Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние

23.06.2017
Просмотров: 86

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) – синдром, обусловленный попаданием крови в субарахноидальное пространство вследствие разрыва сосудов головного мозга или его оболочек.
КОД МКБ-10: I60.0. Субарахноидальное кровоизлияние из каротидного синуса и бифуркации. I60.00. Субарахноидальное кровоизлияние из каротидного синуса и бифуркации с гипертензией. I60.1. Субарахноидальное кровоизлияние из средней мозговой артерии. I60.10. Субарахноидальное кровоизлияние из средней мозговой артерии с гипертензией. I60.2. Субарахноидальное кровоизлияние из передней соединительной артерии. I60.20. Субарахноидальное кровоизлияние из передней соединительной артерии с гипертензией. I60.3. Субарахноидальное кровоизлияние из задней соединительной артерии. I60.30. Субарахноидальное кровоизлияние из задней соединительной артерии с гипертензией. I60.4. Субарахноидальное кровоизлияние из базилярной артерии. I60.40. Субарахноидальное кровоизлияние из базилярной артерии с гипертензией. I60.5. Субарахноидальное кровоизлияние из позвоночной артерии. I60.50. Субарахноидальное кровоизлияние из позвоночной артерии с гипертензией. I60.6. Субарахноидальное кровоизлияние из других внутричерепных артерий. I60.60. Субарахноидальное кровоизлияние из других внутричерепных артерий с гипертензией. I60.7. Субарахноидальное кровоизлияние из внутричерепной артерии неуточненной. I60.70. Субарахноидальное кровоизлияние из внутричерепной артерии неуточненной. I60.8. Другое субарахноидальное кровоизлияние. I60.80. Другое субарахноидальное кровоизлияние с гипертензией. I60.9. Субарахноидальное кровоизлияние неуточненное. I60.90. Субарахноидальное кровоизлияние неуточненное.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Средня7859я ч252fасто39d1та СА04f3К в миреc3f0 с6352оставляет, поcfb1 да2c52нным регистров инсуc2b8льта разны216bх стран, 14=20 слуdc3fчаев на2755 100 тыс.25cf на2755селен6a04ия в годd3ac со0a62 смертноe2adстью окол1490о 60% в те09cdчен6a04ие перв4717ых 6 месяe1a6цев. Исслед6341ован6a04ие ВОЗ п95f5оказало 10-кратноe2adе различие в ежегодd3acноe2adй за13fcболеваемости СА04f3К в страна2755х Европ99beы и Азии. На2e98ибо19b3лее час244eто случаи СА04f3К фиксируются в Фин09c5ляндии (22,5 случаея в годd3ac на2755 100 тыс.25cf на2755селен6a04ия) и в Япоcfb1н6a04ии (211672,7 случая в годd3ac на2755 100 тыс.25cf на2755селен6a04ия), реж7a13е всего2cfe1934 – в Китаf2afе (2 случая в годd3ac на2755 100 тыс.25cf на2755селен6a04ия). В Москве ежегодd3acноe2ad реfd8bгистрируется д6341о 1400 слуdc3fчаев СА04f3К, чтоc435 с6352оставляет 14 на2755 100 тыс.25cf на2755селен6a04ия в годd3ac. Большинствоf9de иa538сслед6341ован6a04ий указывают на2755 бdc1cолее высо0a62кий уровен360eь за13fcболеваемости ср7921еди женщин, ко39d1тоb9f5рая в 1,24 раe723за выше, чемac87 ср7921еди мужчин.

Доля субарахноe2adидальноe2adго кров2970оиз53faлиян6a04ия ср7921еди други4144х вид6341ов инсуc2b8льта неe363 превышает 5%. Субарахноe2adидальноe2adе кровоf9deиз53faлиян6a04ие можd823ет случиться в люб8d7fом воf9deзрасте, одна2755ко на2755ибdc1cолее час244eто оноe2ad происe173ходит в 40–60 летef98.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Осноe2adвными этиологическими фc436акторами развcdffития споcfb1нтанных СА04f3К явл7abcяются разры1400вы мешо39d1тчатых анеe363врc58fиз53faм на2755 осноe2adван6a04ии мозda0cга (д6341о 85%), ко39d1то777fрые ча5decще всего2cfe1934 (90e1ea%) распоcfb1лагаются в передa599неe363м о39d1тделе артериальноe2adго виллиb752зиева круга и тольк2f81о в 9–10% слуdc3fчаев локализ53faуются в верте20a8бральноe2ad-базилярноe2adм со0a62судистом бассейнеe363. Диаd022метр мешо39d1тчатых анеe363врc58fиз53faм можd823ет колебаться о39d1т 2 мм67ff д6341о неe363с09d6кольких450d сантиметров (ча5decще – 2–10 мм67ff). Их68c6 образован6a04ие, поcfb1-видимому, обусda04ловленоe2ad врожденным дефектом со0a62сfe99удистой стенки, обычноe2ad воf9deзн6a04и3a19кающим в месте бифур0056кации или549e ветвлен6a04ия а13dbртерии, со0a62 временеe363м о39d1тмe306ечается поcfb1степенноe2adе увеличен6a04ие р7cdfазмеров анеe363врc58fиз53faмы. Осноe2adвным факто535dром риccafска раc858зрыва мешо39d1т4f83чатой анеe363врc58fиз53faмы явлe787яется АГ,4c43 д6341опоcfb1лн6a04ительными – курec4bен6a04ие и злоупоcfb1треблен6a04ие алк24ccоголем.

Зна2755чительноe2ad реж7a13е пр80adичина2755ми субарахноe2adидальноe2adго кров2970оиз53faлиян6a04ия могутdb96 бы89e5ть разры1400вы артерио-веноe2ad5430зноe2adй мальфb776ормации, мико801cтичес-кой анеe363врc58fиз53faмы, каве431bрноe2adзноe2adй мальфb776ормации (каве431bрноe2adзноe2adй геc707мангиомы), веноe2ad5430зноe2adй мальфb776ормации (веноe2ad5430зноe2adй геc707мангиомы), артериовеноe2adзноe2adго свища в тверд6341ой м5427озговоf9deй оболочке.

У боa0ceльных АГ и ц538aеребральным атеросклерозом иноe2adгда образ3dd6уются веретеноe2adобразные анеe363врc58fиз53faмы, пр99daеимуществен360eноe2ad в базилярноe2adй, вн0df4ут-реннеe363й со0a62нноe2adй, среднеe363й и переднеe363й м5427озговоf9deй а9311ртериях, одна2755ко он6a04и425f ср5819авн6a04ительноe2ad рef3eедко осложняются раз0caeрывоf9deм и субаaf3dрахноe2adидальным кров123dоиз53faлиян6a04ием. Иноe2adгда к су4602барахноe2adидальноe2adму кровоf9deиз53faлиян6a04ию при85f0воf9deдит расe90dслоен6a04ие поcfb1звоf9deноe2adчноe2adй, реж7a13есо0a62нноe2adй а13dbртерии, ко68ebторое можd823ет бы89e5ть следсf27aтвием травмы шеи, маa0abнуальноe2adй те381eрапии на2755 шейн0483ом о39d1тделе поcfb1звоf9deноe2adчн6a04ика.

К редким пр80adичина2755м субарахноe2adидальноe2adго кров2970оиз53faлиян6a04ия о39d1тн1757осятся гематологические заb680болеван6a04ия (се6527рпоcfb1видноe2adлетef98очна2755я анеe363мия, лейкоз, тро7435мбоцитопен6a04ия, сa10fиндром диссемин6a04ированноe2adго внут26c7рисо0a62судистого свер­тыван6a04ия – ДВСcde3-сa10fиндром), антикоагулянтна2755я терап589bия, кровоf9deте09cdчен6a04ие из53fa опухоли обоe8e0лочек мозda0cга, амилоидна2755я анc644гиопатияпоcfb1жилом в5d22озрасте), церебральный васкулит, тромfec8бозы корковых или549e мен6a04ин30deгеальных ветвf4aeей, упоcfb1треблен6a04ие кока534bина2755, испоcfb1льзован6a04ие симпатомиметиков, со0a62пр6c14овоf9deждающиеся поcfb1вышен6a04ием системноe2adго АДbd59.

Излившаяся в субарахноe2adидальноe2adе пространствоf9de кровьd15b вы5834зывает асептическую воf9deспа41b2лительную реакцию со0a62сfe99удистой м5427озговоf9deй оболочки, о39d1тек, со0a62с21e7удистый сп8d96азм и ише499bмию г31b5оловноe2adго мозda0cга.

Факторы риccafска СА04f3К. К неe363зависимым фc436акторам риccafска развcdffития СА04f3К о39d1тноe2adсят артериальную гипер80e0тензию, очень н6a04изкий индек166eс массы тела, курec4bен6a04ие и злоупоcfb1треблен6a04ие алк24ccоголем. Кр8ee3оме того, риccafск п90d0овышают симпатомиметики, такe027ие8a97 какb783 кокаин и фен6a04илпропаноe2adламин, осо0a62бенноe2ad у лиц молод6341ого воf9deз6e0aраста. Сахарный диабет неe363 явлe787яется факто535dром риccafска развcdffития СА04f3К. Вышен9fabазванные факторы такe027же п90d0овышают риccafск развcdffития мноe2adжеd159ствен360eных внутриче0175репных анеe363врc58fиз53faм (АГ,4c43 курec4bен6a04ие, цереброваскулярные болез5065н6a04и в ана2755мнеe363зе, пbb6cостменоe2adпаузальноe2adе со0a62стоян6a04ие).

Есть данa0d2ные о корр4e08еляции атмосферноe2adго давd544лен6a04ия с часто39d1той развcdffития СА04f3К.

Ряд генеe363тических450d сa10fиндромов связывают с раз08a9витием СА04f3К. К н6a04им о39d1тноe2adсят аут4e64осо0a62мный д6341омина2755нтный поcfb1ликистоз пe88dочек, сa10fиндром Элерса-Данлоса и др.b1d3

Устаноe2adвлена2755 на2755следствен360eна2755я предраспоcfb1ложенноe2adсть к ра0dd8звитию анеe363врc58fиз53faм. Приaac6 на2755личии двух и бdc1cолее родствен360eн6a04иков пeb89ервоf9deй сте1022пен6a04и с субаaf3dрахноe2adидальным кровоf9deиз53faлиян6a04ием реком2cc2ендуется прове8f80ден6a04ие скрин6a04инга всем1af5 остал4604ьным родствен360eн6a04икам. В други4144х случа30dfях скрин6a04инговые исслеebe0д6341ован6a04ия ас1263имптомных пац6e4bиентов неe363целесо0a62образны.

Провоf9deцирующие фа5733кторы. К неe363поcfb1средствен360eным п55a5ровоf9deцирующим фc436акторам СА04f3К о39d1тн1757осятся: резкое поcfb1вышен6a04ие АДbd59 и внутричерепноe2adго давd544лен6a04ия при85f0 резком физ53faиd3cbческом на2755пряжен6a04ии (воf9de вреdf0cмя поcfb1дъема тяжести, дефe6d0екации, кашля, поcfb1ловоf9deго а2c1eкта), сильных о39d1трицательных эмоцf127иях, а такe027же ухудd511шен6a04ие веноe2adзноe2adго о39d1ттока воf9de вреdf0cмя ноe2adчноe2adго сн7501а у боa0ceльных с резко выраженным аd445теросклеро39d1тическим поcfb1ражен6a04ием со0a62суд6341ов г31b5оловноe2adго мозda0cга.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Этиологическая клde00ассификация СА04f3К выделяет ср7921еди при85f0чин первичные со0a62суcf3dдистые заb680болеван6a04ия ЦНС и вторичную со0a62судистую пат5508ологию ЦНС.

Первичные со0a62суcf3dдистые заb680болеван6a04ия ЦНС:

  • артериальные анеe363врc58fиз53faмы цеd915ребральных со0a62суд6341ов;
  • со0a62суcf3dдистые мальфb776ормации ЦНС (арт9276ериовеноe2adзные мальфb776ормации, каверноe2adмы, артер434fиовеноe2adзные фистулы);
  • аноe2adмалии со0a62сfe99удистой сbe22истемы мозda0cга (болезнь Нисимо39d1то, ра3fcdсслаивающие анеe363врc58fиз53faмы цеd915ребральных со0a62суд6341ов).

Вторична2755я со0a62судистая пат485aология ЦНС:

  • артериальна2755я гипертензия;
  • васкулиты;
  • болез5065н6a04и к55b9рови;
  • на2755рушен6a04ие свертывающей сbe22истемы к55b9рови при85f0 пр3dfaиеме антикоагулянтов, антиагрегантов и други4144х лекарствен360eных п8589репаратов.

В случа30dfях, когд7da3а неe363 удает794eся уf8a2станоe2adвить этиологию кров2970оиз53faлиян6a04ия, испоcfb1da59льзуют поcfb1нятие «субарахноe2adидальноe2adе кровоf9deиз53faлиян6a04ие неe363ясноe2adго генеe363за». На2e98 д6341олю такe027их450d кровоf9deиз53faлиян6a04ий при85f0ходится окол1490о 15%.

Субарахноe2adидальные кров2970оиз53faлиян6a04ия классифицируют такe027же поcfb1 распространеe363нноe2adсти, определяемой на2755 осноe2adван6a04ии данных КТ18bf или549e МРТ.05c2 Приaac6 этом7bb8 учитывают какb783 массивноe2adсть кров2970оиз53faлиян6a04ия, такe027 и его2cfe со0a62ч8c4eетан6a04ие с др8e20угими компоcfb1неe363нтами внутричерепноe2adго кров2970оиз53faлиян6a04ия – паренхиматозным и вен360eтрикулярным.

В завис6626имости о39d1т этого8043 факто92ffра выделяют следующие тe383ипы СА04f3К:

  • из53faолированноe2adе субарахноe2adидальноe2adе;
  • субарахноe2adидальноe2ad-паренхиматозноe2adе;
  • субарахноe2adидальноe2ad-вен360eтрикулярноe2adе;
  • субарахноe2adидальноe2ad-паренхиматозноe2ad-вен360eтрикулярноe2adе.

В мировоf9deй пe797рактике широкое распространеe363н6a04ие поcfb1лучила клde00ассификация СА04f3К, предложенна2755я М. Fisher (198057b9). Она2755 характериз53faует распространеe363нноe2adсть субарахноe2adидальноe2adго кров2970оиз53faлиян6a04ия поcfb1 резу2cb4льтатам КТ18bf cae9абл. 1).

ДИАГНОЗ

Задачи диагноe2adстики:

  • уf8a2станоe2adвить на2755личие к55b9рови в субарахноe2adидальноe2adм п36e3ространстве г31b5оловноe2adго мозda0cга;
  • п09c9ровести дифференциальную диа8bd4гноe2adстику с др8e20угими тc669ипами ОНМК и заb680болеван6a04иями;
  • выя26cfвить при85f0ч8b6eину СА04f3К с це6981лью максимальноe2ad быстрого пр5843инятия решен6a04ия о хирe551ургическом ле6b71чен6a04ии (при85f0 выявлf9a5ен6a04ии мешковидноe2adй анеe363врc58fиз53faмы мозda0cга, артериовеноe2ad5430зноe2adй мальфb776ормации, каве431bрноe2adзноe2adй ангиомы).

Клин6a04ические при85f0зна2755ки и симп42ffтомы

СА04f3К разв8299ивается ос48f7тро без какb783их450d-либо пfc24редвестн6a04иков и характериз53faуется воf9deзн6a04икноe2adвен6a04ием внеe363запноe2adй, интенсивноe2adй голов9e49ноe2adй боecc3ли, ко39d1торую пацd82eиенты час244eто характериз53faуют какb783 «худшую в жиз53fafb09н6a04и», «удар в го5797лову», «растекан6a04ие жидк2388ости в голове». Головна2755я бол3607ь д6341остигает максимальноe2adй инbda2тенсивноe2adсти в те09cdчен6a04ие неe363с09d6кольких450d секунд, со0a62провоf9deждает794eся тош9eb0ноe2adтой, рвоf9deтой. Одна2755ко в о39d1тдельных случа30dfях вырb26dаженноe2adсть голов9e49ноe2adй боли можd823ет бы89e5ть умеренноe2adй, при85f0 этом7bb8 она2755 можd823ет купироваться ана2755льгетиками и даже проходить споcfb1нтанноe2ad. Головна2755я бол3607ь можd823ет бы89e5ть диффузноe2adй, ноe2ad иноe2adгда локализ53faуется в затылочноe2adй области.

В неe363ко39d1торых случа30dfях она2755 иррадиирует вд6341оль911f поcfb1звоf9deноe2adчн6a04ика. Другими типa8f7ичными сиed08мптомами явл7abcяются тошноe2adта и рвоf9deта в 77% слуdc3fчаев.

Типичны кратковременна2755я утd19cрата со0a62зна2755н6a04ия и быcc80строе развитие мен6a04ингеальноe2adго син031fдрома при85f0 о39d1тсутствии очаго18d9вых неe363врологических450d расстройств. Длительна2755я утd19cрата со0a62зна2755н6a04ия св2c00идетельствует о тяжfa66елом кровоf9deиз53faлиян6a04ии, какb783 пра1f49вило, с прорывоf9deм к55b9рови в желу962dд6341очковую систему, а быcc80строе при85f0со0a62единеe363н6a04ие очаго18d9вых с1263имптомов – о субарахноe2adидальноe2ad-паренхиматозноe2adм кровоf9deиз53faлиян6a04ии.

Артериальна2755я гипертензия выявл3e5bяется в 50% слуdc3fчаев. Высо0a62кое АДbd59 в мо0904мент кров2970оиз53faлиян6a04ия, осо0a62бенноe2ad у боa0ceльных, сbf91традающих450d артериальноe2adй гипертензией, можd823ет стать при85f0чиноe2adй ошибочноe2adй трактовки ос48f7трого со0a62стоff60ян6a04ия какb783 гипертон6a04и425fческого криз53faа.

Суд6341орожный сa10fиндром у пац6e4bиентов с СА04f3К встречается в 20%. Чаще всего2cfe1934 он разв8299ивается в первые суткиbe04 поcfb1сле геморрагии и обычноe2ad у пац6e4bиентов с анеe363врc58fиз53faмами среднеe363й или549e переднеe363й м5427озговоf9deй а13dbртерии, сbf91традающих450d АГ и имеющих450d внутрим5427озговоf9deй компоcfb1неe363нт геморрагии.

В ос48f7трой стадии СА04f3К неe363рef3eедко о39d1тмечают поcfb1вышен6a04ие температуры тела, ко68ebторое можd823ет на2755блюдаться чер117cез неe363сколько су2ef4ток, обычноe2ad на2755 4 -й день и поcfb1зже о39d1т на2755чала заb680болеван6a04ия.

СА04f3К можd823ет раdd80звиваться в любое4534 вреdf0cмя, ноe2ad ча5decще это случается воf9de вреdf0cмя физ53faической активноe2adсти.

Тяжесть со0a62стоff60ян6a04ия бол3607ьноe2adго в мо0904мент субарахноe2adидальноe2adго кров2970оиз53faлиян6a04ия и дальнеe363йшее те09cdчен6a04ие болез5065н6a04и зависят в перf69dвую очередь о39d1т массивноe2adсти кров2970оиз53faлиян6a04ия и его2cfe этиологии. На2e98ибо19b3лее тяжfa66ело про39d1текают субарахноe2adидальные кров2970оиз53faлиян6a04ия при85f0 разрыве анеe363врc58fиз53faм со0a62суд6341ов мозda0cга.

Ана2755мнеe363з

Приaac6 сборе ана2755мнеe363за заb680болеван6a04ия неe363обходимо выясн6a04ить, когд7da3а точноe2ad на2755чалось на2755рушен6a04ие мозговоf9deго кровоf9deобращен6a04ия, а такe027же скорость и поcfb1след6341овательноe2adсть воf9deзн6a04икноe2adвен6a04ия с205bимптомов. Необходимо выя26cfвить воf9deзможные факторы риccafска СА04f3К.

Физ53faикальноe2adе об8724след6341ован6a04ие

Физ53faикальноe2adе об8724след6341ован6a04ие бол3607ьноe2adго СА04f3К провоf9deдят поcfb1 общепри85f0нятым пра41b1вилам поcfb1 системам органоe2adв (дыхательна2755я, сердечноe2ad-со0a62судистая, пищеварительна2755я, мочевыделительна2755я и д9e5aр.), детальный неe363врологический осмоe99bтр, оценку тяжести со0a62стоff60ян6a04ия п6f6fациента.

В ходе неe363врологического о70b7смо39d1тра оцен6a04ивают на2755личие и вырb26dаженноe2adсть общем5427озговоf9deй сим70feптоматики (на2755рушен6a04ия уровнd9f4я со0a62зна2755н6a04ия, головна2755я бол3607ь, тошноe2adта, рвоf9deта, генеe363рализ53faованные суfd2bд6341ороги), мен6a04ин30deгеальных с1263имптомов и очаговоf9deй неe363врологической сим70feптоматики. Для выявл564aен6a04ия поcfb1следн6a04их неe363обходима поcfb1след6341овательна2755я оц5686енка фуfb98нкций ЧН, двигательноe2adй сbe22истемы, чувствительноe2adй и координа2755торноe2adй сфер, вегетативноe2adй сbe22истемы и в5a1eысших450d псих450dических450d фуfb98нкций.

Мен6a04ингеальный сa10fиндром

Приaac6 осмо39d1тре боa0ceльных с СА04f3К, какb783 пра1f49вило, выявл3e5bяется мен6a04ин4914геальный сa10fиндром в в9f24иде ригидноe2adсти шейных и затылочных мышц, с5fb4ветобоязн6a04и, болей в гd1c4лазах при85f0 движен6a04ии, мен6a04ин30deгеальных с1263имптомов (Керн6a04ига, Бруд7decзинского). Отмечается общая гипеf0ffрестезия, болезнеe363нноe2adсть при85f0 п1216альпации точек выхода ветвf4aeей тройн6a04ичноe2adго неe363рва. Частa516о на2755блюдает794eся характерна2755я поcfb1за бол3607ьноe2adго на2755 боку5132 с при85f0веденными к живоf9deту ноe2adгами и о39d1ткинутой на2755зад головоf9deй.

Очаговая симпa772томатика

Очаговая симпa772томатика в на2755чальноe2adм перио11caде СА04f3К выявл3e5bяется зна2755чительноe2ad реж7a13е, чемac87 мен6a04ин4914геальный сa10fиндром (при85f0мерноe2ad в 25% слуdc3fчаев), и можd823ет проявляться в в9f24иде:

  • парез03cbов че0175репных неe363рвоf9deв (пр99daеимуществен360eноe2ad о39d1твоf9deдящего2cfe и глазодвигательноe2adго неe363рвоf9deв);
  • афазии;
  • одноe2adстороннеe363го п36e3ространственноe2adго игноe2adрирован6a04ия;
  • двигательноe2adго де6e4eфицита (в 10–15% слуdc3fчаев), какb783 пра1f49вило, в в9f24иде гемипарез03cbа при85f0 анеe363врc58fиз53faмах среднеe363й м5427озговоf9deй артерии и н6a04ижнеe363го парапарез03cbа при85f0 анеe363врc58fиз53faме переднеe363й со0a62един6a04ительноe2adй а13dbртерии, двустороннеe363м кровоf9deиз53faлиян6a04ии.

Оценка тяжести СА04f3К

Для опре4d38делен6a04ия сте1022пен6a04и тяжести СА04f3К при85f0меняются клас85c1сификации H8737unt-Hess cae9абл. 2), а такe027же шкала Всемирноe2adй феде7539рации неe363йрохирургов cae9абл. 3). Определен6a04ие тяжести неe363обходимо для7a4b оценк2d8eи прогноe2adза заb680болеван6a04ия и опре4d38делен6a04ия поcfb1казан6a04ий к хирe551ургическому лечен6a04ию.

Характер кров2970оиз53faлиян6a04ия оцен6a04ивается поcfb1 шкал7ce0е М. F66b5iher cae9абл.1).

Лабораторные и инструментальные исслеebe0д6341ован6a04ия

Лабораторные исслеebe0д6341ован6a04ия

  • общий ана2755лиз53fa к55b9рови с поcfb1дсчетом тромбоцитов;
  • общий ана2755лиз53fa мочи;
  • КФК;
  • МНО, Аa00dЧТВ, фибриноe2adген;
  • холестерин к55b9рови, ЛПВП, Лc81dПНП, триглицериды;
  • электролиты к55b9рови;
  • АлаТ, АсаТ, общий, прc8bcямой били549eрубин;
  • мочевина2755, креатин6a04ин;
  • общий белок и бел014bковые фракции;
  • определен6a04ие гр1492уппы к55b9рови и резус факто92ffра.

Инструментальные исслеebe0д6341ован6a04ия

КТ18bf без при85f0менеe363н6a04ия конf416траста. Приaac6 на2755личии у п6f6fациента типичноe2adй клин6a04иc1aaческой картины СА04f3К всем1af5 бол3607ьным поcfb1казаноe2ad прове8f80ден6a04ие КТ18bf г31b5оловноe2adго мозda0cга без контрастирован6a04ия в экст-ренноe2adм поcfb1рядке. КТ18bf без контрастирован6a04ия явлe787яется предпоcfb1чтительным ме0d2fтодaea7ом, т.a4b7к. его2cfe при85f0менеe363н6a04ие дает794e д6341остоверную диа8bd4гноe2adстику СА04f3К, при85f0 том чтоc435 он явлe787яется бdc1cолее д6341оступным и дaa6aешевым ме0d2fтодaea7ом, чемac87 МРТ.05c2 В первые 12 часо0a62в. чувствительноe2adсть этого8043 ме0d2fтода д6341остигает 1012080%, уменьшаясь д6341о 93% к 24 часам.

Приaac6 выявлf9a5ен6a04ии на2755 КТ18bf к55b9рови в субарахноe2adидальноe2adм п36e3ространстве пациенту провоf9deдят ц67bbифровую субтракционную ангиографию (ЦСcdd3АГ) или549e магн6a04итноe2ad-резона2755нсную ан0f95гиографию, или549e спиральную компьютерноe2ad-томографическую ангиографию для7a4b выявл564aен6a04ия источн6a04ика кров2970оиз53faлиян6a04ия (анеe363врc58fиз53faма, артериовеноe2adзна2755я мальформация).

МРТ в режи090dме FLAIR-MRI. МРТ с испоcfb1льзован6a04ием стандартных имп9b89ульсных поcfb1след6341овательноe2adстей явлe787яется малои885aнформативным ме0d2fтодaea7ом диагноe2adстики СА04f3К. Бо404dлее чувствительным ме0d2fтодaea7ом явлe787яется FLAIR-MRI, такe027 какb783 поcfb1давлен6a04ие сигна2755ла о39d1т ликвоf9deра поcfb1звоf9deляет лучше виз53faуализ53faировать кровоf9deиз53faлиян6a04ие.

Цифровая субтракционна2755я ангио6b95графия. Пациентам с диагноe2adзом СА04f3К с3f29ледует выпоcfb1лнять ЦСАГ913d с тем, чтоc435бы выя26cfвить артериальную анеe363врc58fиз53faму (А1d09А2375) или549e артериовеноe2adзную мa8dcальформацию. Если неe363т в7492ремен6a04и на2755 выпоcfb1лнеe363н6a04ие ЦСАГ,4c43 то с3f29ледует п09c9ровести магн6a04итноe2ad-резона2755нсную ангиографию или549e спиральную компьютерноe2ad-томографическую ангиографию.

Магн6a04итноe2ad-резона2755нсн7501ая ангио6b95графия (МРА) неe363 заменdfbaила классическую ЦСАГ913d в диагноe2adстике А1d09А. На2e98при85f0мер, чувствительноe2adсть МРА при85f0 А1d09А >5 мм67ff с6352оставляет 85–1012080%, ноe2ad при85f0 меньab4cшем раf703змере сн6a04иж4615ается д6341о 565546%. Т8c58ем неe363 менеe363е МРА явлe787яется эффек0cc9тивным инструментом диагноe2adстики для7a4b беременных и лиц5934, у ко39d1торых А1d09А неe363 проявилась раз0caeрывоf9deм.

Спиральна2755я компьютерноe2ad-томографическая ангио6b95графияКТ18bfА) – весьма чувствительный (77–152a000%) и специфичный (79–f547100%) тест для7a4b диагноe2adстики А1d09А, ноe2ad его2cfe точноe2adсть зависит о39d1т локализ53faации и р9808азмера образован6a04ия, опыта неe363йрорадиолога и характера из53fad738ображен6a04ия. Как и МРА,c174 СКТ18bfА имеет высо0a6222c6кую чувствительноe2adсть (95–10ca7b0%) при85f0 анеe363врc58fиз53faмах размером >5 мм67ff, ноe2ad при85f0 раf703змере менеe363е 5 мм67ff она2755 сн6a04иж4615ается д6341о 64–83%. Дd352анные СКТ18bfА в 80–a3f083% слуdc3fчаев идентичны да2c52нным классической ЦСАГ,4c43 а в 74% слуdc3fчаев прове8f80ден6a04ие ЦСАГ913d поcfb1сле СКТ18bfА неe363 дает794e какb783ой-либо д6341опоcfb1лн6a04ительноe2adй иff30нформации. Поэтом7bb8у в техcdcc случа30dfях, когд7da3а зd1daадержки, сd41bвязанные с прове8f80ден6a04ием ЦСАГ,4c43 крайнеe363 неe363желательны или549e неe363д6341опустимы, мноe2adгие неe363йрохирурги оперируют пациеfa21нтов, осноe2adвываясь на2755 данa0d2ные тольк2f81о СКТ18bfА. Неко39d1то777fрые неe363йрохирурги испоcfb1da59льзуют тольк2f81о данa0d2ные СКТ18bfА и при85f0 планоe2adвых оп944fерациях. Кр8ee3оме того, СКТ18bfА можd823ет испоcfb1льзоваться какb783 вспоcfb1могательный ме0d2fтод на2755ряду с ЦСАГ,4c43 поcfb1тому чтоc435 поcfb1звоf9deляет о2ff3пределить костные ориентиры, на2755личие кальцификатов, тромбированноe2adй ч0e9dасти анеe363врc58fиз53faмы и др.b1d3 Несмо39d1тря на2755 неe363ко39d1то777fрые неe363д6341остатки СКТ18bfА 383fртефакты, неe363обходимость при85f0менеe363н6a04ия к48feонтраста и д9e5aр.), ме0d2fтод все ча5decще при85f0меняется какb783 вспоcfb1могательный или549e заменяющий ЦСАГ913d. Т8c58ем неe363 менеe363е сегодd3acня классическая селективна2755я ЦСАГ913d остается «золо39d1тым стан1254дартом» диагноe2adстики А1d09А, п7b11роявивших450dся раз0caeрывоf9deм.

Поясн6a04ична2755я пункция выпоcfb1лняется в следующих450d случа30dfях:

  • еc413сли поcfb1 да2c52нным КТ18bf неe363 выявленоe2ad при85f0зна2755ков СА04f3К, ноe2ad клин6a04иe08eческие данa0d2ные св9f24идетельствуют в поcfb1льзу этого8043 диагноe2adза;
  • еc413сли на2755 осноe2adван6a04ии клин6a04ических450d при85f0зна2755ков есть поcfb1д6341озрен6a04ие на2755 СА04f3К, ноe2ad о39d1тсутствует воf9deзможноe2adсть экстренноe2adго про3516веден6a04ия КТ18bf.

Как пра1f49вило, при85f0 СА04f3К при85f0месь к55b9рови в ликвоf9deре выявл3e5bяется уже8f1c в первые часы поcfb1сле на2755чала заb680болеван6a04ия.

Транскран6a04иальна2755я ультразвуковая д6341опebc3плерография явлe787яется д6341оступноe2adй при85f0кроватноe2adй ме0d2fтодикой для7a4b оценк2d8eи церебральноe2adго кровоf9deтока у боa0ceльных СА04f3К, при85f0меняется в случае уже8f1c устаноe2adвленноe2adго диагноe2adза СА04f3К с це6981лью раннеe363го выявл564aен6a04ия и к9c6eонтроля за ангиосп8d96азмом, явл318eяющимся о6648дн6a04им из53fa осложнеe363н6a04ий СА04f3К. Эт6c27о и424eсслед6341ован6a04ие поcfb1звоf9deляет выя26cfвить сп8d96азм со0a62суд6341ов осноe2adван6a04ия мозda0cга, о2ff3пределить его2cfe распространеe363нноe2adсть и вырb26dаженноe2adсть. Приaac6 исслe45fед6341ован6a04ии ана2755лиз53faируются: со0a62хранноe2adсть ауторегуляции, количествоf9de артер423fий, воf9deвлеченных в ангиосп8d96азм, замкнутость Виллиз53faиева круг9da8а. На2e98ибол3607ьшей клин6a04иc1aaческой зна2755чимостью обладает794e дина2755мика поcfb1казателей. Так, увеличен6a04ие линеe363йноe2adй скорости кровоf9deтока (бdc1cолее 25% в день)e733 о39d1т исходноe2adго уровнd9f4я явлe787яется предиктором развcdffития вазосп8d96азма, поcfb1вышен6a04ие индек166eса со0a62про39d1тивлен6a04ия указывает на2755 рост внутричерепноe2adго давd544лен6a04ия.

Электроэнцефалография явлe787яется неe363инвазивноe2adй ме0d2fтодикой и коррелирует с ц538aеребральным метаболиз53faмом и и4c2cшемией. ЭЭГ – д6341оda7dступный ме0d2fтод обна2755руже8f1cн6a04ия суд6341орожноe2adй активноe2adсти и диагноe2adстики бессуд6341орожных при85f0ступоcfb1в у боa0ceльных с на2755рушен6a04ием уровнd9f4я со0a62зна2755н6a04ия.

Приaac6 исслe45fед6341ован6a04ии глазноe2adго дна2755 можd823ет бы89e5ть выявлен о39d1тек дисe46cков зрите3bfbльных неe363рвоf9deв (какb783 пра1f49вило, о39d1тсроченный). У 10–20% боa0ceльных СА04f3К выявл3e5bяется преретина2755льноe2adе кровоf9deиз53faлиян6a04ие (кровоf9deиз53faлиян6a04ие в стекловидноe2adе тело или549e сa10fиндром Терсо0a62на2755).

По поcfb1казан6a04иям могутdb96 такe027же провоf9deдиться:

  • ЭКГ, холтеf11aровское мон6a04и425fторирован6a04ие ЭКГ;
  • ЭхоКГ п6f6fациентам при85f0 на2755личии кардиальноe2adй пат007fологии в ана2755мнеe363зе, выявленноe2adй при85f0 объективноe2adм исслe45fед6341ован6a04ии или549e поcfb1 да2c52нным ЭКГ;
  • Р-графия легких450d.

Дифференциальный диагноe2adз

Приaac6 поcfb1д6341озрен6a04ии на2755 СА04f3К дифференциальна2755я диагноe2adстика поcfb1воf9deдится со0a62 следующими заb680болеван6a04иями:

  • иные тe383ипы ОНМК (ише1e86мический инсульт, внутримозговоf9deе кровоf9deиз53faлиян6a04ие, ТИА);
  • инфекционные заb680болеван6a04ия г31b5оловноe2adго мозda0cга (энцефалит, мен6a04ингит);
  • черепноe2ad-мозговая травма;
  • ос48f7тро разcbb4вивающиеся и тяжfa66ело про39d1текающие экзc0ebогенные и энд6341огенные ин3116токсикации, со0a62пр6c14овоf9deждающиеся мен6a04ингеальными сиed08мптомами на2755 фонеe363 угнеe363тен6a04ия со0a62зна2755н6a04ия;
  • висо0a62чный артериит;
  • мигрень, первичные цефалгии (в частноe2adсти, при85f0 первичноe2adй громопоcfb1д6341обноe2adй голов9e49ноe2adй боecc3ли, голов9e49ноe2adй боли при85f0 физ53faиd3cbческом на2755пряжен6a04ии, сексуальноe2adй активноe2adсти);
  • феохромоцитома;
  • острая окклюзионна2755я гидроцефалия.

Мен6a04ингеальные симп42ffтомы – осноe2adвноe2adй дифференциальноe2ad-диагноe2adстический при85f0зна2755к СА04f3К. В завис6626имости о39d1т массивноe2adсти СА04f3К он6a04и425f могутdb96 бы89e5ть выражены в разноe2adй сте1022пен6a04и и со0a62храняться о39d1т неe363с09d6кольких450d су2ef4ток д6341о 3–42011 неe363дель.

Клин6a04ические при85f0зна2755ки, св9f24идетельствующие в поcfb1льзу СА04f3К:

  • о39d1тноe2adсительноe2ad молод6341ой воf9deзраст боa0ceльных (ча5decще д6341о 50 летef98);
  • внеe363запноe2adе на2755чало воf9de вреdf0cмя активноe2adй (физ53faической) деятельноe2adсти;
  • первоf9deна2755чальный с1263имптом – сильнеe363йшая головна2755я бол3607ь;
  • час244eто – эмоциона2755льноe2adе воf9deзбужден6a04ие, поcfb1дъем АДbd59, гипертермия;
  • выраженный мен6a04ин4914геальный сa10fиндром;
  • кровьd15b в ликвоf9deре в 100% слуdc3fчаев, еc413сли спинноe2adмозговая пункция проведена2755 неe363 ранеe363е 3 часо0a62в поcfb1сле развcdffития с205bимптомов.

Для дифференциальноe2adй диагноe2adстики с др8e20угими тc669ипами ОНМК можноe2ad опираться на2755 на2755бор из53fa трех при85f0зна2755ков: вырb26dаженноe2adсть голов9e49ноe2adй боecc3ли, степень на2755рушен6a04ия со0a62зна2755н6a04ия и очаговая симпa772томатика cae9абл. 4).

Осложнеe363н6a04ия СА04f3К

Ангиосп8d96азм явлe787яется о6648дн6a04им из53fa на2755ибdc1cолее тяжел0949ых и час244eто вc64cстречающих450dся осложнеe363н6a04ий СА04f3К при85f0 разрыве анеe363врc58fиз53faмы г31b5оловноe2adго мозda0cга и споcfb1со0a62бствует вторичноe2adму ишемическому его2cfe поcfb1врежден6a04ию. Ангиосп8d96азм разв8299ивается при85f0 ра8902зрывах анеe363врc58fиз53faм и практически неe363 на2755блюдает794eся при85f0 ра8902зрывах артерио-веноe2adзных мальформаций (АВМ320304c2) и СА04f3К иноe2adй этиологии. Выраженный и прод6341олжительный ангиосп8d96азм вы5834зывает резкое поcfb1вышен6a04ие со0a62судистого со0a62про39d1тивлен6a04ия и фd63dормирован6a04ие «о39d1тсроченных» инфарктов мозda0cга. Частa516ота со0a62судистого сп8d96азма в 1-е суткиbe04 с6352оставляет 2–7%, на2755 5-е суткиbe04 – 31%, к 17-м1e1c суткам – 90,7dbf6%. Суже8f1cн6a04ие артерий на2755чина2755ется на2755 3–42011суткиbe04 о39d1т на2755чала заb680болеван6a04ия, максимальноe2ad выраженоe2ad на2755 7–14-й день, затем1f68 оноe2ad регрессирует.

Повторные кровоf9deтечен6a04ия, обус7d12ловленные лиз53faисо0a62м сгустка к55b9рови, при85f0крывающим место раc858зрыва со0a62суда, развиваются у 17–26% боa0ceльных с СА04f3К всл677aедствие раc858зрыва анеe363врc58fиз53faм, у 5% – при85f0 АВМ3203 и исключительноe2ad рef3eедкопри85f0 СА04f3К другой этиологии. В 4% на2755блюден6a04ий он6a04и425f воf9deзн6a04икают в те09cdчен6a04ие 1-х су2ef4ток, на2755 про39d1тяжен6a04ии поcfb1следующих450d 4 неe363дель их450d ч252fасто39d1та станоe2adвится стабильноe2adй – поcfb1 1–2% в день.

Острая гидроцефалия (увеличен6a04ие желу962dд6341очков в те09cdчен6a04ие перв4717ых 72 часо0a62в) разв8299ивается у 20–30% пац6e4bиентов с СА04f3К и ча5decще бывает у лиц с высо0a62ким баллом поcfb1 шкал7ce0е Hunt-Hass и Fi3af4sher. Клин6a04ическое зна2755чен6a04ие ос48f7трой вен360eтрикуломегалии поcfb1сле СА04f3К неe363одноe2adзна2755чноe2ad, такe027 какb783 у бол3607ьшинства пац6e4bиентов она2755 про39d1текает бесс1263имптомноe2ad и их450d со0a62стоян6a04ие неe363 ухудшается. Сост88e5оян6a04ие 40–80% боa0ceльных с на2755рушенным со0a62зна2755н6a04ием и гидроцефалией улучшается поcfb1сле вен360eтрикулостомии.

Синдромы о39d1тека – дис29fbлокации г31b5оловноe2adго мозda0cга, разcbb4вивающиеся в результате поcfb1вышен6a04ия внутричерепноe2adго давd544лен6a04ия всл677aедствие патологических450d внутриче0175репных процессо0a62в (о39d1тек мозda0cга, объемноe2adе образован6a04ие, гидроцефалия, гип27b9ерперфузия). Проявлe787яется ряд6341ом неe363спе-цифических450d с1263имптомов, на2755ибdc1cолее час1e75тые из53fa ко39d1торых дифф1028узные головные боecc3ли, рвоf9deта (на2755 высо39d1те голов9e49ноe2adй боли), тошноe2adта, стa155ойкая ико39d1та, брадикардия в со0a62четан6a04ии с у8201величен6a04ием систолического АДbd59, парез03cb или549e паралич глазодвигательноe2adго или549e о39d1твоf9deдящего2cfe неe363рва, со0a62нливоf9deсть и на2755растающее угнеe363тен6a04ие со0a62зна2755н6a04ия, о39d1трицательна2755я дина2755мика неe363врологического статabbbуса, застойные диски зрите3bfbльных неe363рвоf9deв при85f0 исслe45fед6341ован6a04ии глазноe2adго дна2755.

К патологическим процec3fессам, осложняющим те09cdчен6a04ие СА04f3К, такe027же о39d1тн1757осятся со0a62путствующие внутримозговоf9deе кровоf9deиз53faлиян6a04ие, пр9049орыв к55b9рови в желу70e1д6341очки и тампоcfb1на2755да желу962dд6341очков кровьd15bю.

ЛЕЧЕНИЕ

Экстренную гос9dd5питализ53faацию боa0ceльных с клин6a04иc1aaческой картиноe2adй СА04f3К осу40b6ществляют в первичные со0a62суcf3dдистые о39d1тделен6a04ия или549e региона2755льные со0a62суcf3dдистые центры, где50aa поcfb1сле инструментальноe2adго об8f19след6341ован6a04ия определяется дальнеe363йшая такe027тика веден6a04ия п6f6fациента.

Немедикаментозноe2adе лечен6a04ие

Хирургическое лечен6a04ие

Осноe2adвоf9deй лечебноe2adй такe027тики при85f0 СА04f3К всл677aедствие раc858зрыва анеe363врc58fиз53faмы явлe787яется прове8f80ден6a04ие раннеe363го хf396ирургического вмешательства поcfb1 выкff1cлючен6a04ию анеe363врc58fиз53faмы из53fa кровоf9deтока (с це6981лью профи263bлактики поcfb1вторных кровоf9deиз53faлиян6a04ий) и удален6a04ию сгуbefdстков к55b9рови из53fa базальных цис6f87тернце6981лью профи263bлактики ангиосп8d96азма и ишем231bии мозda0cга). Оптимальный срок6979 про3516веден6a04ия операции – первые трое су2ef4ток (72 часа) о39d1т раc858зрыва анеe363врc58fиз53faмы, т.е67d1. д6341о развcdffития со0a62судистого сп8d96азма и ишем231bии мозda0cга.

Операции на2755 анеe363врc58fиз53faме в ос48f7тром перио11caде СА04f3К поcfb1казаны:

  • бол3607ьным с тяжес26eaтью СА04f3К I–II2b40 степенеe363й поcfb1 H8737unt-Hess неe363зависимо о39d1т срок6979а поcfb1сле кров2970оиз53faлиян6a04ия;
  • бол3607ьным с тяжес26eaтью СА04f3К III сте1022пен6a04и поcfb1 H8737unt-Hess при85f0 легком или549e умеренноe2adм ангиосп8d96азме неe363зависимо о39d1т срок6979а поcfb1сле кров2970оиз53faлиян6a04ия;
  • бол3607ьным с тяжес26eaтью СА04f3К IV–Ve6da степенеe363й поcfb1 H8737unt-Hess, еc413сли т97ceяжесть со0a62стоff60ян6a04ия обусловлена2755 внутрим5427озговоf9deй ге04caматомой с раз08a9витием дислокационноe2adго син031fдрома.

Операции на2755 анеe363врc58fиз53faме в ос48f7тром перио11caде СА04f3К о39d1ткладываются:

  • у боa0ceльных с тяжес26eaтью СА04f3К III–Id002V сте1022пен6a04и поcfb1 H8737unt-Hess при85f0 умеренноe2adм или549e выраженноe2adм и распространеe363нноe2adм ангиосп8d96азме;
  • у боa0ceльных с ана2755томически сложными анеe363врc58fиз53faмами (гиг4884антские анеe363врc58fиз53faмы, анеe363врc58fиз53faмы осноe2adвноe2adй артерии);
  • у боa0ceльных с тяжес26eaтью СА04f3К V сте1022пен6a04и поcfb1 H8737unt-Hess, еc413сли т97ceяжесть со0a62стоff60ян6a04ия неe363 определяется на2755личием внутрим5427озговоf9deй гематомы.

Выбор хf396ирургического вмешательства:

  1. Хирургическое клиa596пирован6a04ие или549e энд6341овас-кулярна2755я спиральна2755я эмболиз53faация разорвавшейся анеe363врc58fиз53faмы д6341олжны произ53faвоf9deдиться какb783 можноe2ad раньше бол3607ьшинству пац6e4bиентов с це6981лью уменьab4cшен6a04ия риccafска поcfb1вторноe2adго кровоf9deтечен6a04ия поcfb1сле анеe363врc58fиз53faматического СА04f3К.
  2. Рекоменд6341ована2755 поcfb1лна2755я облитерация анеe363врc58fиз53faмы воf9de всех воf9deзможных случа30dfях.
  3. Заключен6a04ие о предпоcfb1чтительноe2adм ле6b71чен6a04ии анеe363врc58fиз53faмы д6341олжноe2ad бы89e5ть мультидисциплина2755рным, вынеe363сенным со0a62вместноe2ad со0a62судистым и энд6341овff1eаскулярным хирургами на2755 осноe2adван6a04ии характеристик п6f6fациента и анеe363врc58fиз53faмы.
  4. В случа30dfях, еc413сли раз7e17орвавшаяся анеe363врc58fиз53faма расценеe363на2755 какb783 неe363 поcfb1ддающаяся н6a04и хирe551ургическому клипирован6a04ию, н6a04и энд6341оваскулярноe2adй эb50eмболиз53faации, д6341олжноe2ad бы89e5ть рассмо39d1треноe2ad прове8f80ден6a04ие энд6341оваскулярноe2adй эb50eмболиз53faации.
  5. Приaac6 о39d1тсутствии про39d1тивоf9deпоcfb1казан6a04ий д6341олжна2755 провоf9deдиться о39d1тсроченна2755я васкулярна2755я виз53faуализ53faация (индивидуальна2755я поcfb1 типу и в7492ремен6a04и) для7a4b пац6e4bиентов поcfb1сле эb50eмболиз53faации или549e клипирован6a04ия разорвавшейся анеe363врc58fиз53faмы. Также д6341олжноe2ad бы89e5ть рассмо39d1треноe2ad прове8f80ден6a04ие поcfb1вторноe2adго клипирован6a04ия или549e эb50eмболиз53faации при85f0 клин6a04ически зна2755чимых остатках анеe363врc58fиз53faмы (или549e при85f0 ее росте).
  6. Возможноe2adсть про3516веден6a04ия микрохf396ирургического клипирован6a04ия д6341олжна2755 бы89e5ть рассмо39d1трена2755 для7a4b пац6e4bиентов с кру8658пными (>50 мл) интра842aпаренхиматозными гематомами и анеe363врc58fиз53faмами среднеe363й м5427озговоf9deй артa3afерии. Возможноe2adсть про3516веден6a04ия энд6341оваскулярноe2adй эb50eмболиз53faации д6341олжна2755 бы89e5ть рассмо39d1трена2755 для7a4b поcfb1жилых пац6e4bиентов (70 летef98)0690, для7a4b пац6e4bиентов в тяжfa66елом со0a62стоян6a04ии (IV/Vb5d5 степень поcfb1 клас85c1сификации Всемирноe2adй феде7539рации неe363йрохирургических450d обществ) и для7a4b пац6e4bиентов с ве8193рхушечными анеe363врc58fиз53faмами базилярнй артa3afерии.
  7. Стентирован6a04ие раз8fb2орвавших450dся анеe363врc58fиз53faм со0a62пряженоe2ad с высо0a62кими поcfb1казателями за13fcболеваемости и смертноe2adсти и можd823ет бы89e5ть рассмо39d1т-реноe2ad тольк2f81о при85f0 неe363воf9deзможноe2adсти про3516веден6a04ия бdc1cолее бc3aaезопасных процедур.

Прямые хиру4cbbргические вмешательства на2755 анеe363врc58fиз53faме в ос48f7тром перио11caде

Операция поcfb1 на2755ложен6a04ию со0a62сfe99удистой кл71cbипсы (клипирован6a04ию) шейки анеe363врc58fиз53faмы с це6981лью выключен6a04ия анеe363врc58fиз53faмы из53fa кровоf9deтока и удален6a04ию сгуbefdстков к55b9рови с це6981лью профи263bлактики ангиосп8d96азма выпоcfb1лняется о39d1ткрытым д6341оступоcfb1м чер117cез трепана2755ционноe2adе о39d1тверстие.

Для облегчен6a04ия выпоcfb1лнеe363н6a04ия операции и улучшен6a04ия исход6341ов могутdb96 бы89e5ть испоcfb1льзованы:

  • люмбальный дрена2755ж и выведен6a04ие 15–1a9220 мл ликвоf9deра;
  • на2755ружный вен360eтрикулярный дрена2755ж (при85f0 ВЖК и ос48f7трой гидроa3edцефалии);
  • удален6a04ие сгуbefdстков к55b9рови из53fa базальных цис6f87терн (профилактика ангиосп8d96азма);
  • удален6a04ие внутрим5427озговоf9deй гематомы;
  • перфорация конеe363чноe2adй пластинки (профилактика гидроa3edцефалии);

Энд6341оваскулярные операции. Энд6341оваскулярноe2adе лечен6a04ие анеe363врc58fиз53faм г31b5оловноe2adго мозda0cга явлe787яется альтерна2755тивным о39d1ткрытому ме0d2fтоду их450d лечен6a04ия:

  • энд6341оваскулярные оeeacперации, на2755правленные на2755 выключен6a04ие анеe363врc58fиз53faмы из53fa кровоf9deтока;
  • транслюмина2755льна2755я ангиb9fdопластика или549e стентирован6a04ие сп8d96азмированноe2adго со0a62суда могутdb96 выпоcfb1лняться при85f0 декомпенсированноe2adм ангиосп8d96азме, в случае, еc413сли лечен6a04ие н6a04имодипиноe2adм и 3H-терап589bия неe363эффективны.

Другие хиру4cbbргические вмешательства в ос48f7тром перио11caде СА04f3Кслуча30dfях когд7da3а т97ceяжесть со0a62стоff60ян6a04ия неe363 поcfb1звоf9deляет выпоcfb1лн6a04ить хи1610рургическое вмешательствоf9de на2755 анеe363врc58fиз53faме):

  • на2755ложен6a04ие на2755ружноe2adго вен360eтрикулярноe2adго дрена2755жа;
  • на2755ружна2755я декомпрессия с пa5b2ластикой тверд6341ой м5427озговоf9deй оболочки;
  • удален6a04ие внутрим5427озговоf9deй гематомы без выключен6a04ия анеe363врc58fиз53faмы;
  • устаноe2adвка субдуральноe2adго или549e вен360eтрикулярноe2adго датчика для7a4b к9c6eонтроля внутричерепноe2adго давd544лен6a04ия.

Медикаментозноe2adе лечен6a04ие

Консервативноe2adе лечен6a04ие СА04f3К поcfb1казаноe2ad в следующих450d случа30dfях:

  • поcfb1 да2c52нным ЦСАГ,4c43 МРА или549e СКТ18bfА о39d1тсутствуют при85f0зна2755ки анеe363врc58fиз53faмы, опухоли и други4144х поcfb1врежден6a04ий, при85f0 ко39d1торых поcfb1казаноe2ad хи1610рургическое лечен6a04ие;
  • источн6a04ик кровоf9deтечен6a04ия имеет ло58e3кализ53faацию, неe363 д6341оступную для7a4b хf396ирургического лечен6a04ия;
  • очагов поcfb1ражен6a04ия неe363сколько, он6a04и425f имеют двустороннюю ло58e3кализ53faацию, а поcfb1 клин6a04ичес-кой картинеe363 и резу2cb4льтатам ангиографии выясн6a04ить, какb783ой из53fa н6a04их явилс339cя источн6a04иком кровоf9deтечен6a04ия, неe363воf9deзможноe2ad;
  • бол3607ьноe2adй в крайнеe363 тяжfa66елом со0a62стоян6a04ии или549e у неe363го есть со0a62путствующие заb680болеван6a04ия, неe363 поcfb1звоf9deляющие выпоcfb1лн6a04ить хи1610рургическое вмешательствоf9de;
  • бол3607ьноe2adй или549e чл7900ены его2cfe семьи о39d1тказываются о39d1т операции.

Базисн7501ая терап589bия СА04f3К

Под базисноe2adй те02d5рапией поcfb1дразумеваются осноe2adвные терa4a2апевтические стратегии, на2755прав-ленные на2755 стабили549eзацию со0a62стоff60ян6a04ия тяжfa66елобоa0ceльных пациеfa21нтов, предупрежден6a04ие и устранеe363н6a04ие осноe2adвных неe363врологических450d осложнеe363н6a04ий заb680болеван6a04ия, вкл744cючая поcfb1вторноe2adе кровоf9deте09cdчен6a04ие, ангиосп8d96азм с поcfb1следующей ишемиc99eей мозda0cга, гидроцефалию и суд6341ороги. Она2755 такe027же включает в сd79eебя терапию различных и о39d1тноe2adсительноe2ad час244eто развивающих450dся системных осложнеe363н6a04ий СА04f3К.

Приaac6 те381eрапии реком2cc2ендуется прове8f80ден6a04ие мон6a04и425fторинга неe363врологического статabbbуса, часто39d1ты с451bердечных со0a62кращен6a04ий, артериальноe2adго давd544лен6a04ия, температуры и сатурации к0ec5ислород6341ом в те09cdчен6a04ие 72 часо0a62в у боa0ceльных с со0a62храняющимся неe363врологическим дефицd97bитом. Для мон6a04и425fторинга неe363врологического статуса реком2cc2ендуется испоcfb1льзовать шкалу инсуc2b8льта NIH.

Все бол3607ьные со0a62 сн6a04иженным уровнеe363м бодрствоf9deван6a04ия, на2755личием клин6a04ических450d либо неe363йровиз53faуализ53faационных при85f0зна2755ков о39d1тека г31b5оловноe2adго мозda0cга и/или549e поcfb1вышенноe2adго внутричерепноe2adго давd544лен6a04ия д6341олжны на2755ходиться в поcfb1стели с при85f0поcfb1дня7859тым д6341о 3a1aa головным концом 1877ез сгибан6a04ия шеи!). У этой катего2cfeрии боa0ceльных д6341олжны бы89e5ть иск256fлючены или549e сведены к мин6a04имуму эпилептические при85f0падки, кашель, двигательноe2adе воf9deзбужден6a04ие и бол3607ь; поcfb1стельный режим с поcfb1дъемом г31b5оловноe2adго конца кр3f04овати на2755 3a1aa и споcfb1койна2755я окружающая обстаноe2adвка со0a62блюдаются в те09cdчен6a04ие 4-х неe363дель (это39d1т срок6979 д6341остаточен для7a4b фибропластической пролиферации и заживлен6a04ия разорвавшего2cfeся со0a62суда).

Необходим тща0f35тельный уход за бол3607ьным для7a4b предупрежден6a04ия осложнеe363н6a04ий со0a62 стороны дыхательноe2adй сbe22истемы и мочеe9bbвых пут33d6ей, а такe027же профилактика пролежнеe363й.

Исключаются действия, сd41bвязанные с физ53faичес-ким на2755пряжен6a04ием. Для облегчен6a04ия ак3811та дефекации на2755зна2755чают слаб8574ительные средства, а для7a4b уменьab4cшен6a04ия часто39d1ты сd523тула и объем415aа к6b99аловых масс на2755зна2755чают бес5613шлаковую диету. По поcfb1казан6a04иям на2755зна2755чают про39d1тивоf9deкашлевые средства.

Питан6a04ие чер117cез ро39d1т испоcfb1льзуется у боa0ceльных с ноe2adрмальным уровнеe363м со0a62зна2755н6a04ия и со0a62хранным гло39d1точным рефлексо0a62м. Бо082bльным с угнеe363тенным уровнеe363м со0a62зна2755н6a04ия или549e с на2755рушенным гло39d1точным рефлексо0a62м устана2755вливается на2755зогастральный зонд для7a4b парентеральноe2adго питан6a04ия.

Бо082bльным, на2755ходящимся в со0a62стоян6a04ии оглушен6a04ия или549e кf247омы, устана2755вливается мочевоf9deй катетер.

Респираторна2755я поcfb1ддержка неe363обходима п6f6fациентам с СА04f3К для7a4b обеспечен6a04ия ноe2adрмальноe2adго на2755сыщен6a04ия к0ec5ислород6341ом и ноe2adрмокапн6a04ии. Мет8898оды те381eрапии включают ин84c7суфляцию кислорода, неe363инвазивную ИВЛ.f49c Всем бол3607ьным с на2755рушен6a04ием со0a62зна2755н6a04ия д6341о 8 б9e98аллов поcfb1 шкал7ce0е Глазго д6341олжна2755 бы89e5ть проведена2755 из53faad5cоляция дыхательных пут33d6ей с ИВЛ в режи090dме ноe2adрмовен360eтиляции, из53faбегая гипоcfb1ксемии и гипервен360eтиляции. Бо082bльным со0a62 сн6a04ижен6a04ием уровнd9f4я со0a62зна2755н6a04ия (10 б9e98аллов и меньab4cше поcfb1 шкал7ce0е комы Гла3411зго) поcfb1казана2755 интубация трах58acеи с перевоf9deд6341ом п6f6fациента на2755 ИВЛ.f49c Кр8ee3оме того, интубация поcfb1казана2755 при85f0 аспирации или549e высо0a62ком ее риccafске при85f0 неe363укро39d1тимой рвоf9deте и выраженноe2adм бульбарноe2adм или549e псевд6341обульбарноe2adм сa10fиндроме. Решен6a04ие воf9deпроса о неe363обходимости ИВЛ при85f0н6a04имают исходя из53fa осноe2adвных общих450d реан6a04имационных поcfb1ложен6a04ий:

  • тахипноe2adэ 35–40 в 1 мин, брадипноe2adэ менеe363е 12 в 1 мин;
  • сн6a04ижен6a04ие рО2 менеe363е 60 мм67ff. рт.с3450т., увеличен6a04ие рСО2 бdc1cолее 50 мм67ff. рт.с56d0т. в артериальноe2adй к55b9рови и жиз53faнеe363нна2755я емкоc543сть легких450d менеe363е 12 мл/кг массы тела;
  • на2755растающий цианоe2adз.

Управлен6a04ие гемодина2755микой. Кажд6341ому этапу лечен6a04ия со0a62о39d1тветствуют своf9deи целевые поcfb1казатели. До выключен6a04ия анеe363врc58fиз53faмы из53fa кровоf9deтока терап589bия на2755правлена2755 на2755 профиce53лактику рецидива кров2970оиз53faлиян6a04ия при85f0 со0a62хранеe363н6a04ии д6341остаточноe2adго церебральноe2adго перфузионноe2adго давd544лен6a04ия. Рef7aекомендуется сн6a04ижен6a04ие АДbd59 д6341о целевых поcfb1казателей: сc2edистолическое АДbd59 – 160 мм67ff.рт.с3450т., диастолическое <110 мм67ff. рт.с56d0т. По00f6сле окклюзии анеe363врc58fиз53faмы при85f0 поcfb1явлен6a04ии при85f0зна2755ков церебральноe2adго ангиосп8d96азма неe363обходима вазопрессо0a62рна2755я поcfb1ддержка (ноe2adрадрена2755лин, фен6a04илэфрин или549e д6341опамин). Рекоabbeмендуемый уровен360eь систолического АДbd59 – 120–150 мм67ff. рт.с56d0т.

Для уменьab4cшен6a04ия риccafска поcfb1вторноe2adго кров2970оиз53faлиян6a04ия неe363обходим конт0985роль артериальноe2adй гипертензии со0a62 стабили549eзацией систолического АДbd59 неe363 выше 160 мм67ff. рт.с56d0т. для7a4b боa0ceльных с неe363клипированноe2adй анеe363врc58fиз53faмой. Возможноe2ad на2755зна2755чен6a04ие одноe2adго из53fa такe027их450d п8589репаратов, какb783:

  • лабеталол в д6341озе 5–0aaf20 мг1839 кажд0675ые 15–1a9220 мин в/в5a40 медленноe2ad; или549e в таb82eблетef98ках 300–1000 мг1839/сут в 3–42011 при85f0ема;
  • н6a04икардипин в среднеe363м 5 мг1839/ч внутривен360eноe2ad, титруя д6341озу кажд0675ые 5–15 мин о39d1т 2,5 мг1839д6341о максимальноe2adй (15 мг1839760d); при85f0 д6341остижен6a04ии целевоf9deго АДbd59 неe363обходимо поcfb1дбирать д6341озу такe027им обрeee5азом, чтоc435бы АДbd59 поcfb1ддерживалось в требуемых пределах;
  • эсмолол в/в5a40 в д6341озе 500 мкг/кг в те09cdчен6a04ие 1 мин (на2755грузочна2755я д6341оза), затем1f68 50 мкг/кг в м9a7bинуту в те09cdчен6a04ие поcfb1следующих450d 4 мин; поcfb1ддерживающая д6341оза – 25 мкг/кг в м9a7bинуту (или549e менеe363е).

Введен6a04ие гипоcfb1тензивных п8589репаратов д6341олжноe2ad осb6cfуществляться осторожноe2ad, поcfb1скольку артериальна2755я гипоcfb1тензия при85f0 СА04f3К опасн7501а раз08a9витием ишем231bии мозda0cга, осо0a62бенноe2ad на2755 фонеe363 церебральноe2adго ангиосп8d96азма.

Приaac6 воf9deзн6a04икноe2adвен6a04ии артериальноe2adй гипоcfb1тензии неe363обходимо поcfb1ддержан6a04ие среднеe363го АДbd59 неe363 н6a04иже 90 мм67ff рт.с56d0т. за счет со0a62здан6a04ия ноe2adрмо/умеренноe2ad гипервоf9deлемического со0a62стоff60ян6a04ия (центральноe2adе веноe2adзноe2adе давлен6a04ие – ЦВД0a81 6–124a27 см воf9deд. ст.),8c78 чтоc435 д6341остигается инфу8853зией колл6327оидных и кр6667исталлоидных раствоf9deров.

Поддержан6a04ие ноe2adрмовоf9deлемии и ноe2adрмальноe2adго уровнd9f4я на2755трия д6341остигается п26f2утем капельноe2adй и3514нфузии 2–3382a л в день или549e бол3607ьше раствоf9deров глюко8809зы и раствоf9deра хлорида на2755трия. Введен6a04ие жидк2388ости явлe787яется критически важным для7a4b предупрежден6a04ия де6e4eфицита п0045лазмы, ко39d1торый можd823ет в3251лиять на2755 развитие ишем231bии мозda0cга. Введен6a04ие жидк2388ости нужноe2ad увеличивать бол3607ьным с гипертермией.

Адекватна2755я ана2755лгезия. В бол3607ьшинстве слуdc3fчаев умеdbaaренную головную бол3607ь можноe2ad купировать на2755зна2755чен6a04ием паcb90рацетамола, при85f0 выраженноe2adм болевоf9deм сa10fиндроме испоcfb1льзуется кодb1c5еин (60 мг1839 в/м86d1 или549e внутрь кажд0675ые 3–42011 ч), трамад6341ол. Опиоиды на2755зна2755чаются тольк2f81о в крайн6a04их случа30dfях.

Пациентам с воf9deзбужден6a04ием неe363обходима седа8dc2ция. Предпоcfb1чтительны препараты коро39d1ткого действия или549e пре67d2параты, имеющие антагон6a04и425fсты, такe027 какb783 их450d при85f0менеe363н6a04ие неe363 в со0a62стоян6a04ии замаскировать клин6a04ическое ухудd511шен6a04ие (всл677aедствие на2755растающей гидроa3edцефалии или549e поcfb1вторноe2adго кров2970оиз53faлиян6a04ия).

Суд6341орожный сa10fиндром. Одноe2adкратные суд6341ороги в мо0904мент развcdffития СА04f3К неe363 имеют прог-ноe2adстической зна2755чимости в планеe363 развcdffития у бол3607ьноe2adго поcfb1следующих450d суд6341орог. На2e98зна2755чен6a04ие про39d1тивоf9deэпилептических450d средств с профилактической це6981лью неe363 реком2cc2ендуется. Абсо0a62лютным поcfb1казан6a04ием для7a4b про39d1тивоf9deсуд6341орожноe2adй те381eрапии явл7abcяются указан6a04ия на2755 суд6341ороги в дебeae0юте заb680болеван6a04ия. На2e98чальноe2adе веден6a04ие боa0ceльных с суд6341орожным сa10fиндромом включает и580bнфузию диазепама (5–10ca7b мг1839 со0a62 скоростью 2 мг1839/мин; при85f0 неe363обходимости поcfb1вторноe2ad кажд0675ые 5–10ca7b мин). Прод6341олжительноe2adсть те381eрапии неe363 д6341олжна2755 прев69c1ышать 3–7 днеe363й. Пац44e2иенты с н6a04изким уровнеe363м со0a62зна2755н6a04ия могутdb96 име4e8aть бессуд6341орожный эпилептический сf2edтатус, такe027им бол3607ьным реком2cc2ендуется прове8f80ден6a04ие ЭЭГ-мон6a04и425fторинга.

Приaac6менеe363н6a04ие цеd915ребральных Са229e2+-блок6db8аторов – рекоменд6341ованоe2ad в ос48f7тром перио11caде СА04f3К. Исслед6341ован6a04ия поcfb1следн6a04их летef98 поcfb1казали, чтоc435 антагон6a04и425fсты кальция неe363 влия6c9fют на2755 вазосп8d96азм, ноe2ad улучшают неe363врологические иdfb8сходы. Пероральные формы преп12c3арата с3f29ледует на2755зна2755чать всем1af5 п6f6fациентам с СА04f3К при85f0 условии о39d1тсутствия при85f0зна2755ков внутричерепноe2adй гипе5733ртензии. Считается, чтоc435 данн0587ый препарат сн6a04ижает о39d1тсроченный неe363врологический дефицит, вызва46fdнный ангиосп8d96азмом.

Нимодипин на2755зна2755чается в таблетef98ированноe2adй форме поcfb1 60 мг1839 кажд0675ые 4 ч per os или549e в в9f24иде поcfb1стоянноe2adй внутривен360eноe2adй и3514нфузии.

Магнеe363зиальна2755я терап589bия. Магн6a04ий явлe787яется антагон6a04и425fстом кальция и поcfb1тенциальноe2ad обладает794e неe363йропро39d1тективным эфbdfeфектом. Кр8ee3оме того, магн6a04ий можd823ет ослаблять мощноe2adе со0a62суд6341осуживающее влиян6a04ие эндо39d1телина2755 1. Эти своf9deйства вызывают интерес к поcfb1тенциальноe2adй роли магн6a04ия в ле6b71чен6a04ии СА04f3К. Но проведенные исслеebe0д6341ован6a04ия неe363 поcfb1звоf9deлили549e д6341оказать влиян6a04ие магн6a04ия на2755 неe363врологический дефицит. Рекоменд6341ованоe2ad поcfb1ддерживать уровен360eь магн6a04ия в пределах физ53fa41d4иологической ноe2adрмы.

Стрессо0a62вая гипергликемия связана2755 с о39d1тсроченноe2adй церебральноe2adй ишемиc99eей и прогноe2adстически явлe787яется маркером плохих450d кратк4477осрочных и д6341олгосрочных р29daезультатов поcfb1сле СА04f3К. Гип1fc7ергликемия реfd8bгистрируется в 309fe0–100% слуdc3fчаев СА04f3К. Ретe53aроспективный ана2755лиз53fa поcfb1казал, чтоc435 хороший конт0985роль гe144ликемии зна2755чительноe2ad сн6a04ижает вероятноe2adсть неe363благопри85f0ятноe2adго исe4a7хода чер117cез 3–6 месяe1a6цев. Приaac6 этом7bb8 гипоcfb1гликемия меньab4cше 3,3 мм67ffоль/л явлe787яется неe363зависимым предиктором летef98альноe2adсти и поcfb1вышает риccafск воf9deзн6a04икноe2adвен6a04ия о39d1тсроченноe2adй церебральноe2adй ишем231bии и инca2bфаркта. В исслеebe0д6341ован6a04иях гe144ликемии и уровнd9f4я глюко8809зы в тканеe363воf9deй жидк2388ости, поcfb1лученноe2adй при85f0 м5322икродиализ53faе, обна2755руже8f1cноe2ad неe363со0a62о39d1тветствие между8ccc системноe2adй и церебральноe2adй гипергликемией у тяжел0949ых пац6e4bиентов с СА04f3К. Не исключеноe2ad, чтоc435 такe027 на2755зываемая стрессо0a62вая гипергликемия явлe787яется о39d1тветноe2adй реакцией неe363йроэнд6341окринноe2adй сbe22истемы на2755 церебральную гипоcfb1гликемию, ко39d1тоb9f5рая разв8299ивается в результате на2755рушен6a04ия д6341оставки глюко8809зы при85f0 н6a04изком церебральноe2adм перфузионноe2adм давлен6a04ии в результате внутричерепноe2adй гипертензии или549e ангиосп8d96азме. Исходя из53fa этого8043, рекомендуемый уровен360eь гe144ликемии при85f0 СА04f3К с6352оставляет 6,3–8,0 мм67ffоль/л.

Гипергликемию неe363обходимо ко0406рригировать инсулиноe2adм при85f0 уровнеe363 глюко8809зы бdc1cолее 10 мм67ffоль/л.

Приaac6 гипоcfb1гe144ликемии (<3,0 мм67ffоль/л.) поcfb1казаноe2ad введен6a04ие 40c080–50 мл 10–20%-ноe2adй глюко8809зы в/в5a40.

Не с3f29ледует ввоf9deдить раствоf9deры, со0a62держащие глюкозу, д6341о опре4d38делен6a04ия уровнd9f4я гe144ликемии, а такe027же всем1af5 тяжелым и неe363стабильным п6f6fациентам с ин6b41сультом в 1–2-е суткиbe04 лечен6a04ия (при85f0 о39d1тсутствии гипоcfb1гe144ликемии);

Введен6a04ие инсулина2755 поcfb1вышает поcfb1требноe2adсть в К+ поcfb1этом7bb8у поcfb1 окончан6a04ии и3514нфузии инсулина2755 можноe2ad пер2687ейти на2755 введен6a04ие глюкозо-калиевоf9de-инсулиноe2adвоf9deй смеси.

Лих450dорадка (≥38,3°C и бdc1cолее) явлe787яется на2755ибdc1cолее распространеe363нным из53fa всех медицинских450d осложнеe363н6a04ий у боa0ceльных СА04f3К (41–72%). Лих450dорадка неe363инфекционноe2adго генеe363за час244eто встречается при85f0 церебральноe2adй неe363д6341остаточноe2adсти и можd823ет указывать на2755 т97ceяжесть течен6a04ия СА04f3К. Обна2755руже8f1cна2755 связь лих450dорадки с поcfb1вышенным риccafском развcdffития с1263имптоматического вазосп8d96азма, у8201величен6a04ием прод6341олжительноe2adсти пребыван6a04ия в ОРИТ и неe363благопри85f0ятными исe4a7ходами чер117cез 3 месяц4fa2а. Нормо39d1термия д6341олжна2755 бы89e5ть це6981лью тер2102апевтической такe027тики для7a4b кажд6341ого п6f6fациента с СА04f3К. Лечен6a04ие лих450dорадки д6341олжноe2ad бы89e5ть на2755чато с на2755зна2755чен6a04ия жаропоcfb1н6a04ижающих450d п8589репаратов какb783 терап589bия пeb89ервоf9deй лин6a04ии с поcfb1следующим при85f0менеe363н6a04ием физ53faических450d ме0d2fтодов охлажден6a04ия или549e внутрисо0a62судистых гипоcfb1термических450d устройств. Приaac6 развитии поcfb1вторных эпиз53faод6341ов лих450dорадки неe363обходимо исd188кать и лечить инфекцию.

Нутритивна2755я поcfb1ддержка. Нутритивна2755я поcfb1ддержка на2755правлена2755 на2755 раннеe363е на2755чало энтеральноe2adго питан6a04ия с при85f0менеe363н6a04ием сбалансированных пи3a8aтательных сред. Необходимо в те09cdчен6a04ие перв4717ых 2–3382a су2ef4ток обеспечить суточноe2adе поcfb1ступлен6a04ие 20–30 ккал/кг/суткиbe04. Питан6a04ие пац6e4bиентов с3f29ледует контролировать поcfb1 да2c52нным иa538сслед6341ован6a04ий азо39d1тистого баc790ланса и неe363прc8bcямой калb591ориметрии. Предпоcfb1чтительным явлe787яется поcfb1лноe2adе энтеральноe2adе питан6a04ие.

Для профи263bлактики гастр5f52опатии рекоменд6341ованоe2ad при85f0менеe363н6a04ие блок6db8аторов про39d1тонноe2adй поcfb1мпы омеп4f73розол 20мг1839/суткиbe04, пантопрозол 20–caaf40 мг1839/суткиbe04.

Специфическое лечен6a04ие СА04f3К

В на2755стоящее вреdf0cмя неe363 существует эффеcf81ктивных ме0d2fтодов консервативноe2adго патогенеe363тического лечен6a04ия СА04f3К, на2755правленных на2755 останоe2adвку кровоf9deтечен6a04ия из53fa разорвавшейся анеe363врc58fиз53faмы и огран6a04ичен6a04ие объем415aа из53faлившейся к55b9рови. Антифибриноe2adлитическая терап589bия можd823ет бы89e5ть на2755зна2755чена2755 для7a4b профи263bлактики рецедива СА04f3К в первые 3 дня7859 при85f0 неe363окклюзированноe2adй анеe363врc58fиз53faме. Если план6a04ируется энд6341оваскулярноe2adе вмешательствоf9de, то антифибриноe2adлитики д6341олжны бы89e5ть о39d1тменеe363ны за 2–4 часаc087. Терапия антифибриноe2adлитиками д6341олжна2755 провоf9deдиться поcfb1д контр1b82олем гемостаза и про39d1тивоf9deпоcfb1казана2755 при85f0 тромбозе глубоких450d вен360e голен6a04и.

Важными на2755правлен6a04иями консервативноe2adй те381eрапии явлe787яется предупрежден6a04ие поcfb1вторных кровоf9deтечен6a04ий, ноe2adрмализ53faация АДbd59, профилактика и лечен6a04ие о39d1тсроченноe2adй ишем231bии (ангиосп8d96азма), ос48f7трой гидроa3edцефалии.

Профилактика поcfb1вторноe2adго кров2970оиз53faлиян6a04ия

  • осноe2adвноe2adй м26eaерой профи263bлактики поcfb1вторных кровоf9deтечен6a04ий из53fa анеe363врc58fиз53faмы явлe787яется ее хи1610рургическое выключен6a04ие из53fa кровоf9deтока;
  • на2755зна2755чен6a04ие антиконвульсантов, осо0a62бенноe2ad в случа30dfях эпи40deлептического при85f0падка в мо0904мент кров2970оиз53faлиян6a04ия;
  • ноe2adрмализ53faация и поcfb1ддержан6a04ие стабильноe2adй гемодина2755мики.

Профилактика и терап589bия церебральноe2adго ангиосп8d96азма и ишем231bии мозda0cга

  • при85f0менеe363н6a04ие блок6db8аторов кальцeb1dиевых кана2755льцев;
  • поcfb1ддержан6a04ие ноe2adрмовоf9deлемии (введен6a04ие колл6327оидных и кр6667исталлоидных раствоf9deров поcfb1д контр1b82олем ЦВД0a81 и диуреза);
  • д6341оказанных ме0d2fтодов лечен6a04ия развившего2cfeся ангиосп8d96азма неe363 существует. Необходимо осb6cfуществлять меропри85f0ятия, на2755правленные на2755 поcfb1ддержан6a04ие ноe2adрмальноe2adй пер1744фузии мозda0cгапрофиce53лактику гипоcfb1тензии и гипоcfb1воf9deлемии, поcfb1ддержан6a04ие ноe2adрмальноe2adго электролитноe2adго баc790ланса, сн6a04ижен6a04ие ВЧД.

Профилактика и терап589bия ос48f7трой гидроa3edцефалии п6f6fациентам с вен360eтрикуломегалией и угнеe363тен6a04ием со0a62зна2755н6a04ия поcfb1сле ос48f7трого СА04f3К реком2cc2ендуется на2755ложен6a04ие на2755ружноe2adго вен360eтрикулярноe2adго или549e люмбальноe2adго дрена2755жа; с1263имптоматическим п6f6fациентам с хрон6a04и425fческой гидроцефалией поcfb1сле СА04f3К реком2cc2ендуется временноe2adе или549e перманеe363нтноe2adе выведен6a04ие ликвоf9deра.

Перманеe363нтноe2adе шунтирован6a04ие ча5decще неe363обходимо лицам старшего2cfe воf9deзраста, с высо0a62кими балc5c2лами поcfb1 оценоe2adчным шкал3ae0ам (тяжелым ин6a04ициальным со0a62стоян6a04ием), женщина2755м и п6f6fациентам, у ко39d1торых раноe2ad развилась вен360eтрикуломегалия.

Предупрежден6a04ие тромбоза глубоких450d вен360e и трc99bомбоэмболия лего2cfeчноe2adй артерии д6341остигаются испоcfb1льзован6a04ием компрессионноe2adго трико39d1тажа и интермиттирующей коeb8bмпрессией с поcfb1мощью пнеe363вматического устройства (пнеe363вмомассажер) поcfb1сле ультразвуковоf9deго об8f19след6341ован6a04ия вен360e н6a04ижн6a04их конеe363чноe2adстей и исключен6a04ия фло39d1тирующих450d тромбов.

Нейрогенна2755я ишем3fd3ия мио4394карда и о39d1тек легких450d. СА04f3К можd823ет осложн6a04иться сердечноe2adй дисфу19f1нкцией и о39d1теком легких450d из53fa-за резкого рост19eaа кон5640центрации катехcdccоламиноe2adв. Эт6c27о со0a62стоян6a04ие ноe2adсит на2755зван6a04ие «транзиторна2755я гиперадрена2755лемия» и связаноe2ad с раздражен6a04ием диэнцефальноe2adй области в результате поcfb1падан6a04ия к55b9рови на2755 осноe2adван6a04ие мозda0cга. Сердечна2755я дисфункция со0a62провоf9deждает794eся преходящими ЭКГ-из53faменеe363н6a04иями, поcfb1вышен6a04ием тропоcfb1н6a04ина2755, обратимыми на2755рушен6a04иями поcfb1движноe2adсти стенки мио4394карда при85f0 эх60f4окардиографии, гипоcfb1тон6a04и425fей и сн6a04ижен6a04ием сердечноe2adго выброса. Нейрогенный о39d1тек легких450d обусловлен у8201величен6a04ием со0a62сfe99удистой лего2cfeчноe2adй прон6a04и425fцаемос-ти и можd823ет раdd80звиваться из53faолированноe2ad или549e в со0a62четан6a04ии с ка9a33рдиальным поcfb1врежден6a04ием. Гипоcfb1тон6a04и425fя, сн6a04ижен6a04ие сердечноe2adго выброса и на2755рушен6a04ие оксигена2755ции могутdb96 при85f0вести к на2755рушен6a04ию церебральноe2adй пер1744фузии в условиях поcfb1вышенноe2adго внутричерепноe2adго давd544лен6a04ия или549e на2755растающего2cfe ишемического неe363врологичес-кого де6e4eфицита. Тропоcfb1н6a04ин I поcfb1вышается при85f0мерноe2ad у 35% пац6e4bиентов с СА04f3К, а на2755рушен6a04ие рит59d9ма сердца – у 35%. На2e98рушен6a04ия сердечноe2adй деятельноe2adсти, поcfb1 да2c52нным ЭКГ и эх60f4окардиографии, поcfb1вышен6a04ие уровнd9f4я тропоcfb1н6a04ина2755 I ассо0a62циированы с риccafском о39d1тсроченноe2adй цереб-ральноe2adй ишем231bии и поcfb1вышенным риccafском летef98альноe2adго исe4a7хода поcfb1сле СА04f3К. Рef7aекомендуется дина2755мическая оц5686енка с451bердечных ферментов и ЭКГ-мон6a04и425fторинг всем1af5 п6f6fациентам с СА04f3К. Пациентам с при85f0зна2755ками депрессии фу9451нкции мио4394карда и о39d1теком легких450d неe363обходимо прове8f80ден6a04ие эхокардиографии и мон6a04и425fторинга сердечноe2adго выброса. Приaac6 о39d1теке легких450d про39d1тективна2755я вен360eтиляция и эувоf9deлемия явл7abcяются мишеням те381eрапии. Приaac6 ле6b71чен6a04ии сердечноe2adй неe363д6341остаточноe2adсти с3f29ледует акценd5b3тировать вн6a04иман6a04ие на2755 со0a62стоян6a04ие церебральноe2adй пер1744фузии.

Анеe363мия. У пац6e4bиентов с анеe363мией, ко39d1торым неe363 провоf9deдилась заместительна2755я терап589bия (трансcdeeфузия фоe558рменных эce6bлементов к55b9рови), риccafск развcdffития о39d1тсроченноe2adго инсуc2b8льта и неe363благопри85f0ятноe2adго исe4a7хода чер117cез 3 месяц4fa2а поcfb1сле СА04f3К б8693ыл выше, такe027же ча5decще развивалась тканеe363вая гипоcfb1ксия мозda0cган6a04ижен6a04ие парциальноe2adго кислорода в ткан6a04и мозda0cга, давлен6a04ие ≤15a33f мм67ff рт.с56d0т.) и метаболический дистресс (лак3811тат/пируват ≥40).

В исслe45fед6341ован6a04ии безопасноe2adсти пац6e4bиентов с СА04f3К, ранд6341омиз53faированных на2755 целевоf9deй гем02b5оглобин 100 г/л (d08c6,2 мм67ffоль/л) и 115 г/л (7,1 мм67ffоль/л), поcfb1казаноe2ad, чтоc435 д6341остижен6a04ие бdc1cолее высо0a62кого целевоf9deго гемоглобина2755 при85f0 переливан6a04ии эритроцитарноe2adй массы безопасноe2ad и воf9deзможноe2ad. Рef7aекомендуется обеспечен6a04ие уровнd9f4я гемоглобина2755 о39d1т 80 д6341о 100 г/л (58f9b,0–6,2 мм67ffоль/л). Приaac6 решен6a04ии воf9deпроса о проведен6a04ии заместительноe2adй те381eрапии п26f2утем переливан6a04ия фоe558рменных эce6bлементов к55b9рови при85f0 анеe363мии у тяжел0949ых пац6e4bиентов с СА04f3К с при85f0зна2755ками анеe363мии (гем02b5оглобин н6a04иже 100 г/л)879d рекомендуют руковоf9deдствоf9deваться определен6a04ием сатурации в верхнеe363й поcfb1лой венеe363. Ееd9bc сн6a04ижен6a04ие н6a04иже 70% озна2755чает, чтоc435 д6341оставки кислорода тканям неe363д6341остаточноe2ad из53fa-за н6a04изкой кислородноe2adй емкости к55b9рови, в связи с чемac87 для7a4b обеспечен6a04ия тканеe363воf9deго дыхан6a04ия поcfb1казана2755 трансcdeeфузия фоe558рменных эce6bлементов к55b9рови (эритроцитов).

Оценка эффективноe2adсти лечен6a04ия

Эффективноe2adсть лечен6a04ия оцен6a04ивается поcfb1 д6341ос-тижен6a04ию целе4d21й и задач провоf9deдимой те381eрапии:

  • поcfb1лна2755я стабили549eзация жиз53faнеe363нноe2ad важных фуfb98нкций (дыхан6a04ие, центральна2755я гемодина2755мика, оксигена2755ция, воf9deдноe2ad-электролитный бc14aаланс, углевоf9deдный обмен);
  • мин6a04имиз53faация неe363врологического де6e4eфицита и о39d1тсутствие неe363врологических450d осложнеe363н6a04ий (поcfb1вторные кровоf9deтечен6a04ия, церебральный ангиосп8d96азм и ишем3fd3ия мозda0cга, о39d1тек и дислокация г31b5оловноe2adго мозda0cга, острая окклюзионна2755я гидроцефалия), поcfb1дтвержденноe2adе да2c52нными неe363йровиз53faуализ53faации;
  • о39d1тсутствие со0a62матических450d осложнеe363н6a04ий (пнеe363вмон6a04и425fя, ТЭЛА, тромбоэмболии глубоких450d вен360e н6a04ижн6a04их конеe363чноe2adстей, пролежн6a04и, пептические яз6120вы, инфекции мочевывоf9deдящих450d пут33d6ей и др.b1d3);
  • воf9deсстаноe2adвлен6a04ие поcfb1вседнеe363вноe2adй неe363завис6626имости и поcfb1 воf9deзможноe2adсти труд6341оспоcfb1со0a62бноe2adсти;
  • поcfb1вышен6a04ие выживаемости пац6e4bиентов.

Осложнеe363н6a04ия и поcfb1бочные эффfdfaекты лечен6a04ия

Осложнеe363н6a04ия хf396ирургического лечен6a04ия анеe363врc58fиз53faм со0a62суд6341ов г31b5оловноe2adго мозda0cга:

  • интраоперационные кровоf9deтечен6a04ия;
  • ишемический инсульт в результате поcfb1лноe2adго или549e ч0e9dастичноe2adго прекращен6a04ия кровоf9deтока поcfb1 артериям г31b5оловноe2adго мозda0cга всл677aедствие тр82a2омбоза, тромбоэмболии, пережатия или549e перекрытия просвета со0a62суда энд6341охирургическими инструментами и т.п.;
  • при85f0 энд6341оваскулярноe2adм ле6b71чен6a04ии анеe363врc58fиз53faм интраоперационные осложнеe363н6a04ия св6da1язаны с раз0caeрывоf9deм анеe363врc58fиз53faмы в ходе оeeacперации, перфорацией стенки анеe363врc58fиз53faмы спcef5иралью, трc99bомбоэмболиями ветвf4aeей цеd915ребральных артерий из53fa поcfb1лости анеe363врc58fиз53faмы, ч0e9dастичноe2adй или549e поcfb1лноe2adй окклю6391зией неe363сущего2cfe со0a62суда спcef5иралью с раз08a9витием ишем231bии мозda0cга.

Осложнеe363н6a04ия и поcfb1бочные эффfdfaекты медикаментозноe2adго лечен6a04ия со0a62о39d1тветствуют осложнеe363н6a04иям и поcfb1бочным э2f29ффектам лекарствен360eных средств, при85f0меняемых в те381eрапии СА04f3К.

Ошибки и неe363обосноe2adванные на2755зна2755чен6a04ия

Приaac6менеe363н6a04ие антифибриноe2adлитиков (аминоe2adкапроноe2adвая кисло39d1та, транеe363ксамовая кисло39d1та), ранеe363е широко испоcfb1льзовавших450dся при85f0 СА04f3К, неe363 реком2cc2ендуется, такe027 какb783 ч252fасто39d1та рецидивоf9deв СА04f3К сн6a04иж4615ается неe363зна2755чительноe2ad, а ч252fасто39d1та ишемических450d осложнеe363н6a04ий воf9deзрастает. Приaac6менеe363н6a04ие антифибриноe2adлитиков такe027же споcfb1со0a62бствует ра0dd8звитию гидроa3edцефалии и артериальноe2adй эмболии фрагментами кровяноe2adго сгустка.

Испоcfb1льзован6a04ие кортикостероид6341ов (на2755при85f0мер, дексаметазона2755) при85f0 СА04f3К, какb783 и при85f0 други4144х типах ОНМК, неe363 на2755ходит поcfb1дтвержден6a04ия их450d поcfb1зитивноe2adго влиян6a04ия на2755 уменьab4cшен6a04ие о39d1тека г31b5оловноe2adго мозda0cга в клин6a04ических450d испытан6a04иях. Приaac6 этом7bb8 препараты данноe2adй гр1492уппы обладают серьезными поcfb1бочными э2f29ффектами (поcfb1вышен6a04ие сa56bвертываемости к55b9рови, уровнd9f4я са4411хара к55b9рови, развитие желуд6341очноe2adго кровоf9deтечен6a04ия и т8a3e.д.). Все это за9a93ставляет бол3607ьшинствоf9de клин6a04ицистов о39d1тказаться о39d1т их450d при85f0менеe363н6a04ия.

Лечен6a04ие пац6e4bиентов с СА04f3К аспириноe2adм, эноe2adксапариноe2adм и тирилазад6341ом явлe787яется неe363эффек0cc9тивным в те381eрапии ангиосп8d96азма и связанноe2adй с н6a04им ишем231bии.

Эффективноe2adсть при85f0менеe363н6a04ия антиоксидантов неe363 д6341оказана2755.

ПРОГНОЗ

Прогноe2adз заb680болеван6a04ия у боa0ceльных СА04f3К зависит о39d1т мноe2adгих450d факторов. На2e98ибо19b3лее зна2755чимый из53fa н6a04их – этиология кров2970оиз53faлиян6a04ия. СА04f3К из53fa артериальноe2adй анеe363врc58fиз53faмы со0a62провоf9deждает794eся высо0a62кой летef98альноe2adстью и часто39d1той поcfb1вторноe2adго кров2970оиз53faлиян6a04ия. В 40% слуdc3fчаев оноe2ad за69b2канчивается летef98альными исход6341ом в ближайшее вреdf0cмя поcfb1сле развcdffития, из53fa н6a04их 10% пац6e4bиентов неe363 успевают д6341оставить в стациона2755р, в те09cdчен6a04ие перв4717ых су2ef4ток поcfb1гибают д6341о 25%. Приaac6 о39d1тсутствии хf396ирургического лечен6a04ия анеe363врc58fиз53faмы д6341о 60% боa0ceльных поcfb1гибают в те09cdчен6a04ие первоf9deго годd3acа о39d1т на2755чала болез5065н6a04и. Приaac6 своf9deевременноe2adм хирe551ургическом ле6b71чен6a04ии анеe363врc58fиз53faмы риccafск летef98альноe2adго исe4a7хода у6188меньшается втрое. Приaac6 СА04f3К другой этиологии прогноe2adз, какb783 пра1f49вило, благопри85f0ятен.

У ч23b1етверти пациеfa21нтов, перенеe363сших450d госпи1254тальный период, остаются существен360eные огран6a04ичен6a04ия в обрd6e3азе жиз53faн6a04и. Даже у пац6e4bиентов с хорe434ошим неe363врологическим воf9deсстаноe2adвлен6a04ием длительноe2adе вреdf0cмя со0a62храняются беспоcfb1койствоf9de, депрессия, поcfb1сттравматическое стрессо0a62воf9deе расстройствоf9de и когн6a04итивные на2755рушен6a04ия. Около 60% пациеfa21нтов, перенеe363сших450d СА04f3К, жалуются на2755 час1e75тые головные боли. Бо404dлее чемac87 у ч23b1етверти пац6e4bиентов развиваются неe363йроэнд6341окринные на2755рушен6a04ия, в частноe2adсти гипоcfb1питуитариз53faм – со0a62стоян6a04ие, со0a62провоf9deждающееся сн6a04ижен6a04ием кон5640центрации циркулирующих450d гипоcfb1физ53faарных гормоноe2adв с раз08a9витием клин6a04иc1aaческой картины гипоcfb1тиреоза, гипоcfb1кортициз53faма и гипоcfb1гона2755тиз53faма различноe2adй сте1022пен6a04и выраженноe2adсти.

Список литературы

1. Коновалов А.Н., Крылов В.В., Филатов Ю.М., Элиава Ш.Ш., Белоусова О.Б., Ткачев В.В., Парфенов В.Е., Свистов Д.В., Антонов Г.И., Лазарев В.А., Иванова Н.Е., Пирадов М.А., Пирская Т.Н., Лапатухин В.Г., Скороход А.А., Курдюмова Н.В., Лубнин А.Ю., Цейтлин А.М. Рекомендательный протокол ведения больных с субарахноидальными кровоизлияниями вследствие разрыва аневризм сосудов головного мозга. 2006.

2. Рудник Е.Е., Белкин А.А. Рекомендации по интенсивной терапии нетравматического субарахноидального кровоизлияния. Consilium Mtdicum. 2016;18(9):22–26.

3. Steiner T., Juvela S., Unterberg A., Jung C., Forsting M., Rinkel G. European Stroke Organization guidelines for the management of intracranial aneurysms and subarachnoid haemorrhage. Cerebrovasc Dis. 2013;35:93–112.

4. Connolly E.S. Jr., Rabinstein A.A., Carhuapoma J.R., Derdeyn C.P., Dion J., Higashida R.T., Hoh B.L., Kirkness C.J., Naidech A.M., Ogilvy C.S., Patel A.B., Thompson B.G., Vespa P. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association. American Stroke Association. Stroke. 2012;43(6):1711–37.

5. Velly L.J., Bilotta F., Fàbregas N., Soehle M., Bruder N.J., Nathanson M.H; European Neuroanaesthesia and Critical Care Interest Group (ENIG). Anaesthetic and ICU management of aneurysmal subarachnoid haemorrhage: a survey of European practice. Eur J Anaesthesiol. 2015;32(3):168–76.

6. Veldeman M., Höllig A., Clusmann H., Stevanovic A., Rossaint R., Coburn M. Delayed cerebral ischaemia prevention and treatment after aneurysmal subarachnoid haemorrhage: a systematic review. Br J Anaesth. 2016 ;117(1):17–40.

7. de Oliveira Manoel A.L., Goffi A., Marotta T.R., Schweizer T.A., Abrahamson S., Macdonald R.L. The critical care management of poor-grade subarachnoid haemorrhage. Crit Care. 2016;23:20:21.

8. Zoerle T., Lombardo A., Colombo A., Longhi L., Zanier E.R., Rampini P., Stocchetti N. Intracranial pressure after subarachnoid hemorrhage. Crit Care Med. 2015;43:168–76.

9. e Oliveira Manoel A.L., Turkel-Parrella D., Duggal A., Murphy A., McCredie V., Marotta T.R. Managing aneurysmal subarachnoid hemorrhage: it takes ateam. Cleve Clin J Med. 2015;82:177–92.

10. Helbok R., Schiefecker A.J., Beer R., Dietmann A., Antunes A.P., Sohm F., Fischer M., Hackl W.O., Rhomberg P., Lackner P., Pfausler B., Thomé C., Humpel C., Schmutzhard E. Early brain injury after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a multimodal neuromonitoring study. Crit Care. 2015;19:75

11. Germans M.R., Coert B.A., Vandertop W.P., Verbaan D. Time intervals from subarachnoid hemorrhage to rebleed. J Neurol. 2014;261:1425–31.

12. Kirkpatrick P.J., Turner C.L., Smith C., Hutchinson P.J., Murray G.D. STASH Collaborators. Simvastatin in aneurysmal subarachnoid haemorrhage (STASH): a multicentrerandomised phase 3 trial. Lancet Neurol. 2014;13:666–75.

13. Oudshoorn S.C., Rinkel G.J., Molyneux A.J., Kerr R.S., Dorhout Mees S.M., Backes D., Algra A., Vergouwen M.D. Aneurysm treatment <24 versus 24–72 h after subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care. 2014;21:4–13.

14. Manoel A.L., Turkel-Parrella D., Germans M., Kouzmina E., Almendra Pda S., Marotta T., Spears J., Abrahamson S. Safety of early pharmacological thromboprophylaxisafter subarachnoid hemorrhage. Can J Neurol Sci. 2014;41(5):554–61.

15. Baharoglu M.I., Germans M.R., Rinkel G.J., Algra A., Vermeulen M., van Gijn J., Roos Y.B. Antifibrinolytic therapy for aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2013;30(8):CD001245.

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь