Современные представления о тактике ведения больных с инфильтративным эндометриозом

16.12.2015
1046

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва

Цель исследования. Изучить современные представления об эндометриозе.
Материал и методы. Поиск статей осуществляли в базе данных PUBMED и РИНЦ по ключевым словам: эндометриоз, лечение, диагностика, патогенез. После обработки отобрано 65 статей.
Результаты. В мире широко используется единственная международная классификационная система Американского общества репродуктивной медицины. В качестве ключевых звеньев патогенеза эндометриоза рассматриваются следующие этапные процессы: прикрепление эндометриальных клеток к мезотелиальным клеткам; внедрение эндометриальных клеток в мезотелий; ангиогенез в эндометриоидных имплантантах; пролиферация эктопических клеток; вовлечение в процесс воспалительных клеток, которые поддерживают развитие имплантантов. Выявлены длительная задержка диагностики, снижение качества жизни у женщин с эндометриозом. Основные методы диагностики эндометриоза: ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография, колоноскопия, цистоскопия. Лабораторные методы имеют вспомогательное значение. Общепризнанной тактикой является комбинированный подход, включающий хирургические и медикаментозные этапы лечения. Частота рецидива эндометриоза после хирургического лечения составляет 21–40%.
Заключение. Несмотря на многочисленные исследования, значительную социальную значимость проблемы, не существует единой системной концепции мультидисциплинарного подхода в хирургическом лечении пациенток с распространенными формами эндометриоза.

Эндометриоз – хронический, с рецидивирующим течением патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию. По данным статистической группы Всемирного банка, эндометриозом страдает каждая 10-я женщина репродуктивного возраста, то есть 176 млн женщин в возрасте от 15 до 49 лет [1], что позволяет отнести данную патологию к разряду эпидемий и ставит ее на ступень заболеваний, угрожающих национальной безопасности. Эндометриоз встречается в среднем у 3–50% женщин репродуктивного возраста [2], впервые начинает себя проявлять с возраста менархе и диагностируется до периода постменопаузы (3–12%). В последнее время отмечается увеличение числа больных эндометриозом, что, возможно, связано с использованием и более частым применением лапароскопии при диагностике бесплодия и тазовых болей [2]. Однако, несмотря на проведенные многочисленные исследования, четких сведений об истинной распространенности эндометриоза нет.

В структуре гинекологической заболеваемости эндометриоз занимает третье место и составляет 10–15% всех пациенток с гинекологической патологией [3]. Эндометриоз встречается у женщин, страдающих бесплодием, в 25–40% случаев, у пациенток с болями в малом тазу – в 70% случаев, в сочетании с миомой матки – в 88,5% (в 68,2% клинически активный аденомиоз сочетался с клеточной, митотически активной миомой матки) [4], у молодых женщин, страдающих дисменореей, – в 17% случаев.

Классификации эндометриоза

Не существует до настоящего времени и единой классификации эндометриоза. В течение последних 50 лет предложено около 10 различных вариантов [5]. В мире широко используется единственная признанная международным сообществом классификационная система Американского общества репродуктивной медицины (предложена в 1979 г. и пересмотрена в 1985 и 1996 гг.). Классификация основана на подсчете общей площади и глубины эндометриоидных гетеротопий, выраженных в баллах: I стадия – минимальный эндометриоз (1–5 баллов); II стадия – легкий эндометриоз – (6 – 15 баллов); III стадия – умеренный эндометриоз (16–40 баллов); IV стадия – тяжелый эндометриоз (более 40 баллов). Клинические классификации отражают степень распространения (в том числе при инфильтрирующей форме), форму заболевания (узловая, очаговая, диффузная, кистозная – при аденомиозе) или глубину проникновения в соседние органы на примере ретроцервикального эндометриоза (инфильтративная форма), что служит руководством к действию при выборе тактики ведения, доступа и объема операции [6–8]. Для эндометриоза ретроцервикальной локализации представлена клиническая классификация, которая определяет объем вмешательства и тактику лечения (Л.В. Адамян, 1993). Тяжесть заболевания в первую очередь определяется сопутствующим рубцово-спаечным процессом, инфильтрацией окружающих тканей и клетчаточных пространств малого таза (вокруг шейки матки, мочеточников, дистального отдела толстой кишки) и клинической картиной конкретного варианта заболевания [2].

Около 50% всех случаев эндометриоза составляют распространенные формы [2]. Понятие «распространенный эндометриоз» подразумевает массивное и глубокое расположение эктопического очага, обычно захватывающего область прямокишечно-маточного углубления, тканей передней стенки прямой кишки, задней стенки влагалища, матки, крестцово-маточных связок. Это приводит к облитерации позадиматочного пространства с изменением его анатомии за счет выраженного спаечного процесса указанных выше образований. Часто вовлекаются в указанный процесс одна или обе стенки малого таза, в области которых проходят мочеточники и близко расположен ректосигмоидный отдел толстой кишки. Реже встречаются поражения пузырно-маточной складки, аппендикса, тонкого кишечника [9]. В 59,9% случаев наблюдается множественное поражение соседних органов и клетчаточных пространств малого таза (кишечник вовлекается в процесс в 6,7–35,1%, органы мочевыделительной системы поражаются в 1–5% наблюдений, брюшина заднего свода и широких связок – в 23,1%) [2, 3, 10]. Глубине инфильтративного поражения только недавно стали придавать должное значение, и оно было признано гистологически активно прогрессирующим заболеванием. Часто наблюдается сочетание разных форм генитального и экстрагенитального эндометриоза. Клинических, морфологических и морфофункциональных особенностей экстрагенитального эндометриоза различной локализации практически нет. Исследования в данном направлении позволят определить тенденции эволюции, направления и этапы морфогенеза в эндометриоидных гетеротопиях, обладающих способностью выживать в абсолютно «неприспособленном» для них микроокружении [11].

Патогенез эндометриоза

В качестве ключевых звеньев патогенеза эндометриоза рассматриваются следующие этапные процессы: прикрепление эн...

Список литературы

  1. Rogers P.A., D'Hooghe T.M., Fazleabas A., Gargett C.E., Giudice L.C., Montgomery G.W. et al. Priorities for endometriosis research: recommendations from an International Consensus Workshop. Reprod. Sci. 2009; 16(4): 335-46.
  2. Ищенко А.И., Кудрина Е.А. Эндометриоз. Современные аспекты. М.: МИА; 2008. 176с.
  3. Попов А.А., Рамазанов М.Р., Мананникова Т.Н., Федоров А.А., Краснопольская И.В., Перфильев А.Б. Хирургическая тактика при инфильтративных формах эндометриоза в репродуктивном возрасте. Российский вестник акушера-гинеколога. 2011; 4: 63-6.
  4. Сидорова И.С., Коган Е.А., Унанян А.Л. Эндометриоз тела матки и яичников. М.; 2007. 30с.
  5. Исследования и ведение женщин с эндометриозом. Методические рекомендации №24. Королевский колледж акушеров и гинекологов. Великобритания. 2006. 15с.
  6. Адамян Л.В., ред. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. Клинические рекомендации. М.; 2013. 86с.
  7. Chapron C., Bourret A., Chopin N., Dousset B., Leconte M., Amsellem-Ouazana D. et al. Surgery for bladder endometriosis: long-term results and concomitant management of associated posterior deep lesions. Hum. Reprod. 2010; 25(4): 884-9.
  8. Koninckx P., Ussia A. Centers of excellence in endometriosis surgery or «centers of excellence in endometriosis». Gynecol. Surg. 2009; 7(2): 109-11.
  9. Пучков К.В., Политова А.К. Лапароскопические операции в гинекологии. М.: Медпрактика; 2005. 211с.
  10. Ищенко А.И., Кудрина Е.А. Эндометриоз. Диагностика и лечение. М.: ГЭОТАР-МЕД; 2002. 104с.
  11. Печеникова В.А., Костючек Д.Ф. Экстрагенитальный эндометриоз: клинико-морфологический и иммуногистохимический анализ 45 наблюдений различной органной локализации. Журнал акушерства и женских болезней. 2010; 59(2): 69-77.
  12. Shebl O., Ebner T., Sommergruber M., Sir A., Tews G. Anti muellerian hormone serum levels in women with endometriosis: A case-control study. Gynecol. Endocrinol. 2009; 25(11): 713-6.
  13. Wang J., Dicken C., Lustbader J.W., Tortoriello D.V. Evidence for a Müllerian-inhibiting substance autocrine/paracrine system in adult human endometrium. Fertil. Steril. 2009; 91(4): 1195-203.
  14. Boccellino M., Quagliuolo L., Verde A., La Porta R., Crispi S., Piccolo M.T. et al. In vitro model of stromal and epithelial immortalized endometriotic cells. J. Cell Biochem. 2012; 113(4): 129-301.
  15. Signorile P.G., Petraglia F., Baldi A. Anti-mullerian hormone is expressed by endometriosis tissues and induces cell cycle arrest and apoptosis in endometriosis cells. J. Exp. Clin. Cancer Res. 2014; 33: 46.
  16. Nnoaham K.E., Hummelshoj L., Webster P., d'Hooghe T., de Cicco Nardone F., de Cicco Nardone C. et al. Impact of endometriosis on quality of life and work productivity: a multicenter study across ten countries. Fertil. Steril. 2011; 96(2): 366-73.
  17. Радзинский В.Е., ред. Руководство к практическим занятиям по гинекологии. Учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007. 600с.
  18. Wykes C.B., Clark T.J., Khan K.S. Accuracy of laparoscopy in the diagnosis of endometriosis: a systematic quantitative review. BJOG: Br. J. Obstet. Gynaecol. 2004; 111(11): 1204-12.
  19. Reid S., Lu C., Hardy N., Casikar I., Reid G., Cario G. et al. Office gel sonovaginography for the prediction of posterior deep infiltrating endometriosis: a multicenter prospective observational study. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2014; 44(6): 710-8.
  20. Mounsey А.L., Wilgus A., Slawson D.C. Diagnosis and management of endometriosis. Am. Fam. Physician. 2006; 74(4): 594-600.
  21. Harada T., Kubota T., Aso T. Usefulness of CA19-9 versus CA125 for the diagnosis of endometriosis. Fertil. Steril. 2002; 78(4): 733-9.
  22. Щукина Н.А., Буянова С.Н. Современный взгляд на диагностику и лечение эндометриоза. Русский медицинский журнал. Акушерство. Гинекология. Педиатрия. 2014; 14: 1002-5.
  23. Kennedy S., Bergqvist A., Chapron C., D'Hooghe T., Dunselman G., Greb R. et al. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum. Reprod. 2005; 20(10): 2698-704.
  24. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А. Оперативная гинекология – хирургические энергии. М.: Антидор; 2000. 862с.
  25. Donnez J., Pirard C. Surgical management of endometriosis. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2004; 18(2): 329-48.
  26. Глухов Е.Ю., Ураков А.В. Результаты использования аргоноплазменной коагуляции в лечении тяжелых форм генитального эндометриоза. Медицинский альманах. 2013; 6: 82-4.
  27. Fedele L., Bianchi S., Zanconato G., Bettoni G., Gotsch F. Long-term follow-up after conservative surgery for rectovaginal endometriosis. Am. J. Obstet. Gynecol. 2004; 190(4): 1020-4.
  28. Hummelshoj L. Medical needs in endometriosis. Gynecol. Forum. 2010; 15(2): 5-7.
  29. Vercellini P., Crosignani P.G., Somigliana E., Berlanda N., Barbara G., Fedele L. Medical treatment for rectovaginal endometriosis: what is the evidence? Hum. Reprod. 2009; 24(10): 2504-14.
  30. Koch J., Rowan K., Rombauts L., Yazdani A., Chapman M., Johnson N. Endometriosis and infertility – a consensus statement from ACCEPT (Australasian CREI Consensus Expert Panel on Trial evidence). Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2012; 52(6): 513-22.
  31. Vercellini P., Pietropaolo G., De Giorgi O., Daguati R., Pasin R., Crosignani P.G. Reproductive performance in infertile women with rectovaginal endometriosis: is surgery worthwhile? Am. J. Obstet. Gynecol. 2006; 195(5): 1303-10.
  32. Donnez J., Squifflet J. Complications, pregnancy and recurrence in a prospective series of 500 patients operated on by the shaving technique for deep rectovaginal endometriotic nodules. Hum. Reprod. 2010; 25(8): 1949-58.
  33. Redwine D.B., Wright J.T. Laparoscopic treatment of complete obliteration of the cul-de-sac associated with endometriosis: long-term follow-up of en bloc resection. Fertil. Steril. 2001; 76(2): 358-65.
  34. Roman J.D. Surgical treatment of endometriosis in private practice: cohort study with mean follow-up of 3 years. J. Minim. Invasive Gynecol. 2010; 17(1): 42-6.
  35. Laufer M.R., Sanfilippo J., Rose G. Adolescent endometriosis: diagnosis and treatment approaches. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2003; 16(3, Suppl.): S3-11.
  36. Fasciani A., Biscaldi E., Puntoni M., Binda G.A. Intestinal endometriosis: the gynaecologist, the radiologist and the colorectal surgeon as a multidisciplinary team. Pelviperineology. 2010; 29(3): 69-75.
  37. Leyland N., Casper R., Laberge P., Singh S.S.; SOGC. Endometriosis: diagnosis and management. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2010; 32(7, Suppl, 2): S1-32.

Поступила 21.05.2015
Принята в печать 26.06.2015

Об авторах / Для корреспонденции

Чупрынин Владимир Дмитриевич, к.м.н., зав. хирургическим отделением отдела оперативной гинекологии и общей хирургии в ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.Телефон: 8 (495) 438-78-33. E-mail: v_chuprynin@oparina4.ru
Мельников Михаил Викторович, к.м.н., с.н.с. хирургического отделения ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-78-33. E-mail: m_melnikov@oparina4.ru
Буралкина Наталья Александровна, д.м.н., с.н.с. второго гинекологического отделения отдела ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-78-33. E-mail: n_buralkina@oparina4.ru
Чурсин Вячеслав Владимирович, врач хирург хирургического отделения отдела оперативной гинекологии и общей хирургии ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-78-33. E-mail:v_chursen@oparina4.ru
Вередченко Александр Викторович,к.м.н., врач-хирург хирургического отделения отдела оперативной гинекологии и общей хирургии ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-78-33. E-mail:a_veredchenko@oparina4.ru
Бурыкина Полина Николаевна, врач акушер-гинеколог хирургического отделения ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. E-mail: p_burykina@oparina4.ru
Хилькевич Елена Григорьевна, д.м.н., в.н.с. хирургического отделения ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ 1-го МГМУ им. И.М. Сеченова. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-77-83. E-mail: e_khilkevich@oparina4.ru
Гус Александр Иосифович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением ультразвуковой и функциональной диагностики отдела визуальной диагностики ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-11-77. E-mail: a_gus@oparina4.ru
Павлович Станислав Владиславович, к.м.н., ученый секретарь ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-52-25. E-mail: stpavlovich@mail.ru

Для цитирования: Чупрынин В.Д., Мельников М.В., Буралкина Н.А., Чурсин В.В., Вередченко А.В., Бурыкина П.Н., Хилькевич Е.Г., Гус А.И., Павлович С.В. Современные представления о тактике ведения больных с инфильтративным эндометриозом. Акушерство и гинекология. 2015; 11: 16-22.

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь