Современный подход к диагностике хронического простатита

Введение. Проблема хронического простатита далека от своего разрешения. Цель исследования: сопоставить частоту основных симптомов (боль, дизурия, сексуальная дисфункция) у больных хроническим бактериальным и абактериальным простатитом, а также туберкулезом предстательной железы; определить частоту латентного инфекционного простатита в структуре абактериального простатита. Материал и методы. В исследование вошли 73 мужчины, которые в течение как минимум 2 лет наблюдались у врача по поводу хронического простатита и имели в анамнезе не менее трех обострений в год. Проводили микробиологическое исследование секрета простаты как рутинными, так и молекулярно-генетическими методами. Результаты. Двадцати семи (37,0%) пациентам диагностирован хронический бактериальный простатит (ХБП). Лекарственно устойчивыми оказались 36,7% штаммов микроорганизмов. У 46 (63%) пациентов микрофлора на первом визите выявлена не была. Среди 27 больных ХБП диагностирован туберкулез предстательной железы (ТПЖ). Таким образом, в общей когорте пациентов только у 17 (23,3%) был изолированный ХБП и еще у 10 (13,7%) – ХБП в сочетании с ТПЖ. Все пациенты с хроническим абактериальным простатитом (ХАП) получили ректальные суппозитории препарата лонгидаза с диагностической целью. Диагностическое введение препарата лонгидазы 23 (50,0% от больных ХАП) пациентам привело к появлению в секрете простаты патогенной микрофлоры, резистентность к антибактериальным препаратам была зафиксирована в 56,9% случаев. У пяти пациентов этой группы был также диагностирован ТПЖ, 18 (24,6%) имели не выявленный стандартными методами инфекционный простатит. В частоте боли и нарушений мочеиспускания статистически значимых различий не выявлено. Однако сексуальная дисфункция чаще развивалась у больных ХАП и ТПЖ (p<0,05); гемоспермия же была не характерной для пациентов с ХАП, встречалась в единичных случаях при ХБП и латентном хроническом инфекционном простатите (лХИП), но присутствовала у двух третей пациентов с ТПЖ. Заключение. Под маской абактериального простатита скрывается как латентный инфекционный простатит, так и туберкулез предстательной железы. Несмотря на то что по ряду параметров есть статистически значимые различия в клинических проявлениях ХБП, ХАП, лХИП и ТПЖ, патогномоничных симптомов для этих подгрупп хронического простатита не выявлено. Поскольку половина пациентов с ХАП в действительности имеет лХИП, необходимо применять в диагностических целях ректальные суппозитории препарата лонгидаза с повторным исследованием секрета простаты. Для идентификации патогенов следует применять наряду с рутинными методы молекулярно-генетической диагностики. ТПЖ может протекать под маской/сочетаться как с бактериальным, так и с абактериальным простатитом. Необходимо тщательно изучать историю пациента, его эпидемический анамнез и при наличии показаний проводить соответствующее обследование для исключения ТПЖ.

Введение. Хронический простатит (ХП, или синдром хронической тазовой боли, СХТБ) определяется как хроническая боль или дискомфорт в области таза в течение минимум 3 из последних 6 мес., часто сопровождающиеся симптомами нижних мочевыводящих путей, психосоциальными нарушениями и сексуальной дисфункцией [1]. Четкого и однозначного понимания эпидемиологии, этиологии и патогенеза простатита у медицинской общественности до сих пор нет. Согласно Международной классификации болезней (МКБ) 10-го пересмотра (mkb-10.com), воспалительные болезни предстательной железы (N41) кодируются следующим образом: N41.0 – Острый простатит, N41.1 – Хронический простатит, N41.2 – Абсцесс предстательной железы, N41.3 – Простатоцистит, N41.8 –

Другие воспалительные болезни предстательной железы, N41.9 – Воспалительная болезнь предстательной железы неуточненная. При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код (B95-B98). Если по первой и третьей категориям принципиальных возражений нет, остальные вызывают много вопросов. Классификация МКБ-10 никак не согласуется с классификацией простатита, предложенной The National Institutes of Health [2], а именно на этой классификации основываются все научные статьи и национальные, европейские, азиатские и прочие рекомендации с начала этого тысячелетия.

Заболеваемость и болезненность ХП официальной статистикой не учитываются. Есть ряд работ, посвященных распространенности этого заболевания. Так, в пяти исследованиях, охвативших 10 617 мужчин, обратившихся за амбулаторной помощью, 873 (8,2%) предъявляли жалобы, характерные для ХП [3–7]. В целом симптомы простатита встречались с частотой от 2,2% [4] до 9,7% [6]. Ранее мы установили, что доля ХП в структуре амбулаторных инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы колеблется от 5,6% в муниципальной поликлинике до 41,2% в частном медицинском центре [8]. М. И. Коган и соавт. [9] также подчеркивают, что истинные заболеваемость и распространенность бактериального простатита в различных регионах мира не определены.

Не лучше обстоит дело и с диагностикой этого заболевания, особенно с так называемой абактериальной его формой. Один из основоположников мировой простатологии, Meares, в конце прошлого века был уверен, что в структуре простатита преобладает его абактериальная форма (до 90%), однако уже тогда предостерегал от чрезмерного увлечения антибиотиками, подчеркивая, что лечение таких больных с использованием противомикробных препаратов неэффективно и неоправданно [10–11]. Природа абактериального простатита (простатодинии, синдрома хронической тазовой боли) уже долгое время занимает умы исследователей, тем не менее проблема все еще не решена [12].

В диагностический алгоритм ХП настойчиво внедряли 4-стаканную пробу [13–14], хотя дальнейшие исследования показали ее избыточность [15–17], и широко известный профессор Nickel подчеркивал, что достоверность и специфичность 4-стаканной пробы никем не доказаны, хотя этот тест до сих пор считается «золотым» стандартом [18].

С учетом постоянного развития медицинских технологий подвергаются пересмотру алгоритмы обследования пациентов и целесообразность использования новейших лабораторных методик, необходимых для успешной верификации диагноза [9]. Воспалительные изменения в лабораторных анализах при ХП не отражают в полной мере состояния простаты и не дают полной информации о сущности воспалительного процесса в ткани железы [19]. Патоморфологическая картина воспаления простаты не коррелирует с клиническими и микробиологическими данными [20].

Неоптимальный подход к диагностике ХП закономерно выливается в неудовлетворительные результаты лечения.

В Кокрановском системном обзоре, посвященном изучению клинических данных по эффективности медикаментозной терапии больных хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли (ХП/СХТБ) авторы делают вывод об удручающе низком качестве исследований по этой проблеме и заключают, что некоторые методы лечения могут приносить в лучшем случае лишь небольшую и, возможно, клинически незначительную пользу для пациентов [21]. Больные ХП/СХТБ представляют собой клинически неоднородную группу с различными механизмами заболевания, спектром клинических симптомов и параметрами физикального обследования. Определение различных клинических фенотипов по принципу системы UPOINT, включающей шесть доменов: Urinary, Psychosocial, Organ-Specific, Infection, Neurologic/Systemic and Tenderness (мочевой, психосоциальный, органоспецифический, инфекционный, неврологический/системный и болезненность) позволяет индивидуализировать подход к терапии на основе мультимодальности [22]. Ряд исследователей полагают необходимым дополнить эту систему пунктом «S» – сексуальный, считая сексуальную дисфункцию важным симптомом простатита [1].

Комплексный подход позволяет добиваться успеха в лечении более чем 80% пациентов [22–24], однако рецидивы после пероральной антимикробной терапии являются обычным явлением [25] – отчасти...

Е.В. Кульчавеня, Е.В. Брижатюк, Д.П. Холтобин, А.Г. Чередниченко