Акушерство и Гинекология №11 / 2015
Современные представления о тактике ведения больных с инфильтративным эндометриозом
ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва
Цель исследования. Изучить современные представления об эндометриозе.
Материал и методы. Поиск статей осуществляли в базе данных PUBMED и РИНЦ по ключевым словам: эндометриоз, лечение, диагностика, патогенез. После обработки отобрано 65 статей.
Результаты. В мире широко используется единственная международная классификационная система Американского общества репродуктивной медицины. В качестве ключевых звеньев патогенеза эндометриоза рассматриваются следующие этапные процессы: прикрепление эндометриальных клеток к мезотелиальным клеткам; внедрение эндометриальных клеток в мезотелий; ангиогенез в эндометриоидных имплантантах; пролиферация эктопических клеток; вовлечение в процесс воспалительных клеток, которые поддерживают развитие имплантантов. Выявлены длительная задержка диагностики, снижение качества жизни у женщин с эндометриозом. Основные методы диагностики эндометриоза: ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография, колоноскопия, цистоскопия. Лабораторные методы имеют вспомогательное значение. Общепризнанной тактикой является комбинированный подход, включающий хирургические и медикаментозные этапы лечения. Частота рецидива эндометриоза после хирургического лечения составляет 21–40%.
Заключение. Несмотря на многочисленные исследования, значительную социальную значимость проблемы, не существует единой системной концепции мультидисциплинарного подхода в хирургическом лечении пациенток с распространенными формами эндометриоза.
Эндометриоз – хронический, с рецидивирующим течением патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию. По данным статистической группы Всемирного банка, эндометриозом страдает каждая 10-я женщина репродуктивного возраста, то есть 176 млн женщин в возрасте от 15 до 49 лет [1], что позволяет отнести данную патологию к разряду эпидемий и ставит ее на ступень заболеваний, угрожающих национальной безопасности. Эндометриоз встречается в среднем у 3–50% женщин репродуктивного возраста [2], впервые начинает себя проявлять с возраста менархе и диагностируется до периода постменопаузы (3–12%). В последнее время отмечается увеличение числа больных эндометриозом, что, возможно, связано с использованием и более частым применением лапароскопии при диагностике бесплодия и тазовых болей [2]. Однако, несмотря на проведенные многочисленные исследования, четких сведений об истинной распространенности эндометриоза нет.
В структуре гинекологической заболеваемости эндометриоз занимает третье место и составляет 10–15% всех пациенток с гинекологической патологией [3]. Эндометриоз встречается у женщин, страдающих бесплодием, в 25–40% случаев, у пациенток с болями в малом тазу – в 70% случаев, в сочетании с миомой матки – в 88,5% (в 68,2% клинически активный аденомиоз сочетался с клеточной, митотически активной миомой матки) [4], у молодых женщин, страдающих дисменореей, – в 17% случаев.
Классификации эндометриоза
Не существует до настоящего времени и единой классификации эндометриоза. В течение последних 50 лет предложено около 10 различных вариантов [5]. В мире широко используется единственная признанная международным сообществом классификационная система Американского общества репродуктивной медицины (предложена в 1979 г. и пересмотрена в 1985 и 1996 гг.). Классификация основана на подсчете общей площади и глубины эндометриоидных гетеротопий, выраженных в баллах: I стадия – минимальный эндометриоз (1–5 баллов); II стадия – легкий эндометриоз – (6 – 15 баллов); III стадия – умеренный эндометриоз (16–40 баллов); IV стадия – тяжелый эндометриоз (более 40 баллов). Клинические классификации отражают степень распространения (в том числе при инфильтрирующей форме), форму заболевания (узловая, очаговая, диффузная, кистозная – при аденомиозе) или глубину проникновения в соседние органы на примере ретроцервикального эндометриоза (инфильтративная форма), что служит руководством к действию при выборе тактики ведения, доступа и объема операции [6–8]. Для эндометриоза ретроцервикальной локализации представлена клиническая классификация, которая определяет объем вмешательства и тактику лечения (Л.В. Адамян, 1993). Тяжесть заболевания в первую очередь определяется сопутствующим рубцово-спаечным процессом, инфильтрацией окружающих тканей и клетчаточных пространств малого таза (вокруг шейки матки, мочеточников, дистального отдела толстой кишки) и клинической картиной конкретного варианта заболевания [2].
Около 50% всех случаев эндометриоза составляют распространенные формы [2]. Понятие «распространенный эндометриоз» подразумевает массивное и глубокое расположение эктопического очага, обычно захватывающего область прямокишечно-маточного углубления, тканей передней стенки прямой кишки, задней стенки влагалища, матки, крестцово-маточных связок. Это приводит к облитерации позадиматочного пространства с изменением его анатомии за счет выраженного спаечного процесса указанных выше образований. Часто вовлекаются в указанный процесс одна или обе стенки малого таза, в области которых проходят мочеточники и близко расположен ректосигмоидный отдел толстой кишки. Реже встречаются поражения пузырно-маточной складки, аппендикса, тонкого кишечника [9]. В 59,9% случаев наблюдается множественное поражение соседних органов и клетчаточных пространств малого таза (кишечник вовлекается в процесс в 6,7–35,1%, органы мочевыделительной системы поражаются в 1–5% наблюдений, брюшина заднего свода и широких связок – в 23,1%) [2, 3, 10]. Глубине инфильтративного поражения только недавно стали придавать должное значение, и оно было признано гистологически активно прогрессирующим заболеванием. Часто наблюдается сочетание разных форм генитального и экстрагенитального эндометриоза. Клинических, морфологических и морфофункциональных особенностей экстрагенитального эндометриоза различной локализации практически нет. Исследования в данном направлении позволят определить тенденции эволюции, направления и этапы морфогенеза в эндометриоидных гетеротопиях, обладающих способностью выживать в абсолютно «неприспособленном» для них микроокружении [11].
Патогенез эндометриоза
В качестве ключевых звеньев патогенеза эндометриоза рассматриваются следующие этапные проц...
