Современные возможности бронходилатационной терапии больных хронической обструктивной болезнью легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из основных причин заболеваемости и смертности во всем мире. Социально-экономическое бремя ХОБЛ является значительным и требует целевых ресурсов для оптимизации ведения больных ХОБЛ, включая контроль симптомов, профилактику обострений и эффективное лечение сопутствующих заболеваний. Ингаляционные бронходилататоры длительного действия (БДДД) в течение многих лет служат основой фармакологической терапии ХОБЛ при любой степени тяжести заболевания. Многочисленные рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) свидетельствуют о ранних и устойчивых преимуществах на фоне терапии комбинацией БДДД в отношении как клинико-функциональных показателей, так и параметров качества жизни, частоты обострений. Интегральная исследовательская программа оценки эффективности комбинации БДДД, представленная индакатеролом/гликопирронием (ИНД/ГЛИ), показала существенное преимущество по влиянию на клинико-функциональные характеристики ХОБЛ по сравнению с монотерапией индакатеролом, гликопирронием, тиотропием, а также комбинациями тиотропия и формотерола, салметерола/флутиказона. Так, данные клинических исследований демонстрируют более высокую эффективность ИНД/ГЛИ в отношении функции легких, симптомов ХОБЛ и снижении частоты обострений. Имеющиеся данные свидетельствуют, что наиболее частой коморбидной патологией у пациентов с ХОБЛ являются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), отражая многокомпонентный и сложный патофизиологический кардиореспираторный континуум. Кроме того, ССЗ остаются одной из основных причин смертности больных ХОБЛ. Оценка влияния ИНД/ГЛИ на функцию сердца у пациентов с ХОБЛ показала значительное снижение уровня легочной гиперинфляции (ЛГИ), что приводило к улучшению сердечной функции. Снижение остаточного объема легких на 750 мл (p<0,0001) на фоне терапии ИНД/ГЛИ сопровождалось улучшением регионарной вентиляции у больных ХОБЛ с ЛГИ, существенным улучшением легочной микроциркуляции, увеличением право- и левожелудочковых конечных диастолических объемов (p≤0,0002) и улучшением сердечного выброса (p=0,0034). Полученные доказательства достижения основных клинических мишеней в терапии ХОБЛ и профиля безопасности, сопоставимого с плацебо, позволяют рассматривать ИНД/ГЛИ в качестве препарата для оптимальной стартовой и поддерживающей терапии ХОБЛ у большинства больных с выраженными симптомами, обострениями заболевания и сердечно-сосудистой коморбидностью.

Введение

В настоящее время хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из основных причин заболеваемости и смертности во всем мире среди лиц старше 40 лет [1, 2]. По мере прогрессирования заболевания у больных возникают обострения, снижение функции легких и физической активности, сопровождающееся ухудшением качества жизни (КЖ), инвалидизацией и смертностью [3, 4]. По данным Всемирной организации здравоохранения, ХОБЛ занимает третье место среди причин смерти во всем мире [1].

Представления о патофизиологической и фенотипической гетерогенности ХОБЛ в последние годы дополнено новыми подходами к этиологической классификации с введением понятия «этиотипы ХОБЛ» [1]. Целью нововведения является повышение осведомленности о возможных причинах ХОБЛ, не связанных с табакокурением, а также расширение представлений о соответствующих диагностических, профилактических и терапевтических стратегиях для множества этиотипов ХОБЛ, которые, по мнению ряда авторов, имеют распространенный характер [5].

Неизменными на протяжении последних десятилетий остаются две основных цели терапии ХОБЛ, тесно связанные и направленные в первую очередь на снижение выраженности симптомов, минимизацию влияния заболевания на повседневную деятельность и уменьшение риска будущих неблагоприятных событий, включающих обострения, прогрессирование заболевания и смертельные исходы [1, 6, 7].

На основании когортных исследований имеются убедительные доказательства того, что симптомы ХОБЛ оказывают значительное влияние на повседневную деятельность пациентов и их КЖ [8–10]. Кроме того, неадекватный контроль симптомов у больных ХОБЛ может приводить к увеличению заболеваемости и смертности [3, 11], сопровождаться ростом экономического бремени, связанного с более частыми госпитализациями и высокими затратами на стационарное лечение [12].

Среди наиболее важных факторов, определяющих социально-экономическое бремя ХОБЛ, рассматриваются тяжесть заболевания, наличие частых обострений и сопутствующих заболеваний, которые встречаются у 30–79% пациентов с ХОБЛ [9, 13]. Социально-экономическое бремя ХОБЛ считается значительным во всех странах и требует целевых ресурсов для оптимизации ведения больных ХОБЛ, включая контроль симптомов, профилактику обострений и эффективное лечение сопутствующих заболеваний [14].

Место бронходилататоров в терапии ХОБЛ

Ингаляционные бронходилататоры длительного действия (БДДД) в течение многих лет служат основой фармакологической терапии ХОБЛ при любой степени тяжести заболевания [1, 6, 7]. В последние годы позиционируется персонализированный подход к лечению больных ХОБЛ, при этом рекомендации по стартовой терапии и последующей коррекции лечения различаются в зависимости от клинических характеристик течения заболевания [4, 15].

В Федеральных клинических рекомендациях по ведению больных ХОБЛ БДДД определяются как основа терапии с необходимостью назначения комбинации БДДД в качестве старта при наличии выраженных симптомов ХОБЛ (одышка по шкале mMRC (Modified Medical Research Council) ≥2 или САТ (COPD Assessment Test) ≥10 баллов [6]. Начиная с 2023 г. версия международных рекомендаций GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) также позиционирует назначение комбинации БДДД в качестве стартовой терапии для пациентов с выраженными симптомами (категория B) [1]. Несмотря на доказательства эффективности монотерапии БДДД при ХОБЛ [16], не менее половины пациентов, получающих это лечение, продолжают страдать от выраженных симптомов и обострений заболевания, что свидетельствует о недостаточности монотерапии для многих больных ХОБЛ [7, 9, 17].

Представление о характеристике тяжести ХОБЛ более 10 лет назад вышло за пределы оценки степени нарушения бронхиальной проходимости. Проведенные исследования показывают, что объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) не отражает многогранной природы ХОБЛ и ее влияние на разные аспекты жизни пациентов [18]. Данный факт подтверждается низкой корреляционной зависимостью между ОФВ1 и симптомами ХОБЛ, а также другими пациент-ориентированными параметрами заболевания [19, 20].

Вместе с тем ОФВ1 по-прежнему сохраняет статус маркера тяжести обструктивных нарушений у больных ХОБЛ и имеет прогностическое значение [1, 4]. Кроме того, в крупномасштабных популяционных исследованиях показано, что наиболее эффективный контроль

Трофименко И.Н., Черняк Б.А.