Современный взгляд на антиаритмическую терапию фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий (ФП) — одна из наиболее распространенных аритмий в клинике внутренних болезней. Ее возникновение значительно повышает риск сердечно-сосудистых осложнений и общей смертности. Профессор кафедры факультетской терапии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Аида ТАРЗИМАНОВА рассказала «МВ» о наиболее значимых аспектах применения антиаритмической терапии в лечении ФП.

— Насколько актуально применение антиаритмических препаратов для лечения пациентов с фибрилляцией предсердий?

— Несмотря на активное развитие интервенционных методов лечения аритмий, антиаритмические препараты для восстановления и удержания синусового ритма остаются наиболее значимым и востребованным способом терапии у пациентов с пароксизмальной и персистирующей формой ФП. Результаты многоцентровых рандомизированных клинических исследований свидетельствуют о том, что раннее назначение антиаритмической терапии для восстановления и удержания синусового ритма улучшает прогноз у таких больных.

Увеличение потребности в антиаритмических препаратах обусловлено как ростом заболеваемости ФП, так и улучшением диагностики аритмий. С одной стороны, рост распространенности ФП можно частично объяснить старением населения и увеличением числа коморбидных пациентов. С другой стороны, все более широкое использование методов скрининга и улучшения выявления ФП с помощью мобильных медицинских устройств способствовало увеличению частоты постановки диагноза аритмий.

— Сегодня активно обсуждается пересмотр выбора стратегии ведения пациентов с ФП. Какую из них вы считаете более предпочтительной?

— Существуют две основные стратегии в лечении пациентов с ФП: контроль ритма и контроль частоты желудочковых сокращений (ЧЖС). К преимуществам тактики контроля ЧЖС при ФП относятся хорошая переносимость препаратов и отсутствие побочных эффектов, недостатком считают сохранение симптомов аритмии. Восстановление и удержание синусового ритма у пациентов с ФП позволяет уменьшить симптомы аритмии. В последние годы в качестве терапии первой линии у пациентов с пароксизмальной формой ФП рассматривается радиочастотная абляция устьев легочных вен. Однако в ряде случаев эффективность достигается только после многократных интервенционных вмешательств, что обусловливает целесообразность дополнительной терапевтической стратегии антиаритмиками. В исследовании ПРУФ (профилактика рецидивов предсердных тахиаритмий в послеоперационном периоде катетерной изоляции устьев легочных вен у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий) было показано, что большинство больных нуждаются в приеме антиаритмических препаратов в раннем послеоперационном периоде.

Одно из существенных ограничений в назначении антиаритмических препаратов — широкий спектр побочных эффектов. Результаты исследования AFFIRM, опубликованные больше 20 лет назад, вызвали обеспокоенность медицинского сообщества по поводу безопасности антиаритмических препаратов для контроля ритма. Необходимо отметить, что у 73,4% пациентов в группе контроля ритма в исследовании AFFIRM использовались препараты амиодарон, хинидин и соталол, в то время как препараты IC класса — пропафенон и флекаинид — применялись только у 9,3 и 4,5% пациентов соответственно.

Не всегда оправданные опасения по поводу безопасности антиаритмической терапии в течение двух десятилетий заставляли считать, что стратегии контроля ритма и контроля ЧЖС клинически эквивалентны, но это мнение резко изменилось после получения в 2020 году результатов исследования EAST-AFNET 4. В испытании участвовали 2789 пациентов с ФП, диагностированной меньше одного года назад. Средний период наблюдения составил 5,1 года. С целью сохранения синусового ритма пациентам в группе раннего контроля ФП назначались антиаритмические препараты (пропафенон, флекаинид, амиодарон, дронедарон) или проводилась абляция, при яркой клинической симптоматике дополнительно назначались пульсурежающие препараты. Участники группы стандартной терапии ФП не получали антиаритмические препараты, им не выполнялась абляция.

Преимущества тактики контроля ритма были достигнуты в основном за счет снижения сердечно-сосудистой смертности и инсульта. Частота возникновения серьезных нежелательных побочных эффектов между группами достоверно не различалась. Через два года наблюдения не было выявлено достоверных различий по качеству жизни пациентов, субъективной симптоматике, показателям, отражающим когнитивную дисфункцию пациентов в...