Современные возможности растворения уратных камней мочеточника

01.01.2012
1059

ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития России, Москва

Обсуждаются современные подходы к ведению больных уратным нефролитиазом и современные возможности растворения уратных камней.

Мочекаменная болезнь (МКБ) — одна из клинических форм нарушения обмена веществ, которая будет иметь тенденцию к распространению в связи с изменением характера питания и увеличением числа неблагоприятных экологических факторов, оказывающих прямое воздействие на организм человека. Проблема МКБ сохраняет свою актуальность во всем мире; eжегодная забо­леваемость ею составляет 0,5—5,3 %. Проживание в эндемическом регионе и социальные условия быта также предрасполагают к росту заболеваемости, что в свою очередь диктует необходимость поиска новых подходов к диагностике и лечению МКБ. В Российской Федерации абсолютное число зарегистрированных больных МКБ с 2002 по 2006 г. увеличилось на 9,2 %, а показатель, рассчитанный на 100 тыс. населения, - на 9,3 %, т. е. с 440,5 до 481,6 случая [1].

В структуре заболеваемости МКБ отмечается увеличение час­тоты уратного нефролитиаза до 20-30 % [2, 3], что объясняется ростом продолжительности жизни людей, а также влиянием фак­торов окружающей среды на организм человека: гиподинамией, ведущей к нарушению фосфорно-кальциевого и пуринового обме­на, повышенным потреблением белковых продуктов и алкоголя, применением некоторых лекарственных средств. По мнению Ю.А. Пытеля и И.И. Золотарева (1995) [4], уратный нефроли­тиаз чаще всего наблюдается среди пациентов с установленным диагнозом подагры. В то же время имеются другие данные, подтверждающие, что при подагре, также обусловленной нарушением обмена мочевой кислоты, несмотря на частое поражение почек, образование камней происходит редко - не более чем у 10 % больных. Фактор наследственности, очевидно, играет роль в формировании уратного нефролитиаза более чем для 40 % больных [5].

Ураты представляют собой производные мочевой кислоты в нерастворимой кетоформе, образующиеся в резко кислой моче при рН 5,0-5,8. Мочевая кислота в кетоформе обладает слабо­кислотными свойствами и растворима только в слабокислой и щелочной средах. При рН выше 6,5 мочевая кислота хорошо диссоциирует и выделяется в енольной (растворимой) форме. При рН мочи менее 5,5 происходит ее перенасыщение кристаллами мочевой кислоты, которые выпадают в осадок и служат остовом для образования камня. Установлено, что у больных уратным уролитиазом отмечены высокий уровень мочевой кислоты, умень­шение содержания лимонной кислоты, снижение концентрации глутамина, а также выделяемых натрия и калия. Таким образом, основными процессами, влияющими на рН окончательной мочи, являются ацидо- и аммониогенез. Нарушение регуляции этих про­цессов может приводить к их активации и резко кислой реакции мочи. Постоянное подкисление мочи объясняется повышенной секрецией ионов аммония почечными канальцами [4]. Стойкий ацидоз мочи замедляет растворимость мочевой кислоты и способ­ствует образованию уратных конкрементов. Данные конкремен­ты, как правило, имеют округлую форму, нередко уплощенные, без отростков, ярко-желтого, оранжевого, иногда буроватого цветов, плотной консистенции. Способствовать образованию уратных камней на фоне метаболических нарушений в организме могут и факторы местного характера: инфекция мочевых путей, анатомические и патологические изменения в верхних мочевы­водящих путях, приводящие к нарушению адекватного оттока мочи из почек, метаболические нарушения в организме и почке, нарушения микроциркуляции, усиленное выделение литогенных веществ, нарушение баланса между ингибиторами и промоторами кристаллообразования, стойкие сдвиги кислотности мочи.

Благодаря внедрению современных технологий в диагности­ку и лечение МКБ частота проявления коралловидной формы уратного нефролитиаза стала крайне редкой, однако отмечена тенденция к увеличению частоты более легких форм этого забо­левания. Ультразвуковое исследование (УЗИ) и экскреторная урография не всегда позволяют определять количество и размер рентгенонегативных камней, особенно при расположении их в мочеточнике. Внедрение в клиническую практику современных методов компьютерной визуализации (мультиспиральная компьютерная томография [МСКТ] с денситометрией) позво­ляет достоверно устанавливать диагноз уратного нефролитиаза, формулировать показания к применению конкретных методов лечения и оценивать их эффективность [6].

Уратный уролитиаз — единственная форма МКБ, при которой ведущей формой лечения является литолитическая (камне­растворяющая) терапия. Данный метод лечения применяется более 40 лет и связан с применением препарата, содержащего цитратную смесь (Блемарен). Дискуссия об эффективности метода как в монотерапии, так и на фоне дренированной почки продолжаются до настоящего времени [7, 8]. По-прежнему нет указаний на возможность применения литолиза при камнях мочеточника [9], поскольку одним из противопоказаний к назначению цитратной терапии является нарушение пассажа мочи, дилатация мочевых путей [5]. В связи с этим мы целенап­равленно оценивали эффективность литолитической терапии при камнях мочеточника при ненарушенном или восстановленном при помощи мочеточниковых стентов оттоке мочи.

В исследуемую группу исходно вошли 28 больных с уратными камнями мочеточников, находившихся на лечении в НИИ уро­нефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития России. Три пациента были исключены из исследования, пос­кольку не смогли продолжить прием Блемарена из-за побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. Локализация, размер и плотность конкрементов определены с помощью МСКТ. Размер варьировался в пределах от 3 до 14 мм (средний — 7,2 + 1,9 мм), плотность — от 150 до 700 ЕД Hu (средняя — 354,1 + 63,1 ЕД Hu). В подавляющем большинстве (21—84 %) наблюдений при обследовании было выявлено нарушение пассажа мочи по верхним мочевым путям, выразившееся в расширении мочеточ­ника и чашечно-лоханочной системы. Это потребовало установки мочеточниковых стентов. В четырех наблюдениях конкременты мочеточников не нарушали оттока мочи из почек и было принято решение о начале литолиза без дренирования верхних мочевых путей. Большинству (18 из 25) пациентов до назначения литоли­тической терапии оперативное лечение не проводилось. Четырем больным литолитическая терапия назначена после выполнения чрескожной нефролитотрипсии для растворения мигрировав­ших фрагментов. У 15 больных было выявлено повышение сывороточного уровня мочевой кислоты, гиперурикозурия — у 12 больных. Препараты, уменьшающие образование мочевой кислоты, назначались лишь при гиперурикемии.

Все 25 пациентов получали один и тот же лекарственный препарат — Блемарен. Минимальный срок назначения препа­рата составил 1 месяц, максимальный — 2. Перед назначением Блемарена со всеми пациентами проведена беседа о зависимости эффективности лечения непосредственно от самого больного, его желания и регулярности выполнения предписанных урологом рекомендаций. Перед выбором дозировки препарата Блемарен в течение 4—5 дней посредством лакмусовых полосок замерена рН мочи строго в определенное время суток: 7.00—14.00—19. 00 (или 8.00—15.00—20.00). Для получения истинных колебаний показателей рН, пациентам настоятельно рекомендовалось не изменять в эти дни свою обычную диету, водный режим и образ жизни. Полученные цифровые данные заносились пациентом в дневник с определением в последующем средних значений рН мочи для утренней, обеденной и вечерней мочи. После этого на первом этапе больному рекомендовалась строго индивидуальная диета: ограничение (вплоть до исключения) мясных продуктов (красное мясо), их производных и субпродуктов, жирной рыбы, грибов, крепких алкогольных напитков, темного пива, красного вина, бобовых культур, шоколада, крепкого чая и кофе, солений, копченостей, щавеля, сельдерея, перца. Водная нагрузка увеличи­валась на 30 % от обычного приема с равномерным распределением на дневное время суток. В тот период в течение 4—5 дней пациент вновь должен был измерять рН мочи в те же промежутки времени. Нередко изменение диеты и водного режима позволяло добиваться изменения в рН мочи, однако этого бывает недостаточно для литолитической терапии. После получения среднестатистичес­ких данных во всех пробах мочи подбиралась оптимальная доза лекарственного препарата, т. е. та доза Блемарена, при которой в утреннем, дневном и вечернем исследовании рН будет 7,0—7,2; именно при этих значениях рН осуществляется литолиз моче­кислых камней. Двенадцати (48 %) пациентам при контрольном обследовании (МСКТ без контрастирования) через месяц после начала литолитической терапии удалось достичь полного раство­рения уратных камней. В эту группу больных также вошли четыре пациента, которым литолиз проведен без дренирования почки. У 8 (32 %) пациентов к концу первого месяца лечения выявлено уменьшение размера конкрементов, в связи с чем литолитическая терапия этим пациентам продолжена еще на месяц. При очередном контрольном обследовании через месяц у 3 из 8 пациентов конкременты не выявлены. Пяти (20 %) пациентам удалось уменьшить размер конкрементов, но в дальнейшем потребовалась контактная уретеролитотрипсия. Необходимо отметить, что при эндоскопической визуализации нерастворившихся, но уменьшившихся камней они имели причудливую форму с глубоким проникающим к центру камня отверстием в виде буквы “С”. Из 25 больных 5 (20%) не удалось достичь уменьшения размера камней, при этом у 3 пациентов они стали рентгенопозитивными и им была произведена дистанционная уретеролитотрипсия, 2 другим пациентам с неэффективным литолизом произведена контактная уретеролитотрипсия. Таким образом, только литолитическая терапия была эффективной для 60 % больных уратными камнями мочеточников. Еще 20 % пациентов удалось добиться уменьшения размеров камней и в комбинации с контактной уретеролитотрипсией достигнуть полного избавления от конкрементов. И только для 20 % литолиз в мочеточнике был неэффективным. В качестве иллюстрации возможностей применения Блемарена для растворения камней приводим следующее наблюдение.

Больной С. 57 лет поступил 20.01.2012 с жалобами на тупую ною­щую боль в поясничной области с обеих сторон, отсутствие мочи в течение двух суток, сухость во рту, слабость. Из анамнеза известно, что впервые приступ почечной колики слева отметил в 2009 г. При обследовании выявлен уратный камень левого мочеточника (рис. 1), и в связи с некупирующейся почечной коликой верхние мочевые пути дренированы катетером стентом; на фоне литолитической терапии Блемареном камень был растворен (рис. 2), а мочеточниковый катетер стент спустя 1,5 месяца удален.

Рисунок 1. ТМСКТ. Мультипланарная реформация. Камень левого мочеточника (указан стрелкой).

Рисунок 1. ТМСКТ. Мультипланарная реформация. Камень левого мочеточника (указан стрелкой).

Рисунок 2. МСКТ. 3-D реконструкция. Камня левого мочеточника нет. Верхние мочевые пути слева дренированы катетером стентом.

Спустя 3 года (17.01.2012) отметил вышеуказанные жалобы. При обследовании выявлено расширение мочеточников и чашечно­лоханочной системы с обеих сторон — заподозрены конкременты обоих мочеточников, вызвавшие постренальную анурию. Выполнена мультиспиральная компьютерная томография без контрастирования, при которой подтвержден диагноз "камни мочеточников" (рис. 3).

Рисунок 3. МСКТ. Мультипланарная реформация. Камни мочеточников (указаны стрелками).

В анализах крови выявлено повышение уровня креатинина до 6,84 мг/дл. В экстренном порядке установлены мочеточниковые стенты с обеих сторон, начата дезинтоксикационная терапия. После нормализации азотистых шлаков начата литолитическая терапия Блемареном. Необходимо отметить, что осуществлялась еще и медикаментозная коррекция гиперурикемии ингибитором ксантиноксидазы. Спустя месяц от начала лечения выполнена контрольная МСКТ (рис. 4), по данным которой конкременты в мочеточниках растворились и мочеточниковые стенты были удалены.

Рисунок 4.МСКТ. 3-D реконструкция. Камней мочеточников нет. Верхние мочевые пути с обеих сторон дренированы катетером стентом.

Проведенное исследование показало достаточно высокую эффективность литолитической терапии препаратом Блемарен уратных камней мочеточника на фоне ненарушенного или восстановленного оттока мочи при помощи мочеточниковых стентов. Данный вариант лечения может помочь избегать опера­тивного лечения достаточно большого числа больных уратным литиазом. Проведение литолиза без обеспечения адекватного оттока мочи из почки можно, напротив, считать нецелесо­образным.

Список литературы

  1. Аполихин О.И. Состояние оказания урологической помощи в России и задачи службы по реализации национального проекта “Здоровье”. Пути улучшения образования уролога. 9-й Всероссийский съезд урологов: тезисы докладов. М., 2007. С. 3—32.
  2. Чабанов В.А. Уратный нефролитаз. Дисс. канд. мед. наук, М., 1982.
  3. Борисов В.В., Дзеранов Н.К. Мочекаменная болезнь. Терапия больных камнями почек и мочеточников, М., 2011, 88 с.
  4. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Уратный нефролитиаз. М., 1995.
  5. Каприн А.Д., Иваненко К.В., Иванов С.А. Лечение больных уратным нефролитиазом с нарушениями пуринового обмена, М., 2003.
  6. Фоминых Е.В. Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике заболеваний мочевых путей. Дисс. канд. мед. наук, М., 2004.
  7. Аляев Ю.Г., Кузьмичева Г.М., Рапопорт Л.М., Руденко В.И. Современные аспекты цитратной терапии больных мочекаменной болезнью. Врачебное сословие. 2004;4:20-24.
  8. Руденко В.И. Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диагностики и выбора метода лечения. Дисс. докт. мед. наук. 2004.
  9. Tiselius H.G., Aiken P., Buck C., Gallucci M., Seitz C., Straub M., Traxer O. EAU Guidlines 2010.

Об авторах / Для корреспонденции

Аляев Ю.Г. – директор НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья, заведующий кафедрой урологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, заслуженный деятель науки РФ, член-корр. РАМН, проф., д.м.н.
Дзеранов Н.К. – директор Технопарка Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, зав. отделом мочекаменной болезни НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, д.м.н.
E-mail: dzeranov@mail.ru
Рапопорт Л.М. – зам. директора по лечебной работе НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья, профессор кафедры урологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, д.м.н.
Цариченко Д.Г. – доцент кафедры урологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, д.м.н.
Фролова Е.А. – врач уролог Университетской клинической больницы №2 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь