Современные тенденции применения защищенных аминопенициллинов для лечения инфекций респираторного тракта в амбулаторной практике

Комбинация амоксициллина с клавуланатом используется в клинической практике для лечения респираторных инфекций уже более 30 лет. Широкий спектр антимикробной активности, включающий основные респираторные возбудители (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis), благоприятные фармакокинетические и фармакодинамические (ФК/ФД) параметры при пероральном приеме обеспечивают высокую клиническую и микробиологическую эффективность амоксициллина/клавуланата (АМК). В то же время появление и распространение пенициллорезистентных штаммов пневмококков потребовали дальнейшей оптимизации ФК/ФД параметров АМК, что привело к созданию новой высокодозной лекарственной формы АМК с модифицированным высвобождением амоксициллина Аугментина СР, зарегистрированного в РФ в 2010 г. В обзоре обсуждаются характеристики данного препарата и перспективы его клинического применения при респираторных инфекциях у взрослых пациентов в амбулаторной практике.

Введение

Бактериальные инфекции дыхательных путей (ИДП; пневмония, инфекционное обострение хронической обструктивной болезни легких – ХОБЛ, острый бактериальный синусит – ОБС) являются одной из наиболее частых причин временной утраты трудоспособности среди взрослого населения. У пациентов старших возрастных групп с сопутствующими заболеваниями (застойной сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, алкоголизмом) внебольничная пневмония (ВП) является одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней.

Данные официальной статистики, к сожалению, не отражают истинной распространенности бактериальных ИДП в Российской Федерации. Так, зарегистрированное число случаев ВП в России составляет менее 600 тыс., тогда как, по оценкам экспертов, число пациентов с ВП в РФ ежегодно превышает 1,5 млн [1]. Аналогично, по данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ, в России зарегистрировано около 2,5 млн больных ХОБЛ, но эпидемиологические данные позволяют предположить, что их число может составлять около 16 млн человек [2], причем каждый пациент переносит от одного до четырех и более обострений ХОБЛ в течение года [3]. Частой проблемой в амбулаторной практике является и острый бактериальный риносинусит (ОБРС), который развивается как осложнение вирусного риносинусита в 0,5–2,0 % всех случаев острой респираторной вирусной инфекции [4]. Бактериальные ИДП являются показанием к назначению антибактериальной терапии (АБТ), которая купирует инфекционный процесс, предотвращает развитие осложнений
и неблагоприятных исходов, способствует быстрому улучшению состояния пациента.

Основные возбудители ИДП

Для всех перечисленных бактериальных ИДП характерна общность “типичных” возбудителей. Наиболее значимыми патогенами при ВП,инфекционных обострениях ХОБЛ и ОБРС являются пневмококки (Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae) [5]. При ВП этиологическое значение также имеют “атипичные” микроорганизмы – Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae, а при обострениях ХОБЛ и ОБРС – Moraxella catarrhalis [1, 2, 4]. В табл. 1 представлена структура основных бактериальных возбудителей перечисленных респираторных инфекций.

Таблица 1. Основные бактериальные возбудители ВП, обострений ХОБЛ и ОБРС, %.

В ряде исследований установлено, что ИДП пневмококковой этиологии в наименьшей степени склонны к самоизлечению, поэтому при назначении АБТ особое внимание следует уделять активности антибиотика в отношении S. pneumoniae [6, 7].

Принципы выбора антимикробных препаратов при респираторных инфекциях

Выбор антимикробных препаратов (АМП) для лечения ИДП должен быть основан на знании природной активности антибиотиков в отношении основных респираторных возбудителей, эпидемиологических данных по антибиотикорезистентности (АБР) микроорганизмов в определенном регионе с учетом фармакокинетических (ФК) и фармакодинамических (ФД) характеристик АМП, риска развития нежелательных лекарственных реакций (НЛР), а также затрат на проведение терапии. Кроме того, в современных условиях при назначении АБТ следует обращать внимание не только на возможные неблагоприятные результаты применения антибиотика у отдельного пациента, но и на глобальные экологические последствия широкого применения различных классов АМП, а именно – на вероятность появления и распространения АБР.

Общеизвестно, что применение АМП служит основным фактором риска селекции резистентных штаммов микроорганизмов. В ряде исследований было убедительно показано, что уровень резистентности пневмококков к пенициллину в определенной степени зависит от потребления пенициллинов или β-лактамов в целом [8–10], а уровень резистентности к макролидам – от потребления макролидов [8]. При этом несомненный практический интерес для определения политики применения антибиотиков представляют работы, свидетельствующие о неравноценном потенциале различных АМП приводить к селекции резистентных штаммов. В исследованиях, организованных НИИ антимикробной химиотерапии (НИИАХ) Смоленской государственной медицинской академии в 12 детских домах 5 городов РФ, было продемонстрировано, что увеличение частоты назначения амоксициллина/клавуланата (АМК) в 2,4 раза не привело к росту резистентности назофарингеальных изолятов S. pneumoniae к пенициллину и амоксициллину, в то время как повышение потребления цефалоспоринов вызвало увеличение доли пневмококков, не чувствительных к данному классу АМП [11].

Кроме того, риск селекции резистентных штаммов возрастает при использовании субоптимальных доз АМП, недостаточных для надежной эрадикации возбудителя. Соответственно, для обеспечения максимальной “экологической” безопасности терапии необходимо использовать высокоэффективные АМП в довольно высоких дозах. Именно такой подход соответствует принципу “убитые бактерии не мутируют” [12].

Проблемы АбР респираторных возбудителей

Если сравнить данные по АБР респиратор...

Жаркова Л.П., Стецюк О.У., Андреева И.В., Егорова О.А.