Современные принципы диетотерапии кислотозависимых заболеваний

01.04.2012
772

Желудочное кислотообразование является, с одной стороны, важной составляющей процесса пищеварения, а с другой — при его патологических состояниях — причиной многих так называемых кислотозависимых заболеваний (КЗЗ). К ним относится гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), язвенная болезнь, эрозивно-язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит, гастродуоденит, гастропатия, спровоцированная приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), гастро- и дуоденопатии на фоне гастриномы, первичный гиперпаратиреоз, функциональная диспепсия, хронический панкреатит

А.А. САМСОНОВ, доктор медицинских наук, профессор; Д.Н. АНДРЕЕВ, аспирант; Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ

Желудочное кислотообразование является, с одной стороны, важной составляющей процесса пищеварения, а с другой — при его патологических состояниях — причиной многих так называемых кислотозависимых заболеваний (КЗЗ). К ним относится гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), язвенная болезнь, эрозивно-язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит, гастродуоденит, гастропатия, спровоцированная приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), гастро- и дуоденопатии на фоне гастриномы, первичный гиперпаратиреоз, функциональная диспепсия, хронический панкреатит.

Принципы диетотерапии совершенствовались веками

Пути диетотерапии кислотозависимых заболеваний насчитывают сотни лет. Сегодня мы имеем высокоселективные препараты, блокирующие ключевой белок кислото-продукции (H+, K+-АТФаза), современные комплексные невсасывающиеся антацидные препараты и алгинаты. Однако и принципы диетотерапии также совершенствовались. В течение XX века подходы к диетотерапии заболеваний пищеварительной системы, как и других систем, неоднократно менялись, что было обусловлено новыми данными в области физиологии, а также открытием новых этиологических и патогенетических факторов ряда заболеваний. На сегодняшний момент диетотерапия является важным элементом комплексной терапии всех КЗЗ.

Профилактика кислотозависимых заболеваний должна начинаться с детского возраста. Основные положения этих рекомендаций сводятся, с одной стороны, к ограничению потребления жиров, насыщенных животных жиров, холестерина, сахара и соли, а с другой — к увеличению потребления пищевых волокон с обязательным адекватным введением жидкости. Неблагоприятное влияние на здоровье оказывает как избыточное, так и недостаточное по- требление пищевых веществ — витаминов и минеральных веществ.

Согласно приказу № 330 МЗ РФ (05.08.03 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в ЛПУ РФ») с целью оптимизации лечебного питания была введена новая номенклатура диет — система стандартных диет. Диеты ранее применявшейся номерной системы по М.И. Певзнеру компилируются и включаются в систему стандартных диет. Краткая характеристика диет (в соответствии с системой стандартных диет), применяемых в ЛПУ для лечения кислотозависимых заболеваний, представлена в табл. 1.

Диетотерапия ГЭРБ и хронического гастрита (ХГ)

Спектр расстройств при ГЭРБ базируется на следующих патогенетических звеньях: недостаточность запирательной функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС), его периодические патологические расслабления; снижение пищеводного клиренса за счет сниженной перистальтики пищевода; повреждающее действие рефлюктата на слизистую органа; снижение резистентности слизистой оболочки пищевода. Именно эти патогенетические звенья являются актуальными мишенями как для фармакотерапии, так и для диетотерапии данного заболевания.

Основополагающими принципами здорового рационального питания являются разнообразие, сбалансированность и умеренность потребления всех групп пищевых продуктов с определенной частотой.

Недостаточность НПС может быть обусловлена генетически детерминированным дефектом гладких миоцитов, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, беременностью, ожирением, курением, системной склеродермией, приемом некоторых лекарств, а также некоторых продуктов питания или их компонентов.

Стандартизированной специальной диеты для пациентов с ГЭРБ не существует, однако рекомендации по режиму питания и рациону имеют большое значение для терапии этого заболевания. Речь идет об :

• избегании обильного приема пищи и закуски перед сном, соблюдении правила, согласно которому последний прием пищи не должен быть позже, чем за 2 часа до сна;

• исключении горизонтального положения тела сразу после приема пищи;

• 3—4-разовом питании небольшими порциями с высокобелковым рационом;

• воздержании от употребления алкоголя; исключении из рациона пищи, оказывающей повреждающее действие на слизистую оболочку пищевода, а также продуктов, повышающих внутрижелудочное давление (газированные напитки), угнетающих моторную активность желудка, богатых жиром.

Недостаточность НПС может быть обусловлена генетически детерминированным дефектом гладких миоцитов, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, беременностью, ожирением, курением, системной склеродермией, приемом лекарственных веществ, снижающих тонус гладких миоцитов (нитраты, блокаторы Са2+ каналов), а также некоторых продуктов питания или их компонентов (табл. 2).

Хронический гастрит — это группа заболеваний, морфологически характеризующихся воспалительными и атрофическими изменениями в слизистой оболочке желудка. ХГ, ассоциированный с H.pylori, является самым распространенным заболеванием пищеварительной системы, без лечения приводящим к выраженной метапластической атрофии желудочных желез — состоянию, угрожающему развитием рака желудка. ХГ без клинических проявлений, что встречается в большинстве случаев, не требует диетотерапии, а только соблюдения принципов рационального питания. Данные принципы включены в основной вариант стандартной диеты. Важными элементами в этой ситуации являются постоянство режима приема пищи, достаточное потребление белков, витаминов и других незаменимых нутриентов.

Наукой о питании выработаны общие рекомендации и цели, к которым должен стремиться каждый человек и все население. Эти рекомендации служат целям профилактики основных заболеваний современного человека, к которым относится и основная патология органов ЖКТ. Общие рекомендации и правила здорового питания относятся ко всем людям в возрасте старше 2 лет.

Зато диетотерапия обострения гастрита имеет существенные отличия в зависимости от сохранности секреторной способности желез желудка. При атрофическом ХГ (с секреторной недостаточностью) целями лечебного питания должны быть: уменьшение воспалительной реакции в слизистой оболочке желудка, стимуляция железистого аппарата и повышение компенсаторных механизмов и компонентов других органов пищеварительной системы. Рекомендуется вариант диеты с механическим и термическим щажением (ранее назначался лечебный стол № 2, обеспечивающий щадящий принцип механического и термического воздействия с сохранением химических стимуляторов) сроком на 5—7 дней, с 4—5-разовым приемом пищи. При данной диете исключаются пряности, острые приправы, копчености, консервированные продукты, грубые сорта овощей и фруктов и цельное молоко. В целях уменьшения интенсивности воспалительного процесса рекомендуется ограничение поваренной соли. В качестве химических стимуляторов секреции в случае умеренного обострения ХГ допускаются чай, некрепкий кофе, фруктовые и овощные соки, супы из свежих овощей. В фазе ремиссии диету больных следует расширять постепенно, дополнительно включать витамины В1, В6, В12, РР и железо.

При ХГ с сохраненной или повышенной секреторной функцией в фазе обострения рекомендуется назначить щадящий лечебный стол (ранее назначался стол № 1б с последующим переводом на № 1). Назначается дробный прием пищи до 4—5 раз в сутки, вводится ограничение поваренной соли и исключение продуктов, обладающих «сокогонным» и ирритативным действием. Одним из значимых компонентов лечебного питания в этот период является ограничение содержания углеводов (25—30%), которые повышают рефлекторную возбудимость секреторного аппарата желудка. Это достигается путем отказа от сахара, варенья и изделий из сдобного теста.

Обязательная составляющая противоязвенного лечения

Язвенная болезнь (ЯБ) — хроническое рецидивирующее заболевание, которое характеризуется формированием дефекта (язвы) в стенке желудка и/или двенадцатиперстной кишки (ДПК), проникающего в подслизистый слой в фазе обострения, и наличием рубцово-язвенной деформации в фазе ремиссии. Язвенная болезнь по распространенности в мире (около 5—10% взрослого населения) занимает второе место после ишемической болезни сердца (ИБС), при этом распространенность ЯБ ДПК в 4 раза выше по сравнению с ЯБ желудка. Основная роль в развитии ЯБ, как и ХГ, безоговорочно отводится микроорганизму H. Pylori, который выявляется у 90—95% пациентов с ЯБ ДПК и у 70—85% пациентов с ЯБ желудка. Именно H.pylori может послужить триггером и непосред-ственным патогенетическим компонентом, приводящим к нарушению динамического равновесия между факторами агрессии желудочной среды и протективными факторами слизистой оболочки желудка и ДПК.

Базисными целями терапии ЯБ являются: быстрое купирование симптоматики заболевания, заживление язвенного дефекта, элиминация H.Pylori и борьба с осложнениями заболевания. Лечебное питание является значительной и обязательной составляющей противоязвенного лечения. Диетотерапия должна учитывать фазу течения заболевания, локализацию язвенного дефекта и наличие осложнений и сопутствующей патологии. В острой фазе ЯБ с наличием выраженного болевого синдрома назначают строгую щадящую диету (ранее № 1а) на первые 3—5 суток. Данная диета предусматривает исключение слишком горячих и холодных блюд и прием пищи в жидком, желеобразном и кашицеобразном виде. В подострой фазе ЯБ на следующие 4—7 суток переходят на стандартный вариант диеты с механическим и химическим щажением (ранее № 1б). Отличие от диеты 1а заключается в постепенном увеличении содержания основных пищевых веществ и калорийности рациона. Пища готовится в пюреобразном виде, мясо и рыбу готовят в виде фрикаделек, котлет и кнедликов. При наличии положительной клинической динамики возможен быстрый переход на основной вариант стандартной диеты (ранее № 1). Всем пациентам с ЯБ рекомендуется дробное питание для достижения функционального щажения желудка. Оптимальный ритм приема пищи — каждые 3—4 часа, небольшими порциями. Восстановление защитных свойств слизистой оболочки желудка и ДПК можно стимулировать путем повышения белкового рациона (до 100—120 г), приема минеральных вод и витаминов. Белки высокой биологической ценности могут не только ускорить процессы репарации, эпителизации и рубцевания язвенного дефекта, но и частично инактивировать агрессивные компоненты желудочного сока путем связывания с соляной кислотой и пепсином. Как и в случае ХГ с сохраненной или повышенной секреторной функцией, рекомендуется ограничение содержания углеводов в рационе на 25—30% для избегания стимуляции вегетативной нервной системы. Содержание пищевых жиров в рационе должно быть повышено преимущественно за счет растительных жиров. Растительные жиры богаты ненасыщенными и полиненасыщенными жирными кислотами, которые способствуют нормализации метаболических процессов в слизистой оболочке, стимулируют элементы гастропротекции, главным образом слизеобразование. С учетом значимой роли H. Pylori в развитии данного заболевания на сегодняшний день активно изучаются перспективные диетические подходы, направленные на подавление или полную ликвидацию данного микроорганизма без помощи антибиотикотерапии. В некоторых исследованиях была показана эффективность органического соединения растительного происхождения — сульфорафана, которым богаты побеги брокколи. Также внимания заслуживают данные о бактериостатическом действии по отношению к H.Pylori катехинов, содержащихся в зеленом чае. Однако достоверно значимой клинической базы данные исследования пока не получили.

Базисными целями терапии язвенной болезни являются: быстрое купирование симптоматики заболевания, заживление язвенного дефекта, элиминация H.Pylori и борьба с осложнениями заболевания.

В стратегии диетотерапии важна этапность

Хронический панкреатит (ХП) — полиэтиологическое заболевание поджелудочной железы преимущественно воспалительной природы, патоморфологической основой которого являются очаговые, сегментарные или диффузные деструктивно-воспалительные изменения ее экзокринной части.

Последние десятилетия отмечается негативная тенденция к увеличению заболеваемости ХП как среди взрослого, так и детского населения. По мировым статистическим данным, в структуре заболеваемости органов пищеварительной системы ХП составляет от 5,1 до 9%. Среди основных этиологических факторов развития ХП выделяют злоупотребление алкоголем, курением и заболевания билиарной системы. Последнее время активно изучается роль нутриционных нарушений и их участие в формировании ХП, к ним относят гиперлипидемию, гиповитаминозы, белково-энергетическую недостаточность и различные нарушения обмена аминокислот.

Традиционно диетотерапия является неотъемлемой обязательной частью комплексной терапии ХП, она помогает не только предотвратить прогрессирование заболевания, но и компенсирует нарушения пищеварительной функции, что приводит к улучшению качества жизни пациента. В стратегии диетотерапии ХП важна строгая этапность (табл. 3) и постепенное адекватное расширение пищевого рациона.

При обострении ХП главной целью является инактивация выработки поджелудочного сока, что достигается путем полного отказа от приема пищи и строгим постельным режимом. При отсутствии рвоты и клинических признаков дуоденостаза разрешено принимать жидкости (кипяченая вода, щелочные минеральные воды без газа) по 200 мл 5—6 раз в сутки. В дальнейшем на 2—3 сутки в случае улучшения общего состояния пациента на фоне проводимой терапии можно постепенно осуществлять переход на пероральное питание. Расширение рациона питания и увеличение объема пищи должно осуществляться медленно. Вся пища должна быть теплой, жидкой или полужидкой консистенции. Рекомендуемый прием пищи до 8 раз в сутки малыми порциями (не более 300 г).

Диетотерапию не стоит рассматривать как отдельное направление в лечении кислотозависимых заболеваний, она является непосредственным компонентом комплексного лечения. В сочетании с адекватной фармакотерапией данный тандем способен обеспечить излечение или длительную и стойкую ремиссию патологических состояний.

Углеводы в наименьшей степени стимулируют панкреатическую и желудочную секрецию, поэтому на начальном периоде лечения после полного голода назначают преимущественно углеводное питание на основе высокомолекулярных полисахаридов (протертые каши на воде, слизистые супы из различных круп, овощные пюре, паровые овощные пудинги, полужидкие кисели из протертых фруктов). В дальнейшем в рацион добавляют пищу, содержащую большое количество легкоперевариваемых форм белка (паровые фрикадели, тефтели, суфле из мяса и речной рыбы нежирных сортов, паровой омлет из белков, обезжиренный некислый творог). Впоследствии к рациону пациента присоединяют дополнительную долю жиров преимущественно в виде несоленого сливочного масла в готовые блюда, позже в виде рафинированного подсолнечного масла.

По мере уменьшения клинической симптоматики снижения уровня ферментемии и амилазурии пациентов следует переводить на вариант диеты с механическим и химическим щажением (ранее № 5п — I щадящий вариант).

Следующий этап диетотерапии ХП заключается в переходе на вариант диеты с повышенным количеством белка (ранее 5п — II расширенный). По сравнению с прошлым этапом данная диета обогащена белком (110—120 г/сут, 60% животного происхождения), который необходим для стабилизации метаболических процессов, нормализации иммунного статуса и стимуляции репаративных процессов в поджелудочной железе. Ограничивается поваренная соль до 6—8 г/день в целях усиления противовоспалительного эффекта. При этой диете набор разрешенных продуктов не меняется, а вот кулинарная обработка становится менее строгой — допускается тушение и запекание в духовке. Данная диета продолжается до полного и стойкого купирования клинической симптоматики.

При достижении ремиссии ХП приоритетными целями диетотерапии становятся предотвращение рецидивов заболевания и дальнейшая коррекция нутриционных нарушений.

По мировым статистическим данным, в структуре заболеваемости органов пищеварительной системы хронический панкреатит (ХП) составляет от 5,1 до 9%. Среди основных этиологических факторов развития ХП выделяют злоупотребление алкоголем, курением и заболевания билиарной системы.

Пациентам в ЛПУ рекомендуется основной вариант стандартной диеты (ранее № 5). Блюда в этот период могут быть менее щадящими, и их диапазон несколько расширяется. Пищу готовят на пару, в протертом виде или запекают в духовке. Режим питания 5—6 раз в сутки, небольшими порциями, пациентам рекомендуют тщательно пережевывать пищу. Показано активное включение в рацион овощей и фруктов в сыром, отварном, тушеном и запеченном виде. Из напитков допускается прием чая, кофе с молоком, некислых фруктовых и овощных соков, а также мало- и среднеминерализованные минеральные воды для ощелачивания двенадцатиперстной кишки и нормализации желчевыделения.

Отказ от алкоголя является базисной мерой для всех пациентов с ХП ввиду его прямого этиологического значения. Также пациентам категорически противопоказаны продукты, обладающие «сокогонным» действием: жирные сорта мяса и рыбы; копченые сорта колбас; кровяная и ливерные колбасы; мясные, рыбные, костные, грибные бульоны и отвары; консервы; блюда и продукты, приготовленные путем обжаривания, овощи, содержащие эфирные масла (лук, чеснок); ржаной хлеб и сдобные мучные изделия; черный кофе; какао; газированные напитки; шоколад; кислые соки; квас; уксус; горчица; перец; острые соусы.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь