Современные возможности лечения рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей у женщин

РИНМП - весьма распространенное заболевание женщин репродуктивного возраста. В ряде случаев РИНМП приводят к развитию различных осложнений. Особенности течения заболевания связаны с целым рядом факторов, основными из которых являются: анатомическое строение женского мочеиспускательного канала, подверженность гормональному воздействию, сексуальная активность.
Лечение РИНМП складывается из целого ряда общих и местных методов воздействия. Роль каждого из этих методов находится в зависимости от этиологии и патогенеза заболевания, выраженности воспалительного процесса и его локализации. В подавляющем большинстве случаев развитие РИНМП обусловлено бактериальной флорой, поэтому для лечения этого заболевания широко используются антибактериальные препараты широкого спектра действия.
Установлено, что короткие курсы антибактериальной терапии РИНМП имеют ряд преимуществ, таких как высокая клиническая и микробиологическая эффективность, снижение селекции резистентных штаммов, небольшая частота побочных эффектов, низкая стоимость. Основываясь на накопленном опыте, можно констатировать, что предпочтение при лечении РИНМП следует отдавать коротким курсам фторхинолонов или пероральных цефалоспоринов последних поколений, а в случаях, когда терапия проводится у женщин в постменопаузе, антибиотики целесообразно сочетать с заместительной гормональной терапией.

Рецидивирующие инфекции нижних мочевых путей (РИНМП) у женщин остаются в настоящее время весьма распространенным и трудно поддающимся лечению заболеванием. Инфекции мочевых путей – одно из самых частых заболеваний у женщин репродуктивного возраста. Ежегодно в США РИНМП диагностируются у 7 млн. женщин [16]. У 25-35% пациенток в возрасте от 20 до 40 лет отмечается, по крайней мере, один эпизод инфекции в год, а к 65 годам он развивается у каждой третьей женщины [5,6,8]. В период постменопаузы риск РИНМП возрастает в результате ряда изменений, связанных с дефицитом эстрогенов [1].

Для обозначения заболевания существует более 20 терминов, отображающих его этиологию и патогенез. До внедрения в урологическую практику эндоскопических методов исследования подобные состояния обозначались как “cystospasm, vesica hysterica, neuralgia vesicae” и т.д., что соответствовало представлениям о нейрогенном генезе РИНМП.

С появлением цистоуретроскопии появились новые термины: cystitis colli, trigonitis, cystitis trigoni, отражающие точку зрения о воспалительной природе заболевания.

Однако отсутствие ответа на ряд вопросов – почему заболеванию подвержены только женщины, почему неэффективна противовоспалительная антибактериальная терапия, почему моча таких больных, как правило, стерильна – способствовало широкому распространению таких терминов, как цисталгия, цистопатия, асептический уретрит, уретральный синдром.

Значительная частота РИНМП у гинекологических больных обусловила появление таких определений, как генитально-пузырная дисфункция, гинекологический невроз мочевого пузыря [3,4].

Термин “рецидивирующие инфекции нижних мочевых путей” представляется наиболее удачным, так как является собирательным понятием, объединяющим воспалительные заболевания мочеиспускательного канала и мочевого пузыря, протекающие со сходной клинической картиной.

В международной литературе существует однозначное мнение в отношении определения неосложненной инфекции мочевых путей: инфекция у здоровой небеременной амбулаторной пациентки в возрасте 16-65 лет, не сопровождающаяся лихорадкой [12].

РИНМП следует разделять на вновь возникающие (эндогенная реинфекция) и инфекции с новым микроорганизмом (экзогенная рецидивирующая инфекция). У женщин чаще наблюдается последняя форма. При экзогенных рецидивирующих инфекциях в ходе дальнейшей диагностики обычно не выявляют анатомических отклонений.

Этиология

Основными возбудителями РИНМП являются грамотрицательные бактерии, прежде всего Escherichia coli, которую обнаруживают в 70-95% случаев. У женщин с РИНМП чаще наблюдается дефицит некоторых групп антигенов крови, в связи с чем эпителий слизистых оболочек уретры, влагалища и полости рта (щек) обладает более высокой адгезивной способностью по отношению к E. coli [11,12].

Уропатогенные штаммы E. coli обычно представляют собой селектированные клоны из микрофлоры фекалий, обладающей какими-либо дополнительными факторами вирулентности, способствующими повышению адгезии к эпителиальным клеткам, в частности, к микроворсинкам эпителия различных типов фимбрий (р-фимбрии) и др. Вторым по частоте выделения является Staphylococcus saprophyticus (5-20%). Значительно реже встречаются другие возбудители, такие как Klebsiella spp. или Proteus mirabilis. В 1-2% выявляются грамположительных микроорганизмы, например, стрептококки групп B и D [2,4,6].

Патологическая анатомия

При морфологическом исследовании биопсийного материала гистологически и по данным электронной микроскопии в нижних мочевых путях обнаруживаются признаки хронического воспалительного процесса: диффузно-очаговая и периваскулярная лимфоплазмоклеточная инфильтрация стромы; признаки диапедеза форменных элементов крови; десквамация эпителия, связанная с нарушением метаболизма клеток и разрушением межклеточных контактов [4].

Наряду с признаками воспаления отмечается повышение коллагенпродуцирующей способности фибробластов, что приводит к нарастающему фиброзу стромы, дистрофическим изменениям в структуре нервных волокон и нарушению проницаемости кровеносных капилляров.

При остром течении РИНМП слизистая оболочка мочевых путей становится отечной, гиперемированной, определяются лейкоцитарные инфильтраты, однако эпителиальный слой при этом не поражен. Прогрессирующее воспаление захватывает и подслизистый слой, происходит его утолщение, слущивание эпителия. При дальнейшем течении заболевания отмечаются участки изъязвления слизистой оболочки, покрытые фибрином, с поражением мышечного слоя.

В дальнейшем проявляются различия в морфологической картине в зонах мочевого пузыря, эмбрилогически отличных друг от друга. Гиперплазия уротелия и плоскоклеточная метаплазия, формирование эпителиальных гнезд фон Бруна характерны для поражения мочепузырного треугольника. В собственной пластинке треугольника и шейки мочевого пузыря чаще наблюдается отек с разволокнением соединительно...

!-->

В.В. Дьяков, Б.Н. Годунов, М.Ю. Гвоздев