Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние

Медвестник Библиотека врача Справочник ЛС База знаний

Фарматека №КР2 / 2017

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) – синдром, обусловленный попаданием крови в субарахноидальное пространство вследствие разрыва сосудов головного мозга или его оболочек.
КОД МКБ-10: I60.0. Субарахноидальное кровоизлияние из каротидного синуса и бифуркации. I60.00. Субарахноидальное кровоизлияние из каротидного синуса и бифуркации с гипертензией. I60.1. Субарахноидальное кровоизлияние из средней мозговой артерии. I60.10. Субарахноидальное кровоизлияние из средней мозговой артерии с гипертензией. I60.2. Субарахноидальное кровоизлияние из передней соединительной артерии. I60.20. Субарахноидальное кровоизлияние из передней соединительной артерии с гипертензией. I60.3. Субарахноидальное кровоизлияние из задней соединительной артерии. I60.30. Субарахноидальное кровоизлияние из задней соединительной артерии с гипертензией. I60.4. Субарахноидальное кровоизлияние из базилярной артерии. I60.40. Субарахноидальное кровоизлияние из базилярной артерии с гипертензией. I60.5. Субарахноидальное кровоизлияние из позвоночной артерии. I60.50. Субарахноидальное кровоизлияние из позвоночной артерии с гипертензией. I60.6. Субарахноидальное кровоизлияние из других внутричерепных артерий. I60.60. Субарахноидальное кровоизлияние из других внутричерепных артерий с гипертензией. I60.7. Субарахноидальное кровоизлияние из внутричерепной артерии неуточненной. I60.70. Субарахноидальное кровоизлияние из внутричерепной артерии неуточненной. I60.8. Другое субарахноидальное кровоизлияние. I60.80. Другое субарахноидальное кровоизлияние с гипертензией. I60.9. Субарахноидальное кровоизлияние неуточненное. I60.90. Субарахноидальное кровоизлияние неуточненное.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Средняя частота САК в мире составляет, по данным регистров инсульта разных стран, 14=20 случаев на 100 тыс. населения в год со смертностью около 60% в течение первых 6 месяцев. Исследование ВОЗ показало 10-кратное различие в ежегодной заболеваемости САК в странах Европы и Азии. Наиболее часто случаи САК фиксируются в Финляндии (22,5 случаея в год на 100 тыс. населения) и в Японии (22,7 случая в год на 100 тыс. населения), реже всего – в Китае (2 случая в год на 100 тыс. населения). В Москве ежегодно регистрируется до 1400 случаев САК, что составляет 14 на 100 тыс. населения в год. Большинство исследований указывают на более высокий уровень заболеваемости среди женщин, которая в 1,24 раза выше, чем среди мужчин.

Доля субарахноидального кровоизлияния среди других видов инсульта не превышает 5%. Субарахноидальное кровоизлияние может случиться в любом возрасте, однако наиболее часто оно происходит в 40–60 лет.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основными этиологическими факторами развития спонтанных САК являются разрывы мешотчатых аневризм на основании мозга (до 85%), которые чаще всего (90%) располагаются в переднем отделе артериального виллизиева круга и только в 9–10% случаев локализуются в вертебрально-базилярном сосудистом бассейне. Диаметр мешотчатых аневризм может колебаться от 2 мм до нескольких сантиметров (чаще – 2–10 мм). Их образование, по-видимому, обусловлено врожденным дефектом сосудистой стенки, обычно возникающим в месте бифуркации или ветвления артерии, со временем отмечается постепенное увеличение размеров аневризмы. Основным фактором риска разрыва мешотчатой аневризмы является АГ, дополнительными – курение и злоупотребление алкоголем.

Значительно реже причинами субарахноидального кровоизлияния могут быть разрывы артерио-венозной мальформации, микотичес-кой аневризмы, кавернозной мальформации (кавернозной гемангиомы), венозной мальформации (венозной гемангиомы), артериовенозного свища в твердой мозговой оболочке.

У больных АГ и церебральным атеросклерозом иногда образуются веретенообразные аневризмы, преимущественно в базилярной, внут-ренней сонной, средней и передней мозговой артериях, однако они сравнительно редко осложняются разрывом и субарахноидальным кровоизлиянием. Иногда к субарахноидальному кровоизлиянию приводит расслоение позвоночной, реже – сонной артерии, которое может быть следствием травмы шеи, мануальной терапии на шейном отделе позвоночника.

К редким причинам субарахноидального кровоизлияния относятся гематологические заболевания (серповидно-клеточная анемия, лейкоз, тромбоцитопения, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания – ДВС-синдром), антикоагулянтная терапия, кровотечение из опухоли оболочек мозга, амилоидная ангиопатия (в пожилом возрасте), церебральный васкулит, тромбозы корковых или менингеальных ветвей, употребление кокаина, использование симпатомиметиков, сопровождающиеся повышением системного АД.

Излившаяся в субарахноидальное пространство кровь вызывает асептическую воспалительную реакцию сосудистой мозговой оболочки, отек, сосудистый спазм и ишемию головного мозга.

Факторы риска САК. К независимым факторам риска развития САК относят артериальную гипертензию, очень низкий индекс массы тела, курение и злоупотребление алкоголем. Кроме того, риск повышают симпатомиметики, такие как кокаин и фенилпропаноламин, особенно у лиц молодого возраста. Сахарный диабет не является фактором риска развития САК. Вышеназванные факторы также повышают риск развития множественных внутричерепных аневризм (АГ, курение, цереброваскулярные болезни в анамнезе, постменопаузальное состояние).

Есть данные о корреляции атмосферного давления с частотой развития САК.

Ряд генетических синдромов связывают с развитием САК. К ним относят аутосомный доминантный поликистоз почек, синдром Элерса-Данлоса и др.

Установлена наследственная предрасположенность к развитию аневризм. При наличии двух и более родственников первой степени с субарахноидальным кровоизлиянием рекомендуется проведение скрининга всем остальным родственникам. В других случаях скрининговые исследования асимптомных пациентов нецелесообразны.

Провоцирующие факторы. К непосредственным провоцирующим факторам САК относятся: резкое повышение АД и внутричерепного давления при резком физическом напряжении (во время подъема тяжести, дефекации, кашля, полового акта), сильных отрицательных эмоциях, а также ухудшение венозного оттока во время ночного сна у больных с резко выраженным атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга.