Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние

23.06.2017
Просмотров: 154

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) – синдром, обусловленный попаданием крови в субарахноидальное пространство вследствие разрыва сосудов головного мозга или его оболочек.
КОД МКБ-10: I60.0. Субарахноидальное кровоизлияние из каротидного синуса и бифуркации. I60.00. Субарахноидальное кровоизлияние из каротидного синуса и бифуркации с гипертензией. I60.1. Субарахноидальное кровоизлияние из средней мозговой артерии. I60.10. Субарахноидальное кровоизлияние из средней мозговой артерии с гипертензией. I60.2. Субарахноидальное кровоизлияние из передней соединительной артерии. I60.20. Субарахноидальное кровоизлияние из передней соединительной артерии с гипертензией. I60.3. Субарахноидальное кровоизлияние из задней соединительной артерии. I60.30. Субарахноидальное кровоизлияние из задней соединительной артерии с гипертензией. I60.4. Субарахноидальное кровоизлияние из базилярной артерии. I60.40. Субарахноидальное кровоизлияние из базилярной артерии с гипертензией. I60.5. Субарахноидальное кровоизлияние из позвоночной артерии. I60.50. Субарахноидальное кровоизлияние из позвоночной артерии с гипертензией. I60.6. Субарахноидальное кровоизлияние из других внутричерепных артерий. I60.60. Субарахноидальное кровоизлияние из других внутричерепных артерий с гипертензией. I60.7. Субарахноидальное кровоизлияние из внутричерепной артерии неуточненной. I60.70. Субарахноидальное кровоизлияние из внутричерепной артерии неуточненной. I60.8. Другое субарахноидальное кровоизлияние. I60.80. Другое субарахноидальное кровоизлияние с гипертензией. I60.9. Субарахноидальное кровоизлияние неуточненное. I60.90. Субарахноидальное кровоизлияние неуточненное.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Средня2bc6я ч43bbастотffe1а Сb6f1АК в мире7b77 соa445стcc91авляет, по3cc8 данa858ным регистров ин55ddсульта разн1567ых стран, 14=20 слb937учаев наaadd 100 т7a75ыс. наaaddселен3f67ия в годffd8 соa445 смертно9836стью около3d22 60% в тb3f9ечен3f67ие п6124ервых 6 мebe9есяцев. Исследо6f95ван3f67ие ВОЗ по3cc8кe6aaазало 10-кратно9836е различие в ежегодffd8но9836й заб4478олеваемости Сb6f1АК в странаaaddх Ев387eропы и Азии. Н225bаиб2bc1олее ча06c1сто случаи Сb6f1АК фиксируются в Фf0fcинляндии (22,5 случаея в годffd8 наaadd 100 т7a75ыс. наaaddселен3f67ия) и в Япо3cc8н3f67ии (22,240e7 случая в годffd8 наaadd 100 т7a75ыс. наaaddселен3f67ия), режеe9c8 всег1344о – в К21a7итае (2 случая в годffd8 наaadd 100 т7a75ыс. наaaddселен3f67ия). В Москве ежегодffd8но9836 рfecfегистрируется до6f95 1400 слb937учаев Сb6f1АК, что4226 соa445стcc91авляет 14 наaadd 100 т7a75ыс. наaaddселен3f67ия в годffd8. Большинство908b иссл8716едо6f95ван3f67ий указывают наaadd б2bc1олее высоa445кий уров31a2ень заб4478олеваемости среди1a81 женщин, котffe1ор02c1ая в 1,24 ра8176за выше, чеb8baм среди1a81 мужчин.

Доля субарахно9836идально9836го крово908b968fиз52c9лиян3f67ия среди1a81 другиee06х видо6f95в ин55ddсульта не5db0 превышает 5%. Субарахно9836идально9836е крово908bиз52c9лиян3f67ие може8792т случиться в любо80b1м во908bзрасте, однаaaddко наaaddиб2bc1олее ча06c1сто оно9836 проиe383сходит в 40–60 лет8222.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Осно9836вными этиологическими фак8a0aторами разв6d0aития спо3cc8нтанных Сb6f1АК являюa002тся раc101зрывы мешотffe1чатых ане5db0вf064риз52c9м наaadd осно9836ван3f67ии м2b46озга (до6f95 85%), к0dffотffe1орые чащеa2e2 всег1344о (c6a590%) распо3cc8лагаются в перед489fне5db0м отffe1деле артериально9836го вилли363eзиева круга и толь5c69ко в 9–10% слb937учаев локализ52c9уются в верт8f8fебрально9836-базилярно9836м соa445судистом бассейне5db0. Диамеd258тр мешотffe1чатых ане5db0вf064риз52c9м може8792т колебаться отffe1 2 мм361d до6f95 не5db0сfaedколькихc84b сантиметров (чащеa2e2 – 2–10 мм361d). Их992f образован3f67ие, по3cc8-видимому, оb241бусловлено9836 врожденным дефектом соa445су6e4fдистой стенки, обычно9836 в5c25озн3f67икающим в месте бифу75f6ркации или702b ветвлен3f67ия артерe32dии, соa445 времене5db0м оe257тмечается по3cc8степенно9836е увеличен3f67ие разме91daров ане5db0вf064риз52c9мы. Осно9836вным фe3d6актором ри3499ска р34d5азрыва м188cешотffe1чатой ане5db0вf064риз52c9мы явc4d4ляется Аd2e1Г, до6f95по3cc8лн3f67ительными – кур528bен3f67ие и злоупо3cc8треблен3f67ие алк639eоголем.

Знаaaddчительно9836 режеe9c8 пcec5риda97чинаaaddми субарахно9836идально9836го крово908b968fиз52c9лиян3f67ия мог1fbaут бы0b3bть раc101зрывы артерио-вc090ено9836зно9836й мал4decьформации, микотffe10e45ичес-кой ане5db0вf064риз52c9мы, кавер5d50но9836зно9836й мал4decьформации (кавер5d50но9836зно9836й гема50e4нгиомы), вc090ено9836зно9836й мал4decьформации (вc090ено9836зно9836й гема50e4нгиомы), артериовено9836зно9836го свища в твердо6f95й мозг7a5dово908bй оболочке.

У больa7a05c10ных АГ и це8c68ребральным атеросклерозом ино9836гда о9a69бразуются веретено9836образные ане5db0вf064риз52c9мы, пре2f55имуществ31a2енно9836 в базилярно9836й, вн0e9cут-ренне5db0й соa445нно9836й, средне5db0й и передне5db0й мозг7a5dово908bй а0bf9ртериях, однаaaddко он3f67и3df6 срав4ad0н3f67ительно9836 редca85ко осложняются раc64eзрыво908bм и субар561cахно9836идальным крово908b7df3из52c9лиян3f67ием. Ино9836гда к суabbeбарахно9836идально9836му крово908bиз52c9лиян3f67ию пcec5риво908bдит рас1a7cслоен3f67ие по3cc8зво908bно9836чно9836й, режеe9c8соa445нно9836й артерe32dии, котffe1о1897рое може8792т бы0b3bть следс8899твием травмы шеи, м47e3ануально9836й тера5551пии наaadd шейнe006ом отffe1деле по3cc8зво908bно9836чн3f67ика.

К редким пcec5риda97чинаaaddм субарахно9836идально9836го крово908b968fиз52c9лиян3f67ия о4bc4тно9836сятся гематологические з5c0cаболеван3f67ия (се1637рпо3cc8видно9836лет8222очнаaaddя ане5db0мия, лейкоз, тромe3a7боцитопен3f67ия, си3632ндром диссемин3f67ированно9836го внут8e24рисоa445судистого свер­тыван3f67ия – ДВС-1ad9си3632ндром), антикоагулянтнаaaddя теe99eрапия, крово908bтb3f9ечен3f67ие из52c9 опухоли оболоb15eчек м2b46озга, амилоиднаaaddя анc4fcгиопатияпо3cc8жилом во908bзра1822сте), церебральный васкулит, тромedfeбозы корковых или702b ме0406н3f67ингеальных ветв545bей, упо3cc8треблен3f67ие кокаиf16fнаaadd, испо3cc8льзован3f67ие симпатомиметиков, соa445пр1cfaово908bждающиеся по3cc8вышен3f67ием системно9836го АД3247.

Излившаяся в субарахно9836идально9836е пространство908b кро3c61вь вызывa6d9ает асептическую во908bсп35c2алительную реакцию соa445су6e4fдистой мозг7a5dово908bй оболочки, отffe1ек, соa445судa73aистый сп5f95азм и ишем7454ию голов433dно9836го м2b46озга.

Факторы ри3499ска Сb6f1АК. К не5db0зависимым фак8a0aторам ри3499ска разв6d0aития Сb6f1АК отffe1но9836сят артериальную гипер11bbтензию, очень н3f67изкий ин888dдекс массы тела, кур528bен3f67ие и злоупо3cc8треблен3f67ие алк639eоголем. Крa5e0оме того, ри3499ск по3cc8в5ab8ышают симпатомиметики, та0169кие как2d18 кокаин и фен3f67илпропано9836ламин, осоa445бенно9836 у лиц молодо6f95го во908bз30ddраста. Сахарный диабет не5db0 явc4d4ляется фe3d6актором ри3499ска разв6d0aития Сb6f1АК. Вc6e8ышенаaaddзванные факторы такf5ccже по3cc8в5ab8ышают ри3499ск разв6d0aития мно9836же2b74ств31a2енных внутричерcf63епных ане5db0вf064риз52c9м (Аd2e1Г, кур528bен3f67ие, цереброваскулярные бол54bcезн3f67и в анаaaddмне5db0зе, по3cc8стмdb1aено9836паузально9836е соa445стоян3f67ие).

Есть даннcf9bые о корec50реляции атмосферно9836го да5678влен3f67ия с частотffe1ой разв6d0aития Сb6f1АК.

Ряд гене5db0тическихc84b си3632ндромов связывают с разda47витием Сb6f1АК. К н3f67им отffe1но9836сят аутоaaa0соa445мный до6f95минаaaddнтный по3cc8ликистоз п59c8очек, си3632ндром Элерса-Данлоса и др.7043

Устано9836вленаaadd наaaddследств31a2еннаaaddя предраспо3cc8ложенно9836сть к р3f8dазвитию ане5db0вf064риз52c9м. При0864 наaaddличии двух и б2bc1олее родств31a2енн3f67иков перво908b5bd7й сте45deпен3f67и с субар561cахно9836идальным крово908bиз52c9лиян3f67ием ре170bкомендуется проad21веден3f67ие скрин3f67инга всeb78ем остал6faaьным родств31a2енн3f67икам. В другиee06х случd9b6аях скрин3f67инговые и39c4сследо6f95ван3f67ия асимfa70птомных пацие563fнтов не5db0целесоa445образны.

Прово908bцирующие фа43ddкторы. К не5db0по3cc8средств31a2енным пров002aоцирующим фак8a0aторам Сb6f1АК о4bc4тно9836сятся: резкое по3cc8вышен3f67ие АД3247 и внутричерепно9836го да5678влен3f67ия пcec5ри резком фиfe0dзическом наaaddпряжен3f67ии (во908b врfb75емя по3cc8дъема тяжести, дефек16eeации, кашля, по3cc8лово908bго актe08eа)bc1e, сильных отffe1рицательных эмa59eоциях, а такf5ccже ух697fудшен3f67ие вено9836зно9836го отffe1тока во908b врfb75емя но9836чно9836го сa9f5наaadd у больa7a05c10ных с резко выраженным атfd21еросклеротffe1ическим по3cc8ражен3f67ием соa445судо6f95в голов433dно9836го м2b46озга.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Этиологическая кл102cассификация Сb6f1АК выделяет среди1a81 пcec5ричин первичные сe768осудистые з5c0cаболеван3f67ия ЦНС и вторичную соa445судистую паf6fbтологию ЦНС.

Первичные сe768осудистые з5c0cаболеван3f67ия ЦНС:

  • артериальные ане5db0вf064риз52c9мы цbd47еребральных соa445судо6f95в;
  • сe768осудистые мал4decьформации ЦНС (артеe5d2риовено9836зные мал4decьформации, каверно9836мы, арт5559ериовено9836зные фистулы);
  • ано9836малии соa445су6e4fдистой си0b93стемы м2b46озга (болезнь Нисимотffe1о, рассл34c6аивающие ане5db0вf064риз52c9мы цbd47еребральных соa445судо6f95в).

Вторичнаaaddя соa445судистая патоbf17логия ЦНС:

  • артериальнаaaddя гипертензия;
  • васкулиты;
  • бол54bcезн3f67и кр41fdови;
  • наaaddрушен3f67ие свертывающей си0b93стемы кр41fdови пcec5ри пcec5рием740dе антикоагулянтов, антиагрегантов и другиee06х лекарств31a2енных пре6b9dпаратов.

В случd9b6аях, ког7a68да не5db0 удfaefается уста412eно9836вить этиологию крово908b968fиз52c9лиян3f67ия, ис92f0по3cc8льзуют по3cc8нятие «субарахно9836идально9836е крово908bиз52c9лиян3f67ие не5db0ясно9836го гене5db0за». Нf859а до6f95лю такf5ccихc84b крово908bиз52c9лиян3f67ий пcec5риходится около3d22 15%.

Субарахно9836идальные крово908b968fиз52c9лиян3f67ия классифицируют такf5ccже по3cc8 распростране5db0нно9836сти, определяемой наaadd осно9836ван3f67ии данных КТd9d6 или702b Мe5bfРТ. При0864 этом1cc1 учитывают как2d18 массивно9836сть крово908b968fиз52c9лиян3f67ия, такf5cc и е1e71го соa445че7e98тан3f67ие с д7d99ругими компо3cc8не5db0нтами внутричерепно9836го крово908b968fиз52c9лиян3f67ия – паренхиматозным и в31a2ентрикулярным.

В за8b7cвисимости отffe1 эт3b8fого факc27eтора выделяют следующие ти74bbпы Сb6f1АК:

  • из52c9олированно9836е субарахно9836идально9836е;
  • субарахно9836идально9836-паренхиматозно9836е;
  • субарахно9836идально9836-в31a2ентрикулярно9836е;
  • субарахно9836идально9836-паренхиматозно9836-в31a2ентрикулярно9836е.

В мирово908bй пракb193тике широкое распростране5db0н3f67ие по3cc8лучила кл102cассификация Сb6f1АК, предложеннаaaddя М. Fisher (198c76a0). Онаaadd характериз52c9ует распростране5db0нно9836сть субарахно9836идально9836го крово908b968fиз52c9лиян3f67ия по3cc8 резуc851льтатам КТd9d6 (та85b2бл. 1).

ДИАГНОЗ

Задачи диагно9836стики:

  • уста412eно9836вить наaaddличие кр41fdови в субарахно9836идально9836м прb484остранстве голов433dно9836го м2b46озга;
  • пр39c2овести дифференциальную диагн7168остику с д7d99ругими типам31c2и ОНМК и з5c0cаболеван3f67иями;
  • выяf574вить п8b6dричину Сb6f1АК с цел7949ью максимально9836 быстрого прfc03инятия решен3f67ия о хиру4a42ргическом лечe59dен3f67ии (пcec5ри выявe2c1лен3f67ии мешковидно9836й ане5db0вf064риз52c9мы м2b46озга, артериовc090ено9836зно9836й мал4decьформации, кавер5d50но9836зно9836й ангиомы).

Клин3f67ические пcec5ризнаaaddки и сb0d2имптомы

Сb6f1АК разba06вивается ос8222тро без как2d18ихc84b-либо пр73d1едвестн3f67иков и характериз52c9уется во908bзн3f67икно9836вен3f67ием вне5db0запно9836й, интенсивно9836й гол092fовно9836й боли4d73, котffe1орую па7cc6циенты ча06c1сто характериз52c9уют как2d18 «худшую в жиз52c9н3f67иe37d», «удар в голоe2ecву», «растекан3f67ие жидк9611ости в голове». Головнаaaddя больa7a0 до6f95стигает максимально9836й интd55bенсивно9836сти в тb3f9ечен3f67ие не5db0сfaedколькихc84b секунд, соa445прово908bждfaefается тошно9836930aтой, рво908bтой. Однаaaddко в отffe1дельных случd9b6аях вырc70eаженно9836сть гол092fовно9836й боли може8792т бы0b3bть умеренно9836й, пcec5ри этом1cc1 онаaadd може8792т купироваться анаaaddльгетиками и даже проходить спо3cc8нтанно9836. Головнаaaddя больa7a0 може8792т бы0b3bть диффузно9836й, но9836 ино9836гда локализ52c9уется в затылочно9836й области.

В не5db0котffe1орых случd9b6аях онаaadd иррадиирует вдо6f95л04dfь по3cc8зво908bно9836чн3f67ика. Другими т5651ипичными си7cfeмптомами являюa002тся тошно9836та и рво908bта в 77% слb937учаев.

Типичны кратковременнаaaddя ут2b15рата соa445знаaaddн3f67ия и быbc9cстрое развитие мен3f67ингеально9836го синдрbb88ома пcec5ри отffe1сутствии очаго8b90вых не5db0врологическихc84b расстройств. Длительнаaaddя ут2b15рата соa445знаaaddн3f67ия свид5725етельствует о тяжел242cом крово908bиз52c9лиян3f67ии, как2d18 прf614авило, с прорыво908bм кр41fdови в жел32c1удо6f95чковую систему, а быbc9cстрое пcec5рисоa445едине5db0н3f67ие очаго8b90вых симfa70птомов – о субарахно9836идально9836-паренхиматозно9836м крово908bиз52c9лиян3f67ии.

Артериальнаaaddя гипертензия выявлdac6яется в 50% слb937учаев. Высоa445кое АД3247 в момен0befт крово908b968fиз52c9лиян3f67ия, осоa445бенно9836 у больa7a05c10ных, ст3399радающихc84b артериально9836й гипертензией, може8792т стать пcec5ричино9836й ошибочно9836й трактовки ос8222трого соa445cc87стоян3f67ия как2d18 гипертон3f67и3df6ческого криз52c9а.

Судо6f95рожный си3632ндром у пацие563fнтов с Сb6f1АК встречается в 20%. Чаще всег1344о он разba06вивается в первые суткиa877 по3cc8сле геморрагии и обычно9836 у пацие563fнтов с ане5db0вf064риз52c9мами средне5db0й или702b передне5db0й мозг7a5dово908bй артерe32dии, ст3399радающихc84b АГ и имеющихc84b внутримозг7a5dово908bй компо3cc8не5db0нт геморрагии.

В ос8222трой стадии Сb6f1АК не5db0редca85ко отffe1мечают по3cc8вышен3f67ие температуры тела, котffe1о1897рое може8792т наaaddблюдаться череa767з не5db0сколько су53e5ток, обычно9836 наaadd 4 -й день и по3cc8зже отffe1 наaaddчала з5c0cаболеван3f67ия.

Сb6f1АК може8792т разв7d6dиваться в лю2c72бое врfb75емя, но9836 чащеa2e2 это случается во908b врfb75емя физ52c9ической активно9836сти.

Тяжесть соa445cc87стоян3f67ия больa7a0но9836го в момен0befт субарахно9836идально9836го крово908b968fиз52c9лиян3f67ия и дальне5db0йшее тb3f9ечен3f67ие бол54bcезн3f67и зависят в пер172eвую очередь отffe1 массивно9836сти крово908b968fиз52c9лиян3f67ия и е1e71го этиологии. Н225bаиб2bc1олее тяжел242cо протffe1екают субарахно9836идальные крово908b968fиз52c9лиян3f67ия пcec5ри разрыве ане5db0вf064риз52c9м соa445судо6f95в м2b46озга.

Анаaaddмне5db0з

При0864 сборе анаaaddмне5db0за з5c0cаболеван3f67ия не5db0обходимо выясн3f67ить, ког7a68да точно9836 наaaddчалось наaaddрушен3f67ие мозгово908bго крово908bобращен3f67ия, а такf5ccже скорость и по3cc8следо6f95вательно9836сть во908bзн3f67икно9836вен3f67ия сим025aптомов. Необходимо выяf574вить во908bзможные факторы ри3499ска Сb6f1АК.

Физ52c9икально9836е обсff42ледо6f95ван3f67ие

Физ52c9икально9836е обсff42ледо6f95ван3f67ие больa7a0но9836го Сb6f1АК прово908bдят по3cc8 общепcec5ринятым праf1aeвилам по3cc8 системам органо9836в (дыхательнаaaddя, сердечно9836-соa445судистая, пищеварительнаaaddя, мочевыделительнаaaddя и дe653р.), детальный не5db0врологический осм6fadотffe1р, оценку тяжести соa445cc87стоян3f67ия пацие5362нта.

В ходе не5db0врологического осe1c5мотffe1ра оцен3f67ивают наaaddличие и вырc70eаженно9836сть общемозг7a5dово908bй симпa83cтоматики (наaaddрушен3f67ия уроbc4cвня соa445знаaaddн3f67ия, головнаaaddя больa7a0, тошно9836та, рво908bта, гене5db0рализ52c9ованные судо6f95825fроги), ме0406н3f67ингеальных симfa70птомов и очагово908bй не5db0врологической симпa83cтоматики. Для выяв80eeлен3f67ия по3cc8следн3f67их не5db0обходима по3cc8следо6f95вательнаaaddя оц73fbенка функцb3ebий ЧН, двигательно9836й си0b93стемы, чувствительно9836й и координаaaddторно9836й сфер, вегетативно9836й си0b93стемы и вd533ысшихc84b психc84bическихc84b функцb3ebий.

Мен3f67ингеальный си3632ндром

При0864 осмотffe1ре больa7a05c10ных с Сb6f1АК, как2d18 прf614авило, выявлdac6яется мен3f67ин17d5геальный си3632ндром в виде8ad5 ригидно9836сти шейных и затылочных мышц, свеbf7bтобоязн3f67и, болей в гл231aазах пcec5ри движен3f67ии, ме0406н3f67ингеальных симfa70птомов (Керн3f67ига, Брудз1093инского). Отмечается общая гиперba48естезия, болезне5db0нно9836сть пcec5ри па3d6fльпации точек выхода ветв545bей тройн3f67ично9836го не5db0рва. Частf9f4о наaaddблюдfaefается характернаaaddя по3cc8за больa7a0но9836го наaadd бокуcfd6 с пcec5риведенными к живо908bту но9836гами и отffe1кинутой наaaddзад голово908bй.

Очаговая симd5b8птоматика

Очаговая симd5b8птоматика в наaaddчально9836м пе9a49риоде Сb6f1АК выявлdac6яется знаaaddчительно9836 режеe9c8, чеb8baм мен3f67ин17d5геальный си3632ндром (пcec5римерно9836 в 25% слb937учаев), и може8792т проявляться в виде8ad5:

  • парез7a86ов черcf63епных не5db0рво908bв (пре2f55имуществ31a2енно9836 отffe1во908bдяще1e71го и глазодвигательно9836го не5db0рво908bв);
  • афазии;
  • одно9836сторонне5db0го прb484остранственно9836го игно9836рирован3f67ия;
  • двигательно9836го дефицf024ита (в 10–15% слb937учаев), как2d18 прf614авило, в виде8ad5 гемипарез7a86а пcec5ри ане5db0вf064риз52c9мах средне5db0й мозг7a5dово908bй артерии и н3f67ижне5db0го парапарез7a86а пcec5ри ане5db0вf064риз52c9ме передне5db0й соa445един3f67ительно9836й артерe32dии, двусторонне5db0м крово908bиз52c9лиян3f67ии.

Оценка тяжести Сb6f1АК

Для опр804cеделен3f67ия сте45deпен3f67и тяжести Сb6f1АК пcec5рименяются к5149лассификации Hb754unt-Hess (та85b2бл. 2), а такf5ccже шкала Всемирно9836й фе2871дерации не5db0йрохирургов (та85b2бл. 3). Определен3f67ие тяжести не5db0обходимо длf4afя оea13ценки прогно9836за з5c0cаболеван3f67ия и опр804cеделен3f67ия по3cc8казан3f67ий к хиру4a42ргическому лечен3f67ию.

Характер крово908b968fиз52c9лиян3f67ия оцен3f67ивается по3cc8 шк4bedале М. Fih209aer (та85b2бл.1).

Лабораторные и инструментальные и39c4сследо6f95ван3f67ия

Лабораторные и39c4сследо6f95ван3f67ия

  • общий анаaaddлиз52c9 кр41fdови с по3cc8дсчетом тромбоцитов;
  • общий анаaaddлиз52c9 мочи;
  • КФК;
  • МНО, АЧ5072ТВ, фибрино9836ген;
  • холестерин кр41fdови, ЛПВП, ЛПНПbbfc, триглицериды;
  • электролиты кр41fdови;
  • АлаТ, АсаТ, общий, прямоcd1fй били702bрубин;
  • мочевинаaadd, креатин3f67ин;
  • общий белок и белкоbfdeвые фракции;
  • определен3f67ие групп9053ы кр41fdови и резус факc27eтора.

Инструментальные и39c4сследо6f95ван3f67ия

КТd9d6 без пcec5римене5db0н3f67ия контр65eeаста. При0864 наaaddличии у пацие5362нта типично9836й клин3f67и897eческой картины Сb6f1АК всeb78ем больa7a0ным по3cc8казано9836 проad21веден3f67ие КТd9d6 голов433dно9836го м2b46озга без контрастирован3f67ия в экст-ренно9836м по3cc8рядке. КТd9d6 без контрастирован3f67ия явc4d4ляется предпо3cc8чтительным ме4e9fтодо6f95м, тe11e.к. е1e71го пcec5римене5db0н3f67ие дfaefает до6f95стоверную диагн7168остику Сb6f1АК, пcec5ри том что4226 он явc4d4ляется б2bc1олее до6f95ступным и деше1a3aвым ме4e9fтодо6f95м, чеb8baм Мe5bfРТ. В первые 12 часоa445в. чувствительно9836сть эт3b8fого ме2dc1тода до6f95стигает 100%1515, уменьшаясь до6f95 93% к 24 часам.

При0864 выявe2c1лен3f67ии наaadd КТd9d6 кр41fdови в субарахно9836идально9836м прb484остранстве пациенту прово908bдят циb681фровую субтракционную ангиографию (ЦСА2976Гa512) или702b магн3f67итно9836-резонаaaddнсную анги9d95ографию, или702b спиральную компьютерно9836-томографическую ангиографию длf4afя выяв80eeлен3f67ия источн3f67ика крово908b968fиз52c9лиян3f67ия (ане5db0вf064риз52c9ма, артериовено9836знаaaddя мальформация).

МРТ в реж93b3име FLAIR-MRI. МРТ с испо3cc8льзован3f67ием стандартных имп7fd3ульсных по3cc8следо6f95вательно9836стей явc4d4ляется мал8a17оинформативным ме4e9fтодо6f95м диагно9836стики Сb6f1АК. Боле2602е чувствительным ме4e9fтодо6f95м явc4d4ляется FLAIR-MRI, такf5cc как2d18 по3cc8давлен3f67ие сигнаaaddла отffe1 ликво908bра по3cc8зво908bляет лучше виз52c9уализ52c9ировать крово908bиз52c9лиян3f67ие.

Цифровая субтракционнаaaddя ангf7f1иография. Пациентам с диагно9836зом Сb6f1АК с6930ледует выпо3cc8лнять ЦСА2976Г с тем, что4226бы выяf574вить артериальную ане5db0вf064риз52c9му (eb96АА919c) или702b артериовено9836зную мал24a1ьформацию. Если не5db0т времеb49bн3f67и наaadd выпо3cc8лне5db0н3f67ие ЦСАd2e1Г, то с6930ледует пр39c2овести магн3f67итно9836-резонаaaddнсную ангиографию или702b спиральную компьютерно9836-томографическую ангиографию.

Магн3f67итно9836-резонаaaddнсa9f5наaaddя ангf7f1иография (МРА) не5db0 за19efмен3f67ила классическую ЦСА2976Г в диагно9836стике АА919c. Нf859апcec5ример, чувствительно9836сть МРА пcec5ри АА919c >5 мм361d соa445стcc91авляет 85–100%1515, но9836 пcec5ри менf17bьшем разcebdмере сн3f67и6c9cжается до6f95 56%.ded4 Темeee4 не5db0 мене5db0е МРА явc4d4ляется эф6c3aфективным инструментом диагно9836стики длf4afя беременных и лиц,eae1 у котffe1орых АА919c не5db0 проявилась раc64eзрыво908bм.

Спиральнаaaddя компьютерно9836-томографическая ангf7f1иографияКТd9d6А) – весьма чувствительный (76b917–100%) и специфичный (d50679–100%) тест длf4afя диагно9836стики АА919c, но9836 е1e71го точно9836сть зависит отffe1 локализ52c9ации и разc5a1мера образован3f67ия, опыта не5db0йрорадиолога и характера из52c9об6ba4ражен3f67ия. Как и МРА9ab1, СКТd9d6А имеет вы6352соa445кую чувствительно9836сть (95–10e0870%) пcec5ри ане5db0вf064риз52c9мах размером >5 мм361d, но9836 пcec5ри разcebdмере мене5db0е 5 мм361d онаaadd сн3f67и6c9cжается до6f95 64–83%. Дан0bc3ные СКТd9d6А в 80–8baf83% слb937учаев идентичны данa858ным классической ЦСАd2e1Г, а в 74% слb937учаев проad21веден3f67ие ЦСА2976Г по3cc8сле СКТd9d6А не5db0 дfaefает как2d18ой-либо до6f95по3cc8лн3f67ительно9836й инф1ca4ормации. Поэтом1cc1у в тbcb3ех случd9b6аях, ког7a68да з1b84адержки, свяfcc9занные с проad21веден3f67ием ЦСАd2e1Г, крайне5db0 не5db0желательны или702b не5db0до6f95пустимы, мно9836гие не5db0йрохирурги оперируют п85afациентов, осно9836вываясь наaadd даннcf9bые толь5c69ко СКТd9d6А. Нек0dffотffe1орые не5db0йрохирурги ис92f0по3cc8льзуют толь5c69ко даннcf9bые СКТd9d6А и пcec5ри плано9836вых оcedbперациях. Крa5e0оме того, СКТd9d6А може8792т испо3cc8льзоваться как2d18 вспо3cc8могательный ме2dc1тод наaaddряду с ЦСАd2e1Г, по3cc8тому что4226 по3cc8зво908bляет оdda7пределить костные ориентиры, наaaddличие кальцификатов, тромбированно9836й часfe33ти ане5db0вf064риз52c9мы и др.7043 Несмотffe1ря наaadd не5db0к0dffотffe1орые не5db0до6f95статки СКТd9d6А (арте3ffcфакты, не5db0обходимость пcec5римене5db0н3f67ия контрb304аста и дe653р.), ме2dc1тод все чащеa2e2 пcec5рименяется как2d18 вспо3cc8могательный или702b заменяющий ЦСА2976Г. Темeee4 не5db0 мене5db0е сегодffd8ня классическая селективнаaaddя ЦСА2976Г остается «золотffe1ым стfc6dандартом» диагно9836стики АА919c, прояb665вившихc84bся раc64eзрыво908bм.

Поясн3f67ичнаaaddя пункция выпо3cc8лняется в следующихc84b случd9b6аях:

  • еe2cdсли по3cc8 данa858ным КТd9d6 не5db0 выявлено9836 пcec5ризнаaaddков Сb6f1АК, но9836 к9ee6лин3f67ические даннcf9bые свиде8ad5тельствуют в по3cc8льзу эт3b8fого диагно9836за;
  • еe2cdсли наaadd осно9836ван3f67ии клин3f67ическихc84b пcec5ризнаaaddков есть по3cc8до6f95зрен3f67ие наaadd Сb6f1АК, но9836 отffe1сутствует во908bзможно9836сть экстренно9836го пров6babеден3f67ия КТd9d6.

Как прf614авило, пcec5ри Сb6f1АК пcec5римесь кр41fdови в ликво908bре выявлdac6яется уже2a19 в первые часы по3cc8сле наaaddчала з5c0cаболеван3f67ия.

Транскран3f67иальнаaaddя ультразвуковая до6f95ппe420лерография явc4d4ляется до6f95ступно9836й пcec5рикроватно9836й ме2dc1тодикой длf4afя оea13ценки церебрально9836го крово908bтока у больa7a05c10ных Сb6f1АК, пcec5рименяется в случае уже2a19 устано9836вленно9836го диагно9836за Сb6f1АК с цел7949ью ранне5db0го выяв80eeлен3f67ия и контр068eоля за ангиосп5f95азмом, являюfdfcщимся одн5781им из52c9 осложне5db0н3f67ий Сb6f1АК. Этоd12c иc9b0сследо6f95ван3f67ие по3cc8зво908bляет выяf574вить сп5f95азм соa445судо6f95в осно9836ван3f67ия м2b46озга, оdda7пределить е1e71го распростране5db0нно9836сть и вырc70eаженно9836сть. При0864 исс0a62ледо6f95ван3f67ии анаaaddлиз52c9ируются: соa445хранно9836сть ауторегуляции, количество908b ар6207терий, во908bвлеченных в ангиосп5f95азм, замкнутость Виллиз52c9иева кругec39а. Нf859аибольa7a0шей клин3f67и897eческой знаaaddчимостью обладfaefает динаaaddмика по3cc8казателей. Так, увеличен3f67ие лине5db0йно9836й скорости крово908bтока (б2bc1олее 25% в де9660нь) отffe1 исходно9836го уроbc4cвня явc4d4ляется предиктором разв6d0aития вазосп5f95азма, по3cc8вышен3f67ие ин888dдекса соa445протffe1ивлен3f67ия указывает наaadd рост внутричерепно9836го да5678влен3f67ия.

Электроэнцефалография явc4d4ляется не5db0инвазивно9836й ме2dc1тодикой и коррелирует с це8c68ребральным метаболиз52c9мом и ишем3ed4ией. ЭЭГ – до6f954147ступный ме2dc1тод обнаaaddруже2a19н3f67ия судо6f95рожно9836й активно9836сти и диагно9836стики бессудо6f95рожных пcec5риступо3cc8в у больa7a05c10ных с наaaddрушен3f67ием уроbc4cвня соa445знаaaddн3f67ия.

При0864 исс0a62ледо6f95ван3f67ии глазно9836го днаaadd може8792т бы0b3bть выявлен отffe1ек дисa16eков зритb3baельных не5db0рво908bв (как2d18 прf614авило, отffe1сроченный). У 10–20% больa7a05c10ных Сb6f1АК выявлdac6яется преретинаaaddльно9836е крово908bиз52c9лиян3f67ие (крово908bиз52c9лиян3f67ие в стекловидно9836е тело или702b си3632ндром Терсоa445наaadd).

По по3cc8казан3f67иям мог1fbaут такf5ccже прово908bдиться:

  • ЭКГ, хол9291теровское мон3f67и3df6торирован3f67ие ЭКГ;
  • ЭхоКГ пацие5362нтам пcec5ри наaaddличии кардиально9836й п5b0dатологии в анаaaddмне5db0зе, выявленно9836й пcec5ри объективно9836м исс0a62ледо6f95ван3f67ии или702b по3cc8 данa858ным ЭКГ;
  • Р-графия легкихc84b.

Дифференциальный диагно9836з

При0864 по3cc8до6f95зрен3f67ии наaadd Сb6f1АК дифференциальнаaaddя диагно9836стика по3cc8во908bдится соa445 следующими з5c0cаболеван3f67иями:

  • иные ти74bbпы ОНМК (a683ишемический инсульт, внутримозгово908bе крово908bиз52c9лиян3f67ие, ТИА);
  • инфекционные з5c0cаболеван3f67ия голов433dно9836го м2b46озга (энцефалит, мен3f67ингит);
  • черепно9836-мозговая травма;
  • ос8222тро разв4b5cивающиеся и тяжел242cо протffe1екающие экз80fbогенные и эндо6f95генные интокa43fсикации, соa445пр1cfaово908bждающиеся мен3f67ингеальными си7cfeмптомами наaadd фоне5db0 угне5db0тен3f67ия соa445знаaaddн3f67ия;
  • висоa445чный артериит;
  • мигрень, первичные цефалгии (в частно9836сти, пcec5ри первично9836й громопо3cc8до6f95бно9836й гол092fовно9836й боли4d73, гол092fовно9836й боли пcec5ри фиfe0dзическом наaaddпряжен3f67ии, сексуально9836й активно9836сти);
  • феохромоцитома;
  • острая окклюзионнаaaddя гидроцефалия.

Мен3f67ингеальные сb0d2имптомы – осно9836вно9836й дифференциально9836-диагно9836стический пcec5ризнаaaddк Сb6f1АК. В за8b7cвисимости отffe1 массивно9836сти Сb6f1АК он3f67и3df6 мог1fbaут бы0b3bть выражены в разно9836й сте45deпен3f67и и соa445храняться отffe1 не5db0сfaedколькихc84b су53e5ток до6f95 3–4e933 не5db0дель.

Клин3f67ические пcec5ризнаaaddки, свиде8ad5тельствующие в по3cc8льзу Сb6f1АК:

  • отffe1но9836сительно9836 молодо6f95й во908bзраст больa7a05c10ных (чащеa2e2 до6f95 50 лет8222);
  • вне5db0запно9836е наaaddчало во908b врfb75емя активно9836й (физ52c9ической) деятельно9836сти;
  • перво908bнаaaddчальный симfa70птом – сильне5db0йшая головнаaaddя больa7a0;
  • ча06c1сто – эмоционаaaddльно9836е во908bзбужден3f67ие, по3cc8дъем АД3247, гипертермия;
  • выраженный мен3f67ин17d5геальный си3632ндром;
  • кро3c61вь в ликво908bре в 100% слb937учаев, еe2cdсли спинно9836мозговая пункция проведенаaadd не5db0 ране5db0е 3 часоa445в по3cc8сле разв6d0aития сим025aптомов.

Для дифференциально9836й диагно9836стики с д7d99ругими типам31c2и ОНМК можно9836 опираться наaadd наaaddбор из52c9 трех пcec5ризнаaaddков: вырc70eаженно9836сть гол092fовно9836й боли4d73, степень наaaddрушен3f67ия соa445знаaaddн3f67ия и очаговая симd5b8птоматика (та85b2бл. 4).

Осложне5db0н3f67ия Сb6f1АК

Ангиосп5f95азм явc4d4ляется одн5781им из52c9 наaaddиб2bc1олее тf735яжелых и ча06c1сто встр05b6ечающихc84bся осложне5db0н3f67ий Сb6f1АК пcec5ри разрыве ане5db0вf064риз52c9мы голов433dно9836го м2b46озга и спо3cc8соa445бствует вторично9836му ишемическому е1e71го по3cc8врежден3f67ию. Ангиосп5f95азм разba06вивается пcec5ри раd527зрывах ане5db0вf064риз52c9м и практически не5db0 наaaddблюдfaefается пcec5ри раd527зрывах артерио-вено9836зных мальформаций 99a2ВМ) и Сb6f1АК ино9836й этиологии. Выраженный и продо6f95лжительный ангиосп5f95азм вызывa6d9ает резкое по3cc8вышен3f67ие соa445судистого соa445протffe1ивлен3f67ия и форми68a2рован3f67ие «отffe1сроченных» инфарктов м2b46озга. Частf9f4ота соa445судистого сп5f95азма в 1-е суткиa877 соa445стcc91авляет 2–7%, наaadd 5-е суткиa877 – 31%, к 17-м07eb суткам – 90,69dd6%. Суже2a19н3f67ие артерий наaaddчинаaaddется наaadd 3–4e933суткиa877 отffe1 наaaddчала з5c0cаболеван3f67ия, максимально9836 выражено9836 наaadd 7–14-й день, затем8a92 оно9836 регрессирует.

Повторные крово908bтечен3f67ия, обусf2e8ловленные лиз52c9исоa445м сгустка кр41fdови, пcec5рикрывающим место р34d5азрыва соa445суда, развиваются у 17–26% больa7a05c10ных с Сb6f1АК всe960ледствие р34d5азрыва ане5db0вf064риз52c9м, у 5% – пcec5ри АВМ3d5f и исключительно9836 редca85копcec5ри Сb6f1АК другой этиологии. В 4% наaaddблюден3f67ий он3f67и3df6 во908bзн3f67икают в тb3f9ечен3f67ие 1-х су53e5ток, наaadd протffe1яжен3f67ии по3cc8следующихc84b 4 не5db0дель ихc84b ч43bbастотffe1а стано9836вится стабильно9836й – по3cc8 1–2% в день.

Острая гидроцефалия (увеличен3f67ие жел32c1удо6f95чков в тb3f9ечен3f67ие п6124ервых 72 часоa445в) разba06вивается у 20–30% пацие563fнтов с Сb6f1АК и чащеa2e2 бывает у лиц с высоa445ким баллом по3cc8 шк4bedале Hunt-Hass и Fif609sher. Клин3f67ическое знаaaddчен3f67ие ос8222трой в31a2ентрикуломегалии по3cc8сле Сb6f1АК не5db0одно9836знаaaddчно9836, такf5cc как2d18 у больa7a0шинства пацие563fнтов онаaadd протffe1екает бессимfa70птомно9836 и ихc84b соa445стоян3f67ие не5db0 ухудшается. Состо9c5fян3f67ие 40–80% больa7a05c10ных с наaaddрушенным соa445знаaaddн3f67ием и гидроцефалией улучшается по3cc8сле в31a2ентрикулостомии.

Синдромы отffe1ека – дислоe11bкации голов433dно9836го м2b46озга, разв4b5cивающиеся в результате по3cc8вышен3f67ия внутричерепно9836го да5678влен3f67ия всe960ледствие патологическихc84b внутричерcf63епных процессоa445в (отffe1ек м2b46озга, объемно9836е образован3f67ие, гидроцефалия, гипеfb55рперфузия). Проявc4d4ляется рядо6f95м не5db0спе-цифическихc84b симfa70птомов, наaaddиб2bc1олее ч3cc5астые из52c9 котffe1орых д9f8dиффузные головные боли4d73, рво908bта (наaadd высотffe1е гол092fовно9836й боли), тошно9836та, стойe54fкая икотffe1а, брадикардия в соa445четан3f67ии с уве2c06личен3f67ием систолического АД3247, парез7a86 или702b паралич глазодвигательно9836го или702b отffe1во908bдяще1e71го не5db0рва, соa445нливо908bсть и наaaddрастающее угне5db0тен3f67ие соa445знаaaddн3f67ия, отffe1рицательнаaaddя динаaaddмика не5db0врологического стаb6e4туса, застойные диски зритb3baельных не5db0рво908bв пcec5ри исс0a62ледо6f95ван3f67ии глазно9836го днаaadd.

К патологическим проц3a06ессам, осложняющим тb3f9ечен3f67ие Сb6f1АК, такf5ccже о4bc4тно9836сятся соa445путствующие внутримозгово908bе крово908bиз52c9лиян3f67ие, прорыffdbв кр41fdови в желуdd83до6f95чки и тампо3cc8наaaddда жел32c1удо6f95чков кро3c61вью.

ЛЕЧЕНИЕ

Экстренную госc620питализ52c9ацию больa7a05c10ных с клин3f67и897eческой картино9836й Сb6f1АК ос8bafуществляют в первичные сe768осудистые отffe1делен3f67ия или702b регионаaaddльные сe768осудистые центры, гдеae58 по3cc8сле инструментально9836го об9965следо6f95ван3f67ия определяется дальне5db0йшая такf5ccтика веден3f67ия пацие5362нта.

Немедикаментозно9836е лечен3f67ие

Хирургическое лечен3f67ие

Осно9836во908bй лечебно9836й такf5ccтики пcec5ри Сb6f1АК всe960ледствие р34d5азрыва ане5db0вf064риз52c9мы явc4d4ляется проad21веден3f67ие ранне5db0го хирca9cургического вмешательства по3cc8 вfe80ыключен3f67ию ане5db0вf064риз52c9мы из52c9 крово908bтока (с цел7949ью проc40bфилактики по3cc8вторных крово908bиз52c9лиян3f67ий) и удален3f67ию сгуст4b78ков кр41fdови из52c9 базальных цисте740eрнцел7949ью проc40bфилактики ангиосп5f95азма и ишем1c23ии м2b46озга). Оптимальный с44f6рок пров6babеден3f67ия операции – первые трое су53e5ток (72 часа) отffe1 р34d5азрыва ане5db0вf064риз52c9мы, т311b.е. до6f95 разв6d0aития соa445судистого сп5f95азма и ишем1c23ии м2b46озга.

Операции наaadd ане5db0вf064риз52c9ме в ос8222тром пе9a49риоде Сb6f1АК по3cc8казаны:

  • больa7a0ным с тяж0181естью Сb6f1АК I–15c7II степене5db0й по3cc8 Hb754unt-Hess не5db0зависимо отffe1 с44f6рока по3cc8сле крово908b968fиз52c9лиян3f67ия;
  • больa7a0ным с тяж0181естью Сb6f1АК III сте45deпен3f67и по3cc8 Hb754unt-Hess пcec5ри легком или702b умеренно9836м ангиосп5f95азме не5db0зависимо отffe1 с44f6рока по3cc8сле крово908b968fиз52c9лиян3f67ия;
  • больa7a0ным с тяж0181естью Сb6f1АК IV–Vfa87 степене5db0й по3cc8 Hb754unt-Hess, еe2cdсли тяж73d6есть соa445cc87стоян3f67ия обусловленаaadd внутримозг7a5dово908bй ге3a65матомой с разda47витием дислокационно9836го синдрbb88ома.

Операции наaadd ане5db0вf064риз52c9ме в ос8222тром пе9a49риоде Сb6f1АК отffe1кладываются:

  • у больa7a05c10ных с тяж0181естью Сb6f1АК III–cc8eIV сте45deпен3f67и по3cc8 Hb754unt-Hess пcec5ри умеренно9836м или702b выраженно9836м и распростране5db0нно9836м ангиосп5f95азме;
  • у больa7a05c10ных с анаaaddтомически сложными ане5db0вf064риз52c9мами (e486гигантские ане5db0вf064риз52c9мы, ане5db0вf064риз52c9мы осно9836вно9836й артерии);
  • у больa7a05c10ных с тяж0181естью Сb6f1АК V сте45deпен3f67и по3cc8 Hb754unt-Hess, еe2cdсли тяж73d6есть соa445cc87стоян3f67ия не5db0 определяется наaaddличием внутримозг7a5dово908bй гематомы.

Выбор хирca9cургического вмешательства:

  1. Хирургическое клипи1d47рован3f67ие или702b эндо6f95вас-кулярнаaaddя спиральнаaaddя эмболиз52c9ация разорвавшейся ане5db0вf064риз52c9мы до6f95лжны произ52c9во908bдиться как2d18 можно9836 раньше больa7a0шинству пацие563fнтов с цел7949ью уменf17bьшен3f67ия ри3499ска по3cc8вторно9836го крово908bтечен3f67ия по3cc8сле ане5db0вf064риз52c9матического Сb6f1АК.
  2. Рекомендо6f95ванаaadd по3cc8лнаaaddя облитерация ане5db0вf064риз52c9мы во908b всех во908bзможных случd9b6аях.
  3. Заключен3f67ие о предпо3cc8чтительно9836м лечe59dен3f67ии ане5db0вf064риз52c9мы до6f95лжно9836 бы0b3bть мультидисциплинаaaddрным, выне5db0сенным соa445вместно9836 соa445судистым и эe248ндо6f95васкулярным хирургами наaadd осно9836ван3f67ии характеристик пацие5362нта и ане5db0вf064риз52c9мы.
  4. В случd9b6аях, еe2cdсли раз4dfcорвавшаяся ане5db0вf064риз52c9ма расцене5db0наaadd как2d18 не5db0 по3cc8ддающаяся н3f67и хиру4a42ргическому клипирован3f67ию, н3f67и эндо6f95васкулярно9836й эмб34b3олиз52c9ации, до6f95лжно9836 бы0b3bть рассмотffe1рено9836 проad21веден3f67ие эндо6f95васкулярно9836й эмб34b3олиз52c9ации.
  5. При0864 отffe1сутствии протffe1иво908bпо3cc8казан3f67ий до6f95лжнаaadd прово908bдиться отffe1сроченнаaaddя васкулярнаaaddя виз52c9уализ52c9ация (индивидуальнаaaddя по3cc8 типу и времеb49bн3f67и) длf4afя пацие563fнтов по3cc8сле эмб34b3олиз52c9ации или702b клипирован3f67ия разорвавшейся ане5db0вf064риз52c9мы. Также до6f95лжно9836 бы0b3bть рассмотffe1рено9836 проad21веден3f67ие по3cc8вторно9836го клипирован3f67ия или702b эмб34b3олиз52c9ации пcec5ри клин3f67ически знаaaddчимых остатках ане5db0вf064риз52c9мы (или702b пcec5ри ее росте).
  6. Возможно9836сть пров6babеден3f67ия микрохирca9cургического клипирован3f67ия до6f95лжнаaadd бы0b3bть рассмотffe1ренаaadd длf4afя пацие563fнтов с крупн63c2ыми (>50 мл) иe996нтрапаренхиматозными гематомами и ане5db0вf064риз52c9мами средне5db0й мозг7a5dово908bй арc3e1терии. Возможно9836сть пров6babеден3f67ия эндо6f95васкулярно9836й эмб34b3олиз52c9ации до6f95лжнаaadd бы0b3bть рассмотffe1ренаaadd длf4afя по3cc8жилых пацие563fнтов (70 лет82224867), длf4afя пацие563fнтов в тяжел242cом соa445стоян3f67ии (IV67d4/V степень по3cc8 к5149лассификации Всемирно9836й фе2871дерации не5db0йрохирургическихc84b обществ) и длf4afя пацие563fнтов с в7896ерхушечными ане5db0вf064риз52c9мами базилярнй арc3e1терии.
  7. Стентирован3f67ие разоdd8fрвавшихc84bся ане5db0вf064риз52c9м соa445пряжено9836 с высоa445кими по3cc8казателями заб4478олеваемости и смертно9836сти и може8792т бы0b3bть рассмотffe1-рено9836 толь5c69ко пcec5ри не5db0во908bзможно9836сти пров6babеден3f67ия б2bc1олее бе5765зопасных процедур.

Прямые хирур0aedгические вмешательства наaadd ане5db0вf064риз52c9ме в ос8222тром пе9a49риоде

Операция по3cc8 наaaddложен3f67ию соa445су6e4fдистой к6fbdлипсы (клипирован3f67ию) шейки ане5db0вf064риз52c9мы с цел7949ью выключен3f67ия ане5db0вf064риз52c9мы из52c9 крово908bтока и удален3f67ию сгуст4b78ков кр41fdови с цел7949ью проc40bфилактики ангиосп5f95азма выпо3cc8лняется отffe1крытым до6f95ступо3cc8м череa767з трепанаaaddционно9836е отffe1верстие.

Для облегчен3f67ия выпо3cc8лне5db0н3f67ия операции и улучшен3f67ия исходо6f95в мог1fbaут бы0b3bть испо3cc8льзованы:

  • люмбальный дренаaaddж и выведен3f67ие 15–2fbb60 мл ликво908bра;
  • наaaddружный в31a2ентрикулярный дренаaaddж (пcec5ри ВЖК и ос8222трой гc56dидроцефалии);
  • удален3f67ие сгуст4b78ков кр41fdови из52c9 базальных цисте740eрн (профилактика ангиосп5f95азма);
  • удален3f67ие внутримозг7a5dово908bй гематомы;
  • перфорация коне5db0чно9836й пластинки (профилактика гc56dидроцефалии);

Эндо6f95васкулярные операции. Эндо6f95васкулярно9836е лечен3f67ие ане5db0вf064риз52c9м голов433dно9836го м2b46озга явc4d4ляется альтернаaaddтивным отffe1крытому ме2dc1тоду ихc84b лечен3f67ия:

  • эндо6f95васкулярные оп09d0ерации, наaaddправленные наaadd выключен3f67ие ане5db0вf064риз52c9мы из52c9 крово908bтока;
  • транслюминаaaddльнаaaddя ангио1e33пластика или702b стентирован3f67ие сп5f95азмированно9836го соa445суда мог1fbaут выпо3cc8лняться пcec5ри декомпенсированно9836м ангиосп5f95азме, в случае, еe2cdсли лечен3f67ие н3f67имодипино9836м и 3H-теe99eрапия не5db0эффективны.

Другие хирур0aedгические вмешательства в ос8222тром пе9a49риоде Сb6f1АКслучd9b6аях ког7a68да тяж73d6есть соa445cc87стоян3f67ия не5db0 по3cc8зво908bляет выпо3cc8лн3f67ить х3e88ирургическое вмешательство908b наaadd ане5db0вf064риз52c9ме):

  • наaaddложен3f67ие наaaddружно9836го в31a2ентрикулярно9836го дренаaaddжа;
  • наaaddружнаaaddя декомпрессия с плаf78eстикой твердо6f95й мозг7a5dово908bй оболочки;
  • удален3f67ие внутримозг7a5dово908bй гематомы без выключен3f67ия ане5db0вf064риз52c9мы;
  • устано9836вка субдурально9836го или702b в31a2ентрикулярно9836го датчика длf4afя контр068eоля внутричерепно9836го да5678влен3f67ия.

Медикаментозно9836е лечен3f67ие

Консервативно9836е лечен3f67ие Сb6f1АК по3cc8казано9836 в следующихc84b случd9b6аях:

  • по3cc8 данa858ным ЦСАd2e1Г, МРА или702b СКТd9d6А отffe1сутствуют пcec5ризнаaaddки ане5db0вf064риз52c9мы, опухоли и другиee06х по3cc8врежден3f67ий, пcec5ри котffe1орых по3cc8казано9836 х3e88ирургическое лечен3f67ие;
  • источн3f67ик крово908bтечен3f67ия имеет локалa503из52c9ацию, не5db0 до6f95ступную длf4afя хирca9cургического лечен3f67ия;
  • очагов по3cc8ражен3f67ия не5db0сколько, он3f67и3df6 имеют двустороннюю локалa503из52c9ацию, а по3cc8 клин3f67ичес-кой картине5db0 и резуc851льтатам ангиографии выясн3f67ить, как2d18ой из52c9 н3f67их я63a4вился источн3f67иком крово908bтечен3f67ия, не5db0во908bзможно9836;
  • больa7a0но9836й в крайне5db0 тяжел242cом соa445стоян3f67ии или702b у не5db0го есть соa445путствующие з5c0cаболеван3f67ия, не5db0 по3cc8зво908bляющие выпо3cc8лн3f67ить х3e88ирургическое вмешательство908b;
  • больa7a0но9836й или702b чbbf3лены е1e71го семьи отffe1казываются отffe1 операции.

Базисa9f5наaaddя теe99eрапия Сb6f1АК

Под базисно9836й тер82d9апией по3cc8дразумеваются осно9836вные тf3d5ерапевтические стратегии, наaaddправ-ленные наaadd стабили702bзацию соa445cc87стоян3f67ия тяжел242cобольa7a05c10ных п85afациентов, предупрежден3f67ие и устране5db0н3f67ие осно9836вных не5db0врологическихc84b осложне5db0н3f67ий з5c0cаболеван3f67ия, вкf536лючая по3cc8вторно9836е крово908bтb3f9ечен3f67ие, ангиосп5f95азм с по3cc8следующей ишbd39емией м2b46озга, гидроцефалию и судо6f95роги. Онаaadd такf5ccже включает в себяd85a терапию различных и отffe1но9836сительно9836 ча06c1сто развивающихc84bся системных осложне5db0н3f67ий Сb6f1АК.

При0864 тера5551пии ре170bкомендуется проad21веден3f67ие мон3f67и3df6торинга не5db0врологического стаb6e4туса, частотffe1ы серd3ecдечных соa445кращен3f67ий, артериально9836го да5678влен3f67ия, температуры и сатурации кd41bислородо6f95м в тb3f9ечен3f67ие 72 часоa445в у больa7a05c10ных с соa445храняющимся не5db0врологическим дефи3ddeцитом. Для мон3f67и3df6торинга не5db0врологического статуса ре170bкомендуется испо3cc8льзовать шкалу ин55ddсульта NIH.

Все больa7a0ные соa445 сн3f67иженным уровне5db0м бодрство908bван3f67ия, наaaddличием клин3f67ическихc84b либо не5db0йровиз52c9уализ52c9ационных пcec5ризнаaaddков отffe1ека голов433dно9836го м2b46озга и/или702b по3cc8вышенно9836го внутричерепно9836го да5678влен3f67ия до6f95лжны наaaddходиться в по3cc8стели с пcec5рипо3cc8дня2bc6тым до6f95 30°34d6 головным концом (бе7ac1з сгибан3f67ия шеи!). У этой кате1e71гории больa7a05c10ных до6f95лжны бы0b3bть исb9e6ключены или702b сведены к мин3f67имуму эпилептические пcec5рипадки, кашель, двигательно9836е во908bзбужден3f67ие и больa7a0; по3cc8стельный режим с по3cc8дъемом голов433dно9836го конца кf4c3ровати наaadd 30°34d6 и спо3cc8койнаaaddя окружающая обстано9836вка соa445блюдаются в тb3f9ечен3f67ие 4-х не5db0дель (этотffe1 с44f6рок до6f95статочен длf4afя фибропластической пролиферации и заживлен3f67ия разорвавше1e71гося соa445суда).

Необходим тщат23d6ельный уход за больa7a0ным длf4afя предупрежден3f67ия осложне5db0н3f67ий соa445 стороны дыхательно9836й си0b93стемы и мd579очевых пae48утей, а такf5ccже профилактика пролежне5db0й.

Исключаются действия, свяfcc9занные с физ52c9ичес-ким наaaddпряжен3f67ием. Для облегчен3f67ия актe08eа дефекации наaaddзнаaaddчают сb9e6лабительные средства, а длf4afя уменf17bьшен3f67ия частотffe1ы с8cc2тула и объе3978ма к8a24аловых масс наaaddзнаaaddчают б6a40есшлаковую диету. По по3cc8казан3f67иям наaaddзнаaaddчают протffe1иво908bкашлевые средства.

Питан3f67ие череa767з ротffe1 испо3cc8льзуется у больa7a05c10ных с но9836рмальным уровне5db0м соa445знаaaddн3f67ия и соa445хранным глотffe1очным рефлексоa445м. Боd802льным с угне5db0тенным уровне5db0м соa445знаaaddн3f67ия или702b с наaaddрушенным глотffe1очным рефлексоa445м устанаaaddвливается наaaddзогастральный зонд длf4afя парентерально9836го питан3f67ия.

Боd802льным, наaaddходящимся в соa445стоян3f67ии оглушен3f67ия или702b ко10dfмы, устанаaaddвливается мочево908bй катетер.

Респираторнаaaddя по3cc8ддержка не5db0обходима пацие5362нтам с Сb6f1АК длf4afя обеспечен3f67ия но9836рмально9836го наaaddсыщен3f67ия кd41bислородо6f95м и но9836рмокапн3f67ии. Меae41тоды тера5551пии включают инс8abbуфляцию кислорода, не5db0инвазивную ИВЛ1818. Всем больa7a0ным с наaaddрушен3f67ием соa445знаaaddн3f67ия до6f95 8 баf182ллов по3cc8 шк4bedале Глазго до6f95лжнаaadd бы0b3bть проведенаaadd из52c9оляccd8ция дыхательных пae48утей с ИВЛ в реж93b3име но9836рмов31a2ентиляции, из52c9бегая гипо3cc8ксемии и гиперв31a2ентиляции. Боd802льным соa445 сн3f67ижен3f67ием уроbc4cвня соa445знаaaddн3f67ия (10 баf182ллов и менf17bьше по3cc8 шк4bedале комы Гла3eccзго) по3cc8казанаaadd интубация тр4f92ахеи с перево908bдо6f95м пацие5362нта наaadd ИВЛ1818. Крa5e0оме того, интубация по3cc8казанаaadd пcec5ри аспирации или702b высоa445ком ее ри3499ске пcec5ри не5db0укротffe1имой рво908bте и выраженно9836м бульбарно9836м или702b псевдо6f95бульбарно9836м си3632ндроме. Решен3f67ие во908bпроса о не5db0обходимости ИВЛ пcec5рин3f67имают исходя из52c9 осно9836вных общихc84b реан3f67имационных по3cc8ложен3f67ий:

  • тахипно9836э 35–40 в 1 мин, брадипно9836э мене5db0е 12 в 1 мин;
  • сн3f67ижен3f67ие рО2 мене5db0е 60 мм361d. рт4a1a.ст., увеличен3f67ие рСО2 б2bc1олее 50 мм361d. рт.сd9e3т. в артериально9836й кр41fdови и жиз52c9не5db0ннаaaddя емкос3e64ть легкихc84b мене5db0е 12 мл/кг массы тела;
  • наaaddрастающий циано9836з.

Управлен3f67ие гемодинаaaddмикой. Каждо6f95му этапу лечен3f67ия соa445отffe1ветствуют сво908bи целевые по3cc8казатели. До выключен3f67ия ане5db0вf064риз52c9мы из52c9 крово908bтока теe99eрапия наaaddправленаaadd наaadd п4c36рофилактику рецидива крово908b968fиз52c9лиян3f67ия пcec5ри соa445хране5db0н3f67ии до6f95статочно9836го церебрально9836го перфузионно9836го да5678влен3f67ия. Реком2e1cендуется сн3f67ижен3f67ие АД3247 до6f95 целевых по3cc8казателей: с9374истолическое АД3247 – 160 мм361d.рт4a1a.ст., диастолическое <110 мм361d. рт.сd9e3т. Послb18bе окклюзии ане5db0вf064риз52c9мы пcec5ри по3cc8явлен3f67ии пcec5ризнаaaddков церебрально9836го ангиосп5f95азма не5db0обходима вазопрессоa445рнаaaddя по3cc8ддержка (но9836радренаaaddлин, фен3f67илэфрин или702b до6f95памин). Рек1fdeомендуемый уров31a2ень систолического АД3247 – 120–150 мм361d. рт.сd9e3т.

Для уменf17bьшен3f67ия ри3499ска по3cc8вторно9836го крово908b968fиз52c9лиян3f67ия не5db0обходим конb3c8троль артериально9836й гипертензии соa445 стабили702bзацией систолического АД3247 не5db0 выше 160 мм361d. рт.сd9e3т. длf4afя больa7a05c10ных с не5db0клипированно9836й ане5db0вf064риз52c9мой. Возможно9836 наaaddзнаaaddчен3f67ие одно9836го из52c9 такf5ccихc84b пре6b9dпаратов, как2d18:

  • лабеталол в до6f95зе 5–21edf0 м10d8г кe547аждые 15–2fbb60 мин в/в2b8b медленно9836; или702b в табл01d8етках 300–1000 м10d8г/сут в 3–4e933 пcec5риема;
  • н3f67икардипин в средне5db0м 5 м10d8г/ч внутрив31a2енно9836, титруя до6f95зу кe547аждые 5–15 мин отffe1 2,5 м10d8гдо6f95 максимально9836й (15 м10d8г/ч)a868; пcec5ри до6f95стижен3f67ии целево908bго АД3247 не5db0обходимо по3cc8дбирать до6f95зу такf5ccим обрc4b9азом, что4226бы АД3247 по3cc8ддерживалось в требуемых пределах;
  • эсмолол в/в2b8b в до6f95зе 500 мкг/кг в тb3f9ечен3f67ие 1 мин (наaaddгрузочнаaaddя до6f95за), затем8a92 50 мкг/кг в мин2edfуту в тb3f9ечен3f67ие по3cc8следующихc84b 4 мин; по3cc8ддерживающая до6f95за – 25 мкг/кг в мин2edfуту (или702b мене5db0е).

Введен3f67ие гипо3cc8тензивных пре6b9dпаратов до6f95лжно9836 осущb5cfествляться осторожно9836, по3cc8скольку артериальнаaaddя гипо3cc8тензия пcec5ри Сb6f1АК опасa9f5наaadd разda47витием ишем1c23ии м2b46озга, осоa445бенно9836 наaadd фоне5db0 церебрально9836го ангиосп5f95азма.

При0864 во908bзн3f67икно9836вен3f67ии артериально9836й гипо3cc8тензии не5db0обходимо по3cc8ддержан3f67ие средне5db0го АД3247 не5db0 н3f67иже 90 мм361d рт.сd9e3т. за счет соa445здан3f67ия но9836рмо/умеренно9836 гиперво908bлемического соa445cc87стоян3f67ия (центрально9836е вено9836зно9836е давлен3f67ие – ЦВДc727 6–1237f2 см во908bд. сfacaт.), что4226 до6f95стигается ин9345фузией к0c51оллоидных и крист5dd9аллоидных раство908bров.

Поддержан3f67ие но9836рмово908bлемии и но9836рмально9836го уроbc4cвня наaaddтрия до6f95стигается пc11aутем капельно9836й инф76caузии 2–355e9 л в день или702b больa7a0ше раство908bров г8d5eлюкозы и раство908bра хлорида наaaddтрия. Введен3f67ие жидк9611ости явc4d4ляется критически важным длf4afя предупрежден3f67ия дефицf024ита плазec16мы, котffe1орый може8792т влият5b6bь наaadd развитие ишем1c23ии м2b46озга. Введен3f67ие жидк9611ости нужно9836 увеличивать больa7a0ным с гипертермией.

Адекватнаaaddя анаaaddлгезия. В больa7a0шинстве слb937учаев умер866eенную головную больa7a0 можно9836 купировать наaaddзнаaaddчен3f67ием пар94a5ацетамола, пcec5ри выраженно9836м болево908bм си3632ндроме испо3cc8льзуется кd8a5одеин (60 м10d8г вb734 или702b внутрь кe547аждые 3–4e933 ч), трамадо6f95л. Опиоиды наaaddзнаaaddчаются толь5c69ко в крайн3f67их случd9b6аях.

Пациентам с во908bзбужден3f67ием не5db0обходима седа089cция. Предпо3cc8чтительны препараты коротffe1кого действия или702b пр7d59епараты, имеющие антагон3f67и3df6сты, такf5cc как2d18 ихc84b пcec5римене5db0н3f67ие не5db0 в соa445стоян3f67ии замаскировать клин3f67ическое ух697fудшен3f67ие (всe960ледствие наaaddрастающей гc56dидроцефалии или702b по3cc8вторно9836го крово908b968fиз52c9лиян3f67ия).

Судо6f95рожный си3632ндром. Одно9836кратные судо6f95роги в момен0befт разв6d0aития Сb6f1АК не5db0 имеют прог-но9836стической знаaaddчимости в плане5db0 разв6d0aития у больa7a0но9836го по3cc8следующихc84b судо6f95рог. Нf859азнаaaddчен3f67ие протffe1иво908bэпилептическихc84b средств с профилактической цел7949ью не5db0 ре170bкомендуется. Абсоa445лютным по3cc8казан3f67ием длf4afя протffe1иво908bсудо6f95рожно9836й тера5551пии являюa002тся указан3f67ия наaadd судо6f95роги в дc720ебюте з5c0cаболеван3f67ия. Нf859ачально9836е веден3f67ие больa7a05c10ных с судо6f95рожным си3632ндромом включает инфуd088зию диазепама (5–10e087 м10d8г соa445 скоростью 2 м10d8г/мин; пcec5ри не5db0обходимости по3cc8вторно9836 кe547аждые 5–10e087 мин). Продо6f95лжительно9836сть тера5551пии не5db0 до6f95лжнаaadd п5dbfревышать 3–7 дне5db0й. Паed85циенты с н3f67изким уровне5db0м соa445знаaaddн3f67ия мог1fbaут имет4b0eь бессудо6f95рожный эпилептический стату678bс, такf5ccим больa7a0ным ре170bкомендуется проad21веден3f67ие ЭЭГ-мон3f67и3df6торинга.

При0864мене5db0н3f67ие цbd47еребральных Сfef6а2+-бл8effокаторов – рекомендо6f95вано9836 в ос8222тром пе9a49риоде Сb6f1АК. Исследо6f95ван3f67ия по3cc8следн3f67их лет8222 по3cc8казали, что4226 антагон3f67и3df6сты кальция не5db0 влf55eияют наaadd вазосп5f95азм, но9836 улучшают не5db0врологические исх3c5dоды. Пероральные формы препcbf9арата с6930ледует наaaddзнаaaddчать всeb78ем пацие5362нтам с Сb6f1АК пcec5ри условии отffe1сутствия пcec5ризнаaaddков внутричерепно9836й гипеd256ртензии. Считается, что4226 даc7fbнный препарат сн3f67ижает отffe1сроченный не5db0врологический дефицит, вызвe8f8анный ангиосп5f95азмом.

Нимодипин наaaddзнаaaddчается в таблет8222ированно9836й форме по3cc8 60 м10d8г кe547аждые 4 ч per os или702b в виде8ad5 по3cc8стоянно9836й внутрив31a2енно9836й инф76caузии.

Магне5db0зиальнаaaddя теe99eрапия. Магн3f67ий явc4d4ляется антагон3f67и3df6стом кальция и по3cc8тенциально9836 обладfaefает не5db0йропротffe1ективным эффек67a4том. Крa5e0оме того, магн3f67ий може8792т ослаблять мощно9836е соa445судо6f95суживающее влиян3f67ие эндотffe1елинаaadd 1. Эти сво908bйства вызывают интерес к по3cc8тенциально9836й роли магн3f67ия в лечe59dен3f67ии Сb6f1АК. Но проведенные и39c4сследо6f95ван3f67ия не5db0 по3cc8зво908bлили702b до6f95казать влиян3f67ие магн3f67ия наaadd не5db0врологический дефицит. Рекомендо6f95вано9836 по3cc8ддерживать уров31a2ень магн3f67ия в пределах физ52c925d0иологической но9836рмы.

Стрессоa445вая гипергликемия связанаaadd с отffe1сроченно9836й церебрально9836й ишbd39емией и прогно9836стически явc4d4ляется маркером плохихc84b кра080aткосрочных и до6f95лгосрочных резу580bльтатов по3cc8сле Сb6f1АК. Гиперdeb4гликемия рfecfегистрируется в 3e3810–100% слb937учаев Сb6f1АК. Ретро14fbспективный анаaaddлиз52c9 по3cc8казал, что4226 хороший конb3c8троль гли51c6кемии знаaaddчительно9836 сн3f67ижает вероятно9836сть не5db0благопcec5риятно9836го ис728cхода череa767з 3–6 мebe9есяцев. При0864 этом1cc1 гипо3cc8гликемия менf17bьше 3,3 мм361dоль/л явc4d4ляется не5db0зависимым предиктором лет8222ально9836сти и по3cc8вышает ри3499ск во908bзн3f67икно9836вен3f67ия отffe1сроченно9836й церебрально9836й ишем1c23ии и инфа5789ркта. В и39c4сследо6f95ван3f67иях гли51c6кемии и уроbc4cвня г8d5eлюкозы в ткане5db0во908bй жидк9611ости, по3cc8лученно9836й пcec5ри миa566кродиализ52c9е, обнаaaddруже2a19но9836 не5db0соa445отffe1ветствие меж155fду системно9836й и церебрально9836й гипергликемией у тf735яжелых пацие563fнтов с Сb6f1АК. Не исключено9836, что4226 такf5cc наaaddзываемая стрессоa445вая гипергликемия явc4d4ляется отffe1ветно9836й реакцией не5db0йроэндо6f95кринно9836й си0b93стемы наaadd церебральную гипо3cc8гликемию, котffe1ор02c1ая разba06вивается в результате наaaddрушен3f67ия до6f95ставки г8d5eлюкозы пcec5ри н3f67изком церебрально9836м перфузионно9836м давлен3f67ии в результате внутричерепно9836й гипертензии или702b ангиосп5f95азме. Исходя из52c9 эт3b8fого, рекомендуемый уров31a2ень гли51c6кемии пcec5ри Сb6f1АК соa445стcc91авляет 6,3–8,0 мм361dоль/л.

Гипергликемию не5db0обходимо кbb65орригировать инсулино9836м пcec5ри уровне5db0 г8d5eлюкозы б2bc1олее 10 мм361dоль/л.

При0864 гипо3cc8гли51c6кемии (<3,0 мм361dоль/л.) по3cc8казано9836 введен3f67ие 40–566c50 мл 10–20%-но9836й г8d5eлюкозы в/в2b8b.

Не с6930ледует вво908bдить раство908bры, соa445держащие глюкозу, до6f95 опр804cеделен3f67ия уроbc4cвня гли51c6кемии, а такf5ccже всeb78ем тяжелым и не5db0стабильным пацие5362нтам с инсулd78dьтом в 1–2-е суткиa877 лечен3f67ия (пcec5ри отffe1сутствии гипо3cc8гли51c6кемии);

Введен3f67ие инсулинаaadd по3cc8вышает по3cc8требно9836сть в К+ по3cc8этом1cc1у по3cc8 окончан3f67ии инф76caузии инсулинаaadd можно9836 пер4acbейти наaadd введен3f67ие глюкозо-калиево908b-инсулино9836во908bй смеси.

Лихc84bорадка (≥38,3°C и б2bc1олее) явc4d4ляется наaaddиб2bc1олее распростране5db0нным из52c9 всех медицинскихc84b осложне5db0н3f67ий у больa7a05c10ных Сb6f1АК (41–72%). Лихc84bорадка не5db0инфекционно9836го гене5db0за ча06c1сто встречается пcec5ри церебрально9836й не5db0до6f95статочно9836сти и може8792т указывать наaadd тяж73d6есть течен3f67ия Сb6f1АК. Обнаaaddруже2a19наaadd связь лихc84bорадки с по3cc8вышенным ри3499ском разв6d0aития симfa70птоматического вазосп5f95азма, уве2c06личен3f67ием продо6f95лжительно9836сти пребыван3f67ия в ОРИТ и не5db0благопcec5риятными ис728cходами череa767з 3 м107fесяца. Нормотffe1ермия до6f95лжнаaadd бы0b3bть цел7949ью те3e05рапевтической такf5ccтики длf4afя каждо6f95го пацие5362нта с Сb6f1АК. Лечен3f67ие лихc84bорадки до6f95лжно9836 бы0b3bть наaaddчато с наaaddзнаaaddчен3f67ия жаропо3cc8н3f67ижающихc84b пре6b9dпаратов как2d18 теe99eрапия перво908b5bd7й лин3f67ии с по3cc8следующим пcec5римене5db0н3f67ием физ52c9ическихc84b ме2dc1тодов охлажден3f67ия или702b внутрисоa445судистых гипо3cc8термическихc84b устройств. При0864 развитии по3cc8вторных эпиз52c9одо6f95в лихc84bорадки не5db0обходимо и0cecскать и лечить инфекцию.

Нутритивнаaaddя по3cc8ддержка. Нутритивнаaaddя по3cc8ддержка наaaddправленаaadd наaadd ранне5db0е наaaddчало энтерально9836го питан3f67ия с пcec5римене5db0н3f67ием сбалансированных пита1a27тельных сред. Необходимо в тb3f9ечен3f67ие п6124ервых 2–355e9 су53e5ток обеспечить суточно9836е по3cc8ступлен3f67ие 20–30 ккал/кг/суткиa877. Питан3f67ие пацие563fнтов с6930ледует контролировать по3cc8 данa858ным иссл8716едо6f95ван3f67ий азотffe1истого баланc84cса и не5db0прямоcd1fй каc934лориметрии. Предпо3cc8чтительным явc4d4ляется по3cc8лно9836е энтерально9836е питан3f67ие.

Для проc40bфилактики гаст74dfропатии рекомендо6f95вано9836 пcec5римене5db0н3f67ие бл8effокаторов протffe1онно9836й по3cc8мпы ом0a98епрозол 20м10d8г/суткиa877, пантопрозол 20–489d10 м10d8г/суткиa877.

Специфическое лечен3f67ие Сb6f1АК

В наaaddстоящее врfb75емя не5db0 существует эфcdceфективных ме2dc1тодов консервативно9836го патогене5db0тического лечен3f67ия Сb6f1АК, наaaddправленных наaadd остано9836вку крово908bтечен3f67ия из52c9 разорвавшейся ане5db0вf064риз52c9мы и огран3f67ичен3f67ие объе3978ма из52c9лившейся кр41fdови. Антифибрино9836литическая теe99eрапия може8792т бы0b3bть наaaddзнаaaddченаaadd длf4afя проc40bфилактики рецедива Сb6f1АК в первые 3 дня2bc6 пcec5ри не5db0окклюзированно9836й ане5db0вf064риз52c9ме. Если план3f67ируется эндо6f95васкулярно9836е вмешательство908b, то антифибрино9836литики до6f95лжны бы0b3bть отffe1мене5db0ны за 2–4 час87d5а. Терапия антифибрино9836литиками до6f95лжнаaadd прово908bдиться по3cc8д кdfb9онтролем гемостаза и протffe1иво908bпо3cc8казанаaadd пcec5ри тромбозе глубокихc84b в31a2ен голен3f67и.

Важными наaaddправлен3f67иями консервативно9836й тера5551пии явc4d4ляется предупрежден3f67ие по3cc8вторных крово908bтечен3f67ий, но9836рмализ52c9ация АД3247, профилактика и лечен3f67ие отffe1сроченно9836й ишем1c23ии (ангиосп5f95азма), ос8222трой гc56dидроцефалии.

Профилактика по3cc8вторно9836го крово908b968fиз52c9лиян3f67ия

  • осно9836вно9836й мc74cерой проc40bфилактики по3cc8вторных крово908bтечен3f67ий из52c9 ане5db0вf064риз52c9мы явc4d4ляется ее х3e88ирургическое выключен3f67ие из52c9 крово908bтока;
  • наaaddзнаaaddчен3f67ие антиконвульсантов, осоa445бенно9836 в случd9b6аях эпил040bептического пcec5рипадка в момен0befт крово908b968fиз52c9лиян3f67ия;
  • но9836рмализ52c9ация и по3cc8ддержан3f67ие стабильно9836й гемодинаaaddмики.

Профилактика и теe99eрапия церебрально9836го ангиосп5f95азма и ишем1c23ии м2b46озга

  • пcec5римене5db0н3f67ие бл8effокаторов кальц47b8иевых канаaaddльцев;
  • по3cc8ддержан3f67ие но9836рмово908bлемии (введен3f67ие к0c51оллоидных и крист5dd9аллоидных раство908bров по3cc8д кdfb9онтролем ЦВДc727 и диуреза);
  • до6f95казанных ме2dc1тодов лечен3f67ия развивше1e71гося ангиосп5f95азма не5db0 существует. Необходимо осущb5cfествлять меропcec5риятия, наaaddправленные наaadd по3cc8ддержан3f67ие но9836рмально9836й перф4c40узии м2b46озгап4c36рофилактику гипо3cc8тензии и гипо3cc8во908bлемии, по3cc8ддержан3f67ие но9836рмально9836го электролитно9836го баланc84cса, сн3f67ижен3f67ие ВЧД.

Профилактика и теe99eрапия ос8222трой гc56dидроцефалии пацие5362нтам с в31a2ентрикуломегалией и угне5db0тен3f67ием соa445знаaaddн3f67ия по3cc8сле ос8222трого Сb6f1АК ре170bкомендуется наaaddложен3f67ие наaaddружно9836го в31a2ентрикулярно9836го или702b люмбально9836го дренаaaddжа; симfa70птоматическим пацие5362нтам с хрон3f67и3df6ческой гидроцефалией по3cc8сле Сb6f1АК ре170bкомендуется временно9836е или702b пермане5db0нтно9836е выведен3f67ие ликво908bра.

Пермане5db0нтно9836е шунтирован3f67ие чащеa2e2 не5db0обходимо лицам старше1e71го во908bзраста, с высоa445кими ба44a8ллами по3cc8 оцено9836чным шкал1f44ам (тяжелым ин3f67ициальным соa445стоян3f67ием), женщинаaaddм и пацие5362нтам, у котffe1орых рано9836 развилась в31a2ентрикуломегалия.

Предупрежден3f67ие тромбоза глубокихc84b в31a2ен и тр1792омбоэмболия ле1e71гочно9836й артерии до6f95стигаются испо3cc8льзован3f67ием компрессионно9836го трикотffe1ажа и интермиттирующей компр0476ессией с по3cc8мощью пне5db0вматического устройства (пне5db0вмомассажер) по3cc8сле ультразвуково908bго об9965следо6f95ван3f67ия в31a2ен н3f67ижн3f67их коне5db0чно9836стей и исключен3f67ия флотffe1ирующихc84b тромбов.

Нейрогеннаaaddя и2e3fшемия миd2adокарда и отffe1ек легкихc84b. Сb6f1АК може8792т осложн3f67иться сердечно9836й дисф602eункцией и отffe1еком легкихc84b из52c9-за резкого рос9861та конc99dцентрации катbcb3ехоламино9836в. Этоd12c соa445стоян3f67ие но9836сит наaaddзван3f67ие «транзиторнаaaddя гиперадренаaaddлемия» и связано9836 с раздражен3f67ием диэнцефально9836й области в результате по3cc8падан3f67ия кр41fdови наaadd осно9836ван3f67ие м2b46озга. Сердечнаaaddя дисфункция соa445прово908bждfaefается преходящими ЭКГ-из52c9мене5db0н3f67иями, по3cc8вышен3f67ием тропо3cc8н3f67инаaadd, обратимыми наaaddрушен3f67иями по3cc8движно9836сти стенки миd2adокарда пcec5ри эхо790eкардиографии, гипо3cc8тон3f67и3df6ей и сн3f67ижен3f67ием сердечно9836го выброса. Нейрогенный отffe1ек легкихc84b обусловлен уве2c06личен3f67ием соa445су6e4fдистой ле1e71гочно9836й прон3f67и3df6цаемос-ти и може8792т разв7d6dиваться из52c9олированно9836 или702b в соa445четан3f67ии с каc0b2рдиальным по3cc8врежден3f67ием. Гипо3cc8тон3f67и3df6я, сн3f67ижен3f67ие сердечно9836го выброса и наaaddрушен3f67ие оксигенаaaddции мог1fbaут пcec5ривести к наaaddрушен3f67ию церебрально9836й перф4c40узии в условиях по3cc8вышенно9836го внутричерепно9836го да5678влен3f67ия или702b наaaddрастающе1e71го ишемического не5db0врологичес-кого дефицf024ита. Тропо3cc8н3f67ин I по3cc8вышается пcec5римерно9836 у 35% пацие563fнтов с Сb6f1АК, а наaaddрушен3f67ие рc202итма сердца – у 35%. Нf859арушен3f67ия сердечно9836й деятельно9836сти, по3cc8 данa858ным ЭКГ и эхо790eкардиографии, по3cc8вышен3f67ие уроbc4cвня тропо3cc8н3f67инаaadd I ассоa445циированы с ри3499ском отffe1сроченно9836й цереб-рально9836й ишем1c23ии и по3cc8вышенным ри3499ском лет8222ально9836го ис728cхода по3cc8сле Сb6f1АК. Реком2e1cендуется динаaaddмическая оц73fbенка серd3ecдечных ферментов и ЭКГ-мон3f67и3df6торинг всeb78ем пацие5362нтам с Сb6f1АК. Пациентам с пcec5ризнаaaddками депрессии функ4c26ции миd2adокарда и отffe1еком легкихc84b не5db0обходимо проad21веден3f67ие эхокардиографии и мон3f67и3df6торинга сердечно9836го выброса. При0864 отffe1еке легкихc84b протffe1ективнаaaddя в31a2ентиляция и эуво908bлемия являюa002тся мишеням тера5551пии. При0864 лечe59dен3f67ии сердечно9836й не5db0до6f95статочно9836сти с6930ледует акценe17cтировать вн3f67иман3f67ие наaadd соa445стоян3f67ие церебрально9836й перф4c40узии.

Ане5db0мия. У пацие563fнтов с ане5db0мией, котffe1орым не5db0 прово908bдилась заместительнаaaddя теe99eрапия (транac95сфузия формеbc1fнных эл9f99ементов кр41fdови), ри3499ск разв6d0aития отffe1сроченно9836го ин55ddсульта и не5db0благопcec5риятно9836го ис728cхода череa767з 3 м107fесяца по3cc8сле Сb6f1АК бы95fbл выше, такf5ccже чащеa2e2 развивалась ткане5db0вая гипо3cc8ксия м2b46озган3f67ижен3f67ие парциально9836го кислорода в ткан3f67и м2b46озга, давлен3f67ие ≤17d595 мм361d рт.сd9e3т.) и метаболический дистресс (лактe08eат/пируват ≥40).

В исс0a62ледо6f95ван3f67ии безопасно9836сти пацие563fнтов с Сb6f1АК, рандо6f95миз52c9ированных наaadd целево908bй геa4f8моглобин 100 г/л (6,6ccf2 мм361dоль/л) и 115 г/л (7,1 мм361dоль/л), по3cc8казано9836, что4226 до6f95стижен3f67ие б2bc1олее высоa445кого целево908bго гемоглобинаaadd пcec5ри переливан3f67ии эритроцитарно9836й массы безопасно9836 и во908bзможно9836. Реком2e1cендуется обеспечен3f67ие уроbc4cвня гемоглобинаaadd отffe1 80 до6f95 100 г/л (5,4a6c0–6,2 мм361dоль/л). При0864 решен3f67ии во908bпроса о проведен3f67ии заместительно9836й тера5551пии пc11aутем переливан3f67ия формеbc1fнных эл9f99ементов кр41fdови пcec5ри ане5db0мии у тf735яжелых пацие563fнтов с Сb6f1АК с пcec5ризнаaaddками ане5db0мии (геa4f8моглобин н3f67иже 100 г/л)495b рекомендуют руково908bдство908bваться определен3f67ием сатурации в верхне5db0й по3cc8лой вене5db0. Ееe66a сн3f67ижен3f67ие н3f67иже 70% ознаaaddчает, что4226 до6f95ставки кислорода тканям не5db0до6f95статочно9836 из52c9-за н3f67изкой кислородно9836й емкости кр41fdови, в связи с чеb8baм длf4afя обеспечен3f67ия ткане5db0во908bго дыхан3f67ия по3cc8казанаaadd транac95сфузия формеbc1fнных эл9f99ементов кр41fdови (эритроцитов).

Оценка эффективно9836сти лечен3f67ия

Эффективно9836сть лечен3f67ия оцен3f67ивается по3cc8 до6f95с-тижен3f67ию целейcc29 и задач прово908bдимой тера5551пии:

  • по3cc8лнаaaddя стабили702bзация жиз52c9не5db0нно9836 важных функцb3ebий (дыхан3f67ие, центральнаaaddя гемодинаaaddмика, оксигенаaaddция, во908bдно9836-электролитный ба37a6ланс, углево908bдный обмен);
  • мин3f67имиз52c9ация не5db0врологического дефицf024ита и отffe1сутствие не5db0врологическихc84b осложне5db0н3f67ий (по3cc8вторные крово908bтечен3f67ия, церебральный ангиосп5f95азм и и2e3fшемия м2b46озга, отffe1ек и дислокация голов433dно9836го м2b46озга, острая окклюзионнаaaddя гидроцефалия), по3cc8дтвержденно9836е данa858ными не5db0йровиз52c9уализ52c9ации;
  • отffe1сутствие соa445матическихc84b осложне5db0н3f67ий (пне5db0вмон3f67и3df6я, ТЭЛА, тромбоэмболии глубокихc84b в31a2ен н3f67ижн3f67их коне5db0чно9836стей, пролежн3f67и, пептические язвb16bы, инфекции мочевыво908bдящихc84b пae48утей и др.7043);
  • во908bсстано9836влен3f67ие по3cc8вседне5db0вно9836й не5db0за8b7cвисимости и по3cc8 во908bзможно9836сти трудо6f95спо3cc8соa445бно9836сти;
  • по3cc8вышен3f67ие выживаемости пацие563fнтов.

Осложне5db0н3f67ия и по3cc8бочные эффеae70кты лечен3f67ия

Осложне5db0н3f67ия хирca9cургического лечен3f67ия ане5db0вf064риз52c9м соa445судо6f95в голов433dно9836го м2b46озга:

  • интраоперационные крово908bтечен3f67ия;
  • ишемический инсульт в результате по3cc8лно9836го или702b часfe33тично9836го прекращен3f67ия крово908bтока по3cc8 артериям голов433dно9836го м2b46озга всe960ледствие трf6beомбоза, тромбоэмболии, пережатия или702b перекрытия просвета соa445суда эндо6f95хирургическими инструментами и т.п.;
  • пcec5ри эндо6f95васкулярно9836м лечe59dен3f67ии ане5db0вf064риз52c9м интраоперационные осложне5db0н3f67ия связаd4d3ны с раc64eзрыво908bм ане5db0вf064риз52c9мы в ходе оп09d0ерации, перфорацией стенки ане5db0вf064риз52c9мы спира5353лью, тр1792омбоэмболиями ветв545bей цbd47еребральных артерий из52c9 по3cc8лости ане5db0вf064риз52c9мы, часfe33тично9836й или702b по3cc8лно9836й оккл8d2bюзией не5db0суще1e71го соa445суда спира5353лью с разda47витием ишем1c23ии м2b46озга.

Осложне5db0н3f67ия и по3cc8бочные эффеae70кты медикаментозно9836го лечен3f67ия соa445отffe1ветствуют осложне5db0н3f67иям и по3cc8бочным эффе24bfктам лекарств31a2енных средств, пcec5рименяемых в тера5551пии Сb6f1АК.

Ошибки и не5db0обосно9836ванные наaaddзнаaaddчен3f67ия

При0864мене5db0н3f67ие антифибрино9836литиков (амино9836капроно9836вая кислотffe1а, тране5db0ксамовая кислотffe1а), ране5db0е широко испо3cc8льзовавшихc84bся пcec5ри Сb6f1АК, не5db0 ре170bкомендуется, такf5cc как2d18 ч43bbастотffe1а рецидиво908bв Сb6f1АК сн3f67и6c9cжается не5db0знаaaddчительно9836, а ч43bbастотffe1а ишемическихc84b осложне5db0н3f67ий во908bзрастает. При0864мене5db0н3f67ие антифибрино9836литиков такf5ccже спо3cc8соa445бствует р3f8dазвитию гc56dидроцефалии и артериально9836й эмболии фрагментами кровяно9836го сгустка.

Испо3cc8льзован3f67ие кортикостероидо6f95в (наaaddпcec5ример, дексаметазонаaadd) пcec5ри Сb6f1АК, как2d18 и пcec5ри другиee06х типах ОНМК, не5db0 наaaddходит по3cc8дтвержден3f67ия ихc84b по3cc8зитивно9836го влиян3f67ия наaadd уменf17bьшен3f67ие отffe1ека голов433dно9836го м2b46озга в клин3f67ическихc84b испытан3f67иях. При0864 этом1cc1 препараты данно9836й групп9053ы обладают серьезными по3cc8бочными эффе24bfктами (по3cc8вышен3f67ие сd72cвертываемости кр41fdови, уроbc4cвня сах305aара кр41fdови, развитие желудо6f95чно9836го крово908bтечен3f67ия и т.д5f21.). Все это зc8a5аставляет больa7a0шинство908b клин3f67ицистов отffe1казаться отffe1 ихc84b пcec5римене5db0н3f67ия.

Лечен3f67ие пацие563fнтов с Сb6f1АК аспирино9836м, эно9836ксапарино9836м и тирилазадо6f95м явc4d4ляется не5db0эф6c3aфективным в тера5551пии ангиосп5f95азма и связанно9836й с н3f67им ишем1c23ии.

Эффективно9836сть пcec5римене5db0н3f67ия антиоксидантов не5db0 до6f95казанаaadd.

ПРОГНОЗ

Прогно9836з з5c0cаболеван3f67ия у больa7a05c10ных Сb6f1АК зависит отffe1 мно9836гихc84b факторов. Н225bаиб2bc1олее знаaaddчимый из52c9 н3f67их – этиология крово908b968fиз52c9лиян3f67ия. Сb6f1АК из52c9 артериально9836й ане5db0вf064риз52c9мы соa445прово908bждfaefается высоa445кой лет8222ально9836стью и частотffe1ой по3cc8вторно9836го крово908b968fиз52c9лиян3f67ия. В 40% слb937учаев оно9836 за7811канчивается лет8222альными исходо6f95м в ближайшее врfb75емя по3cc8сле разв6d0aития, из52c9 н3f67их 10% пацие563fнтов не5db0 успевают до6f95ставить в стационаaaddр, в тb3f9ечен3f67ие п6124ервых су53e5ток по3cc8гибают до6f95 25%. При0864 отffe1сутствии хирca9cургического лечен3f67ия ане5db0вf064риз52c9мы до6f95 60% больa7a05c10ных по3cc8гибают в тb3f9ечен3f67ие перво908bго годffd8а отffe1 наaaddчала бол54bcезн3f67и. При0864 сво908bевременно9836м хиру4a42ргическом лечe59dен3f67ии ане5db0вf064риз52c9мы ри3499ск лет8222ально9836го ис728cхода умa3bfеньшается втрое. При0864 Сb6f1АК другой этиологии прогно9836з, как2d18 прf614авило, благопcec5риятен.

У четвc7dfерти п85afациентов, перене5db0сшихc84b госc1b2питальный период, остаются существ31a2енные огран3f67ичен3f67ия в обр1c5fазе жиз52c9н3f67и. Даже у пацие563fнтов с хfa2bорошим не5db0врологическим во908bсстано9836влен3f67ием длительно9836е врfb75емя соa445храняются беспо3cc8койство908b, депрессия, по3cc8сттравматическое стрессоa445во908bе расстройство908b и когн3f67итивные наaaddрушен3f67ия. Около 60% п85afациентов, перене5db0сшихc84b Сb6f1АК, жалуются наaadd ч3cc5астые головные боли. Боле2602е чеb8baм у четвc7dfерти пацие563fнтов развиваются не5db0йроэндо6f95кринные наaaddрушен3f67ия, в частно9836сти гипо3cc8питуитариз52c9м – соa445стоян3f67ие, соa445прово908bждающееся сн3f67ижен3f67ием конc99dцентрации циркулирующихc84b гипо3cc8физ52c9арных гормоно9836в с разda47витием клин3f67и897eческой картины гипо3cc8тиреоза, гипо3cc8кортициз52c9ма и гипо3cc8гонаaaddтиз52c9ма различно9836й сте45deпен3f67и выраженно9836сти.

Список литературы

1. Коновалов А.Н., Крылов В.В., Филатов Ю.М., Элиава Ш.Ш., Белоусова О.Б., Ткачев В.В., Парфенов В.Е., Свистов Д.В., Антонов Г.И., Лазарев В.А., Иванова Н.Е., Пирадов М.А., Пирская Т.Н., Лапатухин В.Г., Скороход А.А., Курдюмова Н.В., Лубнин А.Ю., Цейтлин А.М. Рекомендательный протокол ведения больных с субарахноидальными кровоизлияниями вследствие разрыва аневризм сосудов головного мозга. 2006.

2. Рудник Е.Е., Белкин А.А. Рекомендации по интенсивной терапии нетравматического субарахноидального кровоизлияния. Consilium Mtdicum. 2016;18(9):22–26.

3. Steiner T., Juvela S., Unterberg A., Jung C., Forsting M., Rinkel G. European Stroke Organization guidelines for the management of intracranial aneurysms and subarachnoid haemorrhage. Cerebrovasc Dis. 2013;35:93–112.

4. Connolly E.S. Jr., Rabinstein A.A., Carhuapoma J.R., Derdeyn C.P., Dion J., Higashida R.T., Hoh B.L., Kirkness C.J., Naidech A.M., Ogilvy C.S., Patel A.B., Thompson B.G., Vespa P. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association. American Stroke Association. Stroke. 2012;43(6):1711–37.

5. Velly L.J., Bilotta F., Fàbregas N., Soehle M., Bruder N.J., Nathanson M.H; European Neuroanaesthesia and Critical Care Interest Group (ENIG). Anaesthetic and ICU management of aneurysmal subarachnoid haemorrhage: a survey of European practice. Eur J Anaesthesiol. 2015;32(3):168–76.

6. Veldeman M., Höllig A., Clusmann H., Stevanovic A., Rossaint R., Coburn M. Delayed cerebral ischaemia prevention and treatment after aneurysmal subarachnoid haemorrhage: a systematic review. Br J Anaesth. 2016 ;117(1):17–40.

7. de Oliveira Manoel A.L., Goffi A., Marotta T.R., Schweizer T.A., Abrahamson S., Macdonald R.L. The critical care management of poor-grade subarachnoid haemorrhage. Crit Care. 2016;23:20:21.

8. Zoerle T., Lombardo A., Colombo A., Longhi L., Zanier E.R., Rampini P., Stocchetti N. Intracranial pressure after subarachnoid hemorrhage. Crit Care Med. 2015;43:168–76.

9. e Oliveira Manoel A.L., Turkel-Parrella D., Duggal A., Murphy A., McCredie V., Marotta T.R. Managing aneurysmal subarachnoid hemorrhage: it takes ateam. Cleve Clin J Med. 2015;82:177–92.

10. Helbok R., Schiefecker A.J., Beer R., Dietmann A., Antunes A.P., Sohm F., Fischer M., Hackl W.O., Rhomberg P., Lackner P., Pfausler B., Thomé C., Humpel C., Schmutzhard E. Early brain injury after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a multimodal neuromonitoring study. Crit Care. 2015;19:75

11. Germans M.R., Coert B.A., Vandertop W.P., Verbaan D. Time intervals from subarachnoid hemorrhage to rebleed. J Neurol. 2014;261:1425–31.

12. Kirkpatrick P.J., Turner C.L., Smith C., Hutchinson P.J., Murray G.D. STASH Collaborators. Simvastatin in aneurysmal subarachnoid haemorrhage (STASH): a multicentrerandomised phase 3 trial. Lancet Neurol. 2014;13:666–75.

13. Oudshoorn S.C., Rinkel G.J., Molyneux A.J., Kerr R.S., Dorhout Mees S.M., Backes D., Algra A., Vergouwen M.D. Aneurysm treatment <24 versus 24–72 h after subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care. 2014;21:4–13.

14. Manoel A.L., Turkel-Parrella D., Germans M., Kouzmina E., Almendra Pda S., Marotta T., Spears J., Abrahamson S. Safety of early pharmacological thromboprophylaxisafter subarachnoid hemorrhage. Can J Neurol Sci. 2014;41(5):554–61.

15. Baharoglu M.I., Germans M.R., Rinkel G.J., Algra A., Vermeulen M., van Gijn J., Roos Y.B. Antifibrinolytic therapy for aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2013;30(8):CD001245.

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь