Современные принципы профилактической терапии мигрени у детей и подростков

Мигрень у детей и подростков влияет на качество жизни не только ребенка, но и его семьи в целом. Выбор лечебной тактики должен осуществляться с учетом возраста, особенностей течения заболевания, сопутствующих заболеваний, индивидуальных особенностей пациента и сочетать как лекарственные, так и немедикаментозные методы терапии. Профилактическая терапия мигрени направлена на улучшение состояния больного и позволяет избегать или уменьшать прогрессирование болезни в более зрелом возрасте. В настоящее время достаточной доказательной базой эффективности профилактической терапии обладают такие препараты, как амитриптилин, топирамат, вальпроевая кислота. Нутрицевтики являются альтернативным вариантом профилактического лечения мигрени у детей и могут быть предложены в тех случаях, когда родители не соглашаются на прием традиционных лекарственных препаратов. Имеются публикации об эффективности коэнзима Q10 и рибофлавина в профилактическом лечении мигрени у детей. Также эффективность лекарственной терапии у детей повышается при дополнительном применении методов немедикаментозного воздействия.

Первичные головные боли считаются одними из самых распространенных болевых синдромов во всем мире как у взрослых, так и у детей. Наибольшее влияние на качество жизни среди первичных головных болей у детей оказывает мигрень. Распространенность мигрени у них находится в зависимости от возраста ребенка. Так, среди детей младшего школьного возраста частота мигрени составляет около 3%, в то время как у подростков эта цифра уже достигает 20% [1, 2]. В дошкольном и младшем школьном возрасте мигрень чаще встречается среди мальчиков, чем среди девочек. Дебют мигрени у мальчиков отмечается в среднем в 7 лет, у девочек – в 11 [3]. При приближении к пубертату наблюдается стремительное возрастание частоты встречаемости мигрени у девочек [4]. По данным исследования М. Aydin и соавт., у 57,1% детей, обратившихся за медицинской помощью в детскую неврологическую клинику с жалобами на головные боли, был установлен диагноз мигрени [5].

Мигрень оказывает отрицательное влияние на разные стороны жизни ребенка. Доказано, что качество жизни детей, страдающих мигренью, достоверно ниже по сравнению с их здоровыми сверстниками и имеет существенное влияние на жизнь их семей в целом [6]. Мигрень влияет на школьную посещаемость, взаимоотношение со сверстниками и на социальную активность ребенка. Популяционное исследование, проведенное в США, показало, что каждые две недели приступы мигрени служат причиной пропуска школы более чем в 130 тыс. случаев [7]. По данным исследований, отрицательное влияние мигрени на общее качество жизни ребенка сопоставимо с влиянием онкологических заболеваний, болезней сердца и ревматизма [8].

Так как мигрень часто манифестирует в детском возрасте, ранняя диагностика, выбор лечебной тактики и своевременная коррекция образа жизни могут изменить характер течения заболевания, предотвратить прогрессирование мигрени и в конечном итоге улучшить качество жизни ребенка [9]. Несмотря на то что мигренозные приступы могут отмечаться достаточно часто, многие пациенты при посещении врача не получают назначений профилактической терапии и лечение ограничивается только купированием самого приступа. Как показали исследования, треть подростков с мигренью имеют показания к проведению профилактической терапии, но только 10–19% из них ее получают [10].

Назначение профилактической терапии показано детям и подросткам, у которых мигренозные приступы возникают достаточно часто или головная боль имеет высокую интенсивность.

В таких случаях тяжесть течения мигрени оправдывает ежедневный прием лекарственных препаратов. Целью профилактической терапии должно быть уменьшение частоты появлений головной боли, предупреждение трансформации в хроническую ежедневную головную боль и уменьшение сопутствующих мигренозному приступу симптомов. Большинство специалистов считают, что для назначения профилактической терапии ребенок должен испытывать как минимум 1 приступ головной боли в неделю или 3–4 приступа в месяц, а также при наличии интенсивной головной боли продолжительностью больше 48 часов, даже если такие приступы редки [10]. К дополнительным критериям назначения профилактической терапии относятся неэффективность препаратов для купирования мигренозного приступа, наличие противопоказаний, а также плохая переносимость препаратов, наличие побочных эффектов или случаев злоупотребления такими лекарственными средствами.

Все пациенты и их родители должны быть ознакомлены с их диагнозом и возможными особенностями течения заболевания, провоцирующими приступы, факторами и планом лечебных мероприятий. Это позволяет улучшать взаимодействие врача и пациента и тем самым обеспечивать оптимальный контроль за болезнью со стороны как врача, родителей, так и самого пациента. Врач должен предупреждать пациента и его семью о том, что профилактическое лечение может быть достаточно длительным и положительный эффект наступит не сразу. На достижение положительного эффекта от лечения может уходить до 2–3 месяцев, а продолжительность терапии составлять 4–6 месяцев. В конце курса проводится постепенная отмена препарата.

Для профилактической терапии мигрени применяются различные группы лекарственных средств: антидепрессанты, противосудорожные препараты, антигистаминные и антигипертензивные. Большинство из этих препаратов широко применяются в лечении других заболеваний, включая депрессию, расстройства настроения, эпилепсию, другие патологические состояния, что делает их хорошо изученными и позволяет надежно предусмотреть возможные побочные эффекты. При выборе препарата важно также учитывать наличие у пациента сопутствующих заболеваний, которые могут иметь в данном случае решающее значение. Семье пациента необходимо объяснить схему приема препарата, механизм его действия, возможные побочные эффекты и важность сохранения приверженности выбранной лечебной тактике.

В начале лечения для минимизации возможных побочных эффектов доза препарата должна медленно титроваться. Время титрования может занять до 4–12 недель и необходимо для того, чтобы убедиться в отсу...

Ю.Е. Нестеровский, Н.Н. Заваденко