Современный алгоритм диагностики хронической тромбоэмболический легочной гипертензии

30.08.2019
17

1) Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва; 2) ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова» Департамента здравоохранения г. Москвы

В ряде случаев после перенесенной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) полная реканализация легочного русла не происходит, эмболические массы лизируются частично и замещаются соединительной тканью. Это приводит к изменению просвета легочных сосудов и формированию хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЭЛГ), которая является отдаленным осложнением ТЭЛА и встречается в 5–10 случаях на 1 млн населения. Более редкими причинами формирования этого вида легочной гипертензии могут быть сосудистые опухоли (чаще всего ангиосаркома), стеноз легочных артерий, некоторые паразитарные инфекции. Симптомы заболевания неспецифичны (одышка, боль в грудной клетке, кашель, кровохарканье), а упоминание в анамнезе на перенесенную ТЭЛА имеется не всегда, что затрудняет раннюю диагностику и своевременное лечение больных. Несмотря на имеющиеся рекомендации и проводимые исследования, не существует единых сроков и метода исследования для проведения скрининга пациентов с целью оценки формирования легочной гипертензии. В представленном обзоре освещены основные возможные методы диагностики ХТЭЛГ, рассмотрены их преимущества и недостатки, доступность в практике врача-клинициста. Сочетание нескольких диагностических исследований позволяет не только выявить это заболевание, но и выбрать дальнейшую тактику лечения – оперативное или медикаментозное.

Целью скрининга ряда заболеваний является выявление пациентов с доклинической или ранней стадией болезни для предотвращения или замедления прогрессирования его течения. Легочная гипертензия (ЛГ) представляет собой серьезное жизнеугрожающее состояние с высоким процентом летального исхода [1, 2]. Скрининговые программы для ранней диагностики ЛГ рекомендованы всем пациентам с системными заболеваниями (склеродермия, системная красная волчанка), при наличии ближайших родственников с подтвержденной идиопатической легочной артериальной гипертензией, перенесенной тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) в анамнезе и некоторыми другими патологиями. Ряд исследований продемонстрировал, что ранняя диагностика ЛГ, а соответственно и рано начатое лечение обеспечивали более высокие показатели выживаемости и отдаленного прогноза [1].

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) – это прекапиллярная форма ЛГ, при которой хроническая обструкция крупных и средних ветвей легочных артерий, а также вторичные изменения микроциркуляторного русла легких приводят к прогрессирующему повышению легочного сосудистого сопротивления и давления в легочной артерии с развитием тяжелой дисфункции правых отделов сердца и сердечной недостаточности [2]. Диагноз ХТЭЛГ может быть установлен как минимум после 3 мес адекватной антикоагулянтной терапии с момента эпизода острой ТЭЛА при наличии следующих критериев:

  • среднего давления в легочной артерии (ДЛА) ≥25 мм рт.ст. и давления заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА) ≤15 мм рт.ст.;
  • несогласованных дефектов перфузии при сцинтиграфии легких и специфических диагностических признаках ХТЭЛГ, выявляемых по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) – ангиографии [3].

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ХТЭЛГ

Ранняя диагностика ХТЭЛГ может иметь решающее значение для проведения эффективной терапии и во многом определять дальнейший исход заболевания. В Европейском регистре ХТЭЛГ было показано, что средняя продолжительность постановки диагноза с момента появления первых симптомов составляла около 14 мес, при этом 81% пациентов к этому времени имели III–IV функциональный класс (ФК) по NYHА [4]. Согласно имеющимся в настоящее время рекомендациям, нет четких сроков для дальнейшего наблюдения больных после эпизода перенесенной ТЭЛА. Кроме того, к группе риска по формированию ХТЭЛГ отнесены лишь те пациенты, у которых систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) на момент острой ТЭЛА было высоким либо в дальнейшем сохранялись клинические симптомы [2, 3].

В одном из метаанализов было показано, что частота развития ХТЭЛГ после перенесенной острой ТЭЛА составляет от 0,57 до 1,3%. Эти статистические данные основывались на двух больших когортных исследованиях пациентов с анамнезом венозной тромбоэмболии и практически не имели критериев исключения. Авторами также было показано, что только 3% пациентов, выживших после эпизода острой ТЭЛА, попали в поле зрения врачей через 3–6 мес с момента этого эпизода [5, 6, 7, 8].

Основой патобиологических процессов при ХТЭЛГ выступает формирование тромботических масс, не подвергшихся лизису, которые позднее фиброзируются, что приводит к механической обструкции крупных и средних ветвей легочных артерий. Начальное повышение давления в легочной артерии вызывает развитие вторичных сосудистых изменений. Ремоделирование микроциркуляторного русла легких способствует прогрессированию ЛГ даже при отсутствии повторных тромбоэмболических событий. Финалом заболевания, как и при других формах ЛГ, становится тяжелая дисфункция правого желудочка (ПЖ) и сердечная недостаточность. Морфологическим субстратом ХТЭЛГ также служат генерализованный спазм артериол малого круга кровообращения вследствие высвобождения из тромбоцитов и эндотелия вазоконстриктивных субстанций, вторичное тромбообразование, прогрессивное ремоделирование мелких легочных артерий и артериол [2].

Можно выделить определенный алгоритм диагностики ХТЭЛГ, представленный ниже (рис.) [3]. Рассмотрим данный алгоритм более подробно.

1. Клиническая картина

Сбор анамнеза и жалоб, объективный осмотр пациента – первый этап на пути диагностики ХТЭЛГ. Оценка клинических проявлений заболевания важна как для построения дальнейшего алгоритма обследования, так и определения эффективности проводимой терапии (уменьшение симптомов заболевания, повышение толерантности к физической нагрузке). Наиболее частым проявлением ХТЭЛГ является одышка инспираторного характера. Однако зарубежными авторами показано, что у 36–56% пациентов после перенесенной ТЭЛА может сохраняться этот клинический симптом, и только у небольшой части и...

Список литературы

  1. Lau E.M., Humbert M., Celermajer D.S. Early detection of pulmonary arterial hypertension. Nat. Rev. Cardiol. 2015; 12(3): 143–55. doi: 10.1038/nrcardio.2014.191
  2. Чазова И.Е., Мартынюк Т.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (I часть). Терапевтический архив. 2016; 88(9): 90–101. doi: 10.17116/terarkh201688990-101.
  3. ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension, 2015 http://www.scardio.ru/content/ Guidelines/ESC%20_L_hypert_2015.pdf (In Russ.). doi: 10.1093/eurheartj/ehv317.
  4. Pepke-Zaba J., Delcroix M., Lang I. et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): results from an international prospective registry. Circulation. 2011; 124(18): 1973–81. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.015008.
  5. Klok F.A., van Kralingen K.V., van Dijk A.P. et al. Prospective cardiopulmonary screening program to detect chronic thromboembolic pulmonary hypertension in patients after acute pulmonary embolism. Haematologica. 2010; 95(6): 970–75. doi: 10.3324/haematol.2009.018960.
  6. Легочная гипертензия. Под ред. И.Е. Чазовой, Т.В. Мартынюк. М.: Практика, 2015. 928 с.
  7. Ende-Verhaar Y.M., Cannegieter S.C., Vonk Noordegraaf A. et al. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after acute pulmonary embolism, a contemporary view on the published literature. Eur. Respir. J. 2017; 49(2): 160–79. doi: 10.1183/13993003.01792-2016.
  8. Miniati M., Monti S., Bottai M. et al. Survival and restoration of pulmonary perfusion in a long-term follow-up of patients after acute pulmonary embolism. Medicine 2006; 85(5): 253–62. doi: 10.1097/01.md.0000236952.87590.c8.
  9. Klok F.A., Tijmensen J.E., Haeck M.L. et al. Persistent dyspnea complaints at long-term follow-up after an episode of acute pulmonary embolism: results of a questionnaire. Eur. J. Intern. Med. 2008; 19(8): 625–29. doi: 10.1016/j.ejim.2008.02.006.
  10. Klok F.A., van Kralingen K.W., van Dijk A.P. et al. Prevalence and potential determinants of exertional dyspnea after acute pulmonary embolism. Respir. Med. 2010; 104(11): 1744–49. doi: 10.1016/j.rmed.2010.06.006.
  11. Guerin L., Couturaud F., Parent F. et al. Prevalence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after acute pulmonary embolism. Prevalence of CTEPH after pulmonary embolism. Thromb. Haemost. 2014; 112(3): 598–605. doi: 10.1160/TH13-07-0538.
  12. Kim N.H., Delcroix M., Jenkins D.P. et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. J. Am. Coll. Cardiol. 2013; 62(25): 92–99. doi: 10.1016/j.jacc.2013.10.024.
  13. Lang I.M., Pesavento R., Bonderman D. et al. Risk factors and basic mechanisms of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a current understanding. Eur. Respir. J. 2013; 41(2): 462–68. doi: 10.1183/09031936.00049312.
  14. Giuliani L., Piccinino C., D’Armini M.A. et al. Prevalence of undiagnosed chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism. Blood Coagul. Fibrinolysis 2014; 25(7): 649–53. doi: 10.1097/MBC.0000000000000084.
  15. Klok F.A., Tesche C., Rappold L. et al. External validation of a simple non-invasive algorithm to rule out chronic thromboembolic pulmonary hypertension after acute pulmonary embolism. Thromb. Res. 2015; 135(5): 796–801. doi: 10.1016/j.thromres.2014.12.009.
  16. Kayaalp I., Varol Y., Cimen P. et al. The incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension secondary to acute pulmonary thromboembolism. Tuberk. Toraks. 2014; 62(3): 199–206.
  17. Marti D., Gomez V., Escobar C. et al. Incidence of symptomatic and asymptomatic chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Arch. Bronconeumol. 2010; 46(12): 628–33. doi: 10.1016/j.arbres.2010.07.012.
  18. Ende-Verhaar Y.M., Huisman M.V., Klok F.A. To screen or not to screen for chronic thromboembolic pulmonary hypertension after acute pulmonary embolism. Thromb. Res. 2017; 151: 1–7. doi: 10.1016/j.thromres.2016.12.026.
  19. He J., Fang W., Lev B. et al. Diagnosis of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: comparison of ventilation/perfusion scanning and multidetector computed tomography pulmonary angiography with pulmonary angiography. Nucl. Med. Commun. 2012; 33(5): 459–63. doi: 10.1097/MNM.0b013e32835085d9.
  20. Tunariu N., Gibbs S.J., Win Z. et al. Ventilation-perfusion scintigraphy is more sensitive than multidetector CTPA in detecting chronic thromboembolic pulmonary disease as a treatable cause of pulmonary hypertension. J. Nucl. Med. 2007; 48(5): 680–84. doi: 10.2967/jnumed.106.039438.
  21. Worsley D.F., Palevsky H.I., Alavi A. Ventilation-perfusion lung scanning in the evaluation of pulmonary hypertension. J. Nucl. Med. 1994; 35(5): 793–96.
  22. Cosmi B., Nijkeuter M., Valentino M. et al. Residual emboli on lung perfusion scan or multidetector computed tomography after a first episode of acute pulmonary embolism. Intern. Emerg. Med. 2011; 6(6): 521–28. doi: 10.1007/s11739-011-0577-8.
  23. Schembri G.P., Miller A.E., Smart R. Radiation dosimetry and safety issues in the investigation of pulmonary embolism. Semin. Nucl. Med. 2010; 40(6): 442–54. doi: 10.1053/j.semnuclmed.2010.07.007.
  24. McGoon M., Gutterman D., Steen V. et al. Screening, early detection, and diagnosis of pulmonary arterial hypertension:ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2004; 126(1): 14–34. doi: 10.1378/chest.126.1_suppl.14S.
  25. Klok F.A., Surie S., Kempf T. et al. A simple non-invasive diagnostic algorithm for ruling out chronic thromboembolic pulmonary hypertension in patients after acute pulmonary embolism. Thromb. Res. 2011; 128(1): 21–26. doi: 10.1016/j.thromres.2011.03.004.
  26. Клименко А.А., Демидова Н.А., Шостак Н.А., Новиков И.В. Клиническое значение определения натрийуретических пептидов при прекапиллярной легочной гипертензии и перспективные методы ее лечения. Российские медицинские вести. 2012; 17(1): 11–21.
  27. Surie S., Reesink H.J., van der Plas M.N. et al. Plasma brain natriuretic peptide as a biomarker for haemodynamic outcome and mortality following pulmonary endarterectomy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. J. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2012; 15(6): 973–78. doi: 10.1093/icvts/ivs415.
  28. Coghlan J.G., Denton C.P., Grunig E. et al. Evidence-based detection of pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis: the DETECT study. Ann. Rheum. Dis. 2014; 73(7): 1340–49. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203301.
  29. Bonderman D., Wexberg P., Martischnig A.M. et al. A noninvasive algorithm to exclude pre-capillary pulmonary hypertension. Eur. Respir. J. 2011; 37(5): 1096–1103. doi: 10.1183/09031936.00089610.
  30. Klok F.A., Dzikowska-Diduch O., Kostrubiec M. et al. Derivation of a clinical prediction score for chronic thromboembolic pulmonary hypertension after acute pulmonary embolism. J. Thromb. Haemost. 2016; 14(1): 121–28. doi: 10.1111/jth.13175.

Об авторах / Для корреспонденции

Надежда Александровна Шостак, д.м.н., профессор, зав. кафедрой факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Адрес: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. Тел.: 8 (499) 237-69-17. E-mail: shostakkaf@yandex.ru
Алеся Александровна Клименко, к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Адрес: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. Тел.: 8 (499) 237-69-17.
Виктория Сергеевна Шеменкова, аспирант кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Адрес: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. Тел.: 8 (915) 319-55-35. E-mail: vshemenkova@mail.ru
Алексей Викторович Свет, к.м.н., главный врач ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова» ДЗМ. Адрес: 117049, г. Москва, Ленинский проспект, д. 8. Тел.: 8 (499) 764-50-02. E-mail: gkb1@zdrav.mos.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь