Современные возможности персонифицированной тромбопрофилактики во время проведения протокола вспомогательных репродуктивных технологий и во беременности у женщины с высоким риском венозных тромбоэмболических осложнений

Актуальность. Персонифицированное применение антикоагулянтной профилактики венозного тромбоэмболизма (ВТЭ) у женщин с осложненным акушерским анамнезом (ОАА) и тромбофилией позволяет пролонгировать и улучшить исход наступившей беременности. Индивидуальный мониторинг терапии возможен с помощью глобальных тестов оценки состояния системы гемостаза.
Описание клинического наблюдения. Приведен пример ведения пациентки с ОАА в сочетании с тромбофилией высокого риска ВТЭ (врожденный дефицит антитромбина III) в протоколе вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и во время беременности. Контроль и коррекция дозы антикоагулянтов проводились с помощью рутинных и глобальных тестов гемостаза до благополучного завершения беременности: родоразрешение путем кесарева сечения на сроке 38 недель, доношенный ребенок – 3980 г, 9 баллов по шкале Апгар.
Заключение. Проведение протокола ВРТ у женщин с тромбофилией высокого риска ВТЭ должно сопровождаться тщательным гемостазиологическим контролем и индивидуальным подбором антикоагулянтной профилактики. В случае выявления исходной выраженной патологической гиперкоагуляции, либо очевидной «неуправляемости» гемостаза к моменту переноса эмбрионов, предпочтителен трансфер отложить до стабилизации гемостаза.

Беременность, назначение эстрогенов и хорионического гонадотропина в протоколах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) – состояния, которые характеризуются повышенным риском развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) [1]. Предлагаемые в настоящее время режимы тромбопрофилактики основаны на балльной оценке факторов риска венозного тромбоэмболизма, дозы антикоагулянтов предлагается назначать, ориентируясь на массу тела женщины [2–4]. Лабораторный мониторинг за назначенными антикоагулянтами не предусмотрен, хотя авторы рекомендаций указывают на возможный риск геморрагических осложнений при проведении тромбопрофилактики. Показано, что кровотечения, связанные с беременностью могут иметь место в 1,98% случаев, послеоперационные гематомы – в 2% случаев. Обзор Cochrane [5] применения низкомолекулярных гепаринов (НМГ) и нефракционированного гепарина (НФГ) для тромбопрофилактики у женщин, перенесших кесарево сечение, выявил больше эпизодов возникновения кровотечений и гематом, чем у женщин, не получающих гепарин (отношение рисков 5,15).

В рекомендациях [2] для некоторых категорий пациенток (ожирение, тромбофилии высокого риска) предлагается возможность контроля дозы НМГ с помощью Анти-Xа активности и отмечается, что «уровни Анти-Xа дают лишь приблизительное представление о фактической концентрации гепарина и мало или не информативны в отношении профилактики тромбозов». В 2014 г. в рекомендациях Федерации анестезиологов и реаниматологов по периоперационному ведению больных, получающих длительную антитромботическую терапию, для контроля за НФГ и НМГ, в том числе предлагаются глобальные тесты оценки системы гемостаза – тромбоэластометрия и тромбодинамика [6].

Тромбоэластометрия – это «прикроватный» глобальный тест, в первую очередь полезный для неотложной оценки риска кровотечения [7]. Мы используем тромбоэластометрию у беременных перед родами на сроке 36–37 недель, когда необходимо оценить риск геморрагических осложнений, особенно, при назначении антикоагулянтов. В этом случае взятие крови необходимо проводить на пике действия препарата (рис. 1).

Тромбодинамика – это тест с высокой чувствительностью к действию всех современных антикоагулянтов, который позволяет оценить эффективность и безопасность назначенной антитромботической профилактики/терапии [8]. Мы используем тромбодинамику с целью персонифицированног...

Сафиуллина С.И., Вуймо Т.А., Илизарова Н.А., Сабирова В.Л., Сигитова О.Н., Пырегов А.В.