Современный подход к лечению пациентов с острым тонзиллофарингитом

Обзор посвящен анализу современных рекомендаций по лечению острого тонзиллофарингита (ОТФ). Отмечено, что антибактериальная терапия строго показана только при ОТФ, вызванном β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА). Приведены актуальные алгоритмы, позволяющие врачу провести дифференциальный диагноз между ОТФ вирусной и бактериальной этиологии. Рассмотрены особенности применения препаратов первого выбора при лечении ОТФ, вызванного БГСА, согласно Российским клиническим рекомендациям. Авторы обращают внимание на то, что резистентность к макролидам составляет основную проблему при выборе терапии ОТФ, вызванного БГСА. Приведены наиболее часто встречающиеся ошибки в лечебной тактике БГСА-ОТФ, которые служат основными причинами неудовлетворительных результатов назначенного лечения.

Острый тонзиллофарингит (ОТФ) представляет собой инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки (небные миндалины, лимфоидные фолликулы задней стенки глотки). По распространенности это заболевание занимает одно из ведущих мест в структуре ЛОР-патологии, однако термин ОТФ появился в отечественной практике сравнительно недавно и не указан в Международной классификации болезней 10 пересмотра, в которой присутствуют отдельно острый тонзиллит и острый фарингит. Тем не менее в подавляющем большинстве случаев определяется воспаление обеих локализаций (за исключением фарингита у пациентов после тонзиллэктомии). Возможно, это связано со сходством гистологического строения, поскольку и небные миндалины, и фолликулы задней стенки глотки представляют собой скопления лимфоидной ткани, входящие в кольцо Пирогова–Вальдейера [1].

С учетом полиэтиологичности заболевания (вирусы, бактерии, грибы) одной из основных проблем в его лечении является определение необходимости системной антибактериальной терапии (АБТ), которая строго показана только при ОТФ, вызванном β-гемолитическим стрептококком группы А – Streptococcus pyogenes (БГСА) [2, 3]. По данным различных авторов, S. pyogenes вызывает от 5 до 36% ОТФ в различных возрастных группах [2–4] и требует назначения адекватной АБТ как по содержанию, так и длительности. Такая тактика служит одновременно средством профилактики острой ревматической лихорадки и других иммунологических осложнений, гнойных инфекций (паратонзиллярный абсцесс, мастоидит и др.) и ведет к быстрому облегчению состояния пациента, снижая вероятность передачи возбудителя окружающим [2, 3, 5]. С другой стороны, избыточная и/или неадекватная АБТ представляет собой основу для развития резистентности к используемым антимикробным препаратам среди внебольничных микроорганизмов, в частности профилактическое назначение системной АБТ при вирусном ОТФ не предотвращает развития бактериальных осложнений и поэтому необоснованно [6]. В помощь практическому врачу предлагаются различные алгоритмы, облегчающие дифференциальный диагноз (табл. 1).

В подавляющем большинстве случаев при ОТФ целесообразно амбулаторное лечение с соблюдением санитарно-гигиенических и эпидемиологических правил. Показаниями для госпитализации в инфекционное отделение являются тяжелое клиническое течение, опасность распространения инфекционного процесса за пределы капсулы небной миндалины с формированием паратонзиллярного, ретро- или парафарингеального абсцессов, флегмоны шеи, медиастенита, что сопровождается резким утяжелением состояния больного, нарастанием интоксикации и септических проявлений [7, 8].

Лечение вирусного ОТФ чаще всего симптоматическое, в то время как основными препаратами этио­тропной терапии бактериальных (не БГСА) ОТФ являются антибиотики, которые в этом случае незначительно, но достоверно ускоряют выздоровление [1].

ОТФ, обусловленный инфекцией БГСА, требует обязательного проведения направленной АБТ. Эта концепция отражена во многих зарубежных руководствах и согласительных документах [2, 6, 9], однако клинически распознать данный вариант заболевания не всегда просто. Традиционным для последних десятилетий является использование различных ориентировочных клинических и клин...

М.А. Эдже, А.Ю. Овчинников, Е.М. Хон