Фарматека №6 (48) / 2001
Современные подходы в терапии и профилактике онихомикозов
Грибковые инфекции ногтей были предметом широких исследований на протяжении всего XX века, особенно второй его половины. В последние годы были проведены масштабные исследования эпидемиологии, этиологии, клинических особенностей заболевания и эффективности его терапии. Тем не менее, проблема онихомикозов и сегодня остается весьма актуальной. Несмотря на наличие современных средств диагностики, нескольких десятков противогрибковых средств, распространенность заболевания остается повсеместной, а лечение далеко не всегда оказывается эффективным и предохраняет от рецидивов. В настоящей работе обобщены данные собственных и зарубежных исследований, результаты которых сформировали современные взгляды на проблему онихомикозов, а также определили рациональные подходы к терапии и профилактике заболевания.
Эпидемиология. По данным западноевропейских эпидемиологических исследований 1980-90 гг., распространенность онихомикозов среди всего населения составляет не более 3-7 % [8]. Однако традиционно принято считать, что реально заболевание поражает не менее 10-20 %. Наибольший вклад в изучение современной эпидемиологии онихомикозов внесло общеевропейское исследование "Ахиллес", проводившееся в 1997-98 гг., в ходе которого было обследовано более 19 тыс. человек. Согласно данным этого исследования, распространенность онихомикоза по показателям общей обращаемости к врачу составила 22 %, а к дерматологу - 30 %.
Онихомикозы поражают преимущественно лиц среднего и пожилого возраста. Распространенность онихомикозов возрастает с 3 % у детей и подростков до 45 % у пожилых лиц. При анализе российского сегмента этого исследования нами было установлено, что средний возраст больных составлял 47 лет (в остальных европейских странах - около 44), а доля пациентов старше 65 лет - 29,9 % (в Европе - 18 %), что свидетельствует о наличии отечественных эпидемиологических особенностей онихомикоза.
Основными предрасполагающими к онихомикозу факторами, по данным проекта "Ахиллес", являются периферические ангиопатии (21 %), ожирение (17 %) и различные деформации стопы (15 %). Четвертым (8 %) по значимости фактором оказался сахарный диабет, при котором распространенность заболевания возрастает в 3 раза [13].
Поражение ногтей при онихомикозе, как правило, является вторичным по отношению к инфицированию кожи, окружающей ноготь. Можно выделить два основных источника заражения - семейный, при заражении от одного пораженного микозом стоп или онихомикозом члена семьи другого, и общественный, при заражении в местах общего пользования (бассейны, спортивные залы, сауны и др.). Со вторым источником связана высокая распространенность онихомикоза у шахтеров, металлургов, спортсменов, военнослужащих.
Этиология. Известны 3 группы возбудителей онихомикозов: дерматофиты, дрожжевые грибы рода Candida и плесневые грибы-недерматофиты. Дерматофиты считаются главными возбудителями онихомикоза. На их долю приходится от 60 % до 90 % случаев этого заболевания. В анализе, проведенном нами в 1994-96 гг. по материалам микробиологической лаборатории ЦКБ, совокупная встречаемость дерматофитного онихомикоза составила около 87,5 % [10]. В исследовании "Ахиллес", где были задействованы лучшие из современных методик выделения возбудителей и крупные референтные лаборатории, встречаемость строго дерматофитной этиологии соответствовала 74 % при наличии 5 % так называемой "смешанной" этиологии. Главным дерматофитом-возбудителем онихомикоза считается Trichophyton rubrum. На втором месте - Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale. По нашим данным, соотношение этих возбудителей в России составляет 10:1 (в проекте "Ахиллес" - приблизительно 4:1). Это имеет важное эпидемиологическое значение, поскольку именно руброфития кожи и ногтей характеризуется семейной передачей инфекции, длительным течением, вовлечением и распространенным поражением многих ногтей и окружающей кожи, устойчивостью к терапии.
Доля недерматофитных возбудителей онихомикоза в нашем первом исследовании составила 12,3 % (9,6 % плесневых грибов и 2,7 % Candida spp.). В исследовании "Ахиллес" доля плесневых грибов в этиологии составила 11 %, а плесневых - 10 %. Анализируя российский сегмент проекта, мы установили, что в нем доля плесневых грибов существенно превышала таковую дрожжевых: 21 % и 2 % соответственно. Мы связываем это с возрастными особенностями российских пациентов. Среди плесневых грибов наиболее важными являются Aspergillus spp. (5-11 %), в т.ч. редкие виды аспергилл и впервые описанные нами A. ustus [6]. Несколько реже встречается вид Scopulariopsis brevicaulis, еще реже - Scytalidium spp. Среди прочих плесневых грибов преобладают разные представители Dematiaceae, а также Fusarium и Acremonium spp [3].
Патогенез. Патогенез онихомикоза определяется, с одной стороны, особенностями анатомического строения и физиологии органа ногтя и составляющих его тканей, а с др...
!-->
