Современные принципы антиаритмической терапии фибрилляции предсердий

В настоящее время фибрилляция предсердий (ФП) является одной из наиболее распространенных аритмий в клинической практике. Распространенность данного нарушения сердечного ритма в популяции превышает 2%. Несмотря на то что ФП не является жизнеугрожающей аритмией, она приводит к повышению риска тромбоэмболических осложнений (ТЭО). Согласно последним рекомендациям по лечению ФП, тактика ведения пациентов должна включать три направления, которые на сегодняшний день принято называть правилом АВС: А) назначение антикогулянтной терапии пациентам с повышенным риском ТЭО; В) лечение симптомов аритмии, включающее стратегию сохранения или удержания синусового ритма; С) терапия основного заболевания. Наиболее сложной задачей в лечении пациентов с пароксизмальной или персистирующей формой ФП считают длительное удержание сердечного ритма. Данное направление в лечении ФП включает проведение электрической или фармакологической кардиоверсии с последующим длительным назначением антиаритмической терапии или выполнение радиочастотной катетерной абляции. Среди современных антиаритмических препаратов (ААП), применяющихся для медикаментозной кардиоверсии при ФП, наиболее популярными в России являются амиодарон и пропафенон. Выбор ААП основывается на оценке тяжести основного заболевания сердца и вероятности развития побочных эффектов при введении нагрузочной дозы препарата. Таким образом, антиаритмическая терапия остается одним из важных направлений в лечении пациентов с ФП. Раннее назначение ААП и антикогулянтной терапии при повышенном риске ТЭО, выполнение катетерной аблации позволяют улучшать не только качество жизни, но и прогноз пациентов с ФП.

Введение

В настоящее время фибрилляция предсердий (ФП) является одной из наиболее распространенных аритмий в клинической практике. По данным проведенных эпидемиологических исследований, ежегодно число больных, страдающих данным нарушением сердечного ритма, неуклонно увеличивается, а распространенность в общей популяции составляет более 2% [1, 2]. Несмотря на то что ФП не является жизнеугрожающей аритмией, она приводит к повышению риска тромбоэмболических осложнений (ТЭО), в т.ч. ишемического инсульта, ухудшает качество жизни пациентов и приводит к уменьшению ожидаемой продолжительности жизни. Именно поэтому социальная значимость данного нарушения сердечного ритма чрезвычайно высока.

С увеличением возраста распространенность ФП также возрастает, наиболее высокие показатели заболеваемости ФП выявляются у пациентов старше 80 лет, поэтому часто ее называют «аритмией дедушек». В большинстве крупных эпидемиологических исследований показано, что выявление различных форм ФП составляет не более 1% среди пациентов моложе 60 лет и достигает 6% в старшей возрастной группе [3].

ФП вносит большой негативный вклад в развитие закономерных изменений сердечно-сосудистой системы. Впервые во Фрамингемском исследовании показано, что длительное персистирование ФП способствует дельнейшему развитию и прогрессированию сердечной недостаточности, ремоделированию камер сердца и повышает риск смерти от сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, некотронарогенными заболеваниями миокарда [4].

Лечение ФП: рекомендации

Согласно последним рекомендациям по лечению ФП, тактика ведения пациентов должна включать три направления, которые на сегодняшний день принято называть правилом АВС: А) назначение антикогулянтной терапии пациентам с повышенным риском ТЭО; В) лечение симптомов аритмии, включающее стратегию сохранения или удержания синусового ритма (СР); С) терапия основного заболевания [1, 2].

В настоящее время бòльшая часть пациентов в России, имеющих высокий риск ТЭО, принимают пероральные антикоагулянты прямого действия. К препаратам этой группы относят апиксабан, эдоксабан, ривароксабан и дабигатран. Пероральные антикоагулянты прямого действия обладают значительно более благоприятным профилем безопасности, чем варфарин, поэтому на сегодняшний день именно эти препараты являются приоритетны в профилактике ТЭО при ФП. Тем не менее риск развития геморрагических осложнений остается высоким при использовании антикоагулянтов любой группы.

К одним из современных препаратов, позволяющих профилактизировать желудочно-кишечных кровотечения при длительном приеме антикоагулянов, относятся гастро-энтеропротекторы, такие как ребамипид (Ребагит), основное фармакологическое действие которого связано с повышением синтеза эндогенных простагландинов и факторов роста в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, антиоксидантным эффектом, подавлением экспрессии провоспалительных цитокинов и молекул адгезии [5]. Ребамипид обладает защитными свойствами в отношении не только слизистой оболочки желудка, но и кишечника и может применяться длительно в комбинации с любыми антикоагулянтами [6].

Наиболее сложной задачей в лечении пациентов с пароксизмальной или персистирующей формой ФП считают длительное удержание СР. В настоящее время большинство кардиологов стремятся сохранить СР у пациентов молодого и среднего возраста для улучшения прогноза и снижения риска сердечно-сосудистых осложнений. Данное направление в лечении ФП включает проведение электрической или фармакологической кардио-версии с последующим длительным назначением антиаритмической терапии или выполнение радиочастотной катетерной абляции.

Решение вопроса о восстановлении СР должно основываться на анализе показателей гемодинамики, оценке тяжести состояния больного, предшествующем приеме антикоагулянтных препаратов и длительности данного эпизода ФП. Пациентам со стабильной гемодинамикой после оценки риска ТЭО возможно проведение фармакологической (медикаментозной) кардиоверсии, включающей назначение нагрузочной дозы антиаритмических препаратов (ААП). Пациентам с синдромом слабости синусового узла, нарушениями атриовентрикулярной проводимости и удлинением интервала QT применение фармакологической кардиоверсии не показано [1, 2].

Среди современных ААП, применяемых для медикаментозной кардиоверсии при ФП, наиболее популярны в России амиодарон и пропафенон. Выбор ААП основывается на оценке тяжести основного заболевания сердца и вероятности развития побочных эффектов при введении нагрузочной дозы препарата.

Для купирования пароксизмов ФП пациента...

Тарзиманова А.И.