Современные принципы диагностики и лечения ГЭРБ. Каково место альгинатов?

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из распространенных заболеваний, частота выявления которого возрастает. Диагностика основывается на клинической оценке симптомов и ответа на антирефлюксную терапию; выявлении повреждений слизистой оболочки пищевода при эндокопии и патологии по данным рефлюкс-мониторинга. Критерии постановки диагноза в последние годы пересмотрены и стали более строгими. В качестве наиболее эффективного класса препаратов для лечения ГЭРБ рекомендованы ингибиторы протонной помпы. При этом сохраняет актуальность вопрос назначения лекарств, способных быстро купировать симптомы болезни, повышать эффективность терапии и качество жизни пациентов. Накопленные научные данные и длительный опыт применения позволяют не только рассматривать альгинаты (препарат с физическим антирефлюксным механизмом действия) в качестве средства скорой помощи при изжоге и для длительной монотерапии или в комбинации с ИПП, но и учитывать их эффективность в качестве диагностического критерия заболевания. Представлен обзор ключевых консенсусных документов по диагностике и лечению ГЭРБ.

Введение

В настоящее время гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) рассматривается как широко распространенное и имеющее тенденцию к росту заболевание, значимо снижающее качество жизни больных. Ее распространенность оценивается в широких пределах - от 8 до 33% в мире, 18-46% в России [1, 2]. По данным недавно опубликованного мета-анализа, глобальная распространенность ГЭРБ составила 13,98% и сильно различалась в зависимости от региона (от 12,88% в Латинской Америке и Карибском бассейне до 19,55% в Северной Америке) и страны (от 4,16% в Китае до 22,40% в Турции). Распространенность ГЭРБ в России превышает среднюю [3]. В этом метаанализе процитированы два российских эпидемиологических исследования - Московское, показавшее распространенность ГЭРБ 23,6% [4], и «МЭГРЕ», проведенное в 6 городах России и выявившее эпидемиологические критерии заболевания у 13,3% (11,3-14,3%) респондентов [5]. В европейских странах 20% взрослого населения испытывают симптомы, вызывающие беспокойство по крайней мере 1 раз в неделю, а в странах Азии эта цифра значительно ниже и составляет 5% [6].

Ключевым документом, определившим принципы диагностики и лечения ГЭРБ на многие годы, явился Монреальский консенсус, классифицировавший ГЭРБ по синдромам: пищеводный, характеризующийся симптомами (классический рефлюксный синдром и синдром боли в грудной клетке) или осложнениями (рефлюксэзофагит, стриктуры, пищевод Барретта, аденокарцинома пищевода), и внепищеводный [7]. Внепищеводные проявления ГЭРБ включают ларингит, бронхиальную астму и эрозии зубной эмали, а также кашель рефлюксной природы. Было доказано, что все вышеуказанные клинические симптомы имеют связь с рефлюксом. Однако в случае предъявления жалоб на кашель в 75% случаев изжога и/ или регургитация могут отсутствовать, что значительно усложняет дифференциальную диагностику [8]. X. Li et al. провели исследование, в которое были включены пациенты с ГЭРБ с симптомами кашля и без него. Больные с кашлем имели более высокие баллы симптомов рефлюкса, более длительное воздействие кислоты, более высокие значения индекса De Meester и более частые эпизоды рефлюкса, рефлюкс проксимальной степени, определяемый импедансом, и более высокий процент сильнокислого рефлюкса, чем пациенты в группе ГЭРБ без кашля (все p<0,05). По результатам исследования было выявлено, что у пациентов с кашлем в 54% случаев рефлюкс был кислотным, в 36,5% — слабокислым и некислотным в 9,5% случаев. Также в 74,6% случаев дистальный рефлюкс способствовал развитию кашля, и в 40,4% случаев он был слабокислым [9]. Связь легочного фиброза, синусита, фарингита и отита с ГЭРБ только предполагается.

Диагностика ГЭРБ

Монреальский консенсус предложил три подхода к установлению диагноза ГЭРБ. Первый из них клинический, в соответствии с которым диагноз может быть выставлен только на основании характерных симптомов, вызывающих беспокойство пациента (при условии правильного и одинакового понимания этих симптомов врачом и больным). Второй — при выявлении изменения со стороны слизистой оболочки пищевода (по данным эндоскопического, гистологического или электронномикроскопического исследований биоптата слизистой оболочки пищевода). Наконец, третий - на основании инструментальных методов, подтверждающих рефлюкс содержимого желудка (например, мониторирование pH пищевода) при наличии типичных/ атипичных симптомов или осложнений.

Опубликованный в 2018 г. Лионский консенсус отметил, что в клинической практике диагноз ГЭРБ устанавливается эмпирически на основании оценки симптомов и ответа на лечение. Показания к проведению дополнительных исследований появляются при неэффективности терапии, неопределенности диагноза и осложнениях, лечении (или профилактике) осложнений ГЭРБ. Эксперты подчеркнули значение клинических проявлений для диагностики ГЭРБ, но диагностическая ценность учета симптомов даже у опытных гастроэнтерологов имеет чувствительность 70% и специфичность 67% по сравнению с объективными доказательствами ГЭРБ по результатам рН-импедансометрии или эндоскопии пищевода. Было особо отмечено, что позитивный ответ на терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП) не приравнивается к диагнозу ГЭРБ. У пациентов с изжогой тест с ИПП имеет чувствительность 71% и специфичность 44% по сравнению с данными рН-метрии или эндоскопии пищевода [10]. При атипичных симптомах (боль в грудной клетке, хронический кашель, ларингит и т.д.) показатели ответа на прием ИПП намного ниже, чем при изжоге, что уменьшает возможности этого подхода к диагностике. Таким образом, клинической оценки, данных анкетирования и ответа на антисекреторную терапию недостаточно для постановки окончательного диагноза ГЭРБ в отдельности, но они имеют значение для определения необходимости дальнейшего исследования [11].

В отличие от Монреальского консенсуса, эксперты Лионского перестали рассматривать в качестве доказательства ГЭРБ наличие эзофагита степени А и В по классификации LA, поскольку такие эрозии в дистальном отделе пищевода могут иметь нерефлюксную природу. Это не препятствует назначению лечения ИПП, однако пациентам, которых рассматривают в качестве кандидатов для антирефлюксных операций, требуется проведение рефлюксмониторинга для подтверждения диагноза ГЭРБ.

Убедительным доказательством рефлюксной болезни были признаны тяжелый эрозивный эзофагит (степени C и D по классификации LA), длинный сег...

0,05).>

М.В. Чеботарева, К.А. Никольская, Э.Р. Валитова, Д.С. Бордин