Современные представления о патогенезе и терапии атопического дерматита у детей

В статье представлен обзор новых данных о механизмах формирования и подходах к терапии атопического дерматита (АтД) у детей. Недавние исследования показывают, что предупреждение формирования АтД может быть достигнуто путем ранних вмешательств, обеспечивающих сохранность и эффективность кожного барьера. Детям со стартовавшим АтД необходимо обеспечить терапию, которая позволит эффективно контролировать как местные, так и системные проявления иммунной активации. Раннее оптимальное терапевтическое вмешательство может улучшить долгосрочные результаты лечения АтД, уменьшить системную сенсибилизацию аллергенами, которая приводит к формированию коморбидных аллергических заболеваний дыхательных путей и патологии желудочно-кишечного тракта.

Атопический дерматит (атопическая экзема, синдром атопической экземы/дерматита; в МКБ-10: раздел L20) – хроническое воспалительное заболевание кожи, сопровождающееся зудом, возрастной морфологией высыпаний, стадийностью, частым инфицированием. Как правило, атопический дерматит (АтД) начинается в раннем детском возрасте, может продолжаться или рецидивировать в зрелом возрасте и приводит к существенному ухудшению качества жизни как самого больного, так и членов его семьи. Поэтому проблема своевременной и адекватной терапии заболевания в настоящее время приобрела особую медицинскую и социальную значимость. АтД в большинстве случаев развивается у лиц с наследственной предрасположенностью и часто сочетается с другими аллергическими болезнями, такими как бронхиальная астма (БА), аллергический ринит (АР), пищевая аллергия, а также с рецидивирующими кожными инфекциями. Основными органами-мишенями при атопических заболеваниях являются барьерные ткани – кожа, легкие, верхние дыхательные пути и кишечник. В то время как для аллергических болезней дыхательных путей характерным механизмом являются аллергические реакции I типа, при АтД наблюдается значительно более сложный по патогенезу хронический воспалительный процесс, локализующийся в коже.

Основные представления о патогенезе

АтД рассматривается в настоящее время как болезнь со сложным патогенезом, с генетической предрасположенностью, которая обусловливает особенности врожденного и адаптивного иммунного ответа, включая взаимодействие макроорганизма с факторами окружающей среды (воздействие аллергенов, ирритантов, микроорганизмов, продуктов питания). Нарушения кожного барьера при АтД, повышение его проницаемости могут способствовать трансдермальному проникновению аллергенов окружающей среды и системной сенсибилизации аллергенами, что объясняет частую его ассоциацию с пищевой аллергией, БА, АР.

Несмотря на то что АтД обычно представляется как единое заболевание, недавние исследования показывают, что целесообразно выделение различных фено- и эндотипов болезни, аналогично тому, как в настоящее время пытаются классифицировать БА и риносинусит, основываясь на совокупности дебюта болезни, биомаркеров, иммунной поляризации, генных вариантов и естественной истории заболеваний [1].

Идентификация иммунных особенностей при АтД имеет особое значение, т.к. могут быть определены показания к применению биологических методов терапии, направленных на коррекцию конкретных иммунных патологических механизмов, ассоциируемых, например, с Th2-вариантом иммунного ответа, с преобладанием тех или иных воспалительных цитокинов и медиаторов, задействованных в патогенезе болезни.

Особое внимание в последние годы уделяется также влиянию на течение АтД дисфункций эпителиального кожного барьера, как генетически детерминированных, так и приобретенных. Существует мнение, будто раннее начало применения эмолентов (средства/крем, смягчающие кожу) при ведении пациентов с АтД способно редуцировать его симптомы и даже может быть рассмотрено как профилактика развития болезни и ее прогрессирования [2].

В настоящее время рассматриваются две концепции формирования дисфункции кожного барьера при АтД:

1. «Внешняя» («outside-in hypothesis»), согласно которой основой нарушения эпидермального барьера являются его генетические дефекты, приводящие к повышению кожной проницаемости, трансдермальному проникновению аллергенов и колонизации кожи микроорганизмами.
2. «Внутренняя» («inside-out hypothesis») – в данном случае в основе формирования дефектов кожного барьера лежат изменения иммунного ответа, что приводит к вовлечению дермы в процесс иммунного воспаления и неизбежно отрицательному влиянию на проницаемость эпидермального барьера.
3. «Смешанная» – существует также мнение, будто оба процесса могут быть задействованы в отношении больных АтД, т.к. у большинства пациентов имеет место комплекс генетических дефектов эпидермального барьера и измененных иммунных реакций в ответ на воздействие факторов окружающей среды.

Эффективная профилактика и лечение АтД требуют многостороннего подхода, учитывающего восстановление и поддержание целостности эпидермального барьера и его гидролипидной мантии, контроль воспаления кожи, подбор питания, идентификацию аллергенных и микробных триггеров, купирование их воздействия, снижение трансдермальной потери влаги. Установлено, что для части пациентов с АтД характерны мутации гена, кодирующего синтез филаггрина – структурного белка кожи, который специфически взаимодействует с промежуточными филаментами – кератинами. Образуется филаггрин из профилаггрина – нерастворимого полипротеина, который в результате дефосфорилирования и разложения образует мономеры филаггрина в роговом слое кожи. Профилаггрин представляет собой основной компонент кератогиалиновых гранул, видных в световой микроскоп в зернистом слое эпидермиса. Мономерный филаггрин связывается с кератином и другими промежуточными белками – филаментами кератинового цитоскелета, образуя тесные связ...

И.И. Балаболкин, В.А. Булгакова, Т.И. Елисеева