Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние

23.06.2017
Просмотров: 30

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) – синдром, обусловленный попаданием крови в субарахноидальное пространство вследствие разрыва сосудов головного мозга или его оболочек.
КОД МКБ-10: I60.0. Субарахноидальное кровоизлияние из каротидного синуса и бифуркации. I60.00. Субарахноидальное кровоизлияние из каротидного синуса и бифуркации с гипертензией. I60.1. Субарахноидальное кровоизлияние из средней мозговой артерии. I60.10. Субарахноидальное кровоизлияние из средней мозговой артерии с гипертензией. I60.2. Субарахноидальное кровоизлияние из передней соединительной артерии. I60.20. Субарахноидальное кровоизлияние из передней соединительной артерии с гипертензией. I60.3. Субарахноидальное кровоизлияние из задней соединительной артерии. I60.30. Субарахноидальное кровоизлияние из задней соединительной артерии с гипертензией. I60.4. Субарахноидальное кровоизлияние из базилярной артерии. I60.40. Субарахноидальное кровоизлияние из базилярной артерии с гипертензией. I60.5. Субарахноидальное кровоизлияние из позвоночной артерии. I60.50. Субарахноидальное кровоизлияние из позвоночной артерии с гипертензией. I60.6. Субарахноидальное кровоизлияние из других внутричерепных артерий. I60.60. Субарахноидальное кровоизлияние из других внутричерепных артерий с гипертензией. I60.7. Субарахноидальное кровоизлияние из внутричерепной артерии неуточненной. I60.70. Субарахноидальное кровоизлияние из внутричерепной артерии неуточненной. I60.8. Другое субарахноидальное кровоизлияние. I60.80. Другое субарахноидальное кровоизлияние с гипертензией. I60.9. Субарахноидальное кровоизлияние неуточненное. I60.90. Субарахноидальное кровоизлияние неуточненное.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Средня00deя час8f65тотd26bа САК6a68 в мире71f1 с9339оставляет, поfa55 данн53fcым регистров инсул347dьта рeb66азных стран, 14=20 сл87a2учаев на9176 100 тыс.4937 на9176селен76cfия в год99c4 с7808о смертноf417стью о8beeколо 60% в течe706ен76cfие пfa59ервых 6 м4e92есяцев. Исследо85b2ван76cfие ВОЗ поfa55каd559зало 10-кратноf417е различие в ежегод99c4ноf417й забол092bеваемости САК6a68 в страна9176х Европe5bdы и Азии. На5e8bиб48b8олее час956dто случаи САК6a68 фиксируются в Фи55b5нляндии (22,5 случаея в год99c4 на9176 100 тыс.4937 на9176селен76cfия) и в Япоfa55н76cfии (22,09387 случая в год99c4 на9176 100 тыс.4937 на9176селен76cfия), реж6cb0е в8a7eсего5555 – в К9201итае (2 случая в год99c4 на9176 100 тыс.4937 на9176селен76cfия). В Москве ежегод99c4ноf417 реeb6fгистрируется до85b2 1400 сл87a2учаев САК6a68, что352f с9339оставляет 14 на9176 100 тыс.4937 на9176селен76cfия в год99c4. Большинств6f3bо иссле674eдо85b2ван76cfий указывают на9176 бол3f68ее выс7808окий уровенa4d3ь забол092bеваемости сре1d5dди женщин, к8774отd26bорая в 1,24 разаf120 выше, чем65cb сре1d5dди мужчин.

Доля субарахноf417идальноf417го кровaa61оиз13a6лиян76cfия сре1d5dди дру5512гихae6e видо85b2в инсул347dьта н1064е превышает 5%. Субарахноf417идальноf417е кров6f3bоиз13a6лиян76cfие моbc5bжет случиться в любом700e в6f3bозрасте, одна9176ко на9176ибол3f68ее час956dто оноf417 про2aafисходит в 40–60 лет4540.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Осноf417вными этиологическими фа7010кторами р6565азвития споfa55нтанных САК6a68 явля431cются разр0630ывы мешотd26bчатых аa11cн1064евриз13a6м на9176 осноf417ван76cfии мозгba6dа (до85b2 85%), котd26b4ebbорые чаще7c86 в8a7eсего5555 (90%)6f07 распоfa55лагаются в перед1e9aн1064ем отd26bделе артериальноf417го ви80f9ллиз13a6иева круга и толькd9eeо в 9–10% сл87a2учаев локализ13a6уются в веca91ртебральноf417-базилярноf417м с7808осудистом бассейн1064е. Диаме0f31тр мешотd26bчатых аa11cн1064евриз13a6м моbc5bжет колебаться отd26b 2 мм97ba до85b2 н1064еско04c3лькихae6e сантиметров (чаще7c86 – 2–10 мм97ba). Ихe2f2 образован76cfие, поfa55-видимому, оe107бусловленоf417 врожденным дефектом с7808осуд2d64истой стенки, обычноf417 в6f3bознa423икающим в месте бd436ифуркации илиf2cb ветвлен76cfия артee03ерии, с7808о времен1064ем отd26b85feмечается поfa55степенноf417е увеличен76cfие ра1972змеров аa11cн1064евриз13a6мы. Осноf417вным факc6acтором риск2c1cа разр2d48ыва м4deaешотd26bчатой аa11cн1064евриз13a6мы явля66c8ется АГbe6b, до85b2поfa55лн76cfительными – курd884ен76cfие и злоупоfa55треблен76cfие алкcc61оголем.

Зна9176чительноf417 реж6cb0е п9732ричина9176ми субарахноf417идальноf417го кровaa61оиз13a6лиян76cfия могу100bт быт19f1ь разр0630ывы артерио-веноf417e427зноf417й маe8aeльформации, микотd26bedc0ичес-кой аa11cн1064евриз13a6мы, каd195верноf417зноf417й маe8aeльформации (каd195верноf417зноf417й ге3253мангиомы), веноf417e427зноf417й маe8aeльформации (веноf417e427зноf417й ге3253мангиомы), артериовеноf417зноf417го свища в твердо85b2й мо820aзгов6f3bой оболочке.

У бf67aольных АГ и цb79fеребральным атеросклерозом иноf417гда об1834разуются веретеноf417образные аa11cн1064евриз13a6мы, преиc4e7мущественa4d3ноf417 в базилярноf417й, внут83e1-ренн1064ей с7808онноf417й, средн1064ей и передн1064ей мо820aзгов6f3bой арте0891риях, одна9176ко онdc8fи сравн21d9ительноf417 ре3e67дко осложняются разр1e51ыв6f3bом и субарefefахноf417идальным кровdb34оиз13a6лиян76cfием. Иноf417гда к суба980dрахноf417идальноf417му кров6f3bоиз13a6лиян76cfию при2fb2в6f3bодит рd0f1асслоен76cfие поfa55зв6f3bоноf417чноf417й, реж6cb0ес7808онноf417й артee03ерии, котd26b8caeорое моbc5bжет быт19f1ь след4e2dствием травмы шеи, м5ca5ануальноf417й т9ba3ерапии на9176 шейноf4178a9cм отd26bделе поfa55зв6f3bоноf417чн76cfика.

К редким п9732ричина9176м субарахноf417идальноf417го кровaa61оиз13a6лиян76cfия о4eaeтноf417сятся гематологические з3cb1аболеван76cfия (224cсерпоfa55видноf417лет4540очна9176я ан1064емия, лейкоз, тромбd43fоцитопен76cfия, си6150ндром диссемин76cfированноf417го вну9ff4трис7808осудистого свер­тыван76cfия – ДВ34bfС-си6150ндром), антикоагулянтна9176я терапa8aaия, кров6f3bотечe706ен76cfие из13a6 опухоли оболоaf0eчек мозгba6dа, амилоидна9176я а8e2cнгиопатияпоfa55жилом в6f3bозр116eасте), церебральный васкулит, тa2b4ромбозы корковых илиf2cb ме5ff6н76cfингеальных вет9eb7вей, упоfa55треблен76cfие коbd09каина9176, испоfa55льзован76cfие симпатомиметиков, с7808опрecccов6f3bождающиеся поfa55вышен76cfием системноf417го АД36dc.

Излившаяся в субарахноf417идальноf417е пространств6f3bо кроe0b6вь выз26feывает асептическую в6f3bоспe113алительную реакцию с7808осуд2d64истой мо820aзгов6f3bой оболочки, отd26bек, с7808осу7adaдистый сп61c3азм и иbf38шемию гол3dacовноf417го мозгba6dа.

Факторы риск2c1cа САК6a68. К н1064езависимым фа7010кторам риск2c1cа р6565азвития САК6a68 отd26bноf417сят артериальную ги42cbпертензию, очень н76cfизкий инe37bдекс массы тела, курd884ен76cfие и злоупоfa55треблен76cfие алкcc61оголем. К05feроме того, риск2c1c поfa55вы293aшают симпатомиметики, таa481кие как5d93 кокаин и фен76cfилпропаноf417ламин, ос7808обенноf417 у лиц молодо85b2го в6f3bозр578fаста. Сахарный диабет н1064е явля66c8ется факc6acтором риск2c1cа р6565азвития САК6a68. Выb3a6шена9176званные факторы таb710кже поfa55вы293aшают риск2c1c р6565азвития м25a9ноf417жественa4d3ных внутричереb4c7пных аa11cн1064евриз13a6м (АГbe6b, курd884ен76cfие, цереброваскулярные болезf2b8н76cfи в ана9176мн1064езе, поfa55стм40a8еноf417паузальноf417е с7808остоян76cfие).

Есть данeaeeные о ко7925рреляции атмосферноf417го да6607влен76cfия с частотd26bой р6565азвития САК6a68.

Ряд ген1064етическихae6e си6150ндромов связывают с р9f60азвитием САК6a68. К н76cfим отd26bноf417сят ауто8283с7808омный до85b2мина9176нтный поfa55ликистоз поfa55ч7762ек, си6150ндром Элерса-Данлоса и др.07a5

Устаноf417влена9176 на9176следственa4d3на9176я предраспоfa55ложенноf417сть к разв2b6eитию аa11cн1064евриз13a6м. Пр6bbdи на9176личии двух и бол3f68ее родственa4d3н76cfиков первac49ой с7287тепен76cfи с субарefefахноf417идальным кров6f3bоиз13a6лиян76cfием рек8803омендуется про24b8веден76cfие скрин76cfинга вc35eсем ост821eальным родственa4d3н76cfикам. В дру5512гихae6e с68d2лучаях скрин76cfинговые иссле3be2до85b2ван76cfия асимf0bcптомных пацe878иентов н1064ецелес7808ообразны.

Пров6f3bоцирующие фак2bf2торы. К н1064епоfa55средственa4d3ным п7ad9ров6f3bоцирующим фа7010кторам САК6a68 о4eaeтноf417сятся: резкое поfa55вышен76cfие АД36dc и внутричерепноf417го да6607влен76cfия при2fb2 резком фиbd05зическом на9176пряжен76cfии (в6f3bо вa6e5ремя поfa55дъема тяжести, дефе5a0dкации, кашля, поfa55лов6f3bого а5cbaктаd611), сильных отd26bрицательных эмоцeca2иях, а таb710кже ухудшc71eен76cfие веноf417зноf417го отd26bтока в6f3bо вa6e5ремя ноf417чноf417го с64f0на9176 у бf67aольных с резко выраженным ат640fеросклеротd26bическим поfa55ражен76cfием с7808осудо85b2в гол3dacовноf417го мозгba6dа.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Этиологическая класc042сификация САК6a68 выделяет сре1d5dди при2fb2чин первичные сb5e7осудистые з3cb1аболеван76cfия ЦНС и вторичную с7808осудистую патb188ологию ЦНС.

Первичные сb5e7осудистые з3cb1аболеван76cfия ЦНС:

  • артериальные аa11cн1064евриз13a6мы церda72ебральных с7808осудо85b2в;
  • сb5e7осудистые маe8aeльформации ЦНС (e815аe46cртериовеноf417зные маe8aeльформации, каверноf417мы, аe46cртериовеноf417зные фистулы);
  • аноf417малии с7808осуд2d64истой с0f83истемы мозгba6dа (болезнь Нисимотd26bо, рассb329лаивающие аa11cн1064евриз13a6мы церda72ебральных с7808осудо85b2в).

Вторична9176я с7808осудистая патол5907огия ЦНС:

  • артериальна9176я гипертензия;
  • васкулиты;
  • болезf2b8н76cfи крови1b72;
  • на9176рушен76cfие свертывающей с0f83истемы крови1b72 при2fb2 п421cриеме антикоагулянтов, антиагрегантов и дру5512гихae6e лекарственa4d3ных препа787dратов.

В с68d2лучаях, когдfb4fа н1064е уда2accется устa428аноf417вить этиологию кровaa61оиз13a6лиян76cfия, и3f1eспоfa55льзуют поfa55нятие «субарахноf417идальноf417е кров6f3bоиз13a6лиян76cfие н1064еясноf417го ген1064еза». На5e8b до85b2лю таb710кихae6e кров6f3bоиз13a6лиян76cfий при2fb2ходится о8beeколо 15%.

Субарахноf417идальные кровaa61оиз13a6лиян76cfия классифицируют таb710кже поfa55 распростран1064енноf417сти, определяемой на9176 осноf417ван76cfии данных КТ5173 илиf2cb М89e3РТ. Пр6bbdи этоc58eм учитывают как5d93 массивноf417сть кровaa61оиз13a6лиян76cfия, таb710к и его5555 с7808оa601четан76cfие с друг2a85ими компоfa55н1064ентами внутричерепноf417го кровaa61оиз13a6лиян76cfия – паренхиматозным и венa4d3трикулярным.

В завиe71cсимости отd26b эт1379ого факто3b73ра выделяют следующие ти0ef7пы САК6a68:

  • из13a6олированноf417е субарахноf417идальноf417е;
  • субарахноf417идальноf417-паренхиматозноf417е;
  • субарахноf417идальноf417-венa4d3трикулярноf417е;
  • субарахноf417идальноf417-паренхиматозноf417-венa4d3трикулярноf417е.

В миров6f3bой пракda2dтике широкое распростран1064ен76cfие поfa55лучила класc042сификация САК6a68, предложенна9176я М. Fisher (1982d8f0). Она9176 характериз13a6ует распростран1064енноf417сть субарахноf417идальноf417го кровaa61оиз13a6лиян76cfия поfa55 резул9ca0ьтатам КТ5173 (та7618бл. 1).

ДИАГНОЗ

Задачи диагноf417стики:

  • устa428аноf417вить на9176личие крови1b72 в субарахноf417идальноf417м п1654ространстве гол3dacовноf417го мозгba6dа;
  • пd54bровести дифференциальную диаccf8гноf417стику с друг2a85ими типам0bb7и ОНМК и з3cb1аболеван76cfиями;
  • выяв8d1dить при2fb2чи0e65ну САК6a68 с целью4cc2 максимальноf417 быстрого при2fb2нff65ятия решен76cfия о х5684ирургическом леf72bчен76cfии (при2fb2 выявfd0fлен76cfии мешковидноf417й аa11cн1064евриз13a6мы мозгba6dа, артериовеноf417e427зноf417й маe8aeльформации, каd195верноf417зноf417й ангиомы).

Клин76cfические при2fb2зна9176ки и симп98f7томы

САК6a68 разв41f8ивается оdcc4стро без как5d93ихae6e-либо предв030fестн76cfиков и характериз13a6уется в6f3bозн76cfикноf417вен76cfием вн1064езапноf417й, интенсивноf417й гол3a15овноf417й бо7436ли, котd26bорую п9c1aациенты час956dто характериз13a6уют как5d93 «худшую в жe4bcиз13a6н76cfи», «удар в гол5a3eову», «растекан76cfие жидк39edости в голове». Головна9176я б8064оль до85b2стигает максимальноf417й интc583енсивноf417сти в течe706ен76cfие н1064еско04c3лькихae6e секунд, с7808опров6f3bожда2accется то04bcшноf417той, рв6f3bотой. Одна9176ко в отd26bдельных с68d2лучаях выра235aженноf417сть гол3a15овноf417й боли моbc5bжет быт19f1ь умеренноf417й, при2fb2 этоc58eм она9176 моbc5bжет купироваться ана9176льгетиками и даже проходить споfa55нтанноf417. Головна9176я б8064оль моbc5bжет быт19f1ь диффузноf417й, ноf417 иноf417гда локализ13a6уется в затылочноf417й области.

В н1064екотd26bорых с68d2лучаях она9176 иррадиирует вд4412оль поfa55зв6f3bоноf417чн76cfика. Другими типи6319чными си108bмптомами явля431cются тошноf417та и рв6f3bота в 77% сл87a2учаев.

Типичны кратковременна9176я утрат923aа с7808озна9176н76cfия и быст1ab1рое развитие мен76cfингеальноf417го си1a7bндрома при2fb2 отd26bсутствии очаго6bc9вых н1064еврологическихae6e расстройств. Длительна9176я утрат923aа с7808озна9176н76cfия свиcca2детельствует о тя8a2cжелом кров6f3bоиз13a6лиян76cfии, как5d93 прав5248ило, с прорыв6f3bом крови1b72 в желу0c06до85b2чковую систему, а быст1ab1рое при2fb2с7808оедин1064ен76cfие очаго6bc9вых симf0bcптомов – о субарахноf417идальноf417-паренхиматозноf417м кров6f3bоиз13a6лиян76cfии.

Артериальна9176я гипертензия вfdcfыявля66c8ется в 50% сл87a2учаев. Выс7808окое АД36dc в момен6063т кровaa61оиз13a6лиян76cfия, ос7808обенноf417 у бf67aольных, стр9882адающихae6e артериальноf417й гипертензией, моbc5bжет стать при2fb2чиноf417й ошибочноf417й трактовки оdcc4строго с7808оcb33стоян76cfия как5d93 гипертонdc8fического криз13a6а.

Судо85b2рожный си6150ндром у пацe878иентов с САК6a68 встречается в 20%. Чаще в8a7eсего5555 он разв41f8ивается в первые сут4070ки поfa55сле геморрагии и обычноf417 у пацe878иентов с аa11cн1064евриз13a6мами средн1064ей илиf2cb передн1064ей мо820aзгов6f3bой артee03ерии, стр9882адающихae6e АГ и имеющихae6e внутримо820aзгов6f3bой компоfa55н1064ент геморрагии.

В оdcc4строй стадии САК6a68 н1064ере3e67дко отd26bмечают поfa55вышен76cfие температуры тела, котd26b8caeорое моbc5bжет на9176блюдаться через32ac н1064есколько суто24e2к, обычноf417 на9176 4 -й день и поfa55зже отd26b на9176чала з3cb1аболеван76cfия.

САК6a68 моbc5bжет ра5854звиваться в люб648bое вa6e5ремя, ноf417 чаще7c86 это случается в6f3bо вa6e5ремя физ13a6ической активноf417сти.

Тяжесть с7808оcb33стоян76cfия б8064ольноf417го в момен6063т субарахноf417идальноf417го кровaa61оиз13a6лиян76cfия и дальн1064ейшее течe706ен76cfие болезf2b8н76cfи зависят в пе06f2рвую очередь отd26b массивноf417сти кровaa61оиз13a6лиян76cfия и его5555 этиологии. На5e8bиб48b8олее тя8a2cжело протd26bекают субарахноf417идальные кровaa61оиз13a6лиян76cfия при2fb2 разрыве аa11cн1064евриз13a6м с7808осудо85b2в мозгba6dа.

Ана9176мн1064ез

Пр6bbdи сборе ана9176мн1064еза з3cb1аболеван76cfия н1064еобходимо выясн76cfить, когдfb4fа точноf417 на9176чалось на9176рушен76cfие мозгов6f3bого кров6f3bообращен76cfия, а таb710кже скорость и поfa55следо85b2вательноf417сть в6f3bозн76cfикноf417вен76cfия си06d9мптомов. Необходимо выяв8d1dить в6f3bозможные факторы риск2c1cа САК6a68.

Физ13a6икальноf417е обслеb47fдо85b2ван76cfие

Физ13a6икальноf417е обслеb47fдо85b2ван76cfие б8064ольноf417го САК6a68 пров6f3bодят поfa55 общепри2fb2нятым прави53d6лам поfa55 системам органоf417в (дыхательна9176я, сердечноf417-с7808осудистая, пищеварительна9176я, мочевыделительна9176я и др.07a5),801f детальный н1064еврологический ос1328мотd26bр, оценку тяжести с7808оcb33стоян76cfия пациеeb16нта.

В ходе н1064еврологического осмотd26b00e4ра оцен76cfивают на9176личие и выра235aженноf417сть общемо820aзгов6f3bой сиe7a3мптоматики (на9176рушен76cfия уровнafd5я с7808озна9176н76cfия, головна9176я б8064оль, тошноf417та, рв6f3bота, ген1064ерализ13a6ованные судо85b2cec8роги), ме5ff6н76cfингеальных симf0bcптомов и очагов6f3bой н1064еврологической сиe7a3мптоматики. Для выявc956лен76cfия поfa55следн76cfих н1064еобходима поfa55следо85b2вательна9176я оцеb967нка фуb534нкций ЧН, двигательноf417й с0f83истемы, чувствительноf417й и координа9176торноf417й сфер, вегетативноf417й с0f83истемы и вы32b5сшихae6e психae6eическихae6e фуb534нкций.

Мен76cfингеальный си6150ндром

Пр6bbdи осмотd26bре бf67aольных с САК6a68, как5d93 прав5248ило, вfdcfыявля66c8ется мен76cfин8fb3геальный си6150ндром в вид8dedе ригидноf417сти шейных и затылочных мышц, св23f5етобоязн76cfи, болей в глазd27cах при2fb2 движен76cfии, ме5ff6н76cfингеальных симf0bcптомов (Керн76cfига, Бру1b2eдзинского). Отмечается общая гипе4a94рестезия, болезн1064енноf417сть при2fb2 паль674cпации точек выхода вет9eb7вей тройн76cfичноf417го н1064ерва. Ча988aсто на9176блюда2accется характерна9176я поfa55за б8064ольноf417го на9176 боку7069 с при2fb2веденными к жив6f3bоту ноf417гами и отd26bкинутой на9176зад голов6f3bой.

Очаговая симe723птоматика

Очаговая симe723птоматика в на9176чальноf417м пе15b9риоде САК6a68 вfdcfыявля66c8ется зна9176чительноf417 реж6cb0е, чем65cb мен76cfин8fb3геальный си6150ндром (при2fb2мерноf417 в 25% сл87a2учаев), и моbc5bжет проявляться в вид8dedе:

  • пар0a54езов череb4c7пных н1064ерв6f3bов (преиc4e7мущественa4d3ноf417 отd26bв6f3bодящего5555 и глазодвигательноf417го н1064ерв6f3bов);
  • афазии;
  • одноf417сторонн1064его п1654ространственноf417го игноf417рирован76cfия;
  • двигательноf417го дефицd672ита (в 10–15% сл87a2учаев), как5d93 прав5248ило, в вид8dedе гемипар0a54еза при2fb2 аa11cн1064евриз13a6мах средн1064ей мо820aзгов6f3bой артерии и н76cfижн1064его парапар0a54еза при2fb2 аa11cн1064евриз13a6ме передн1064ей с7808оедин76cfительноf417й артee03ерии, двусторонн1064ем кров6f3bоиз13a6лиян76cfии.

Оценка тяжести САК6a68

Для опр159bеделен76cfия с7287тепен76cfи тяжести САК6a68 при2fb2меняются клас5240сификации Hundfa8t-Hess (та7618бл. 2), а таb710кже шкала Всемирноf417й федерe2e7ации н1064ейрохирургов (та7618бл. 3). Определен76cfие тяжести н1064еобходимо дляde99 оц7d8cенки прогноf417за з3cb1аболеван76cfия и опр159bеделен76cfия поfa55казан76cfий к х5684ирургическому лечен76cfию.

Характер кровaa61оиз13a6лиян76cfия оцен76cfивается поfa55 шкалеecd3 М. Ffaeciher (та7618бл.1).

Лабораторные и инструментальные иссле3be2до85b2ван76cfия

Лабораторные иссле3be2до85b2ван76cfия

  • общий ана9176лиз13a6 крови1b72 с поfa55дсчетом тромбоцитов;
  • общий ана9176лиз13a6 мочи;
  • КФК;
  • МНО, АЧТВ,3782 фибриноf417ген;
  • холестерин крови1b72, ЛПВП, ЛП58d3НП, триглицериды;
  • электролиты крови1b72;
  • АлаТ, АсаТ, общий, прямb660ой билиf2cbрубин;
  • мочевина9176, креатин76cfин;
  • общий белок и беe746лковые фракции;
  • определен76cfие групcdf5пы крови1b72 и резус факто3b73ра.

Инструментальные иссле3be2до85b2ван76cfия

КТ5173 без при2fb2мен1064ен76cfия контb313раста. Пр6bbdи на9176личии у пациеeb16нта типичноf417й клиbea0н76cfической картины САК6a68 вc35eсем б8064ольным поfa55казаноf417 про24b8веден76cfие КТ5173 гол3dacовноf417го мозгba6dа без контрастирован76cfия в экст-ренноf417м поfa55рядке. КТ5173 без контрастирован76cfия явля66c8ется предпоfa55чтительным м4c01етодо85b2м, тed00.к. его5555 при2fb2мен1064ен76cfие да2accет до85b2стоверную диаccf8гноf417стику САК6a68, при2fb2 том что352f он явля66c8ется бол3f68ее до85b2ступным и дешdd3dевым м4c01етодо85b2м, чем65cb М89e3РТ. В первые 12 час7808ов. чувствительноf417сть эт1379ого мето1024да до85b2стигает 10902e0%, уменьшаясь до85b2 93% к 24 часам.

Пр6bbdи выявfd0fлен76cfии на9176 КТ5173 крови1b72 в субарахноf417идальноf417м п1654ространстве пациенту пров6f3bодят цифр770eовую субтракционную ангиографию 1a09САГ) илиf2cb магн76cfитноf417-резона9176нсную ангио07f5графию, илиf2cb спиральную компьютерноf417-томографическую ангиографию дляde99 выявc956лен76cfия источн76cfика кровaa61оиз13a6лиян76cfия (аa11cн1064евриз13a6ма, артериовеноf417зна9176я мальформация).

МРТ в режи49d4ме FLAIR-MRI. МРТ с испоfa55льзован76cfием стандартных иf6baмпульсных поfa55следо85b2вательноf417стей явля66c8ется м08ccалоинформативным м4c01етодо85b2м диагноf417стики САК6a68. Боc0c8лее чувствительным м4c01етодо85b2м явля66c8ется FLAIR-MRI, таb710к как5d93 поfa55давлен76cfие сигна9176ла отd26b ликв6f3bора поfa55зв6f3bоляет лучше виз13a6уализ13a6ировать кров6f3bоиз13a6лиян76cfие.

Цифровая субтракционна9176я а354aнгиография. Пациентам с диагноf417зом САК6a68 сле3087дует выпоfa55лнять ЦСАd809Г с тем, что352fбы выяв8d1dить артериальную аa11cн1064евриз13a6му (АА5f0a)2349 илиf2cb артериовеноf417зную мальф75b6ормацию. Если н1064ет вр56dfемен76cfи на9176 выпоfa55лн1064ен76cfие ЦСАГbe6b, то сле3087дует пd54bровести магн76cfитноf417-резона9176нсную ангиографию илиf2cb спиральную компьютерноf417-томографическую ангиографию.

Магн76cfитноf417-резона9176нс64f0на9176я а354aнгиография (МРА) н1064е заd570мен76cfила классическую ЦСАd809Г в диагноf417стике АА5f0a. На5e8bпри2fb2мер, чувствительноf417сть МРА при2fb2 АА5f0a>5 мм97ba с9339оставляет 85–10902e0%, ноf417 при2fb2 м472fеньшем разм231eере с4ef1н76cfижается до85b2 56506d%. Тем8875 н1064е мен1064ее МРА явля66c8ется эффbcd8ективным инструментом диагноf417стики дляde99 беременных и лиц,d13a у котd26bорых АА5f0a н1064е проявилась разр1e51ыв6f3bом.

Спиральна9176я компьютерноf417-томографическая а354aнгиографияКТ5173А) – весьма чувствительный (77eb0d–100%) и специфичный (79–1a71400%) тест дляde99 диагноf417стики АА5f0a, ноf417 его5555 точноf417сть зависит отd26b локализ13a6ации и рd089азмера образован76cfия, опыта н1064ейрорадиолога и характера из13a671c3ображен76cfия. Как и МР1adbА, СКТ5173А имеет выс7808ок2b17ую чувствительноf417сть (95–151a100%) при2fb2 аa11cн1064евриз13a6мах размером>5 мм97ba, ноf417 при2fb2 разм231eере мен1064ее 5 мм97ba она9176 с4ef1н76cfижается до85b2 64–83%. Да1290нные СКТ5173А в 84fd50–83% сл87a2учаев идентичны данн53fcым классической ЦСАГbe6b, а в 74% сл87a2учаев про24b8веден76cfие ЦСАd809Г поfa55сле СКТ5173А н1064е да2accет как5d93ой-либо до85b2поfa55лн76cfительноf417й инфор34efмации. Поэтоc58eму в техf559 с68d2лучаях, когдfb4fа з3ca4адержки, с3c56вязанные с про24b8веден76cfием ЦСАГbe6b, крайн1064е н1064ежелательны илиf2cb н1064едо85b2пустимы, мноf417гие н1064ейрохирурги оперируют п54d2ациентов, осноf417вываясь на9176 данeaeeные толькd9eeо СКТ5173А. Некотd26b4ebbорые н1064ейрохирурги и3f1eспоfa55льзуют толькd9eeо данeaeeные СКТ5173А и при2fb2 планоf417вых оe4c8перациях. К05feроме того, СКТ5173А моbc5bжет испоfa55льзоваться как5d93 вспоfa55могательный мето1024д на9176ряду с ЦСАГbe6b, поfa55тому что352f поfa55зв6f3bоляет опре9c4cделить костные ориентиры, на9176личие кальцификатов, тромбированноf417й ча8bfbсти аa11cн1064евриз13a6мы и др.07a5 Несмотd26bря на9176 н1064екотd26b4ebbорые н1064едо85b2статки СКТ5173А (6087артефакты, н1064еобходимость при2fb2мен1064ен76cfия к65cbонтраста и др.07a5),801f мето1024д все чаще7c86 при2fb2меняется как5d93 вспоfa55могательный илиf2cb заменяющий ЦСАd809Г. Тем8875 н1064е мен1064ее сегод99c4ня классическая селективна9176я ЦСАd809Г остается «золотd26bым сb04aтандартом» диагноf417стики АА5f0a, прc316оявившихae6eся разр1e51ыв6f3bом.

Поясн76cfична9176я пункция выпоfa55лняется в следующихae6e с68d2лучаях:

  • ес1a92ли поfa55 данн53fcым КТ5173 н1064е выявленоf417 при2fb2зна9176ков САК6a68, ноf417 кл36a3ин76cfические данeaeeные свид8dedетельствуют в поfa55льзу эт1379ого диагноf417за;
  • ес1a92ли на9176 осноf417ван76cfии клин76cfическихae6e при2fb2зна9176ков есть поfa55до85b2зрен76cfие на9176 САК6a68, ноf417 отd26bсутствует в6f3bозможноf417сть экстренноf417го проc962веден76cfия КТ5173.

Как прав5248ило, при2fb2 САК6a68 при2fb2месь крови1b72 в ликв6f3bоре вfdcfыявля66c8ется уже8d2a в первые часы поfa55сле на9176чала з3cb1аболеван76cfия.

Транскран76cfиальна9176я ультразвуковая дdaa5опплерография явля66c8ется до85b2ступноf417й при2fb2кроватноf417й мето1024дикой дляde99 оц7d8cенки церебральноf417го кров6f3bотока у бf67aольных САК6a68, при2fb2меняется в случае уже8d2a устаноf417вленноf417го диагноf417за САК6a68 с целью4cc2 ранн1064его выявc956лен76cfия и кон56a2троля за ангиосп61c3азмом, явd58aляющимся о6ba7дн76cfим из13a6 осложн1064ен76cfий САК6a68. Это69b7 иссл6f9bедо85b2ван76cfие поfa55зв6f3bоляет выяв8d1dить сп61c3азм с7808осудо85b2в осноf417ван76cfия мозгba6dа, опре9c4cделить его5555 распростран1064енноf417сть и выра235aженноf417сть. Пр6bbdи исслеc678до85b2ван76cfии ана9176лиз13a6ируются: с7808охранноf417сть ауторегуляции, количеств6f3bо а2f45ртерий, в6f3bовлеченных в ангиосп61c3азм, замкнутость Виллиз13a6иева кр1d30уга. На5e8bиб8064ольшей клиbea0н76cfической зна9176чимостью облада2accет дина9176мика поfa55казателей. Так, увеличен76cfие лин1064ейноf417й скорости кров6f3bотока (бол3f68ее 25% в день)c6a3 отd26b исходноf417го уровнafd5я явля66c8ется предиктором р6565азвития вазосп61c3азма, поfa55вышен76cfие инe37bдекса с7808опротd26bивлен76cfия указывает на9176 рост внутричерепноf417го да6607влен76cfия.

Электроэнцефалография явля66c8ется н1064еинвазивноf417й мето1024дикой и коррелирует с цb79fеребральным метаболиз13a6мом и ишем5c0bией. ЭЭГ – д04ccоступный мето1024д обна9176руже8d2aн76cfия судо85b2рожноf417й активноf417сти и диагноf417стики бессудо85b2рожных при2fb2ступоfa55в у бf67aольных с на9176рушен76cfием уровнafd5я с7808озна9176н76cfия.

Пр6bbdи исслеc678до85b2ван76cfии глазноf417го дна9176 моbc5bжет быт19f1ь выявлен отd26bек ди1438сков зри3005тельных н1064ерв6f3bов (как5d93 прав5248ило, отd26bсроченный). У 10–20% бf67aольных САК6a68 вfdcfыявля66c8ется преретина9176льноf417е кров6f3bоиз13a6лиян76cfие (кров6f3bоиз13a6лиян76cfие в стекловидноf417е тело илиf2cb си6150ндром Терс7808она9176).

По поfa55казан76cfиям могу100bт таb710кже пров6f3bодиться:

  • ЭКГ, холте3f22ровское монdc8fиторирован76cfие ЭКГ;
  • ЭхоКГ пациеeb16нтам при2fb2 на9176личии кардиальноf417й п9fb7атологии в ана9176мн1064езе, выявленноf417й при2fb2 объективноf417м исслеc678до85b2ван76cfии илиf2cb поfa55 данн53fcым ЭКГ;
  • Р-графия легкихae6e.

Дифференциальный диагноf417з

Пр6bbdи поfa55до85b2зрен76cfии на9176 САК6a68 дифференциальна9176я диагноf417стика поfa55в6f3bодится с7808о следующими з3cb1аболеван76cfиями:

  • иные ти0ef7пы ОНМК e354шемический инсульт, внутримозгов6f3bое кров6f3bоиз13a6лиян76cfие, ТИА);
  • инфекционные з3cb1аболеван76cfия гол3dacовноf417го мозгba6dа (энцефалит, мен76cfингит);
  • черепноf417-мозговая травма;
  • оdcc4стро раc3a0звивающиеся и тя8a2cжело протd26bекающие э0f1eкзогенные и эндо85b2генные инт117dоксикации, с7808опрecccов6f3bождающиеся мен76cfингеальными си108bмптомами на9176 фон1064е угн1064етен76cfия с7808озна9176н76cfия;
  • вис7808очный артериит;
  • мигрень, первичные цефалгии (в частноf417сти, при2fb2 первичноf417й громопоfa55до85b2бноf417й гол3a15овноf417й бо7436ли, гол3a15овноf417й боли при2fb2 фиbd05зическом на9176пряжен76cfии, сексуальноf417й активноf417сти);
  • феохромоцитома;
  • острая окклюзионна9176я гидроцефалия.

Мен76cfингеальные симп98f7томы – осноf417вноf417й дифференциальноf417-диагноf417стический при2fb2зна9176к САК6a68. В завиe71cсимости отd26b массивноf417сти САК6a68 онdc8fи могу100bт быт19f1ь выражены в разноf417й с7287тепен76cfи и с7808охраняться отd26b н1064еско04c3лькихae6e суто24e2к до85b2 3–44103 н1064едель.

Клин76cfические при2fb2зна9176ки, свид8dedетельствующие в поfa55льзу САК6a68:

  • отd26bноf417сительноf417 молодо85b2й в6f3bозраст бf67aольных (чаще7c86 до85b2 50 лет4540);
  • вн1064езапноf417е на9176чало в6f3bо вa6e5ремя активноf417й (физ13a6ической) деятельноf417сти;
  • перв6f3bона9176чальный симf0bcптом – сильн1064ейшая головна9176я б8064оль;
  • час956dто – эмоциона9176льноf417е в6f3bозбужден76cfие, поfa55дъем АД36dc, гипертермия;
  • выраженный мен76cfин8fb3геальный си6150ндром;
  • кроe0b6вь в ликв6f3bоре в 100% сл87a2учаев, ес1a92ли спинноf417мозговая пункция проведена9176 н1064е ран1064ее 3 час7808ов поfa55сле р6565азвития си06d9мптомов.

Для дифференциальноf417й диагноf417стики с друг2a85ими типам0bb7и ОНМК можноf417 опираться на9176 на9176бор из13a6 трех при2fb2зна9176ков: выра235aженноf417сть гол3a15овноf417й бо7436ли, степень на9176рушен76cfия с7808озна9176н76cfия и очаговая симe723птоматика (та7618бл. 4).

Осложн1064ен76cfия САК6a68

Ангиосп61c3азм явля66c8ется о6ba7дн76cfим из13a6 на9176ибол3f68ее тяжел47dbых и час956dто встреbf54чающихae6eся осложн1064ен76cfий САК6a68 при2fb2 разрыве аa11cн1064евриз13a6мы гол3dacовноf417го мозгba6dа и споfa55с7808обствует вторичноf417му ишемическому его5555 поfa55врежден76cfию. Ангиосп61c3азм разв41f8ивается при2fb2 разaddfрывах аa11cн1064евриз13a6м и практически н1064е на9176блюда2accется при2fb2 разaddfрывах артерио-веноf417зных мальформаций 8812ВМ) и САК6a68 иноf417й этиологии. Выраженный и продо85b2лжительный ангиосп61c3азм выз26feывает резкое поfa55вышен76cfие с7808осудистого с7808опротd26bивлен76cfия и формc74dирован76cfие «отd26bсроченных» инфарктов мозгba6dа. Ча988aстота с7808осудистого сп61c3азма в 1-е сут4070ки с9339оставляет 2–7%, на9176 5-е сут4070ки – 31%, к 1b5867-м суткам – 90,607d9%. Суже8d2aн76cfие артерий на9176чина9176ется на9176 3–44103сут4070ки отd26b на9176чала з3cb1аболеван76cfия, максимальноf417 выраженоf417 на9176 7–14-й день, затемa9c5 оноf417 регрессирует.

Повторные кров6f3bотечен76cfия, обуслa681овленные лиз13a6ис7808ом сгустка крови1b72, при2fb2крывающим место разр2d48ыва с7808осуда, развиваются у 17–26% бf67aольных с САК6a68 вслед8911ствие разр2d48ыва аa11cн1064евриз13a6м, у 5% – при2fb2 АВaec2М и исключительноf417 ре3e67дкопри2fb2 САК6a68 другой этиологии. В 4% на9176блюден76cfий онdc8fи в6f3bозн76cfикают в течe706ен76cfие 1-х суто24e2к, на9176 протd26bяжен76cfии поfa55следующихae6e 4 н1064едель ихae6e час8f65тотd26bа станоf417вится стабильноf417й – поfa55 1–2% в день.

Острая гидроцефалия (увеличен76cfие желу0c06до85b2чков в течe706ен76cfие пfa59ервых 72 час7808ов) разв41f8ивается у 20–30% пацe878иентов с САК6a68 и чаще7c86 бывает у лиц с выс7808оким баллом поfa55 шкалеecd3 Hunt-Hass и Fisce54her. Клин76cfическое зна9176чен76cfие оdcc4строй венa4d3трикуломегалии поfa55сле САК6a68 н1064еодноf417зна9176чноf417, таb710к как5d93 у б8064ольшинства пацe878иентов она9176 протd26bекает бессимf0bcптомноf417 и ихae6e с7808остоян76cfие н1064е ухудшается. Со5572стоян76cfие 40–80% бf67aольных с на9176рушенным с7808озна9176н76cfием и гидроцефалией улучшается поfa55сле венa4d3трикулостомии.

Синдромы отd26bека – ди896cслокации гол3dacовноf417го мозгba6dа, раc3a0звивающиеся в результате поfa55вышен76cfия внутричерепноf417го да6607влен76cfия вслед8911ствие патологическихae6e внутричереb4c7пных процесс7808ов (отd26bек мозгba6dа, объемноf417е образован76cfие, гидроцефалия, гипc54bерперфузия). Проявля66c8ется рядо85b2м н1064еспе-цифическихae6e симf0bcптомов, на9176ибол3f68ее чаb0ccстые из13a6 котd26bорых диффc002узные головные бо7436ли, рв6f3bота (на9176 высотd26bе гол3a15овноf417й боли), тошноf417та, сfb67тойкая икотd26bа, брадикардия в с7808очетан76cfии с уве556fличен76cfием систолического АД36dc, пар0a54ез илиf2cb паралич глазодвигательноf417го илиf2cb отd26bв6f3bодящего5555 н1064ерва, с7808онлив6f3bость и на9176растающее угн1064етен76cfие с7808озна9176н76cfия, отd26bрицательна9176я дина9176мика н1064еврологического стат78d3уса, застойные диски зри3005тельных н1064ерв6f3bов при2fb2 исслеc678до85b2ван76cfии глазноf417го дна9176.

К патологическим проf54eцессам, осложняющим течe706ен76cfие САК6a68, таb710кже о4eaeтноf417сятся с7808опутствующие внутримозгов6f3bое кров6f3bоиз13a6лиян76cfие, пр7278орыв крови1b72 в жеdeccлудо85b2чки и тампоfa55на9176да желу0c06до85b2чков кроe0b6вью.

ЛЕЧЕНИЕ

Экстренную г52f6оспитализ13a6ацию бf67aольных с клиbea0н76cfической картиноf417й САК6a68 оb4baсуществляют в первичные сb5e7осудистые отd26bделен76cfия илиf2cb региона9176льные сb5e7осудистые центры, гдеa276 поfa55сле инструментальноf417го обсd346ледо85b2ван76cfия определяется дальн1064ейшая таb710ктика веден76cfия пациеeb16нта.

Немедикаментозноf417е лечен76cfие

Хирургическое лечен76cfие

Осноf417в6f3bой лечебноf417й таb710ктики при2fb2 САК6a68 вслед8911ствие разр2d48ыва аa11cн1064евриз13a6мы явля66c8ется про24b8веден76cfие ранн1064его хирур5240гического вмешательства поfa55 в8f65ыключен76cfию аa11cн1064евриз13a6мы из13a6 кров6f3bотока (с целью4cc2 проf57eфилактики поfa55вторных кров6f3bоиз13a6лиян76cfий) и удален76cfию с6ba1густков крови1b72 из13a6 базальных цист45c3ернцелью4cc2 проf57eфилактики ангиосп61c3азма и ишеми8752и мозгba6dа). Оптимальный сро28f3к проc962веден76cfия операции – первые трое суто24e2к (72 часа) отd26b разр2d48ыва аa11cн1064евриз13a6мы, т.е.4cb8 до85b2 р6565азвития с7808осудистого сп61c3азма и ишеми8752и мозгba6dа.

Операции на9176 аa11cн1064евриз13a6ме в оdcc4стром пе15b9риоде САК6a68 поfa55казаны:

  • б8064ольным с тяже35e9стью САК6a68 I–IIeb97 степен1064ей поfa55 Hundfa8t-Hess н1064езависимо отd26b сро28f3ка поfa55сле кровaa61оиз13a6лиян76cfия;
  • б8064ольным с тяже35e9стью САК6a68 III с7287тепен76cfи поfa55 Hundfa8t-Hess при2fb2 легком илиf2cb умеренноf417м ангиосп61c3азме н1064езависимо отd26b сро28f3ка поfa55сле кровaa61оиз13a6лиян76cfия;
  • б8064ольным с тяже35e9стью САК6a68 IV–Ve979 степен1064ей поfa55 Hundfa8t-Hess, ес1a92ли тя2808жесть с7808оcb33стоян76cfия обусловлена9176 внутримо820aзгов6f3bой гdf8eематомой с р9f60азвитием дислокационноf417го си1a7bндрома.

Операции на9176 аa11cн1064евриз13a6ме в оdcc4стром пе15b9риоде САК6a68 отd26bкладываются:

  • у бf67aольных с тяже35e9стью САК6a68 III–Ia67aV с7287тепен76cfи поfa55 Hundfa8t-Hess при2fb2 умеренноf417м илиf2cb выраженноf417м и распростран1064енноf417м ангиосп61c3азме;
  • у бf67aольных с ана9176томически сложными аa11cн1064евриз13a6мами (e3a3гигантские аa11cн1064евриз13a6мы, аa11cн1064евриз13a6мы осноf417вноf417й артерии);
  • у бf67aольных с тяже35e9стью САК6a68 V с7287тепен76cfи поfa55 Hundfa8t-Hess, ес1a92ли тя2808жесть с7808оcb33стоян76cfия н1064е определяется на9176личием внутримо820aзгов6f3bой гематомы.

Выбор хирур5240гического вмешательства:

  1. Хирургическое к071bлипирован76cfие илиf2cb эндо85b2вас-кулярна9176я спиральна9176я эмболиз13a6ация разорвавшейся аa11cн1064евриз13a6мы до85b2лжны произ13a6в6f3bодиться как5d93 можноf417 раньше б8064ольшинству пацe878иентов с целью4cc2 ум472fеньшен76cfия риск2c1cа поfa55вторноf417го кров6f3bотечен76cfия поfa55сле аa11cн1064евриз13a6матического САК6a68.
  2. Рекомендо85b2вана9176 поfa55лна9176я облитерация аa11cн1064евриз13a6мы в6f3bо всех в6f3bозможных с68d2лучаях.
  3. Заключен76cfие о предпоfa55чтительноf417м леf72bчен76cfии аa11cн1064евриз13a6мы до85b2лжноf417 быт19f1ь мультидисциплина9176рным, вын1064есенным с7808овместноf417 с7808осудистым и энdbfaдо85b2васкулярным хирургами на9176 осноf417ван76cfии характеристик пациеeb16нта и аa11cн1064евриз13a6мы.
  4. В с68d2лучаях, ес1a92ли разо5daeрвавшаяся аa11cн1064евриз13a6ма расцен1064ена9176 как5d93 н1064е поfa55ддающаяся н76cfи х5684ирургическому клипирован76cfию, н76cfи эндо85b2васкулярноf417й эмбо2bc4лиз13a6ации, до85b2лжноf417 быт19f1ь рассмотd26bреноf417 про24b8веден76cfие эндо85b2васкулярноf417й эмбо2bc4лиз13a6ации.
  5. Пр6bbdи отd26bсутствии протd26bив6f3bопоfa55казан76cfий до85b2лжна9176 пров6f3bодиться отd26bсроченна9176я васкулярна9176я виз13a6уализ13a6ация (индивидуальна9176я поfa55 типу и вр56dfемен76cfи) дляde99 пацe878иентов поfa55сле эмбо2bc4лиз13a6ации илиf2cb клипирован76cfия разорвавшейся аa11cн1064евриз13a6мы. Также до85b2лжноf417 быт19f1ь рассмотd26bреноf417 про24b8веден76cfие поfa55вторноf417го клипирован76cfия илиf2cb эмбо2bc4лиз13a6ации при2fb2 клин76cfически зна9176чимых остатках аa11cн1064евриз13a6мы (илиf2cb при2fb2 ее росте).
  6. Возможноf417сть проc962веден76cfия микрохирур5240гического клипирован76cfия до85b2лжна9176 быт19f1ь рассмотd26bрена9176 дляde99 пацe878иентов с круп56baными (>50 мл) интр7289апаренхиматозными гематомами и аa11cн1064евриз13a6мами средн1064ей мо820aзгов6f3bой а436aртерии. Возможноf417сть проc962веден76cfия эндо85b2васкулярноf417й эмбо2bc4лиз13a6ации до85b2лжна9176 быт19f1ь рассмотd26bрена9176 дляde99 поfa55жилых пацe878иентов (70 лет4540),b59b дляde99 пацe878иентов в тя8a2cжелом с7808остоян76cfии (Ibbc9V/V степень поfa55 клас5240сификации Всемирноf417й федерe2e7ации н1064ейрохирургическихae6e обществ) и дляde99 пацe878иентов с верх4986ушечными аa11cн1064евриз13a6мами базилярнй а436aртерии.
  7. Стентирован76cfие раз9ab7орвавшихae6eся аa11cн1064евриз13a6м с7808опряженоf417 с выс7808окими поfa55казателями забол092bеваемости и смертноf417сти и моbc5bжет быт19f1ь рассмотd26b-реноf417 толькd9eeо при2fb2 н1064ев6f3bозможноf417сти проc962веден76cfия бол3f68ее безо67cfпасных процедур.

Прямые хируb734ргические вмешательства на9176 аa11cн1064евриз13a6ме в оdcc4стром пе15b9риоде

Операция поfa55 на9176ложен76cfию с7808осуд2d64истой клиc2a0псы (клипирован76cfию) шейки аa11cн1064евриз13a6мы с целью4cc2 выключен76cfия аa11cн1064евриз13a6мы из13a6 кров6f3bотока и удален76cfию с6ba1густков крови1b72 с целью4cc2 проf57eфилактики ангиосп61c3азма выпоfa55лняется отd26bкрытым до85b2ступоfa55м через32ac трепана9176ционноf417е отd26bверстие.

Для облегчен76cfия выпоfa55лн1064ен76cfия операции и улучшен76cfия исходо85b2в могу100bт быт19f1ь испоfa55льзованы:

  • люмбальный дрена9176ж и выведен76cfие 15–020a20 мл ликв6f3bора;
  • на9176ружный венa4d3трикулярный дрена9176ж (при2fb2 ВЖК и оdcc4строй ги858aдроцефалии);
  • удален76cfие с6ba1густков крови1b72 из13a6 базальных цист45c3ерн (профилактика ангиосп61c3азма);
  • удален76cfие внутримо820aзгов6f3bой гематомы;
  • перфорация кон1064ечноf417й пластинки (профилактика ги858aдроцефалии);

Эндо85b2васкулярные операции. Эндо85b2васкулярноf417е лечен76cfие аa11cн1064евриз13a6м гол3dacовноf417го мозгba6dа явля66c8ется альтерна9176тивным отd26bкрытому мето1024ду ихae6e лечен76cfия:

  • эндо85b2васкулярные опера7c74ции, на9176правленные на9176 выключен76cfие аa11cн1064евриз13a6мы из13a6 кров6f3bотока;
  • транслюмина9176льна9176я аc79fнгиопластика илиf2cb стентирован76cfие сп61c3азмированноf417го с7808осуда могу100bт выпоfa55лняться при2fb2 декомпенсированноf417м ангиосп61c3азме, в случае, ес1a92ли лечен76cfие н76cfимодипиноf417м и 3H-терапa8aaия н1064еэффективны.

Другие хируb734ргические вмешательства в оdcc4стром пе15b9риоде САК6a68с68d2лучаях когдfb4fа тя2808жесть с7808оcb33стоян76cfия н1064е поfa55зв6f3bоляет выпоfa55лн76cfить хирc804ургическое вмешательств6f3bо на9176 аa11cн1064евриз13a6ме):

  • на9176ложен76cfие на9176ружноf417го венa4d3трикулярноf417го дрена9176жа;
  • на9176ружна9176я декомпрессия с пл6af1астикой твердо85b2й мо820aзгов6f3bой оболочки;
  • удален76cfие внутримо820aзгов6f3bой гематомы без выключен76cfия аa11cн1064евриз13a6мы;
  • устаноf417вка субдуральноf417го илиf2cb венa4d3трикулярноf417го датчика дляde99 кон56a2троля внутричерепноf417го да6607влен76cfия.

Медикаментозноf417е лечен76cfие

Консервативноf417е лечен76cfие САК6a68 поfa55казаноf417 в следующихae6e с68d2лучаях:

  • поfa55 данн53fcым ЦСАГbe6b, МРА илиf2cb СКТ5173А отd26bсутствуют при2fb2зна9176ки аa11cн1064евриз13a6мы, опухоли и дру5512гихae6e поfa55врежден76cfий, при2fb2 котd26bорых поfa55казаноf417 хирc804ургическое лечен76cfие;
  • источн76cfик кров6f3bотечен76cfия имеет локаd341лиз13a6ацию, н1064е до85b2ступную дляde99 хирур5240гического лечен76cfия;
  • очагов поfa55ражен76cfия н1064есколько, онdc8fи имеют двустороннюю локаd341лиз13a6ацию, а поfa55 клин76cfичес-кой картин1064е и резул9ca0ьтатам ангиографии выясн76cfить, как5d93ой из13a6 н76cfих явил7c46ся источн76cfиком кров6f3bотечен76cfия, н1064ев6f3bозможноf417;
  • б8064ольноf417й в крайн1064е тя8a2cжелом с7808остоян76cfии илиf2cb у н1064его есть с7808опутствующие з3cb1аболеван76cfия, н1064е поfa55зв6f3bоляющие выпоfa55лн76cfить хирc804ургическое вмешательств6f3bо;
  • б8064ольноf417й илиf2cb члены605f его5555 семьи отd26bказываются отd26b операции.

Базис64f0на9176я терапa8aaия САК6a68

Под базисноf417й тера49aeпией поfa55дразумеваются осноf417вные терb191апевтические стратегии, на9176прав-ленные на9176 стабилиf2cbзацию с7808оcb33стоян76cfия тя8a2cжелобf67aольных п54d2ациентов, предупрежден76cfие и устран1064ен76cfие осноf417вных н1064еврологическихae6e осложн1064ен76cfий з3cb1аболеван76cfия, включbc47ая поfa55вторноf417е кров6f3bотечe706ен76cfие, ангиосп61c3азм с поfa55следующей ишем781aией мозгba6dа, гидроцефалию и судо85b2роги. Она9176 таb710кже включает в сbd3cебя терапию различных и отd26bноf417сительноf417 час956dто развивающихae6eся системных осложн1064ен76cfий САК6a68.

Пр6bbdи т9ba3ерапии рек8803омендуется про24b8веден76cfие монdc8fиторинга н1064еврологического стат78d3уса, частотd26bы серде0d52чных с7808окращен76cfий, артериальноf417го да6607влен76cfия, температуры и сатурации ки946eслородо85b2м в течe706ен76cfие 72 час7808ов у бf67aольных с с7808охраняющимся н1064еврологическим д024dефицитом. Для монdc8fиторинга н1064еврологического статуса рек8803омендуется испоfa55льзовать шкалу инсул347dьта NIH.

Все б8064ольные с7808о сн76cfиженным уровн1064ем бодрств6f3bован76cfия, на9176личием клин76cfическихae6e либо н1064ейровиз13a6уализ13a6ационных при2fb2зна9176ков отd26bека гол3dacовноf417го мозгba6dа и/илиf2cb поfa55вышенноf417го внутричерепноf417го да6607влен76cfия до85b2лжны на9176ходиться в поfa55стели с при2fb2поfa55дня00deтым до85b2 30°09f7 головным концом (беe943з сгибан76cfия шеи!). У этой катего5555рии бf67aольных до85b2лжны быт19f1ь исa2beключены илиf2cb сведены к мин76cfимуму эпилептические при2fb2падки, кашель, двигательноf417е в6f3bозбужден76cfие и б8064оль; поfa55стельный режим с поfa55дъемом гол3dacовноf417го конца к35f8ровати на9176 30°09f7 и споfa55койна9176я окружающая обстаноf417вка с7808облюдаются в течe706ен76cfие 4-х н1064едель (этотd26b сро28f3к до85b2статочен дляde99 фибропластической пролиферации и заживлен76cfия разорвавшего5555ся с7808осуда).

Необходим тщ0741ательный уход за б8064ольным дляde99 предупрежден76cfия осложн1064ен76cfий с7808о стороны дыхательноf417й с0f83истемы и моч9d3dевых п1e28утей, а таb710кже профилактика пролежн1064ей.

Исключаются действия, с3c56вязанные с физ13a6ичес-ким на9176пряжен76cfием. Для облегчен76cfия а5cbaкта дефекации на9176зна9176чают сла3ef3бительные средства, а дляde99 ум472fеньшен76cfия частотd26bы ст434fула и объ72beема калов6a63ых масс на9176зна9176чают б5e7cесшлаковую диету. По поfa55казан76cfиям на9176зна9176чают протd26bив6f3bокашлевые средства.

Питан76cfие через32ac ротd26b испоfa55льзуется у бf67aольных с ноf417рмальным уровн1064ем с7808озна9176н76cfия и с7808охранным глотd26bочным рефлекс7808ом. Бо182bльным с угн1064етенным уровн1064ем с7808озна9176н76cfия илиf2cb с на9176рушенным глотd26bочным рефлекс7808ом устана9176вливается на9176зогастральный зонд дляde99 парентеральноf417го питан76cfия.

Бо182bльным, на9176ходящимся в с7808остоян76cfии оглушен76cfия илиf2cb комы28d3, устана9176вливается мочев6f3bой катетер.

Респираторна9176я поfa55ддержка н1064еобходима пациеeb16нтам с САК6a68 дляde99 обеспечен76cfия ноf417рмальноf417го на9176сыщен76cfия ки946eслородо85b2м и ноf417рмокапн76cfии. Мd4bbетоды т9ba3ерапии включают и97c0нсуфляцию кислорода, н1064еинвазивную ИВЛ.4dc3 Всем б8064ольным с на9176рушен76cfием с7808озна9176н76cfия до85b2 8 баf5f5ллов поfa55 шкалеecd3 Глазго до85b2лжна9176 быт19f1ь проведена9176 из13a626baоляция дыхательных п1e28утей с ИВЛ в режи49d4ме ноf417рмовенa4d3тиляции, из13a6бегая гипоfa55ксемии и гипервенa4d3тиляции. Бо182bльным с7808о сн76cfижен76cfием уровнafd5я с7808озна9176н76cfия (10 баf5f5ллов и м472fеньше поfa55 шкалеecd3 комы Гc25dлазго) поfa55казана9176 интубация тe986рахеи с перев6f3bодо85b2м пациеeb16нта на9176 ИВЛ.4dc3 К05feроме того, интубация поfa55казана9176 при2fb2 аспирации илиf2cb выс7808оком ее риск2c1cе при2fb2 н1064еукротd26bимой рв6f3bоте и выраженноf417м бульбарноf417м илиf2cb псевдо85b2бульбарноf417м си6150ндроме. Решен76cfие в6f3bопроса о н1064еобходимости ИВЛ при2fb2н76cfимают исходя из13a6 осноf417вных общихae6e реан76cfимационных поfa55ложен76cfий:

  • тахипноf417э 35–40 в 1 мин, брадипноf417э мен1064ее 12 в 1 мин;
  • сн76cfижен76cfие рО2 мен1064ее 60 мм97ba. рт.стf730., увеличен76cfие рСО2 бол3f68ее 50 мм97ba. рт.298cст. в артериальноf417й крови1b72 и жиз13a6н1064енна9176я емкос5eaeть легкихae6e мен1064ее 12 мл/кг массы тела;
  • на9176растающий цианоf417з.

Управлен76cfие гемодина9176микой. Каждо85b2му этапу лечен76cfия с7808оотd26bветствуют св6f3bои целевые поfa55казатели. До выключен76cfия аa11cн1064евриз13a6мы из13a6 кров6f3bотока терапa8aaия на9176правлена9176 на9176 проf8d1филактику рецидива кровaa61оиз13a6лиян76cfия при2fb2 с7808охран1064ен76cfии до85b2статочноf417го церебральноf417го перфузионноf417го да6607влен76cfия. Реко1792мендуется сн76cfижен76cfие АД36dc до85b2 целевых поfa55казателей: с2142истолическое АД36dc – 160 мм97ba.рт.стf730., диастолическое <110 мм97ba. рт.298cст. По26fbсле окклюзии аa11cн1064евриз13a6мы при2fb2 поfa55явлен76cfии при2fb2зна9176ков церебральноf417го ангиосп61c3азма н1064еобходима вазопресс7808орна9176я поfa55ддержка (ноf417радрена9176лин, фен76cfилэфрин илиf2cb до85b2памин). Ре55cfкомендуемый уровенa4d3ь систолического АД36dc – 120–150 мм97ba. рт.298cст.

Для ум472fеньшен76cfия риск2c1cа поfa55вторноf417го кровaa61оиз13a6лиян76cfия н1064еобходим контр6145оль артериальноf417й гипертензии с7808о стабилиf2cbзацией систолического АД36dc н1064е выше 160 мм97ba. рт.298cст. дляde99 бf67aольных с н1064еклипированноf417й аa11cн1064евриз13a6мой. Возможноf417 на9176зна9176чен76cfие одноf417го из13a6 таb710кихae6e препа787dратов, как5d93:

  • лабеталол в до85b2зе 5–2092ea мгd169 каждabaaые 15–020a20 мин в/ecfdв медленноf417; илиf2cb в тb240аблет4540ках 300–1000 мгd169/сут в 3–44103 при2fb2ема;
  • н76cfикардипин в средн1064ем 5 мгd169/ч внутривенa4d3ноf417, титруя до85b2зу каждabaaые 5–15 мин отd26b 2,5 мгd169до85b2 максимальноf417й (15 мгd169/c55eч); при2fb2 до85b2стижен76cfии целев6f3bого АД36dc н1064еобходимо поfa55дбирать до85b2зу таb710ким оc1c0бразом, что352fбы АД36dc поfa55ддерживалось в требуемых пределах;
  • эсмолол в/ecfdв в до85b2зе 500 мкг/кг в течe706ен76cfие 1 мин (на9176грузочна9176я до85b2за), затемa9c5 50 мкг/кг в минут0b8cу в течe706ен76cfие поfa55следующихae6e 4 мин; поfa55ддерживающая до85b2за – 25 мкг/кг в минут0b8cу (илиf2cb мен1064ее).

Введен76cfие гипоfa55тензивных препа787dратов до85b2лжноf417 осf133уществляться осторожноf417, поfa55скольку артериальна9176я гипоfa55тензия при2fb2 САК6a68 опас64f0на9176 р9f60азвитием ишеми8752и мозгba6dа, ос7808обенноf417 на9176 фон1064е церебральноf417го ангиосп61c3азма.

Пр6bbdи в6f3bозн76cfикноf417вен76cfии артериальноf417й гипоfa55тензии н1064еобходимо поfa55ддержан76cfие средн1064его АД36dc н1064е н76cfиже 90 мм97ba рт.298cст. за счет с7808оздан76cfия ноf417рмо/умеренноf417 гиперв6f3bолемического с7808оcb33стоян76cfия (центральноf417е веноf417зноf417е давлен76cfие – ЦВД2e37 6–12ebfc см в6f3bод. сbf19т.), что352f до85b2стигается инфу4c24зией коллc3bbоидных и крист85c0аллоидных раств6f3bоров.

Поддержан76cfие ноf417рмов6f3bолемии и ноf417рмальноf417го уровнafd5я на9176трия до85b2стигается путcc45ем капельноf417й ин1ba2фузии 2–d6f43 л в день илиf2cb б8064ольше раств6f3bоров г465aлюкозы и раств6f3bора хлорида на9176трия. Введен76cfие жидк39edости явля66c8ется критически важным дляde99 предупрежден76cfия дефицd672ита плаa704змы, котd26bорый моbc5bжет вл6dacиять на9176 развитие ишеми8752и мозгba6dа. Введен76cfие жидк39edости нужноf417 увеличивать б8064ольным с гипертермией.

Адекватна9176я ана9176лгезия. В б8064ольшинстве сл87a2учаев ум53a3еренную головную б8064оль можноf417 купировать на9176зна9176чен76cfием п3405арацетамола, при2fb2 выраженноf417м болев6f3bом си6150ндроме испоfa55льзуется кодеи8cb5н (60 мгd169 в/f2b4м илиf2cb внутрь каждabaaые 3–44103 ч), трамадо85b2л. Опиоиды на9176зна9176чаются толькd9eeо в крайн76cfих с68d2лучаях.

Пациентам с в6f3bозбужден76cfием н1064еобходима седа8f11ция. Предпоfa55чтительны препараты коротd26bкого действия илиf2cb пf3faрепараты, имеющие антагонdc8fисты, таb710к как5d93 ихae6e при2fb2мен1064ен76cfие н1064е в с7808остоян76cfии замаскировать клин76cfическое ухудшc71eен76cfие (вслед8911ствие на9176растающей ги858aдроцефалии илиf2cb поfa55вторноf417го кровaa61оиз13a6лиян76cfия).

Судо85b2рожный си6150ндром. Одноf417кратные судо85b2роги в момен6063т р6565азвития САК6a68 н1064е имеют прог-ноf417стической зна9176чимости в план1064е р6565азвития у б8064ольноf417го поfa55следующихae6e судо85b2рог. На5e8bзна9176чен76cfие протd26bив6f3bоэпилептическихae6e средств с профилактической целью4cc2 н1064е рек8803омендуется. Абс7808олютным поfa55казан76cfием дляde99 протd26bив6f3bосудо85b2рожноf417й т9ba3ерапии явля431cются указан76cfия на9176 судо85b2роги в д983aебюте з3cb1аболеван76cfия. На5e8bчальноf417е веден76cfие бf67aольных с судо85b2рожным си6150ндромом включает инфузbb78ию диазепама (5–151a10 мгd169 с7808о скоростью 2 мгd169/мин; при2fb2 н1064еобходимости поfa55вторноf417 каждabaaые 5–151a10 мин). Продо85b2лжительноf417сть т9ba3ерапии н1064е до85b2лжна9176 преa167вышать 3–7 дн1064ей. Паци8139енты с н76cfизким уровн1064ем с7808озна9176н76cfия могу100bт иd75dметь бессудо85b2рожный эпилептический ста1fc0тус, таb710ким б8064ольным рек8803омендуется про24b8веден76cfие ЭЭГ-монdc8fиторинга.

Пр6bbdимен1064ен76cfие церda72ебральных Сc57eа2+-бcba0локаторов – рекомендо85b2ваноf417 в оdcc4стром пе15b9риоде САК6a68. Исследо85b2ван76cfия поfa55следн76cfих лет4540 поfa55казали, что352f антагонdc8fисты кальция н1064е влия96b6ют на9176 вазосп61c3азм, ноf417 улучшают н1064еврологические исхоd362ды. Пероральные формы препа41c7рата сле3087дует на9176зна9176чать вc35eсем пациеeb16нтам с САК6a68 при2fb2 условии отd26bсутствия при2fb2зна9176ков внутричерепноf417й гипер622aтензии. Считается, что352f данн8c11ый препарат сн76cfижает отd26bсроченный н1064еврологический дефицит, выз64c5ванный ангиосп61c3азмом.

Нимодипин на9176зна9176чается в таблет4540ированноf417й форме поfa55 60 мгd169 каждabaaые 4 ч per os илиf2cb в вид8dedе поfa55стоянноf417й внутривенa4d3ноf417й ин1ba2фузии.

Магн1064езиальна9176я терапa8aaия. Магн76cfий явля66c8ется антагонdc8fистом кальция и поfa55тенциальноf417 облада2accет н1064ейропротd26bективным эфe47eфектом. К05feроме того, магн76cfий моbc5bжет ослаблять мощноf417е с7808осудо85b2суживающее влиян76cfие эндотd26bелина9176 1. Эти св6f3bойства вызывают интерес к поfa55тенциальноf417й роли магн76cfия в леf72bчен76cfии САК6a68. Но проведенные иссле3be2до85b2ван76cfия н1064е поfa55зв6f3bолилиf2cb до85b2казать влиян76cfие магн76cfия на9176 н1064еврологический дефицит. Рекомендо85b2ваноf417 поfa55ддерживать уровенa4d3ь магн76cfия в пределах ф5c10из13a6иологической ноf417рмы.

Стресс7808овая гипергликемия связана9176 с отd26bсроченноf417й церебральноf417й ишем781aией и прогноf417стически явля66c8ется маркером плохихae6e кра8cfeткосрочных и до85b2лгосрочных резb9ddультатов поfa55сле САК6a68. Гиперebd7гликемия реeb6fгистрируется в 30–10ab5c0% сл87a2учаев САК6a68. Реb78aтроспективный ана9176лиз13a6 поfa55казал, что352f хороший контр6145оль глике600bмии зна9176чительноf417 сн76cfижает вероятноf417сть н1064еблагопри2fb2ятноf417го исхоa838да через32ac 3–6 м4e92есяцев. Пр6bbdи этоc58eм гипоfa55гликемия м472fеньше 3,3 мм97baоль/л явля66c8ется н1064езависимым предиктором лет4540альноf417сти и поfa55вышает риск2c1c в6f3bозн76cfикноf417вен76cfия отd26bсроченноf417й церебральноf417й ишеми8752и и инфар6b41кта. В иссле3be2до85b2ван76cfиях глике600bмии и уровнafd5я г465aлюкозы в ткан1064ев6f3bой жидк39edости, поfa55лученноf417й при2fb2 м2977икродиализ13a6е, обна9176руже8d2aноf417 н1064ес7808оотd26bветствие между2788 системноf417й и церебральноf417й гипергликемией у тяжел47dbых пацe878иентов с САК6a68. Не исключеноf417, что352f таb710к на9176зываемая стресс7808овая гипергликемия явля66c8ется отd26bветноf417й реакцией н1064ейроэндо85b2кринноf417й с0f83истемы на9176 церебральную гипоfa55гликемию, к8774отd26bорая разв41f8ивается в результате на9176рушен76cfия до85b2ставки г465aлюкозы при2fb2 н76cfизком церебральноf417м перфузионноf417м давлен76cfии в результате внутричерепноf417й гипертензии илиf2cb ангиосп61c3азме. Исходя из13a6 эт1379ого, рекомендуемый уровенa4d3ь глике600bмии при2fb2 САК6a68 с9339оставляет 6,3–8,0 мм97baоль/л.

Гипергликемию н1064еобходимо корf7ffригировать инсулиноf417м при2fb2 уровн1064е г465aлюкозы бол3f68ее 10 мм97baоль/л.

Пр6bbdи гипоfa55глике600bмии (<3,0 мм97baоль/л.) поfa55казаноf417 введен76cfие 402806–50 мл 10–20%-ноf417й г465aлюкозы в/ecfdв.

Не сле3087дует вв6f3bодить раств6f3bоры, с7808одержащие глюкозу, до85b2 опр159bеделен76cfия уровнafd5я глике600bмии, а таb710кже вc35eсем тяжелым и н1064естабильным пациеeb16нтам с инсу19baльтом в 1–2-е сут4070ки лечен76cfия (при2fb2 отd26bсутствии гипоfa55глике600bмии);

Введен76cfие инсулина9176 поfa55вышает поfa55требноf417сть в К+ поfa55этоc58eму поfa55 окончан76cfии ин1ba2фузии инсулина9176 можноf417 пеf8b3рейти на9176 введен76cfие глюкозо-калиев6f3bо-инсулиноf417в6f3bой смеси.

Лихae6eорадка (≥38,3°C и бол3f68ее) явля66c8ется на9176ибол3f68ее распростран1064енным из13a6 всех медицинскихae6e осложн1064ен76cfий у бf67aольных САК6a68 (41–72%). Лихae6eорадка н1064еинфекционноf417го ген1064еза час956dто встречается при2fb2 церебральноf417й н1064едо85b2статочноf417сти и моbc5bжет указывать на9176 тя2808жесть течен76cfия САК6a68. Обна9176руже8d2aна9176 связь лихae6eорадки с поfa55вышенным риск2c1cом р6565азвития симf0bcптоматического вазосп61c3азма, уве556fличен76cfием продо85b2лжительноf417сти пребыван76cfия в ОРИТ и н1064еблагопри2fb2ятными исхоa838дами через32ac 3 меся65f5ца. Нормотd26bермия до85b2лжна9176 быт19f1ь целью4cc2 теbd55рапевтической таb710ктики дляde99 каждо85b2го пациеeb16нта с САК6a68. Лечен76cfие лихae6eорадки до85b2лжноf417 быт19f1ь на9176чато с на9176зна9176чен76cfия жаропоfa55н76cfижающихae6e препа787dратов как5d93 терапa8aaия первac49ой лин76cfии с поfa55следующим при2fb2мен1064ен76cfием физ13a6ическихae6e мето1024дов охлажден76cfия илиf2cb внутрис7808осудистых гипоfa55термическихae6e устройств. Пр6bbdи развитии поfa55вторных эпиз13a6одо85b2в лихae6eорадки н1064еобходимо искаecffть и лечить инфекцию.

Нутритивна9176я поfa55ддержка. Нутритивна9176я поfa55ддержка на9176правлена9176 на9176 ранн1064ее на9176чало энтеральноf417го питан76cfия с при2fb2мен1064ен76cfием сбалансированных пи0bf8тательных сред. Необходимо в течe706ен76cfие пfa59ервых 2–d6f43 суто24e2к обеспечить суточноf417е поfa55ступлен76cfие 20–30 ккал/кг/сут4070ки. Питан76cfие пацe878иентов сле3087дует контролировать поfa55 данн53fcым иссле674eдо85b2ван76cfий азотd26bистого бc016аланса и н1064епрямb660ой кdeebалориметрии. Предпоfa55чтительным явля66c8ется поfa55лноf417е энтеральноf417е питан76cfие.

Для проf57eфилактики га496cстропатии рекомендо85b2ваноf417 при2fb2мен1064ен76cfие бcba0локаторов протd26bонноf417й поfa55мпы оe2e7мепрозол 20мгd169/сут4070ки, пантопрозол 290eb0–40 мгd169/сут4070ки.

Специфическое лечен76cfие САК6a68

В на9176стоящее вa6e5ремя н1064е существует эффеb2dfктивных мето1024дов консервативноf417го патоген1064етического лечен76cfия САК6a68, на9176правленных на9176 останоf417вку кров6f3bотечен76cfия из13a6 разорвавшейся аa11cн1064евриз13a6мы и огран76cfичен76cfие объ72beема из13a6лившейся крови1b72. Антифибриноf417литическая терапa8aaия моbc5bжет быт19f1ь на9176зна9176чена9176 дляde99 проf57eфилактики рецедива САК6a68 в первые 3 дня00de при2fb2 н1064еокклюзированноf417й аa11cн1064евриз13a6ме. Если план76cfируется эндо85b2васкулярноf417е вмешательств6f3bо, то антифибриноf417литики до85b2лжны быт19f1ь отd26bмен1064ены за 2–4 часf5baа. Терапия антифибриноf417литиками до85b2лжна9176 пров6f3bодиться поfa55д кон3cdeтролем гемостаза и протd26bив6f3bопоfa55казана9176 при2fb2 тромбозе глубокихae6e венa4d3 голен76cfи.

Важными на9176правлен76cfиями консервативноf417й т9ba3ерапии явля66c8ется предупрежден76cfие поfa55вторных кров6f3bотечен76cfий, ноf417рмализ13a6ация АД36dc, профилактика и лечен76cfие отd26bсроченноf417й ишеми8752и (ангиосп61c3азма), оdcc4строй ги858aдроцефалии.

Профилактика поfa55вторноf417го кровaa61оиз13a6лиян76cfия

  • осноf417вноf417й мерой39c4 проf57eфилактики поfa55вторных кров6f3bотечен76cfий из13a6 аa11cн1064евриз13a6мы явля66c8ется ее хирc804ургическое выключен76cfие из13a6 кров6f3bотока;
  • на9176зна9176чен76cfие антиконвульсантов, ос7808обенноf417 в с68d2лучаях эпe61dилептического при2fb2падка в момен6063т кровaa61оиз13a6лиян76cfия;
  • ноf417рмализ13a6ация и поfa55ддержан76cfие стабильноf417й гемодина9176мики.

Профилактика и терапa8aaия церебральноf417го ангиосп61c3азма и ишеми8752и мозгba6dа

  • при2fb2мен1064ен76cfие бcba0локаторов кальц42e7иевых кана9176льцев;
  • поfa55ддержан76cfие ноf417рмов6f3bолемии (введен76cfие коллc3bbоидных и крист85c0аллоидных раств6f3bоров поfa55д кон3cdeтролем ЦВД2e37 и диуреза);
  • до85b2казанных мето1024дов лечен76cfия развившего5555ся ангиосп61c3азма н1064е существует. Необходимо осf133уществлять меропри2fb2ятия, на9176правленные на9176 поfa55ддержан76cfие ноf417рмальноf417й п4026ерфузии мозгba6dапроf8d1филактику гипоfa55тензии и гипоfa55в6f3bолемии, поfa55ддержан76cfие ноf417рмальноf417го электролитноf417го бc016аланса, сн76cfижен76cfие ВЧД.

Профилактика и терапa8aaия оdcc4строй ги858aдроцефалии пациеeb16нтам с венa4d3трикуломегалией и угн1064етен76cfием с7808озна9176н76cfия поfa55сле оdcc4строго САК6a68 рек8803омендуется на9176ложен76cfие на9176ружноf417го венa4d3трикулярноf417го илиf2cb люмбальноf417го дрена9176жа; симf0bcптоматическим пациеeb16нтам с хронdc8fической гидроцефалией поfa55сле САК6a68 рек8803омендуется временноf417е илиf2cb перман1064ентноf417е выведен76cfие ликв6f3bора.

Перман1064ентноf417е шунтирован76cfие чаще7c86 н1064еобходимо лицам старшего5555 в6f3bозраста, с выс7808окими ба668fллами поfa55 оценоf417чным шк9e45алам (тяжелым ин76cfициальным с7808остоян76cfием), женщина9176м и пациеeb16нтам, у котd26bорых раноf417 развилась венa4d3трикуломегалия.

Предупрежден76cfие тромбоза глубокихae6e венa4d3 и тром42d5боэмболия лего5555чноf417й артерии до85b2стигаются испоfa55льзован76cfием компрессионноf417го трикотd26bажа и интермиттирующей ко445bмпрессией с поfa55мощью пн1064евматического устройства (пн1064евмомассажер) поfa55сле ультразвуков6f3bого обсd346ледо85b2ван76cfия венa4d3 н76cfижн76cfих кон1064ечноf417стей и исключен76cfия флотd26bирующихae6e тромбов.

Нейрогенна9176я ишемcabdия миок8263арда и отd26bек легкихae6e. САК6a68 моbc5bжет осложн76cfиться сердечноf417й д6f78исфункцией и отd26bеком легкихae6e из13a6-за резкого рост176fа кb317онцентрации катехf559оламиноf417в. Это69b7 с7808остоян76cfие ноf417сит на9176зван76cfие «транзиторна9176я гиперадрена9176лемия» и связаноf417 с раздражен76cfием диэнцефальноf417й области в результате поfa55падан76cfия крови1b72 на9176 осноf417ван76cfие мозгba6dа. Сердечна9176я дисфункция с7808опров6f3bожда2accется преходящими ЭКГ-из13a6мен1064ен76cfиями, поfa55вышен76cfием тропоfa55н76cfина9176, обратимыми на9176рушен76cfиями поfa55движноf417сти стенки миок8263арда при2fb2 эхока2f33рдиографии, гипоfa55тонdc8fией и сн76cfижен76cfием сердечноf417го выброса. Нейрогенный отd26bек легкихae6e обусловлен уве556fличен76cfием с7808осуд2d64истой лего5555чноf417й пронdc8fицаемос-ти и моbc5bжет ра5854звиваться из13a6олированноf417 илиf2cb в с7808очетан76cfии с карди1f6bальным поfa55врежден76cfием. Гипоfa55тонdc8fия, сн76cfижен76cfие сердечноf417го выброса и на9176рушен76cfие оксигена9176ции могу100bт при2fb2вести к на9176рушен76cfию церебральноf417й п4026ерфузии в условиях поfa55вышенноf417го внутричерепноf417го да6607влен76cfия илиf2cb на9176растающего5555 ишемического н1064еврологичес-кого дефицd672ита. Тропоfa55н76cfин I поfa55вышается при2fb2мерноf417 у 35% пацe878иентов с САК6a68, а на9176рушен76cfие ри40beтма сердца – у 35%. На5e8bрушен76cfия сердечноf417й деятельноf417сти, поfa55 данн53fcым ЭКГ и эхока2f33рдиографии, поfa55вышен76cfие уровнafd5я тропоfa55н76cfина9176 I асс7808оциированы с риск2c1cом отd26bсроченноf417й цереб-ральноf417й ишеми8752и и поfa55вышенным риск2c1cом лет4540альноf417го исхоa838да поfa55сле САК6a68. Реко1792мендуется дина9176мическая оцеb967нка серде0d52чных ферментов и ЭКГ-монdc8fиторинг вc35eсем пациеeb16нтам с САК6a68. Пациентам с при2fb2зна9176ками депрессии функa3c7ции миок8263арда и отd26bеком легкихae6e н1064еобходимо про24b8веден76cfие эхокардиографии и монdc8fиторинга сердечноf417го выброса. Пр6bbdи отd26bеке легкихae6e протd26bективна9176я венa4d3тиляция и эув6f3bолемия явля431cются мишеням т9ba3ерапии. Пр6bbdи леf72bчен76cfии сердечноf417й н1064едо85b2статочноf417сти сле3087дует ак0cb9центировать вн76cfиман76cfие на9176 с7808остоян76cfие церебральноf417й п4026ерфузии.

Ан1064емия. У пацe878иентов с ан1064емией, котd26bорым н1064е пров6f3bодилась заместительна9176я терапa8aaия (тра8561нсфузия ф7f38орменных эл4d46ементов крови1b72), риск2c1c р6565азвития отd26bсроченноf417го инсул347dьта и н1064еблагопри2fb2ятноf417го исхоa838да через32ac 3 меся65f5ца поfa55сле САК6a68 былcd92 выше, таb710кже чаще7c86 развивалась ткан1064евая гипоfa55ксия мозгba6dан76cfижен76cfие парциальноf417го кислорода в ткан76cfи мозгba6dа, давлен76cfие ≤1562f5 мм97ba рт.298cст.) и метаболический дистресс (ла5cbaктат/пируват ≥40).

В исслеc678до85b2ван76cfии безопасноf417сти пацe878иентов с САК6a68, рандо85b2миз13a6ированных на9176 целев6f3bой гемо039eглобин 100 г/л (6,233d1 мм97baоль/л) и 115 г/л (7,1 мм97baоль/л), поfa55казаноf417, что352f до85b2стижен76cfие бол3f68ее выс7808окого целев6f3bого гемоглобина9176 при2fb2 переливан76cfии эритроцитарноf417й массы безопасноf417 и в6f3bозможноf417. Реко1792мендуется обеспечен76cfие уровнafd5я гемоглобина9176 отd26b 80 до85b2 100 г/л (5,0–77326,2 мм97baоль/л). Пр6bbdи решен76cfии в6f3bопроса о проведен76cfии заместительноf417й т9ba3ерапии путcc45ем переливан76cfия ф7f38орменных эл4d46ементов крови1b72 при2fb2 ан1064емии у тяжел47dbых пацe878иентов с САК6a68 с при2fb2зна9176ками ан1064емии (гемо039eглобин н76cfиже 100 г/93e0л) рекомендуют руков6f3bодств6f3bоваться определен76cfием сатурации в верхн1064ей поfa55лой вен1064е. Е9778е сн76cfижен76cfие н76cfиже 70% озна9176чает, что352f до85b2ставки кислорода тканям н1064едо85b2статочноf417 из13a6-за н76cfизкой кислородноf417й емкости крови1b72, в связи с чем65cb дляde99 обеспечен76cfия ткан1064ев6f3bого дыхан76cfия поfa55казана9176 тра8561нсфузия ф7f38орменных эл4d46ементов крови1b72 (эритроцитов).

Оценка эффективноf417сти лечен76cfия

Эффективноf417сть лечен76cfия оцен76cfивается поfa55 до85b2с-тижен76cfию цеbc78лей и задач пров6f3bодимой т9ba3ерапии:

  • поfa55лна9176я стабилиf2cbзация жиз13a6н1064енноf417 важных фуb534нкций (дыхан76cfие, центральна9176я гемодина9176мика, оксигена9176ция, в6f3bодноf417-электролитный бал8076анс, углев6f3bодный обмен);
  • мин76cfимиз13a6ация н1064еврологического дефицd672ита и отd26bсутствие н1064еврологическихae6e осложн1064ен76cfий (поfa55вторные кров6f3bотечен76cfия, церебральный ангиосп61c3азм и ишемcabdия мозгba6dа, отd26bек и дислокация гол3dacовноf417го мозгba6dа, острая окклюзионна9176я гидроцефалия), поfa55дтвержденноf417е данн53fcыми н1064ейровиз13a6уализ13a6ации;
  • отd26bсутствие с7808оматическихae6e осложн1064ен76cfий (пн1064евмонdc8fия, ТЭЛА, тромбоэмболии глубокихae6e венa4d3 н76cfижн76cfих кон1064ечноf417стей, пролежн76cfи, пептические яз2629вы, инфекции мочевыв6f3bодящихae6e п1e28утей и др.07a5);
  • в6f3bосстаноf417влен76cfие поfa55вседн1064евноf417й н1064езавиe71cсимости и поfa55 в6f3bозможноf417сти трудо85b2споfa55с7808обноf417сти;
  • поfa55вышен76cfие выживаемости пацe878иентов.

Осложн1064ен76cfия и поfa55бочные эф51f9фекты лечен76cfия

Осложн1064ен76cfия хирур5240гического лечен76cfия аa11cн1064евриз13a6м с7808осудо85b2в гол3dacовноf417го мозгba6dа:

  • интраоперационные кров6f3bотечен76cfия;
  • ишемический инсульт в результате поfa55лноf417го илиf2cb ча8bfbстичноf417го прекращен76cfия кров6f3bотока поfa55 артериям гол3dacовноf417го мозгba6dа вслед8911ствие тd934ромбоза, тромбоэмболии, пережатия илиf2cb перекрытия просвета с7808осуда эндо85b2хирургическими инструментами и т.п.;
  • при2fb2 эндо85b2васкулярноf417м леf72bчен76cfии аa11cн1064евриз13a6м интраоперационные осложн1064ен76cfия связа67eeны с разр1e51ыв6f3bом аa11cн1064евриз13a6мы в ходе опера7c74ции, перфорацией стенки аa11cн1064евриз13a6мы сп66b5иралью, тром42d5боэмболиями вет9eb7вей церda72ебральных артерий из13a6 поfa55лости аa11cн1064евриз13a6мы, ча8bfbстичноf417й илиf2cb поfa55лноf417й окклюaa50зией н1064есущего5555 с7808осуда сп66b5иралью с р9f60азвитием ишеми8752и мозгba6dа.

Осложн1064ен76cfия и поfa55бочные эф51f9фекты медикаментозноf417го лечен76cfия с7808оотd26bветствуют осложн1064ен76cfиям и поfa55бочным эcfeeффектам лекарственa4d3ных средств, при2fb2меняемых в т9ba3ерапии САК6a68.

Ошибки и н1064еобосноf417ванные на9176зна9176чен76cfия

Пр6bbdимен1064ен76cfие антифибриноf417литиков (аминоf417капроноf417вая кислотd26bа, тран1064ексамовая кислотd26bа), ран1064ее широко испоfa55льзовавшихae6eся при2fb2 САК6a68, н1064е рек8803омендуется, таb710к как5d93 час8f65тотd26bа рецидив6f3bов САК6a68 с4ef1н76cfижается н1064езна9176чительноf417, а час8f65тотd26bа ишемическихae6e осложн1064ен76cfий в6f3bозрастает. Пр6bbdимен1064ен76cfие антифибриноf417литиков таb710кже споfa55с7808обствует разв2b6eитию ги858aдроцефалии и артериальноf417й эмболии фрагментами кровяноf417го сгустка.

Испоfa55льзован76cfие кортикостероидо85b2в (на9176при2fb2мер, дексаметазона9176) при2fb2 САК6a68, как5d93 и при2fb2 дру5512гихae6e типах ОНМК, н1064е на9176ходит поfa55дтвержден76cfия ихae6e поfa55зитивноf417го влиян76cfия на9176 ум472fеньшен76cfие отd26bека гол3dacовноf417го мозгba6dа в клин76cfическихae6e испытан76cfиях. Пр6bbdи этоc58eм препараты данноf417й групcdf5пы обладают серьезными поfa55бочными эcfeeффектами (поfa55вышен76cfие свертdc94ываемости крови1b72, уровнafd5я сахac17ара крови1b72, развитие желудо85b2чноf417го кров6f3bотечен76cfия и т.д.)9f06. Все это з7323аставляет б8064ольшинств6f3bо клин76cfицистов отd26bказаться отd26b ихae6e при2fb2мен1064ен76cfия.

Лечен76cfие пацe878иентов с САК6a68 аспириноf417м, эноf417ксапариноf417м и тирилазадо85b2м явля66c8ется н1064еэффbcd8ективным в т9ba3ерапии ангиосп61c3азма и связанноf417й с н76cfим ишеми8752и.

Эффективноf417сть при2fb2мен1064ен76cfия антиоксидантов н1064е до85b2казана9176.

ПРОГНОЗ

Прогноf417з з3cb1аболеван76cfия у бf67aольных САК6a68 зависит отd26b мноf417гихae6e факторов. На5e8bиб48b8олее зна9176чимый из13a6 н76cfих – этиология кровaa61оиз13a6лиян76cfия. САК6a68 из13a6 артериальноf417й аa11cн1064евриз13a6мы с7808опров6f3bожда2accется выс7808окой лет4540альноf417стью и частотd26bой поfa55вторноf417го кровaa61оиз13a6лиян76cfия. В 40% сл87a2учаев оноf417 зe787аканчивается лет4540альными исходо85b2м в ближайшее вa6e5ремя поfa55сле р6565азвития, из13a6 н76cfих 10% пацe878иентов н1064е успевают до85b2ставить в стациона9176р, в течe706ен76cfие пfa59ервых суто24e2к поfa55гибают до85b2 25%. Пр6bbdи отd26bсутствии хирур5240гического лечен76cfия аa11cн1064евриз13a6мы до85b2 60% бf67aольных поfa55гибают в течe706ен76cfие перв6f3bого год99c4а отd26b на9176чала болезf2b8н76cfи. Пр6bbdи св6f3bоевременноf417м х5684ирургическом леf72bчен76cfии аa11cн1064евриз13a6мы риск2c1c лет4540альноf417го исхоa838да уменbad4ьшается втрое. Пр6bbdи САК6a68 другой этиологии прогноf417з, как5d93 прав5248ило, благопри2fb2ятен.

У четвe99bерти п54d2ациентов, перен1064есшихae6e госпи82ecтальный период, остаются существенa4d3ные огран76cfичен76cfия в обр4218азе жиз13a6н76cfи. Даже у пацe878иентов с хорош26bcим н1064еврологическим в6f3bосстаноf417влен76cfием длительноf417е вa6e5ремя с7808охраняются беспоfa55койств6f3bо, депрессия, поfa55сттравматическое стресс7808ов6f3bое расстройств6f3bо и когн76cfитивные на9176рушен76cfия. Около 60% п54d2ациентов, перен1064есшихae6e САК6a68, жалуются на9176 чаb0ccстые головные боли. Боc0c8лее чем65cb у четвe99bерти пацe878иентов развиваются н1064ейроэндо85b2кринные на9176рушен76cfия, в частноf417сти гипоfa55питуитариз13a6м – с7808остоян76cfие, с7808опров6f3bождающееся сн76cfижен76cfием кb317онцентрации циркулирующихae6e гипоfa55физ13a6арных гормоноf417в с р9f60азвитием клиbea0н76cfической картины гипоfa55тиреоза, гипоfa55кортициз13a6ма и гипоfa55гона9176тиз13a6ма различноf417й с7287тепен76cfи выраженноf417сти.

Список литературы

1. Коновалов А.Н., Крылов В.В., Филатов Ю.М., Элиава Ш.Ш., Белоусова О.Б., Ткачев В.В., Парфенов В.Е., Свистов Д.В., Антонов Г.И., Лазарев В.А., Иванова Н.Е., Пирадов М.А., Пирская Т.Н., Лапатухин В.Г., Скороход А.А., Курдюмова Н.В., Лубнин А.Ю., Цейтлин А.М. Рекомендательный протокол ведения больных с субарахноидальными кровоизлияниями вследствие разрыва аневризм сосудов головного мозга. 2006.

2. Рудник Е.Е., Белкин А.А. Рекомендации по интенсивной терапии нетравматического субарахноидального кровоизлияния. Consilium Mtdicum. 2016;18(9):22–26.

3. Steiner T., Juvela S., Unterberg A., Jung C., Forsting M., Rinkel G. European Stroke Organization guidelines for the management of intracranial aneurysms and subarachnoid haemorrhage. Cerebrovasc Dis. 2013;35:93–112.

4. Connolly E.S. Jr., Rabinstein A.A., Carhuapoma J.R., Derdeyn C.P., Dion J., Higashida R.T., Hoh B.L., Kirkness C.J., Naidech A.M., Ogilvy C.S., Patel A.B., Thompson B.G., Vespa P. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association. American Stroke Association. Stroke. 2012;43(6):1711–37.

5. Velly L.J., Bilotta F., Fàbregas N., Soehle M., Bruder N.J., Nathanson M.H; European Neuroanaesthesia and Critical Care Interest Group (ENIG). Anaesthetic and ICU management of aneurysmal subarachnoid haemorrhage: a survey of European practice. Eur J Anaesthesiol. 2015;32(3):168–76.

6. Veldeman M., Höllig A., Clusmann H., Stevanovic A., Rossaint R., Coburn M. Delayed cerebral ischaemia prevention and treatment after aneurysmal subarachnoid haemorrhage: a systematic review. Br J Anaesth. 2016 ;117(1):17–40.

7. de Oliveira Manoel A.L., Goffi A., Marotta T.R., Schweizer T.A., Abrahamson S., Macdonald R.L. The critical care management of poor-grade subarachnoid haemorrhage. Crit Care. 2016;23:20:21.

8. Zoerle T., Lombardo A., Colombo A., Longhi L., Zanier E.R., Rampini P., Stocchetti N. Intracranial pressure after subarachnoid hemorrhage. Crit Care Med. 2015;43:168–76.

9. e Oliveira Manoel A.L., Turkel-Parrella D., Duggal A., Murphy A., McCredie V., Marotta T.R. Managing aneurysmal subarachnoid hemorrhage: it takes ateam. Cleve Clin J Med. 2015;82:177–92.

10. Helbok R., Schiefecker A.J., Beer R., Dietmann A., Antunes A.P., Sohm F., Fischer M., Hackl W.O., Rhomberg P., Lackner P., Pfausler B., Thomé C., Humpel C., Schmutzhard E. Early brain injury after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a multimodal neuromonitoring study. Crit Care. 2015;19:75

11. Germans M.R., Coert B.A., Vandertop W.P., Verbaan D. Time intervals from subarachnoid hemorrhage to rebleed. J Neurol. 2014;261:1425–31.

12. Kirkpatrick P.J., Turner C.L., Smith C., Hutchinson P.J., Murray G.D. STASH Collaborators. Simvastatin in aneurysmal subarachnoid haemorrhage (STASH): a multicentrerandomised phase 3 trial. Lancet Neurol. 2014;13:666–75.

13. Oudshoorn S.C., Rinkel G.J., Molyneux A.J., Kerr R.S., Dorhout Mees S.M., Backes D., Algra A., Vergouwen M.D. Aneurysm treatment <24 versus 24–72 h after subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care. 2014;21:4–13.

14. Manoel A.L., Turkel-Parrella D., Germans M., Kouzmina E., Almendra Pda S., Marotta T., Spears J., Abrahamson S. Safety of early pharmacological thromboprophylaxisafter subarachnoid hemorrhage. Can J Neurol Sci. 2014;41(5):554–61.

15. Baharoglu M.I., Germans M.R., Rinkel G.J., Algra A., Vermeulen M., van Gijn J., Roos Y.B. Antifibrinolytic therapy for aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2013;30(8):CD001245.

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь