Терапия №9 / 2023
Современный взгляд на предиабет: встречаемость, критерии диагностики, группы риска, скрининг
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва
Аннотация. Предиабет является важной проблемой современности, так как представляет собой не только метаболическое состояние, сопряженное с высоким риском развития сахарного диабета 2-го типа, но и выступает самостоятельным предиктором развития сердечно-сосудистых заболеваний и других осложнений. Довольно часто он протекает бессимптомно, в связи с чем в представленном обзоре рассматриваются факторы риска, ассоциированные с предиабетом, ориентируясь на которые врач первичного звена сможет более прицельно исследовать соответствующую группу пациентов. Несмотря на существующие общепринятые критерии, диагностика предиабета остается сложной задачей, поскольку у ведущих мировых экспертов нет единой точки зрения относительно пороговых значений этого состояния. Применение комплексного скрининга и более низкие значения гликемии могут способствовать более раннему выявлению предиабета и замедлению его дальнейшего прогрессирования.
АКТУАЛЬНОСТЬ
По данным Международной федерации диабета (International Diabetics Federation, IDF), в 2021 г. около 537 млн человек в мире страдали сахарным диабетом (СД), что свидетельствует о наличии этой патологии у каждого десятого взрослого человека. К 2045 г. ожидается увеличение количества таких пациентов до 783 млн [1].
В российском Федеральном регистре пациентов с CД на 11 ноября 2023 г. было зарегистрировано 5 038 116 случаев заболевания, из которых 92,3% (n=4 650 211) приходилось на долю СД 2-го типа. Важно отметить, что в течение последнего года в нашей стране было выявлено 212 392 новых случаев СД 2-го типа [2]. Ситуация с высокой встречаемостью этой патологии осложняется тем, что СД 2-го типа рассматривается как одна из ведущих причин смертности взрослого населения. К примеру, в 2021 г. в результате СД умерло около 6,7 млн человек [3].
Результаты отечественного крупномасштабного эпидемиологического кросс-секционного исследования NATION также свидетельствуют не только о высокой встречаемости СД 2-го типа (около 5,9 млн человек) в возрастной когорте 20–79 лет, но и о достаточной распространенности предиабета (19,3%, или около 20,7 млн случаев) [4].
В российском одномоментном популяционном исследовании с участием 1174 человек (в том числе 424 мужчин) гипергликемия натощак была обнаружена у 22% обследованных – у каждого четвертого мужчины и каждой пятой женщины (р=0,045); для предиабета аналогичные показатели гендерной распространенности составили 17,2 и 11,9% соответственно (р=0,013) [5].
В соответствии с информацией, представленной на сайте IDF, количество человек в возрасте от 20 до 79 лет с нарушенной толерантностью к глюкозе достигает 541 млн, и все они рассматриваются в качестве группы риска развития СД 2-го типа в ближайшие годы [3]. По прогнозам, к 2040 г. практически 8% населения планеты будут страдать предиабетом [6].
Таким образом, раннее выявление нарушений углеводного обмена необходимо для предупреждения развития СД и его осложнений, а также разработки соответствующих мероприятий по замедлению прогрессирования предиабета.
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ПРЕДИАБЕТА
Предиабет представляет собой раннее расстройство углеводного обмена – нарушение гликемии натощак и толерантности к глюкозе, приводящее к снижению утилизации глюкозы в тканях организма. Как правило, эти изменения бессимптомны, сопровождаются инсулинорезистентностью, нарушением функции β-клеток поджелудочной железы и диагностируются с помощью глюкозо-толерантного теста. Иными словами, предиабет – это раннее нарушение углеводного обмена, не соответствующее критериям СД. Критерии его диагностики отражены в таблице [7].
Несмотря на существующие общепринятые критерии, диагностика предиабета представляет собой сложную задачу, поскольку между ведущими мировыми экспертами нет единого мнения о пороговых значениях этого состояния. Так, Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Американской диабетической ассоциацией (American Diabetes Association, ADA) взяты за ориентир разные значения глюкозы для определения нарушения гликемии натощак: 6,1–6,9 ммоль/л (100–125 мг/дл) и 5,6–6,9 ммоль/л (100–125 мг/дл) соответственно.
Международный комитет экспертов (International Expert Committee, IEC) и эксперты ADA предлагают также использовать для ранней диагностики нарушения углеводного обмена уровень гликированного гемоглобина (HbA1c): 6,0–6,4% (42–47 ммоль/ моль) и 5,7–6,4% (39–47 ммоль/моль) соответственно [8, 9].
В России, Великобритании и Канаде на сегодняшний день применяются критериальные значения HbA1с, предложенные ВОЗ и IEC.
Существует еще один важный аспект в обсуждении точности определения предиабета: однократное измерение HbA1c обладает чувствительностью 49% при специфичности 79%, в то время как определение глюкозы натощак – 25 и 94% соответственно [10]. Посредством изолированной оценки HbA1c возможно идентифицировать 14% лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе, 9% – с нарушенной гликемией натощак и 33% – с обоими отклонениями от нормы [11]. Кроме того, при использовании HbA1c для диагностики предиабета следует учитывать вероятность наличия у пациента генетически обусловленных гемоглобинопатий, талассемии и дефицита железа. Это говорит о необходимости проявлять настороженность и подтверждать диагноз предиабета с помощью дополнительного измерения уровня глюкозы в крови перед началом лечения.
ADA рекомендует ориентироваться на более низкий порог гликемии, чем ВОЗ, для определения нарушения гликемии натощак. В теории сниженный порог уровня глюкозы мог бы обеспечить более раннее выявление нарушений метаболического статуса и широкое окно для последующей профилактики их развития, однако на практике более низкие ее показатели не отражают с большей точностью реальный риск развития СД и не дают существенных преимуществ в плане профилактики этого заболевания. Метаанализ 16 исследований с участием 76 513 человек, у 8208 из которых за период наблюдения 11,1 (4,9–21,7) лет был диагностирован СД, показал, что все ...
