Современные представления о диагно­с­тике и лечении эндометриоза

Эндометриоз был описан более 100 лет назад как «эндометриоподобная ткань» вне матки. Для объяснения эндометриоза существует множество теорий. Понимание патогенеза любого заболевания помогает найти ключ к лечению. Подход доказательной медицины к эндометриозу требует особого рассмотрения. Часто эндометриоз исключают из-за отрицательных результатов исследований, включая визуализацию, что приводит к хорошо известной диагностической задержке заболевания. Медикаментозная терапия предлагается для купирования боли, предотвращения новых поражений или рецидивов, назначается в качестве самостоятельного лечения либо как второй этап после хирургии. Только 24% женщин в настоящее время в России принимают гормональную терапию при эндометриозе из числа тех, кому она показана. Информирование женщин об их заболевании, длительности лечения, возможных побочных явлениях гормональной терапии и пути решения этих проблем позволит снизить риск самостоятельной отмены препаратов и последующих рецидивов эндометриоза. Монотерапия гестагенами для минимизации риска прогрессирования эндометриоидных поражений представляется более разумным решением при лечении пациенток. Следует контролировать возможный рост поражений во время терапии и, если обезболивание неадекватно, рассмотреть другие варианты. Дидрогестерон высокоэффективен и безопасен при эндометриозе, позволяет максимально учесть все пожелания пациенток, что дает возможность продолжать лечение эндометриоза длительно до реализации репродуктивных планов и после, а также до наступления менопаузы.
Заключение: Понимание этиологии и патогенеза эндометриоза, своевременная постановка диагноза и назначение эффективной терапии с высоким профилем безопасности и с возможностью индивидуального подхода к каждой пациентке позволят нивелировать симптоматику, улучшить качество жизни и снизить риск рецидивов у женщин, страдающих данной патологией.

Вклад авторов: Дубровина С.О. – разработка идеи статьи, написание статьи; Берлим Ю.Д., Александрина А.А., Вовкочина М.А., Богунова Д.Ю., Гимбут В.С., Божинская Д.М. – сбор информации, написание статьи.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Финансирование: Статья публикуется без спонсорской поддержки.
Для цитирования: Дубровина С.О., Берлим Ю.Д., Александрина А.Д.,
Вовкочина М.А., Богунова Д.Ю., Гимбут В.С., Божинская Д.М.
Современные представления о диагностике и лечении эндометриоза.
Акушерство и гинекология. 2023; 2: 146-153
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.43

Эндометриоз был описан более 100 лет назад как «эндометриоподобная ткань» вне матки. Вероятность развития заболевания будет самой высокой после наступления менархе, в основном у предрасположенных женщин, и затем будет снижаться и становиться низкой через 30 лет [1, 2]. Таким образом, возраст становится важным фактором в эпидемиологии эндометриоза.

Клинически поверхностный тазовый эндометриоз ассоциирован с умеренной болью, эндометриомы – с выраженной болью и глубокий инфильтративный эндометриоз – с ярко выраженной болью. Однако некоторые из женщин с этими заболеваниями (около 50, 25 и 5% соответственно) не испытывают боли. Эндометриоз связан с бесплодием, но неясно, вызывает ли эндометриоз непосредственно бесплодие, за исключением случаев эндометриом с выраженным спаечным процессом [1].

Для объяснения эндометриоза существует множество теорий. Понимание патогенеза любого заболевания помогает найти ключ к лечению. Несмотря на широкое признание, ограничения теории имплантации с самого начала были оспорены теорией метаплазии. Метаплазия возникла как старая гистологическая концепция, описывающая, что гистологический аспект зрелой клетки может измениться на гистологический аспект другой зрелой клетки. Гораздо позже эта теория расширилась до разработки стволовых клеток, которая не «уничтожает», а наоборот, объединяет все теории [1]. В патогенезе эндометриоза с точки зрения роли стволовых клеток можно объяснить многое, в том числе особенности лечения.

Сложности верификации эндометриоза

Подход доказательной медицины к эндометриозу требует особого рассмотрения. Без адекватной животной модели и продолжающихся дебатов о патофизиологии остается неясным, является ли эндометриоз одним или несколькими заболеваниями. Рандомизированное клиническое исследование (РКИ) трудно организовать, когда медикаментозная терапия не может быть ослеплена, поскольку распознается пациентом (например, при нарушении менструального цикла), а обширная хирургия слишком вариабельна для имеющихся данных [3]. Трудно стандартизировать основанное на опыте клиническое суждение, когда типы данных нельзя сравнивать. Неясно, как сбалансировать такие данные, как эффективность лечения, с тяжестью и частотой побочных эффектов. Более того, они не всегда являются независимыми переменными, например, когда обе зависят от хирурга [3].

Трудности с эпидемиологией эндометриоза иллюстрируются недавним предложением переопределить эндометриоз как «симптоматический», исключая тех, кто не подвергался лапароскопии [4]. Даже при кистозном эндометриозе яичников точность визуализации редко превышает 90%, а исключить рак яичников трудно, особенно у пожилых женщин. С другой стороны, такой подход подразумевает исключение терапии эндометриоза ex juvantibus в отсутствие лапароскопии. Поэтому в самом определении эндометриоза, по последним рекомендациям ESHRE, отсутствует понятие «верифицированный лапароскопически» [5].

Лапароскопия проводится только женщинам с болями или бесплодием. У отдельных женщин трудно установить причинно-следственную связь между эндометриозом и болью или бесплодием, поскольку только половина поверхностных поражений болезненны, учитывая также многие другие причины тазовых болей или бесплодия. Медикаментозная терапия обладает важным эффектом плацебо, но не может быть ослеплена, поскольку пациентка распознает активную терапию, особенно при воздействии на менструацию. Неясно, имеют ли женщины с «доказанным эндометриозом» в качестве критерия для включения в испытания все еще эндометриоз, поскольку у большинства женщин была проведена лапароскопия с хирургическим удалением эндометриоза. При кистозном эндометриозе яичников результаты операции, повреждение яичников и частота рецидивов зависят от хирурга [6, 7].

Глубоко инфильтративный эндометриоз может проявляться разнообразными симптомами, а хирургическое удаление таких очагов зачастую связано с техническими проблемами в виде доступа к очагу и чревато осложнениями. Диагностика глубоко инфильтративного эндометриоза в значительной степени зависит от квалификации и опыта специалиста ультразвуковой диагностики, а также квалификации и опыта врача-гинеколога, который может синтезировать картину заболевания из жалоб пациентки, анамнеза, клинических исследований и данных ультразвукового обследования, данные которых иногда могут противоречить друг другу. Таким образом, медицина остается искусством опытного профессионала, который переводит прогностические значения возраста, симптомов, обследований, изображений, анамнеза и возможных других сопутствующих заболеваний в решение [8].

По мнению P. Koninckx, распространенной ошибкой является исключение диагноза эндометриоза на основании результатов исследований визуальной диагностики (УЗИ, МРТ), которые не выявили структурных изменений матки, придатков и других органов малого таза, что вполне возможно на ранних стадиях заболевания. Другая проблема заключается в том, что диагностической лапароскопии избегают, ее откладывают, особенно у молодых женщин, поскольку ...

Дубровина С.О., Берлим Ю.Д., Александрина А.Д., Вовкочина М.А., Богунова Д.Ю., Гимбут В.С., Божинская Д.М.