Современные представления о роли бессимптомной гиперурикемии в формировании хронической болезни почек и кардиоваскулярного риска

Бессимптомная гиперурикемия (ГУЭ) – термин, традиционно применяемый к условиям, в которых концентрация уратов в сыворотке повышена, но при этом не возникает ни симптомов, ни признаков заболеваний, обусловленных осаждением кристаллов МК, таких как подагра или мочекислые заболевания почек. По данным ряда исследований, ГУЭ ассоциирована с другими расстройствами, которые напрямую не связаны с отложением кристаллов (включая хроническую болезнь почек – ХБП, артериальную гипертензию, сердечно-сосудистые, неврологические заболевания). Целью данного обзора стал анализ современной литературы, посвященной современным представлениям об этиологии, патогенезе, диагностическим критериям бессимптомной гиперурикемии и ее роли в формировании дисфункции почек, кардиоваскулярных и метаболических нарушений.

Введение

Нарушение обмена мочевой кислоты (МК) – бессимптомная гиперурикемия (ГУЭ), традиционно рассматривалась как начальное состояние в классически определенном прогрессировании подагры, а именно как состояние, предшествующее проявлению острого и хронического воспалительного артрита, тофусов. Однако эпидемиологические исследования показали, что вспышки подагры, образование тофусов, хроническая уратная нефропатия и мочекислый нефролитиаз встречаются относительно нечасто – в совокупности у трети или менее лиц с длительной гиперурикемией [1–3]. Лонгитюдные исследования документально подтвердили повышенный риск подагры и нефролитиаза с увеличением степени гиперурикемии и гиперурикозурии соответственно. В качестве примера можно привести первое крупное наблюдательное исследование такого род, проведенное с участием 2046 здоровых мужчин, наблюдение за которыми проводилось в течение 15 лет [4]. Ежегодная заболеваемость подагрой составила 0,1% при уровне МК менее 416 мкмоль/л (7 мг/дл), 0,5% при уровне от 529 до 416 мкмоль/л (7–8,9 мг/дл) и 4,9% при уровне МК в пределах 535 мкмоль/л (9 мг/дл) [4]. Частота подагры у пациентов со стойким повышением уровня уратов в сыворотке крови более 535 мкмоль/л (9 мг/дл) и выше составила 22% через 5 лет наблюдения [4]. Сопоставимые результаты были отмечены в другом исследовании, где подагра развилась у 12% пациентов с уровнем уратов 416–470 мкмоль/л (7–7,9 мг/дл) в течение 14-летнего периода наблюдения [5]. Таким образом, уровни уратов в сыворотке выше 535 мкмоль/л (9 мг/дл) имели гораздо бóльшую прогностическую ценность для развития подагры, однако эта степень гиперурикемии была редкой в обоих исследованиях, встречаясь менее чем у 20% лиц с гиперурикемией [4, 5].

Эпидемиология

ГУЭ является очень распространенной биохимической аберрацией, обнаруживаемой у 20–25% взрослых мужчин и меньшей доли женщин в некоторых популяциях [6, 7]. По данным исследования ЭССЕ-РФ, распространенность гиперурикемии в нашей стране в целом составила 16,8%, в т.ч. 25,3% среди мужчин и 11,3% среди женщин [8]. Показано, что частота гиперурикемии увеличивается с возрастом, не зависит от образования, достоверно ассоциируется с местом жительства, повышенным артериальным давлением, ожирением и абдоминальным ожирением, потреблением алкоголя и приемом диуретиков [8]. После коррекции на все включенные в регрессионный анализ факторы выяснились интересные региональные особенности: ГУЭ чаще выявлялась в Ивановской области (в 1,4 раза чаще, чем в референсном регионе, – Тюмень), а в Самарском регионе и Республике Северная Осетия-Алания (СОА) – на 30 и 40% реже того же референса [8].

Имеются гендерные особенности гиперурикемии. ГУЭ у мужчин часто начинается в период полового созревания, когда более низкие уровни уратов в сыворотке, характерные для детей, поднимаются до диапазона взрослых мужчин [9]. В отличие от женщин, уровень МК у мужчин относительно стабилен в течение всей жизни. При этом нормальные значения у взрослых мужчин превышают таковые у женщин репродуктивного возраста из-за увеличения клиренса почечной МК эстрогенными соединениями. У женщин отмечаются изменения уровня МК в течение менструального цикла, которые указывают на ингибирующее влияние эндогенного эстрадиола [10]. ГУЭ у женщин обычно возникает в период менопаузы. В тот момент значения уратов в сыворотке крови у женщин увеличиваются и приближаются к таковым у мужчин сопоставимого возраста [11]. Важно отметить, что у женщин, получающих заместительную менопаузальную терапию, отмечается снижение прироста уровня уратов [11, 12]. Хотя механизмы, лежащие в основе этого эффекта, до конца не уточнены, имеются данные, что лечение эстрогенами клеточных линий человека вызывает посттранскрипционное подавление переносчиков уратов ABCG2 и GLUT9 [12].

Заболеваемость подагрой увеличивается с возрастом у всех людей, повышение уровня заболеваемости наиболее заметено у мужчин с 30-летнего возраста и у женщин после 50 лет [13]. Показано, что связанные с осаждением кристаллов уратов проявления гиперурикемии возникают в среднем примерно на 2 десятилетия позже, чем первоначальное физиологическое повышение концентрации уратов в сыворотке [13].

Этиология и патогенез

МК синтезируется в основном в печени, кишечнике и эндотелии сосудов как конечный продукт экзогенного пурина из пищи (100–200 мг/сут.) и эндогенно (500–600 мг/сут.) из поврежденных, отмирающих и мертвых клеток, в результате чего нуклеиновые кислоты – аденин и гуанин – расщепляются до МК [14]. Существует два типа путей производства нуклеотидов: синтез de novo, при котором создаются пурины впервые, и путь, при котором пурины используются повторно. Такие нуклеотиды метаболизируются в ксантин, который в конечном итоге превращается в МК под действием ксантиноксидазы. Примерно ежедневно в результате таких про...

Дудникова А.В., Мехрабов Р.А., Алиева А.Р., Гиш З.А., Леонтьев А.А., Рассказова Д.А.