Современный клинический анализ цереброваскулярных заболеваний: узловые вопросы дифференциальной диагностики и патогенетического лечения

Представлен обзор основных цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ), даны классификация в рамках классификации МКБ-10, этиопатогенез, факторы риска, варианты хронических форм ЦВЗ. Описываются клинические проявления ЦВЗ, обсуждаются диагностические критерии и методы диагностики, принципы и схемы лечения, методы первичной и вторичной профилактики.

Эпидемиология

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) являются важнейшей медико-социальной проблемой современной неврологии, поскольку дают самые высокие показатели по заболеваемости, смертности и инвалидности практически во всех странах мира. Так, в России ежегодно в среднем регистрируют около 400–450 тыс. инсультов (80–85 % ишемических), из которых до 200 тыс. заканчиваются летально, а из выживших пациентов не менее 80 % остаются инвалидами, несмотря на стремительное развитие медицинских технологий, сотни публикаций и диссертаций об эффективном лечении данной патологии [6]. Более того, в последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты встречаемости инсультов у лиц молодого возраста [10]. Данная ситуация отрицательно сказывается на экономике страны и общественном настроении: требует огромных финансовых средств для лечения и реабилитации пострадавших, снижает качество жизни больных и их семей, способствует развитию массового пессимизма и депрессии.

Классификация

Цереброваскулярные заболевания разделяют на острые (инсульты и преходящие нарушения мозгового кровообращения – транзиторные ишемические атаки – ТИА) и хронические формы (хроническая ишемия мозга – “дисциркуляторная энцефалопатия”, сосудистая деменция). Такое разделение, естественно, носит условный характер, т. к. инсульт, как правило, развивается на фоне хронической ишемии мозга, т. е. является определенной стадией (промежуточной или завершающей) ЦВЗ. В основе хронических форм ЦВЗ лежит прогрессирующее многоочаговое, или диффузное, поражение головного мозга, клинически проявляющееся неврологическими, нейропсихологическими и/или психическими нарушениями.

В рамках Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) классификация ЦВЗ проводится в связи с преимущественным поражением сосудистой системы мозга, что отражено в соответствующих рубриках: I 65 – “Закупорка и стеноз прецеребральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга”, I 66 – “Закупорка и стеноз церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга”, а также в зависимости от ведущего клинического синдрома в рубриках I 67 – “Другие цереброваскулярные болезни”: I 67.2 – церебральный атеросклероз, I 67.3 – прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия, болезнь Бинсвангера; гипертензивная энцефалопатия (I 67.4), “другие уточненные поражения сосудов мозга: острая цереброваскулярная недостаточность, ишемия мозга хроническая” (I 67.8). Кроме того, выделяется сосудистая деменция – рубрика F 01 (F 01.0 – сосудистая деменция с острым началом, F 01.1 – мультиинфарктная деменция, F 01.2 – подкорковая сосудистая деменция, F 01.3 – смешанная корковая и подкорковая деменция), а также ряд неврологических синдромов, рассматриваемых в качестве последствий перенесенных ЦВЗ (рубрика I 69). В МКБ-10 термин “дисциркуляторная энцефалопатия” (ДЭ) отсутствует, однако в нашей стране он является наиболее часто используемым для обозначения различных клинических форм хронической недостаточности мозгового кровообращения.

Этиопатогенез

За редким исключением этиопатогенез ЦВЗ чрезвычайно сложен и включает комплексное взаимодействие многочисленных патогенных и лечебных факторов (климат, диета, физическая активность, черепно-мозговые травмы, вредные привычки, психологические, генетические особенности и др.).

Согласно ВОЗ, установлено свыше 300 факторов риска, связанных c инсультом, которые сведены к четырем категориям:

1. Основные модифицируемые факторы риска (высокое артериальное давление, атеросклероз, курение, гиподинамия, ожирение, нездоровая диета, диабет).

2. Другие модифицируемые факторы риска (социальный статус, психические расстройства, эмоциональное перенапряжение, злоупотребление алкоголем или наркотиками, определенные медикаменты).

3. Немодифицируемые факторы риска (возраст, наследственность, национальность, пол).

4. “Новые” факторы риска (гипергомоцистеинемия, васкулиты, анормальное свертывание крови).

Характерной чертой на сегодняшний день стало существенное “омоложение” артериальной гипертензии (АГ) и атеросклероза. Манифестация заболеваний атеросклеротического генеза стала часто встречаться даже в 30–40-летнем возрасте [10]. Не меньшее патогенетическое значение имеет характерное для значительных категорий населения состояние хронического психоэмоционального стресса, что в сочетании с нарушениями питания и беспорядочным образом жизни, а также неблагоприятными экологическими факторами приводит к раннему развитию изменений, типичных для старения мозга (ослаблению биосинтеза белков в нейронах головного мозга, нарушению проницаемости клеточных мембран, дестабилизации нейромедиаторных систем и т. д.) [8].

Главная “ось зла” в патогенезе цереброваскулярной патологии – эндотелиальная дисфункция и изменение реологических свойств крови, которые лежат в основе тромбообразования. Однако, несмотря на наличие универсальных закономерностей, процесс острой или хронической церебральной ишемии индивидуален и особенности его течени...

Живолупов С.А., Самарцев И.Н.