Современные технологии лечения акушерских кровотечений

Рассмотрены пути снижения материнской смертности, обусловленной акушерскими кровотечениями. Основными причинами летальности при кровотечениях являются: нарушение этапности акушерской помощи, запоздалый неадекватный гемостаз и неверная тактика инфузионно-трансфузионной терапии. В статье обсуждаются основные альтернативы радикальным хирургическим способам остановки акушерского кровотечения. Подчеркивается, что, благодаря применению в акушерстве новых методов крововосполнения и коррекции коагуляционных нарушений, в последние годы удалось добиться снижения смертности от массивных акушерских кровотечений. К этим технологиям следует отнести: ограничение использования донорской крови, аутодонорство, перфторуглероды, интраоперационную реинфузию крови, трансфузию свежезамороженной плазмы, применение рекомбинантного VII фактора свертывания, использование эфферентных методов.

Одной из основных черт последних десятилетий развития медицины в целом является бурный технологический прогресс. Он способствует улучшению многих сторон повседневной жизни, принося комфорт и долголетие гораздо большему числу людей, чем когда-либо ранее.

Медицина – это одна из тех областей науки, где были достигнуты впечатляющие успехи и движение вперед стремительно продолжается.

Вопросы деторождения находятся в центре внимания нашей цивилизации. Они порождают дилеммы, которые определенным образом соотносятся с изменяющимся восприятием жизни и способом существования человечества, с меняющимися философскими, этическими, религиозными воззрениями. Использование передовых технологий в сфере воспроизводства создает новые возможности, позволяя решать задачи, казавшиеся еще десятилетие назад неразрешимыми.

Сегодняшнее акушерство является одной из динамически развивающихся медицинских дисциплин, вбирающей все новейшие достижения мировой науки и практики. При этом такой показатель, как качество оказываемых услуг, становится одним из важнейших факторов, определяющих работу учреждений здравоохранения. В настоящее время во всем мире заметно ужесточились требования, предъявляемые к этому параметру. Развитие рыночных отношений и системы медицинского страхования изменило социальное поведение пациентов и способствовало становлению социального контроля качества медицинских услуг.

В акушерстве в настоящее время доминирует органосохраняющая стратегия, направленная на реабилитацию нарушенных функций органов.

На фоне резкого снижения рождаемости актуален вопрос сохранения не только жизни матери, но и ее генеративной функции.

Никто точно не знает, сколько женщин беременеет в мире ежегодно.

По мнению экспертов, – примерно 200 млн и 130 млн беременностей завершаются родами. К сожалению, около 500 тыс. женщин при этом погибают. От причин, так или иначе связанных с кровотечением, погибают 200 тыс. Задумайтесь: каждые 3 минуты по причине кровотечения человечество теряет одну молодую женщину!

В структуре причин материнской смертности кровотечения занимают одно из первых мест как в мире (25 %), так и в России (14,7 ; 2006), в то время как в развитых странах – только 1,7 %.

Несмотря на то что динамика показателя материнской смертности в России имеет четкую тенденцию к снижению (в настоящий момент он ниже среднеевропейского), структура причин остается “нецивилизованной”: 2–3-е места занимают кровотечения, септические осложнения, гестоз. Снижение уровня материнской смертности происходит в основном за счет уменьшения числа умерших после осложнений аборта. Вместе с тем гибель женщин от основных акушерских причин снижается крайне медленно.

Структура кровотечений в течение последнего десятилетия претерпела существенные изменения: при стабильном снижении частоты кровотечений в последовом и послеродовом периодах стабилизировался уровень кровотечений, связанных с отслойкой нормально расположенной плаценты, ее предлежанием и врастанием.

Не снижается роль ятрогенных факторов, связанных с “акушерской агрессией”. Это немотивированная индукция и стимуляция родовой деятельности, амниотомия при “незрелой” шейке матки, т. н. пособие по Кристеллер (во Франции установленное применение врачом этого “метода” лишает его права заниматься акушерской практикой пожизненно, аналогичные меры планируются странами Евросоюза), неумение считать кровопотерю.

Основными причинами летальности при кровотечениях являются:

• нарушение этапности акушерской помощи;
• запоздалый неадекватный гемостаз;
• неверная тактика инфузионно-трансфузионной терапии.

Протокол оказания базовой помощи при кровотечении предусматривает консервативный и хирургический этапы.

До настоящего времени одним из основных методов лечения массивной кровопотери остается хирургический гемостаз. Однако взгляды на этапы, объемы хирургического гемостаза претерпели значительную эволюцию.

В настоящее время представляется возможным рассмотреть альтернативы радикальным хирургическим способам остановки кровотечения. Радикальные оперативные вмешательства, используемые при массивной акушерской кровопотере (речь идет о гистерэктомии), имеют как медицинский, так и социальный аспект. Удаление матки дискредитирует в целом функцию тазового дна, вызывает неизбежные изменения кровоснабжения, иннервации, лимфодренажа, развитие в последующем полигландулярных, полисистемных синдромов.

В последние годы все чаще обсуждаются юридические аспекты рассматриваемой проблемы. Удаление матки влечет за собой перспективу судебных исков, вынесение решений по которым будет обусловлено экспертизой правильности выбранной врачебной тактики. Стратегия органосохраняющих вмешательств стала реальностью только на современном этапе развития акушерства. В развитых странах гистерэктомия при кровотечениях является исключением, а не правилом и как способ достижения гемостаза применяется не более чем в 10 % случаев.

В основе успеха органосохраняющей тактики лежит возмо...

Радзинский В.Е., Кузнецова О.А., Костин И.Н., Елисеев П.А.