Современный подход к ведению пациентов с коралловидным нефролитиазом. Обзор литературы. Часть 2

Приведены данные о предикторах и путях коррекции возникающих осложнений оперативного лечения коралловидного нефролитиаза (КН). Представлены новые сведения об особенностях морфологического и функционального состояния и индивидуальной реактивности тромбоцитов у пациентов, получающих оперативное лечение. Отдельно рассмотрены тромбогеморрагические осложнения, интра- и послеоперационные кровотечения, а также прогнозирование результатов ЧНЛТ при КН.

Высокий уровень геморрагических и тромбоэмболических осложнений в результате чрескожной нефролитотрипсии (ЧНЛТ) отмечается в многочисленных исследованиях. Геморрагические осложнения различной степени возникают практически у каждого третьего пациента [1]. Среди факторов риска приводятся множественные пункции, применение интродьюсеров большого диаметра, большая длительность оперативного вмешательства, а также сам факт наличия коралловидных камней (КК) [1].

Повреждения сосудов происходят в основном в ходе дилатации чрескожного доступа к почке или чрезмерном изгибе интродьюсера. Во время процедуры ЧНЛТ поврежденные сосуды тампонируются тубусом нефроскопа и кровотечение становится заметным только после операции. Снизить риск кровотечения позволяет выполнение доступа к лоханке через низковаскуляризованную зону Бределя, что оправдывает необходимость интраоперационного использования УЗ-контроля при ЧНЛТ [2, 3]. Для ликвидации данного осложнения в большинстве случаев оказывается достаточным применение внешней компрессии места пункции или наложения зажима на нефростомическую трубку [2].

Степень кровопотери в послеоперационном периоде оценивается на основании необходимости проведения гемотрансфузии. При массивных кровотечениях, возникающих при повреждении крупных почечных сосудов, может потребоваться выполнение селективной эмболизации ветвей почечной артерии, а в исключительных случаях и экстренной нефрэктомии [4, 5]. По данным различных источников, частота кровотечений, для коррекции которых потребовалось переливание крови, варьируется от 0 до 34% [2, 4, 5]. Селективная окклюзия сегментарных ветвей почечной артерии оказалась востребованной в 0,5% случаев, нефрэктомия – в 0,03% [6, 7].

Возможным вариантом осложнения кровотечения в послеоперационном периоде при выполнении ЧНЛТ является формирование паранефральной гематомы почти у трети пациентов. При этом оперативное лечение требуется редко [1].

Тромбоэмболические осложнения после ЧНЛТ возникают в 1–3% случаев. Их связывают с исходным тромбозом глубоких вен нижних конечностей [5]. Подобные нарушения обычно развиваются во время оперативного лечения или в раннем послеоперационном периоде и могут иметь критическое, а порой и фатальное значение для пациента [8, 9]. Вместе с тем EAU для снижения риска кровотечения не рекомендует для таких пациентов фармакологическую профилактику и советует использовать только общую механическую профилактику [10].

Исходя из анализа литературных источников, посвященных осложнениям оперативной урологии, можно утверждать, что патогенез интраи послеоперационных тромбогеморрагических нарушений до настоящего времени остается малоизученным. На состояние тромбоцитарного компонента гемостаза могут оказывать влияние многие факторы: непосредственно заболевание, сопутствующие болезни, назначаемое лечение, проводимые инвазивные манипуляции и др. Изучение динамики количественных и функциональных показателей тромбоцитов в ходе оперативного лечения позволило выявлять изменения функциональной активности тромбоцитов в ответ на хирургическую травму, что выражалось в угнетении реакции высвобождения и превалировании обратимого ответа тромбоцитов на действие агонистов при аггрегатометрии [11].

Тромбоциты при малом размере имеют достаточно сложное строение, определяющее их высокий уровень полифункциональности. Это и мощный цитоскелет, и развитый эндоплазматический ретикулум, и сложный рецепторный и гранулярный аппарат, наличие митохондрий и других субклеточных структур [12, 13].

Тромбоциты относятся к регуляторам агрегатного состояния крови и отвечают за начальный этап реализации гемостаза. Они также осуществляют защитные реакции организма, участвуют непосредственно в процессах коагуляции и репарации сосудистой стенки, содержат и переносят биологически активные соединения. В качестве одной из возможных причин развития тромботических нарушений рассматривают индивидуальную реактивность тромбоцитов, циркулирующих в кровяном русле. В связи с этим исследование особенностей морфофункционального состояния тромбоцитов с анализом гетерогенности циркулирующей их популяции имеет первостепенное значение в диагностике большинства периоперационных тромбогеморрагических осложнений [14–17].

Комплекс традиционных методов исследования сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза стандартно включает подсчет общего числа тромбоцитов, показатели среднего объема тромбоцита и ширину распределения по величине их объема, оценку адгезивной и агрегационной способности, времени кровотечения, тромбокрит и др. [18–22].

Вместе с тем регистрируемые уровни послеоперационных кровотечений при исходно нормальных показателях гемостаза вызывают разумное сомнение в эффективности и достоверности традиционных подходов к прогнозированию геморрагических нарушений. Рутинные лабораторные тесты оценки гемостаза преимущественно характеризуют концентрацию отдельных белков и компонентов системы гемостаза и не обладают достаточной специфичностью, диагностической ценностью и прогн...

В.В. Дутов, С.Ю. Буймистр, С.В. Дутов