Современные возможности контроля ранних нарушений углеводного обмена

Распространенность сахарного диабета 2 типа (СД2) и предиабета в последние годы неуклонно растет. Рост числа больных СД является серьезной угрозой для всего населения и представляет собой одну из основных медико-социальных проблем здравоохранения. Эффективные меры первичной профилактики СД – наиболее рациональный путь, позволяющий увеличить продолжительность жизни пациентов и улучшить качество их жизни. В последние годы во всем мире предпринимаются меры для определения возможностей по предотвращению развития и отсрочиванию клинической манифестации СД2. Немедикаментозные и медикаментозные вмешательства, наиболее эффективными из которых являются снижение массы тела на 5–10% путем коррекции питания, расширения физической активности и прием метформина, применяемые на «предиабетических» стадиях, могут значительно снизить риск развития заболевания.

Предиабетом называют ранние нарушения углеводного обмена, характеризующиеся наличием инсулинорезистентности (ИР) и первичной или вторичной дисфункции β-клеток, не имеющие клинических проявлений, приводящие к высокому риску развития сахарного диабета 2 типа (СД2). Для предиабета характерны значения уровня глюкозы плазмы, недостаточные для постановки диагноза «сахарный диабет». К ранним нарушениям углеводного обмена относят нарушенную толерантность к глюкозе (НТГ) и нарушение гликемии натощак (НГН). Множество исследований подтверждают, что нарушенная толерантность к глюкозе является самостоятельным предиктором развития не только СД2, но и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). В исследовании DECODE были получены данные, по результатам которых у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе постпрандиальная гипергликемия ассоциирована с увеличением риска сердечно-сосудистой смертности почти в два раза по сравнению с лицами с нормогликемией [1]. При этом среди больных ССЗ растет число лиц с различными нарушениями углеводного обмена, в частности, в многоцентровом исследовании EuroHeart показано, что у 1/3 больных, госпитализированных с острым коронарным синдромом, выявлено НТГ, при этом СД2 зарегистрирован у 20%, а НГН – у 7% больных [2]. Таким образом, профилактические меры по выявлению и контролю ранних нарушений углеводного обмена, успех которых напрямую зависит от достижения оптимального гликемического контроля и нормализации ассоциированных нарушений, играют важную роль в предупреждении сердечно-сосудистых осложнений.

Согласно определению ВОЗ к ранним нарушениям углеводного обмена (предиабет) относится:

• НГН – нарушение углеводного обмена, проявляющееся повышением уровня глюкозы плазмы натощак (ГПН) от 6,1 до 6,9 ммоль/л;
• НТГ – нарушение углеводного обмена, при котором значения уровня глюкозы плазмы после перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) варьируются от 7,8 до 11,0 ммоль/л;
• сочетание НТГ и НГН.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Согласно данным Международной диабетической ассоциации, в настоящее время в мире зарегистрировано около 425 млн больных СД2, общемировая распространенность НТГ среди лиц 20–79 лет составила 6,7% (4,5–12,1%), причем, по прогнозам, к 2040 г. эта цифра увеличится до 7,8% (5,2–14,9%) [3]. В России в Государственном регистре больных СД на 01.01.2016 зарегистрированы 4,3 млн больных СД (по обращаемости в лечебные учреждения), около 4,0 млн из них имеют СД2. По данным эпидемиологического исследования NATION (завершилось в 2015 г.), изучавшего распространенность СД2 в РФ, в РФ около 5,9 млн человек 20–79 лет больны СД2, среди которых 2,9% не выявлены и не имеют диагноза. Распространенность предиабета, по данным исследования NATION, составила 19,3% (около 20,7 млн). И СД2, и предиабет ассоциировались с увеличением массы тела и возрастом обследуемых лиц [4].

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основной причиной предиабета является относительный дефицит инсулина и выраженная периферическая ИР в тканях-мишенях. Считается, что в патогенез ранних нарушений углеводного обмена вовлечены снижение действия инсулина в печени, жировой и мышечной тканях, обусловленное ИР (снижение опосредованной инсулином утилизации глюкозы тканями) тканей, а также снижение инкретиновых эффектов, которые сопровождаются сначала компенсаторной гиперфункцией, а в последующем секреторной дисфункцией β-клеток и снижением секреторного ответа. В прогрессирующей дисфункции β-клеток поджелудочной железы, характеризующей предиабет, этиологическую роль играют множество факторов, в том числе генетическая предрасположенность, резистентность к инсулину, алиментарные факторы, ассоциированные с увеличением потребления простых углеводов и жиров, глюкозотоксичность, липотоксичность и ожирение, нарушение выработки и действия инкретинов. Секреторная дисфункция β-клеток на ранних этапах характеризуется нарушением пульсового ритма и замедлением «ранней» секреции инсулина в ответ на увеличение уровня глюкозы в крови. В результате 1-я (быстрая) фаза секреции, которая обеспечивается путем опорожнения везикул с накопленным инсулином, фактически устраняется, а 2-я (медленная) фаза секреции осуществляется постоянно в тоническом режиме в ответ на хроническую умеренную гипергликемию. В результате описанных изменений у пациентов развивается состояние гиперинсулинемии, хотя уровень гликемии на фоне ИР остается выше нормы, несмотря на избыточную секрецию инсулина.

У лиц с ранними нарушениями углеводного обмена снижается активность и количество белков-транспортеров глюкозы на уровне мышечных и жировых клеток (GLUT-4).

Имеющиеся нарушения пострецепторных механизмов передачи инсулинового сигнала сочетаются с прогрессирующим снижением выработки инсулина, в силу истощения β-клеток приводят к повышению уровня глюкозы до значений, соответствующих НТГ (7,8–11,0 ммоль/л после ПГТТ с 75 г глюкозы). Из-за прогрессирующей ИР гепатоцитов и портальной гиперинсулинемии происходит гиперпродукция глюкозы печенью, приводящая к развитию гипергликемии нато...

Т.Ю. Демидова, Ф.О. Ушанова