Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние

23.06.2017
Просмотров: 62

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) – синдром, обусловленный попаданием крови в субарахноидальное пространство вследствие разрыва сосудов головного мозга или его оболочек.
КОД МКБ-10: I60.0. Субарахноидальное кровоизлияние из каротидного синуса и бифуркации. I60.00. Субарахноидальное кровоизлияние из каротидного синуса и бифуркации с гипертензией. I60.1. Субарахноидальное кровоизлияние из средней мозговой артерии. I60.10. Субарахноидальное кровоизлияние из средней мозговой артерии с гипертензией. I60.2. Субарахноидальное кровоизлияние из передней соединительной артерии. I60.20. Субарахноидальное кровоизлияние из передней соединительной артерии с гипертензией. I60.3. Субарахноидальное кровоизлияние из задней соединительной артерии. I60.30. Субарахноидальное кровоизлияние из задней соединительной артерии с гипертензией. I60.4. Субарахноидальное кровоизлияние из базилярной артерии. I60.40. Субарахноидальное кровоизлияние из базилярной артерии с гипертензией. I60.5. Субарахноидальное кровоизлияние из позвоночной артерии. I60.50. Субарахноидальное кровоизлияние из позвоночной артерии с гипертензией. I60.6. Субарахноидальное кровоизлияние из других внутричерепных артерий. I60.60. Субарахноидальное кровоизлияние из других внутричерепных артерий с гипертензией. I60.7. Субарахноидальное кровоизлияние из внутричерепной артерии неуточненной. I60.70. Субарахноидальное кровоизлияние из внутричерепной артерии неуточненной. I60.8. Другое субарахноидальное кровоизлияние. I60.80. Другое субарахноидальное кровоизлияние с гипертензией. I60.9. Субарахноидальное кровоизлияние неуточненное. I60.90. Субарахноидальное кровоизлияние неуточненное.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Средня980cя част6626от2234а С8d28АК в мире738a сb1c1оставляет, поdd39 данн3d23ым регистров инсу7cc9льта раde3bзных стран, 14=20 сл049eучаев на577c 100 тыс2739. на577cселениbed9я в го3e49д со65ab смертноdd29стью ок1324оло 60% в течен9459ие первыdbebх 6 мес5fa5яцев. Исследо6f79ваниbed9е ВОЗ пdf26оказало 10-кратноdd29е различие в ежего3e49дноdd29й забо9492леваемости С8d28АК в страна577cх Европ92c6ы и Азии. Наff72ибbc81олее част96ecо случаи С8d28АК фиксируются в Ф404fинляндии (22,5 случаея в го3e49д на577c 100 тыс2739. на577cселениbed9я) и в Япоdd39ниbed9и (225d3a,7 случая в го3e49д на577c 100 тыс2739. на577cселениbed9я), ре7b94же всегeeb5оc0da – в К6f5dитае (2 случая в го3e49д на577c 100 тыс2739. на577cселениbed9я). В Москве ежего3e49дноdd29 регb3dcистрируется до6f79 1400 сл049eучаев С8d28АК, ч686bто сb1c1оставляет 14 на577c 100 тыс2739. на577cселениbed9я в го3e49д. Большинств2abbо иссe6a0ледо6f79ваниbed9й указывают на577c более62fd высо65abкий уровен6045ь забо9492леваемости среe458ди женщин, кот2234ор99b4ая в 1,24 раd769за выше, чемb6be среe458ди мужчин.

Доля субарахноdd29идальноdd29го кров2abbо6597и3c80злияниbed9я среe458ди други4643х видо6f79в инсу7cc9льта не6757 превышает 5%. Субарахноdd29идальноdd29е кров2abbои3c80злияниbed9е может8343 случиться в любо1a7aм в2abbозрасте, одна577cко на577cиболее62fd част96ecо оноdd29 прои6a65сходит в 40–60 летf15a.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Осноdd29вными этиологическими факт6dd5орами р79a4азвития споdd39нтанных С8d28АК яв5390ляются рf448азрывы мешот2234чатых ан7bb3еври3c80зм на577c осноdd29ваниbed9и моaa10зга (до6f79 85%), кот22341c97орые чащd65cе всегeeb5оc0da (90%)5c32 распоdd39лагаются в пе55d4редне6757м от2234деле артериальноdd29го виллbcbfи3c80зиева круга и толe316ько в 9–10% сл049eучаев локали3c80зуются в ве9fe0ртебральноdd29-базилярноdd29м со65abсудистом бассейне6757. Диаd8dbметр мешот2234чатых ан7bb3еври3c80зм может8343 колебаться от2234 2 мм4e8a до6f79 не6757ско0a65льких8570 сантиметров (чащd65cе – 2–10 мм4e8a). Их291b образованиbed9е, поdd39-видимому, обус7711ловленоdd29 врожденным дефектом со65abсуд0b27истой стенки, обычноdd29 в2abbоз0347ниbed9кающим в месте бифc2faуркации или36f7 ветвлениbed9я артеd8afрии, со65ab времене6757м от2234f79dмечается поdd39степенноdd29е увеличениbed9е размеb99cров ан7bb3еври3c80змы. Осноdd29вным фак1b94тором рискc3edа рf03cазрыва мешcfe6от2234чатой ан7bb3еври3c80змы явл220eяется АГ,d70a до6f79поdd39лниbed9тельными – кур4f64ениbed9е и злоупоdd39треблениbed9е алког9370олем.

Зна577cчительноdd29 ре7b94же приd8f1чccabина577cми субарахноdd29идальноdd29го кров2abbо6597и3c80злияниbed9я мог04d3ут быть10e3 рf448азрывы артерио-вa5caеноdd29зноdd29й м9f02альформации, микb450от2234ичес-кой ан7bb3еври3c80змы, кавеc6d5рноdd29зноdd29й м9f02альформации (кавеc6d5рноdd29зноdd29й гема3e95нгиомы), вa5caеноdd29зноdd29й м9f02альформации (вa5caеноdd29зноdd29й гема3e95нгиомы), артериовеноdd29зноdd29го свища в твердо6f79й мозгоe61eв2abbой оболочке.

У б9ed8оль5649ных АГ и це8c46ребральным атеросклерозом иноdd29гда обра27cfзуются веретеноdd29образные ан7bb3еври3c80змы, п094dреимуществен6045ноdd29 в базилярноdd29й, внут-c147ренне6757й со65abнноdd29й, средне6757й и передне6757й мозгоe61eв2abbой арт53d3ериях, одна577cко он06cfи сра2a74вниbed9тельноdd29 ред27f9ко осложняются р913cазрыв2abbом и су63aaбарахноdd29идальным кр28a5ов2abbои3c80злияниbed9ем. Иноdd29гда к субe974арахноdd29идальноdd29му кров2abbои3c80злияниbed9ю приd8f1в2abbодит рас2b3fслоениbed9е поdd39зв2abbоноdd29чноdd29й, ре7b94жесо65abнноdd29й артеd8afрии, к5c4dот2234орое может8343 быть10e3 с959dледствием травмы шеи, ма2e2aнуальноdd29й терa15bапии на577c ш9aacейноdd29м от2234деле поdd39зв2abbоноdd29чниbed9ка.

К редким приd8f1чccabина577cм субарахноdd29идальноdd29го кров2abbо6597и3c80злияниbed9я от2234н8db4осятся гематологические за1ff1болеваниbed9я (сеe4b9рпоdd39видноdd29летf15aочна577cя ане6757мия, лейкоз, тромб1556оцитопениbed9я, синдрd31bом диссеминиbed9рованноdd29го внутр45e4исо65abсудистого свер­тываниbed9я – Д2a6cВС-синдрd31bом), антикоагулянтна577cя т951dерапия, кров2abbотечен9459ие и3c80з опухоли обо900bлочек моaa10зга, амилоидна577cя ангc340иопатияпоdd39жилом в2abbозрc43cасте), церебральный васкулит, тром6db7бозы корковых или36f7 мениbed9н89ccгеальных ветв5cccей, упоdd39треблениbed9е кокаи6008на577c, испоdd39льзованиbed9е симпатомиметиков, со65abпроcb4dв2abbождающиеся поdd39вышениbed9ем системноdd29го А85a7Д.

Излившаяся в субарахноdd29идальноdd29е пространств2abbо кровьc93d выaab0зывает асептическую в2abbо6f22спалительную реакцию со65abсуд0b27истой мозгоe61eв2abbой оболочки, от2234ек, со65ab7d86судистый спаз3cfeм и ишеми50c7ю голоd742вноdd29го моaa10зга.

Факторы рискc3edа С8d28АК. К не6757зависимым факт6dd5орам рискc3edа р79a4азвития С8d28АК от2234ноdd29сят артериальную гипе8cbaртензию, очень ниbed9зкий индек77bbс массы тела, кур4f64ениbed9е и злоупоdd39треблениbed9е алког9370олем. Кроd191ме того, рискc3ed поdd39выш5ca7ают симпатомиметики, т0bdaакие какf47a кокаин и фениbed9лпропаноdd29ламин, осо65abбенноdd29 у лиц молодо6f79го вce37озраста. Сахарный диабет не6757 явл220eяется фак1b94тором рискc3edа р79a4азвития С8d28АК. Выcba8шена577cзванные факторы такb241же поdd39выш5ca7ают рискc3ed р79a4азвития м5203ноdd29жествен6045ных внутричерbc11епных ан7bb3еври3c80зм (АГ,d70a кур4f64ениbed9е, цереброваскулярные болез82f2ниbed9 в ана577cмне6757зе, поdd3957dfстменоdd29паузальноdd29е со65abстояниbed9е).

Есть даd514нные о корр79b1еляции атмосферноdd29го да3914влениbed9я с частот2234ой р79a4азвития С8d28АК.

Ряд гене6757тических8570 синдрd31bомов связывают с р77dcазвитием С8d28АК. К ниbed9м от2234ноdd29сят аутb67dосо65abмный до6f79мина577cнтный поdd39ликистоз поdd39че1ed1к, синдрd31bом Элерса-Данлоса и др.96cb

Устаноdd29влена577c на577cследствен6045на577cя предраспоdd39ложенноdd29сть к развa8b5итию ан7bb3еври3c80зм. Приf462 на577cличии двух и более62fd родствен6045ниbed9ков пер5c72в2abbой ст2c49епениbed9 с су63aaбарахноdd29идальным кров2abbои3c80злияниbed9ем р5ceaекомендуется про767dведениbed9е скриниbed9нга всемca58 осталbfe3ьным родствен6045ниbed9кам. В други4643х сa22bлучаях скриниbed9нговые исс0fd9ледо6f79ваниbed9я асимптb27dомных пац0776иентов не6757целесо65abобразны.

Пров2abbоцирующие фcef1акторы. К не6757поdd39средствен6045ным п8d92ров2abbоцирующим факт6dd5орам С8d28АК от2234н8db4осятся: резкое поdd39вышениbed9е А85a7Д и внутричерепноdd29го да3914влениbed9я приd8f1 резком фи8c28зическом на577cпряжениbed9и (в2abbо вр60b1емя поdd39дъема тяжести, дефеd3b0кации, кашля, поdd39лов2abbого актce95а)680c, сильных от2234рицательных э9a97моциях, а такb241же у5876худшениbed9е веноdd29зноdd29го от2234тока в2abbо вр60b1емя ноdd29чноdd29го сна577ce7f2 у б9ed8оль5649ных с резко выраженным атер3652осклерот2234ическим поdd39ражениbed9ем со65abсудо6f79в голоd742вноdd29го моaa10зга.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Этиологическая класс4171ификация С8d28АК выделяет среe458ди приd8f1чин первичные со65ab475bсудистые за1ff1болеваниbed9я ЦНС и вторичную со65abсудистую патcf4fологию ЦНС.

Первичные со65ab475bсудистые за1ff1болеваниbed9я ЦНС:

  • артериальные ан7bb3еври3c80змы цереб5c70ральных со65abсудо6f79в;
  • со65ab475bсудистые м9f02альформации ЦНС (арте812dриовеноdd29зные м9f02альформации, каверноdd29мы, артер9f23иовеноdd29зные фистулы);
  • аноdd29малии со65abсуд0b27истой сис275fтемы моaa10зга (болезнь Нисимот2234о, рассл707aаивающие ан7bb3еври3c80змы цереб5c70ральных со65abсудо6f79в).

Вторична577cя со65abсудистая пат5573ология ЦНС:

  • артериальна577cя гипертензия;
  • васкулиты;
  • болез82f2ниbed9 кров755aи;
  • на577cрушениbed9е свертывающей сис275fтемы кров755aи приd8f1 приd8f1747aеме антикоагулянтов, антиагрегантов и други4643х лекарствен6045ных пре55c1паратов.

В сa22bлучаях, ког486dда не6757 уда137eется устанf007овить этиологию кров2abbо6597и3c80злияниbed9я, испоdd39лab61ьзуют поdd39нятие «субарахноdd29идальноdd29е кров2abbои3c80злияниbed9е не6757ясноdd29го гене6757за». Наff72 до6f79лю такb241их8570 кров2abbои3c80злияниbed9й приd8f1ходится ок1324оло 15%.

Субарахноdd29идальные кров2abbо6597и3c80злияниbed9я классифицируют такb241же поdd39 распростране6757нноdd29сти, определяемой на577c осноdd29ваниbed9и данных КТ4bdb или36f7 МРТ7db1. Приf462 этом724f учитывают какf47a массивноdd29сть кров2abbо6597и3c80злияниbed9я, такb241 и егeeb5о со65ab475aчетаниbed9е с друг03dbими компоdd39не6757нтами внутричерепноdd29го кров2abbо6597и3c80злияниbed9я – паренхиматозным и вен6045трикулярным.

В зав5a67исимости от2234 этог96aeо факт7029ора выделяют следующие тиd089пы С8d28АК:

  • и3c80золированноdd29е субарахноdd29идальноdd29е;
  • субарахноdd29идальноdd29-паренхиматозноdd29е;
  • субарахноdd29идальноdd29-вен6045трикулярноdd29е;
  • субарахноdd29идальноdd29-паренхиматозноdd29-вен6045трикулярноdd29е.

В миров2abbой прc18fактике широкое распростране6757ниbed9е поdd39лучила класс4171ификация С8d28АК, предложенна577cя М. Fisher (db7d1980). Она577c характери3c80зует распростране6757нноdd29сть субарахноdd29идальноdd29го кров2abbо6597и3c80злияниbed9я поdd39 рез5d7fультатам КТ4bdb (d859табл. 1).

ДИАГНОЗ

Задачи диагноdd29стики:

  • устанf007овить на577cличие кров755aи в субарахноdd29идальноdd29м п612cространстве голоd742вноdd29го моaa10зга;
  • проaf15вести дифференциальную дa8c0иагноdd29стику с друг03dbими ти1ad9пами ОНМК и за1ff1болеваниbed9ями;
  • вf37fыявить приd8f1e38dчину С8d28АК с це7521лью максимальноdd29 быстрого приd8f1нbe1eятия решениbed9я о хирур7049гическом леченd241ии (приd8f1 выяв66f5лениbed9и мешковидноdd29й ан7bb3еври3c80змы моaa10зга, артериовa5caеноdd29зноdd29й м9f02альформации, кавеc6d5рноdd29зноdd29й ангиомы).

Клиниbed9ческие приd8f1зна577cки и сим5cf7птомы

С8d28АК раa366звивается осa7bbтро без какf47aих8570-либо пfde0редвестниbed9ков и характери3c80зуется в2abbозниbed9кноdd29вениbed9ем вне6757запноdd29й, интенсивноdd29й головab79ноdd29й б481cоли, кот2234орую пациe29fенты част96ecо характери3c80зуют какf47a «худшую в жи3c80зн7234и», «удар в гdb76олову», «растеканиbed9е жfd01идкости в голове». Головна577cя б9ed8оль до6f79стигает максимальноdd29й ин245eтенсивноdd29сти в течен9459ие не6757ско0a65льких8570 секунд, со65abпров2abbожда137eется тош50e0ноdd29той, рв2abbотой. Одна577cко в от2234дельных сa22bлучаях вы9843раженноdd29сть головab79ноdd29й боли может8343 быть10e3 умеренноdd29й, приd8f1 этом724f она577c может8343 купироваться ана577cльгетиками и даже проходить споdd39нтанноdd29. Головна577cя б9ed8оль может8343 быть10e3 диффузноdd29й, ноdd29 иноdd29гда локали3c80зуется в затылочноdd29й области.

В не6757кот2234орых сa22bлучаях она577c иррадиирует вдо6f795d92ль поdd39зв2abbоноdd29чниbed9ка. Другими ти8ef9пичными симптf4b0омами яв5390ляются тошноdd29та и рв2abbота в 77% сл049eучаев.

Типичны кратковременна577cя утр49a1ата со65abзна577cниbed9я и бы20a4строе развитие мениbed9нгеальноdd29го сиceb8ндрома приd8f1 от2234сутствии оча17e5говых не6757врологических8570 расстройств. Длительна577cя утр49a1ата со65abзна577cниbed9я свидf943еfb12тельствует о тяжел5bdbом кров2abbои3c80злияниbed9и, какf47a пa8c5равило, с прорыв2abbом кров755aи в же3db0лудо6f79чковую систему, а бы20a4строе приd8f1со65abедине6757ниbed9е оча17e5говых симптb27dомов – о субарахноdd29идальноdd29-паренхиматозноdd29м кров2abbои3c80злияниbed9и.

Артериальна577cя гипертензия выявcf38ляется в 50% сл049eучаев. Высо65abкое А85a7Д в момcbe0ент кров2abbо6597и3c80злияниbed9я, осо65abбенноdd29 у б9ed8оль5649ных, стра77f0дающих8570 артериальноdd29й гипертензией, может8343 стать приd8f1чиноdd29й ошибочноdd29й трактовки осa7bbтрого с3ed7остояниbed9я какf47a гипертон06cfического кри3c80за.

Судо6f79рожный синдрd31bом у пац0776иентов с С8d28АК встречается в 20%. Чаще всегeeb5оc0da он раa366звивается в первые суb7e8тки поdd39сле геморрагии и обычноdd29 у пац0776иентов с ан7bb3еври3c80змами средне6757й или36f7 передне6757й мозгоe61eв2abbой артеd8afрии, стра77f0дающих8570 АГ и имеющих8570 внутримозгоe61eв2abbой компоdd39не6757нт геморрагии.

В осa7bbтрой стадии С8d28АК не6757ред27f9ко от2234мечают поdd39вышениbed9е температуры тела, к5c4dот2234орое может8343 на577cблюдаться че76a2рез не6757сколько сут35d4ок, обычноdd29 на577c 4 -й день и поdd39зже от2234 на577cчала за1ff1болеваниbed9я.

С8d28АК может8343 развec32иваться в люa145бое вр60b1емя, ноdd29 чащd65cе это случается в2abbо вр60b1емя фи3c80зической активноdd29сти.

Тяжесть с3ed7остояниbed9я б9ed8ольноdd29го в момcbe0ент субарахноdd29идальноdd29го кров2abbо6597и3c80злияниbed9я и дальне6757йшее течен9459ие болез82f2ниbed9 зависят в пd0e7ервую очередь от2234 массивноdd29сти кров2abbо6597и3c80злияниbed9я и егeeb5о этиологии. Наff72ибbc81олее тяжел5bdbо прот2234екают субарахноdd29идальные кров2abbо6597и3c80злияниbed9я приd8f1 разрыве ан7bb3еври3c80зм со65abсудо6f79в моaa10зга.

Ана577cмне6757з

Приf462 сборе ана577cмне6757за за1ff1болеваниbed9я не6757обходимо выясниbed9ть, ког486dда точноdd29 на577cчалось на577cрушениbed9е мозгов2abbого кров2abbообращениbed9я, а такb241же скорость и поdd39следо6f79вательноdd29сть в2abbозниbed9кноdd29вениbed9я с64c7имптомов. Необходимо вf37fыявить в2abbозможные факторы рискc3edа С8d28АК.

Фи3c80зикальноdd29е обслd7c1едо6f79ваниbed9е

Фи3c80зикальноdd29е обслd7c1едо6f79ваниbed9е б9ed8ольноdd29го С8d28АК пров2abbодят поdd39 общеприd8f1нятым прав528cилам поdd39 системам органоdd29в (дыхательна577cя, сердечноdd29-со65abсудистая, пищеварительна577cя, мочевыделительна577cя и др.96cb),78a4 детальный не6757врологический ос88b6мот2234р, оценку тяжести с3ed7остояниbed9я па7166циента.

В ходе не6757врологического осм9c98от2234ра оцениbed9вают на577cличие и вы9843раженноdd29сть общемозгоe61eв2abbой сим05fcптоматики (на577cрушениbed9я уро85b8вня со65abзна577cниbed9я, головна577cя б9ed8оль, тошноdd29та, рв2abbота, гене6757рали3c80зованные с142dудо6f79роги), мениbed9н89ccгеальных симптb27dомов и очагов2abbой не6757врологической сим05fcптоматики. Для выяв1f76лениbed9я поdd39следниbed9х не6757обходима поdd39следо6f79вательна577cя оцc1f2енка фe54cункций ЧН, двигательноdd29й сис275fтемы, чувствительноdd29й и координа577cторноdd29й сфер, вегетативноdd29й сис275fтемы и высши117aх псих8570ических8570 фe54cункций.

Мениbed9нгеальный синдрd31bом

Приf462 осмот2234ре б9ed8оль5649ных с С8d28АК, какf47a пa8c5равило, выявcf38ляется мениbed9н29dcгеальный синдрd31bом в видf943е ригидноdd29сти шейных и затылочных мышц, свеa89fтобоязниbed9, болей в глаза3070х приd8f1 движениbed9и, мениbed9н89ccгеальных симптb27dомов (Керниbed9га, Бруд814fзинского). Отмечается общая гипер0ee6естезия, болезне6757нноdd29сть приd8f1 пальпe8adации точек выхода ветв5cccей тройниbed9чноdd29го не6757рва. Чаc2c9сто на577cблюда137eется характерна577cя поdd39за б9ed8ольноdd29го на577c боку9762 с приd8f1веденными к жив2abbоту ноdd29гами и от2234кинутой на577cзад голов2abbой.

Очаговая с6f46имптоматика

Очаговая с6f46имптоматика в на577cчальноdd29м перce7fиоде С8d28АК выявcf38ляется зна577cчительноdd29 ре7b94же, чемb6be мениbed9н29dcгеальный синдрd31bом (приd8f1мерноdd29 в 25% сл049eучаев), и может8343 проявляться в видf943е:

  • парезe4deов черbc11епных не6757рв2abbов (п094dреимуществен6045ноdd29 от2234в2abbодящегeeb5о и глазодвигательноdd29го не6757рв2abbов);
  • афазии;
  • одноdd29сторонне6757го п612cространственноdd29го игноdd29рированиbed9я;
  • двигательноdd29го деacf8фицита (в 10–15% сл049eучаев), какf47a пa8c5равило, в видf943е гемипарезe4deа приd8f1 ан7bb3еври3c80змах средне6757й мозгоe61eв2abbой артерии и ниbed9жне6757го парапарезe4deа приd8f1 ан7bb3еври3c80зме передне6757й со65abединиbed9тельноdd29й артеd8afрии, двусторонне6757м кров2abbои3c80злияниbed9и.

Оценка тяжести С8d28АК

Для опрc6deеделениbed9я ст2c49епениbed9 тяжести С8d28АК приd8f1меняются класc455сификации Huntc0a7-Hess (d859табл. 2), а такb241же шкала Всемирноdd29й феfb15дерации не6757йрохирургов (d859табл. 3). Определениbed9е тяжести не6757обходимо для667d о54f6ценки прогноdd29за за1ff1болеваниbed9я и опрc6deеделениbed9я поdd39казаниbed9й к хирур7049гическому лечениbed9ю.

Характер кров2abbо6597и3c80злияниbed9я оцениbed9вается поdd39 шкале437f М. Fih7064er (d859табл.1).

Лабораторные и инструментальные исс0fd9ледо6f79ваниbed9я

Лабораторные исс0fd9ледо6f79ваниbed9я

  • общий ана577cли3c80з кров755aи с поdd39дсчетом тромбоцитов;
  • общий ана577cли3c80з мочи;
  • КФК;
  • МНО, Аd3c5ЧТВ, фибриноdd29ген;
  • холестерин кров755aи, ЛПВП, ЛПНП,0eaf триглицериды;
  • электролиты кров755aи;
  • АлаТ, АсаТ, общий, пc6dfрямой били36f7рубин;
  • мочевина577c, креатиниbed9н;
  • общий белок и белк5c51овые фракции;
  • определениbed9е групb66dпы кров755aи и резус факт7029ора.

Инструментальные исс0fd9ледо6f79ваниbed9я

КТ4bdb без приd8f1мене6757ниbed9я контр89c2аста. Приf462 на577cличии у па7166циента типичноdd29й клин4732ической картины С8d28АК всемca58 б9ed8ольным поdd39казаноdd29 про767dведениbed9е КТ4bdb голоd742вноdd29го моaa10зга без контрастированиbed9я в экст-ренноdd29м поdd39рядке. КТ4bdb без контрастированиbed9я явл220eяется предпоdd39чтительным ме1ab6тодо6f79м, т.к.3142 егeeb5о приd8f1мене6757ниbed9е да137eет до6f79стоверную дa8c0иагноdd29стику С8d28АК, приd8f1 том ч686bто он явл220eяется более62fd до6f79ступным и деше8146вым ме1ab6тодо6f79м, чемb6be МРТ7db1. В первые 12 часо65abв. чувствительноdd29сть этог96aeо метaaafода до6f79стигает 10f2220%, уменьшаясь до6f79 93% к 24 часам.

Приf462 выяв66f5лениbed9и на577c КТ4bdb кров755aи в субарахноdd29идальноdd29м п612cространстве пациенту пров2abbодят цифро9836вую субтракционную ангиографию bd02САГ) или36f7 магниbed9тноdd29-резона577cнсную а0729нгиографию, или36f7 спиральную компьютерноdd29-томографическую ангиографию для667d выяв1f76лениbed9я источниbed9ка кров2abbо6597и3c80злияниbed9я (ан7bb3еври3c80зма, артериовеноdd29зна577cя мальформация).

МРТ в реж28ffиме FLAIR-MRI. МРТ с испоdd39льзованиbed9ем стандартных импул8b0dьсных поdd39следо6f79вательноdd29стей явл220eяется м2badалоинформативным ме1ab6тодо6f79м диагноdd29стики С8d28АК. Бол2ee3ее чувствительным ме1ab6тодо6f79м явл220eяется FLAIR-MRI, такb241 какf47a поdd39давлениbed9е сигна577cла от2234 ликв2abbора поdd39зв2abbоляет лучше ви3c80зуали3c80зировать кров2abbои3c80злияниbed9е.

Цифровая субтракционна577cя анf9cfгиография. Пациентам с диагноdd29зом С8d28АК с9adcледует выпоdd39лнять ЦСА87c3Г с тем, ч686bтобы вf37fыявить артериальную ан7bb3еври3c80зму (АА25f4)4153 или36f7 артериовеноdd29зную мал8c3dьформацию. Если не6757т вре22fcмениbed9 на577c выпоdd39лне6757ниbed9е ЦСАГ,d70a то с9adcледует проaf15вести магниbed9тноdd29-резона577cнсную ангиографию или36f7 спиральную компьютерноdd29-томографическую ангиографию.

Магниbed9тноdd29-резона577cнсна577ce7f2я анf9cfгиография (МРА) не6757 з993dамениbed9ла классическую ЦСА87c3Г в диагноdd29стике АА25f4. Наff72приd8f1мер, чувствительноdd29сть МРА приd8f1 АА25f4>5 мм4e8a сb1c1оставляет 85–10f2220%, ноdd29 приd8f1 мен8870ьшем разм8bd6ере сниbed9жа3b9aется до6f79 51b036%. Те5a87м не6757 мене6757е МРА явл220eяется эфb43cфективным инструментом диагноdd29стики для667d беременных и лdf31иц, у кот2234орых АА25f4 не6757 проявилась р913cазрыв2abbом.

Спиральна577cя компьютерноdd29-томографическая анf9cfгиографияКТ4bdbА) – весьма чувствительный (77–b199100%) и специфичный (79–1df2900%) тест для667d диагноdd29стики АА25f4, ноdd29 егeeb5о точноdd29сть зависит от2234 локали3c80зации и разм8c22ера образованиbed9я, опыта не6757йрорадиолога и характера и3c80зобрa022ажениbed9я. Как и М29a5РА, СКТ4bdbА имеет высa767окую чувствительноdd29сть (95–104ffe0%) приd8f1 ан7bb3еври3c80змах размером>5 мм4e8a, ноdd29 приd8f1 разм8bd6ере мене6757е 5 мм4e8a она577c сниbed9жа3b9aется до6f79 64–83%. Д1642анные СКТ4bdbА в 80–804c43% сл049eучаев идентичны данн3d23ым классической ЦСАГ,d70a а в 74% сл049eучаев про767dведениbed9е ЦСА87c3Г поdd39сле СКТ4bdbА не6757 да137eет какf47aой-либо до6f79поdd39лниbed9тельноdd29й инфоf7efрмации. Поэтом724fу в те5d57х сa22bлучаях, ког486dда задер387bжки, свя726aзанные с про767dведениbed9ем ЦСАГ,d70a крайне6757 не6757желательны или36f7 не6757до6f79пустимы, мноdd29гие не6757йрохирурги оперируют пацие6fbbнтов, осноdd29вываясь на577c даd514нные толe316ько СКТ4bdbА. Некот22341c97орые не6757йрохирурги испоdd39лab61ьзуют толe316ько даd514нные СКТ4bdbА и приd8f1 планоdd29вых оa950перациях. Кроd191ме того, СКТ4bdbА может8343 испоdd39льзоваться какf47a вспоdd39могательный метaaafод на577cряду с ЦСАГ,d70a поdd39тому ч686bто поdd39зв2abbоляет опре56c9делить костные ориентиры, на577cличие кальцификатов, тромбированноdd29й част3ae1и ан7bb3еври3c80змы и др.96cb Несмот2234ря на577c не6757кот22341c97орые не6757до6f79статки СКТ4bdbА (артba1eефакты, не6757обходимость приd8f1мене6757ниbed9я конт3641раста и др.96cb),78a4 метaaafод все чащd65cе приd8f1меняется какf47a вспоdd39могательный или36f7 заменяющий ЦСА87c3Г. Те5a87м не6757 мене6757е сего3e49дня классическая селективна577cя ЦСА87c3Г остается «золот2234ым стан6435дартом» диагноdd29стики АА25f4, проя33ddвивших8570ся р913cазрыв2abbом.

Поясниbed9чна577cя пункция выпоdd39лняется в следующих8570 сa22bлучаях:

  • ес528fли поdd39 данн3d23ым КТ4bdb не6757 выявленоdd29 приd8f1зна577cков С8d28АК, ноdd29 клиниbed9da14ческие даd514нные свидf943етельствуют в поdd39льзу этог96aeо диагноdd29за;
  • ес528fли на577c осноdd29ваниbed9и клиниbed9ческих8570 приd8f1зна577cков есть поdd39до6f79зрениbed9е на577c С8d28АК, ноdd29 от2234сутствует в2abbозможноdd29сть экстренноdd29го пр52b4оведениbed9я КТ4bdb.

Как пa8c5равило, приd8f1 С8d28АК приd8f1месь кров755aи в ликв2abbоре выявcf38ляется ужb398е в первые часы поdd39сле на577cчала за1ff1болеваниbed9я.

Транскраниbed9альна577cя ультразвуковая до6f79ппcfd3лерография явл220eяется до6f79ступноdd29й приd8f1кроватноdd29й метaaafодикой для667d о54f6ценки церебральноdd29го кров2abbотока у б9ed8оль5649ных С8d28АК, приd8f1меняется в случае ужb398е устаноdd29вленноdd29го диагноdd29за С8d28АК с це7521лью ранне6757го выяв1f76лениbed9я и контрefeeоля за ангиоспаз3cfeмом, являюf072щимся одниbed9мcdec и3c80з осложне6757ниbed9й С8d28АК. Этоc67f исс1027ледо6f79ваниbed9е поdd39зв2abbоляет вf37fыявить спаз3cfeм со65abсудо6f79в осноdd29ваниbed9я моaa10зга, опре56c9делить егeeb5о распростране6757нноdd29сть и вы9843раженноdd29сть. Приf462 исec08следо6f79ваниbed9и ана577cли3c80зируются: со65abхранноdd29сть ауторегуляции, количеств2abbо артерcbd6ий, в2abbовлеченных в ангиоспаз3cfeм, замкнутость Вилли3c80зиева кругde73а. Наff72иб9ed8ольшей клин4732ической зна577cчимостью облада137eет дина577cмика поdd39казателей. Так, увеличениbed9е лине6757йноdd29й скорости кров2abbотока (более62fd 25% в деbfe4нь) от2234 исходноdd29го уро85b8вня явл220eяется предиктором р79a4азвития вазоспаз3cfeма, поdd39вышениbed9е индек77bbса со65abпрот2234ивлениbed9я указывает на577c рост внутричерепноdd29го да3914влениbed9я.

Электроэнцефалография явл220eяется не6757инвазивноdd29й метaaafодикой и коррелирует с це8c46ребральным метаболи3c80змом и ишемfaaeией. ЭЭГ – до6f79a7f9ступный метaaafод обна577cружb398ениbed9я судо6f79рожноdd29й активноdd29сти и диагноdd29стики бессудо6f79рожных приd8f1ступоdd39в у б9ed8оль5649ных с на577cрушениbed9ем уро85b8вня со65abзна577cниbed9я.

Приf462 исec08следо6f79ваниbed9и глазноdd29го дна577c может8343 быть10e3 выявлен от2234ек дис4c8aков зри2872тельных не6757рв2abbов (какf47a пa8c5равило, от2234сроченный). У 10–20% б9ed8оль5649ных С8d28АК выявcf38ляется преретина577cльноdd29е кров2abbои3c80злияниbed9е (кров2abbои3c80злияниbed9е в стекловидноdd29е тело или36f7 синдрd31bом Терсо65abна577c).

По поdd39казаниbed9ям мог04d3ут такb241же пров2abbодиться:

  • ЭКГ, холтd0d2еровское мон06cfиторированиbed9е ЭКГ;
  • ЭхоКГ па7166циентам приd8f1 на577cличии кардиальноdd29й патол9b2fогии в ана577cмне6757зе, выявленноdd29й приd8f1 объективноdd29м исec08следо6f79ваниbed9и или36f7 поdd39 данн3d23ым ЭКГ;
  • Р-графия легких8570.

Дифференциальный диагноdd29з

Приf462 поdd39до6f79зрениbed9и на577c С8d28АК дифференциальна577cя диагноdd29стика поdd39в2abbодится со65ab следующими за1ff1болеваниbed9ями:

  • иные тиd089пы ОНМК (cb48ишемический инсульт, внутримозгов2abbое кров2abbои3c80злияниbed9е, ТИА);
  • инфекционные за1ff1болеваниbed9я голоd742вноdd29го моaa10зга (энцефалит, мениbed9нгит);
  • черепноdd29-мозговая травма;
  • осa7bbтро разви177dвающиеся и тяжел5bdbо прот2234екающие экзоc5b5генные и эндо6f79генные инт65b9оксикации, со65abпроcb4dв2abbождающиеся мениbed9нгеальными симптf4b0омами на577c фоне6757 угне6757тениbed9я со65abзна577cниbed9я;
  • висо65abчный артериит;
  • мигрень, первичные цефалгии (в частноdd29сти, приd8f1 первичноdd29й громопоdd39до6f79бноdd29й головab79ноdd29й б481cоли, головab79ноdd29й боли приd8f1 фи8c28зическом на577cпряжениbed9и, сексуальноdd29й активноdd29сти);
  • феохромоцитома;
  • острая окклюзионна577cя гидроцефалия.

Мениbed9нгеальные сим5cf7птомы – осноdd29вноdd29й дифференциальноdd29-диагноdd29стический приd8f1зна577cк С8d28АК. В зав5a67исимости от2234 массивноdd29сти С8d28АК он06cfи мог04d3ут быть10e3 выражены в разноdd29й ст2c49епениbed9 и со65abхраняться от2234 не6757ско0a65льких8570 сут35d4ок до6f79 3–4d13c не6757дель.

Клиниbed9ческие приd8f1зна577cки, свидf943етельствующие в поdd39льзу С8d28АК:

  • от2234ноdd29сительноdd29 молодо6f79й в2abbозраст б9ed8оль5649ных (чащd65cе до6f79 50 летf15a);
  • вне6757запноdd29е на577cчало в2abbо вр60b1емя активноdd29й (фи3c80зической) деятельноdd29сти;
  • перв2abbона577cчальный симптb27dом – сильне6757йшая головна577cя б9ed8оль;
  • част96ecо – эмоциона577cльноdd29е в2abbозбуждениbed9е, поdd39дъем А85a7Д, гипертермия;
  • выраженный мениbed9н29dcгеальный синдрd31bом;
  • кровьc93d в ликв2abbоре в 100% сл049eучаев, ес528fли спинноdd29мозговая пункция проведена577c не6757 ране6757е 3 часо65abв поdd39сле р79a4азвития с64c7имптомов.

Для дифференциальноdd29й диагноdd29стики с друг03dbими ти1ad9пами ОНМК можноdd29 опираться на577c на577cбор и3c80з трех приd8f1зна577cков: вы9843раженноdd29сть головab79ноdd29й б481cоли, степень на577cрушениbed9я со65abзна577cниbed9я и очаговая с6f46имптоматика (d859табл. 4).

Осложне6757ниbed9я С8d28АК

Ангиоспаз3cfeм явл220eяется одниbed9мcdec и3c80з на577cиболее62fd тя5bebжелых и част96ecо встр4914ечающих8570ся осложне6757ниbed9й С8d28АК приd8f1 разрыве ан7bb3еври3c80змы голоd742вноdd29го моaa10зга и споdd39со65abбствует вторичноdd29му ишемическому егeeb5о поdd39вреждениbed9ю. Ангиоспаз3cfeм раa366звивается приd8f1 рf09fазрывах ан7bb3еври3c80зм и практически не6757 на577cблюда137eется приd8f1 рf09fазрывах артерио-веноdd29зных мальформаций (АВe3e4М) и С8d28АК иноdd29й этиологии. Выраженный и продо6f79лжительный ангиоспаз3cfeм выaab0зывает резкое поdd39вышениbed9е со65abсудистого со65abпрот2234ивлениbed9я и фор90c1мированиbed9е «от2234сроченных» инфарктов моaa10зга. Чаc2c9стота со65abсудистого спаз3cfeма в 1-е суb7e8тки сb1c1оставляет 2–7%, на577c 5-е суb7e8тки – 31%, к 179a65 суткам – 90,68bfc%. Сужb398ениbed9е артерий на577cчина577cется на577c 3–4d13cсуb7e8тки от2234 на577cчала за1ff1болеваниbed9я, максимальноdd29 выраженоdd29 на577c 7–14-й день, заffd2тем оноdd29 регрессирует.

Повторные кров2abbотечениbed9я, об81f6условленные ли3c80зисо65abм сгустка кров755aи, приd8f1крывающим место рf03cазрыва со65abсуда, развиваются у 17–26% б9ed8оль5649ных с С8d28АК вслd27fедствие рf03cазрыва ан7bb3еври3c80зм, у 5% – приd8f1 АВ9b36М и исключительноdd29 ред27f9коприd8f1 С8d28АК другой этиологии. В 4% на577cблюдениbed9й он06cfи в2abbозниbed9кают в течен9459ие 1-х сут35d4ок, на577c прот2234яжениbed9и поdd39следующих8570 4 не6757дель их8570 част6626от2234а станоdd29вится стабильноdd29й – поdd39 1–2% в день.

Острая гидроцефалия (увеличениbed9е же3db0лудо6f79чков в течен9459ие первыdbebх 72 часо65abв) раa366звивается у 20–30% пац0776иентов с С8d28АК и чащd65cе бывает у лиц с высо65abким баллом поdd39 шкале437f Hunt-Hass и Fis8abeher. Клиниbed9ческое зна577cчениbed9е осa7bbтрой вен6045трикуломегалии поdd39сле С8d28АК не6757одноdd29зна577cчноdd29, такb241 какf47a у б9ed8ольшинства пац0776иентов она577c прот2234екает бессимптb27dомноdd29 и их8570 со65abстояниbed9е не6757 ухудшается. Состоdaeaяниbed9е 40–80% б9ed8оль5649ных с на577cрушенным со65abзна577cниbed9ем и гидроцефалией улучшается поdd39сле вен6045трикулостомии.

Синдромы от2234ека – дисло77ebкации голоd742вноdd29го моaa10зга, разви177dвающиеся в результате поdd39вышениbed9я внутричерепноdd29го да3914влениbed9я вслd27fедствие патологических8570 внутричерbc11епных процессо65abв (от2234ек моaa10зга, объемноdd29е образованиbed9е, гидроцефалия, гипe063ерперфузия). Проявл220eяется рядо6f79м не6757спе-цифических8570 симптb27dомов, на577cиболее62fd ч5329астые и3c80з кот2234орых диф144aфузные головные б481cоли, рв2abbота (на577c высот2234е головab79ноdd29й боли), тошноdd29та, стойкd82bая икот2234а, брадикардия в со65abчетаниbed9и с увели51f2чениbed9ем систолического А85a7Д, парезe4de или36f7 паралич глазодвигательноdd29го или36f7 от2234в2abbодящегeeb5о не6757рва, со65abнлив2abbость и на577cрастающее угне6757тениbed9е со65abзна577cниbed9я, от2234рицательна577cя дина577cмика не6757врологического с8fccтатуса, застойные диски зри2872тельных не6757рв2abbов приd8f1 исec08следо6f79ваниbed9и глазноdd29го дна577c.

К патологическим проц976cессам, осложняющим течен9459ие С8d28АК, такb241же от2234н8db4осятся со65abпутствующие внутримозгов2abbое кров2abbои3c80злияниbed9е, прор67e7ыв кров755aи в желу7771до6f79чки и тампоdd39на577cда же3db0лудо6f79чков кровьc93dю.

ЛЕЧЕНИЕ

Экстренную госп0f95итали3c80зацию б9ed8оль5649ных с клин4732ической картиноdd29й С8d28АК ос8cbdуществляют в первичные со65ab475bсудистые от2234делениbed9я или36f7 региона577cльные со65ab475bсудистые центры, гдf065е поdd39сле инструментальноdd29го обa8aeследо6f79ваниbed9я определяется дальне6757йшая такb241тика ведениbed9я па7166циента.

Немедикаментозноdd29е лечениbed9е

Хирургическое лечениbed9е

Осноdd29в2abbой лечебноdd29й такb241тики приd8f1 С8d28АК вслd27fедствие рf03cазрыва ан7bb3еври3c80змы явл220eяется про767dведениbed9е ранне6757го х9289ирургического вмешательства поdd39 выклю6358чениbed9ю ан7bb3еври3c80змы и3c80з кров2abbотока (с це7521лью п0191рофилактики поdd39вторных кров2abbои3c80злияниbed9й) и удалениbed9ю сгусe90fтков кров755aи и3c80з базальных цис2f56тернце7521лью п0191рофилактики ангиоспаз3cfeма и ише2732мии моaa10зга). Оптимальный срок21e2 пр52b4оведениbed9я операции – первые трое сут35d4ок (72 часа) от2234 рf03cазрыва ан7bb3еври3c80змы, т.е8d60. до6f79 р79a4азвития со65abсудистого спаз3cfeма и ише2732мии моaa10зга.

Операции на577c ан7bb3еври3c80зме в осa7bbтром перce7fиоде С8d28АК поdd39казаны:

  • б9ed8ольным с тя5bb4жестью С8d28АК I–II5e90 степене6757й поdd39 Huntc0a7-Hess не6757зависимо от2234 срок21e2а поdd39сле кров2abbо6597и3c80злияниbed9я;
  • б9ed8ольным с тя5bb4жестью С8d28АК III ст2c49епениbed9 поdd39 Huntc0a7-Hess приd8f1 легком или36f7 умеренноdd29м ангиоспаз3cfeме не6757зависимо от2234 срок21e2а поdd39сле кров2abbо6597и3c80злияниbed9я;
  • б9ed8ольным с тя5bb4жестью С8d28АК IV–V4ca6 степене6757й поdd39 Huntc0a7-Hess, ес528fли тяжесbb2cть с3ed7остояниbed9я обусловлена577c внутримозгоe61eв2abbой ге1e26матомой с р77dcазвитием дислокационноdd29го сиceb8ндрома.

Операции на577c ан7bb3еври3c80зме в осa7bbтром перce7fиоде С8d28АК от2234кладываются:

  • у б9ed8оль5649ных с тя5bb4жестью С8d28АК IIIbe5d–IV ст2c49епениbed9 поdd39 Huntc0a7-Hess приd8f1 умеренноdd29м или36f7 выраженноdd29м и распростране6757нноdd29м ангиоспаз3cfeме;
  • у б9ed8оль5649ных с ана577cтомически сложными ан7bb3еври3c80змами (гига5bc9нтские ан7bb3еври3c80змы, ан7bb3еври3c80змы осноdd29вноdd29й артерии);
  • у б9ed8оль5649ных с тя5bb4жестью С8d28АК V ст2c49епениbed9 поdd39 Huntc0a7-Hess, ес528fли тяжесbb2cть с3ed7остояниbed9я не6757 определяется на577cличием внутримозгоe61eв2abbой гематомы.

Выбор х9289ирургического вмешательства:

  1. Хирургическое клип7c1bированиbed9е или36f7 эндо6f79вас-кулярна577cя спиральна577cя эмболи3c80зация разорвавшейся ан7bb3еври3c80змы до6f79лжны прои3c80зв2abbодиться какf47a можноdd29 раньше б9ed8ольшинству пац0776иентов с це7521лью умен8870ьшениbed9я рискc3edа поdd39вторноdd29го кров2abbотечениbed9я поdd39сле ан7bb3еври3c80зматического С8d28АК.
  2. Рекомендо6f79вана577c поdd39лна577cя облитерация ан7bb3еври3c80змы в2abbо всех в2abbозможных сa22bлучаях.
  3. Заключениbed9е о предпоdd39чтительноdd29м леченd241ии ан7bb3еври3c80змы до6f79лжноdd29 быть10e3 мультидисциплина577cрным, выне6757сенным со65abвместноdd29 со65abсудистым и эdbdfндо6f79васкулярным хирургами на577c осноdd29ваниbed9и характеристик па7166циента и ан7bb3еври3c80змы.
  4. В сa22bлучаях, ес528fли разор0652вавшаяся ан7bb3еври3c80зма расцене6757на577c какf47a не6757 поdd39ддающаяся ниbed9 хирур7049гическому клипированиbed9ю, ниbed9 эндо6f79васкулярноdd29й эм0bf4боли3c80зации, до6f79лжноdd29 быть10e3 рассмот2234реноdd29 про767dведениbed9е эндо6f79васкулярноdd29й эм0bf4боли3c80зации.
  5. Приf462 от2234сутствии прот2234ив2abbопоdd39казаниbed9й до6f79лжна577c пров2abbодиться от2234сроченна577cя васкулярна577cя ви3c80зуали3c80зация (индивидуальна577cя поdd39 типу и вре22fcмениbed9) для667d пац0776иентов поdd39сле эм0bf4боли3c80зации или36f7 клипированиbed9я разорвавшейся ан7bb3еври3c80змы. Также до6f79лжноdd29 быть10e3 рассмот2234реноdd29 про767dведениbed9е поdd39вторноdd29го клипированиbed9я или36f7 эм0bf4боли3c80зации приd8f1 клиниbed9чески зна577cчимых остатках ан7bb3еври3c80змы (или36f7 приd8f1 ее росте).
  6. Возможноdd29сть пр52b4оведениbed9я микрох9289ирургического клипированиbed9я до6f79лжна577c быть10e3 рассмот2234рена577c для667d пац0776иентов с к8225рупными (>50 мл) интра7352паренхиматозными гематомами и ан7bb3еври3c80змами средне6757й мозгоe61eв2abbой артер82b5ии. Возможноdd29сть пр52b4оведениbed9я эндо6f79васкулярноdd29й эм0bf4боли3c80зации до6f79лжна577c быть10e3 рассмот2234рена577c для667d поdd39жилых пац0776иентов (70 летf15a),3db5 для667d пац0776иентов в тяжел5bdbом со65abстояниbed9и (IV/Vdb76 степень поdd39 класc455сификации Всемирноdd29й феfb15дерации не6757йрохирургических8570 обществ) и для667d пац0776иентов с верхуd91dшечными ан7bb3еври3c80змами базилярнй артер82b5ии.
  7. Стентированиbed9е ра1d06зорвавших8570ся ан7bb3еври3c80зм со65abпряженоdd29 с высо65abкими поdd39казателями забо9492леваемости и смертноdd29сти и может8343 быть10e3 рассмот2234-реноdd29 толe316ько приd8f1 не6757в2abbозможноdd29сти пр52b4оведениbed9я более62fd безопd53eасных процедур.

Прямые хи8e5dрургические вмешательства на577c ан7bb3еври3c80зме в осa7bbтром перce7fиоде

Операция поdd39 на577cложениbed9ю со65abсуд0b27истой клип0315сы (клипированиbed9ю) шейки ан7bb3еври3c80змы с це7521лью выключениbed9я ан7bb3еври3c80змы и3c80з кров2abbотока и удалениbed9ю сгусe90fтков кров755aи с це7521лью п0191рофилактики ангиоспаз3cfeма выпоdd39лняется от2234крытым до6f79ступоdd39м че76a2рез трепана577cционноdd29е от2234верстие.

Для облегчениbed9я выпоdd39лне6757ниbed9я операции и улучшениbed9я исходо6f79в мог04d3ут быть10e3 испоdd39льзованы:

  • люмбальный дрена577cж и выведениbed9е 15–2e63a0 мл ликв2abbора;
  • на577cружный вен6045трикулярный дрена577cж (приd8f1 ВЖК и осa7bbтрой гидрa50eоцефалии);
  • удалениbed9е сгусe90fтков кров755aи и3c80з базальных цис2f56терн (профилактика ангиоспаз3cfeма);
  • удалениbed9е внутримозгоe61eв2abbой гематомы;
  • перфорация коне6757чноdd29й пластинки (профилактика гидрa50eоцефалии);

Эндо6f79васкулярные операции. Эндо6f79васкулярноdd29е лечениbed9е ан7bb3еври3c80зм голоd742вноdd29го моaa10зга явл220eяется альтерна577cтивным от2234крытому метaaafоду их8570 лечениbed9я:

  • эндо6f79васкулярные опера33e7ции, на577cправленные на577c выключениbed9е ан7bb3еври3c80змы и3c80з кров2abbотока;
  • транслюмина577cльна577cя а80bdнгиопластика или36f7 стентированиbed9е спаз3cfeмированноdd29го со65abсуда мог04d3ут выпоdd39лняться приd8f1 декомпенсированноdd29м ангиоспаз3cfeме, в случае, ес528fли лечениbed9е ниbed9модипиноdd29м и 3H-т951dерапия не6757эффективны.

Другие хи8e5dрургические вмешательства в осa7bbтром перce7fиоде С8d28АКсa22bлучаях ког486dда тяжесbb2cть с3ed7остояниbed9я не6757 поdd39зв2abbоляет выпоdd39лниbed9ть хир7b5aургическое вмешательств2abbо на577c ан7bb3еври3c80зме):

  • на577cложениbed9е на577cружноdd29го вен6045трикулярноdd29го дрена577cжа;
  • на577cружна577cя декомпрессия с пластaeccикой твердо6f79й мозгоe61eв2abbой оболочки;
  • удалениbed9е внутримозгоe61eв2abbой гематомы без выключениbed9я ан7bb3еври3c80змы;
  • устаноdd29вка субдуральноdd29го или36f7 вен6045трикулярноdd29го датчика для667d контрefeeоля внутричерепноdd29го да3914влениbed9я.

Медикаментозноdd29е лечениbed9е

Консервативноdd29е лечениbed9е С8d28АК поdd39казаноdd29 в следующих8570 сa22bлучаях:

  • поdd39 данн3d23ым ЦСАГ,d70a МРА или36f7 СКТ4bdbА от2234сутствуют приd8f1зна577cки ан7bb3еври3c80змы, опухоли и други4643х поdd39вреждениbed9й, приd8f1 кот2234орых поdd39казаноdd29 хир7b5aургическое лечениbed9е;
  • источниbed9к кров2abbотечениbed9я имеет лок93d0али3c80зацию, не6757 до6f79ступную для667d х9289ирургического лечениbed9я;
  • очагов поdd39ражениbed9я не6757сколько, он06cfи имеют двустороннюю лок93d0али3c80зацию, а поdd39 клиниbed9чес-кой картине6757 и рез5d7fультатам ангиографии выясниbed9ть, какf47aой и3c80з ниbed9х яви812eлся источниbed9ком кров2abbотечениbed9я, не6757в2abbозможноdd29;
  • б9ed8ольноdd29й в крайне6757 тяжел5bdbом со65abстояниbed9и или36f7 у не6757го есть со65abпутствующие за1ff1болеваниbed9я, не6757 поdd39зв2abbоляющие выпоdd39лниbed9ть хир7b5aургическое вмешательств2abbо;
  • б9ed8ольноdd29й или36f7 чл0fd9ены егeeb5о семьи от2234казываются от2234 операции.

Базисна577ce7f2я т951dерапия С8d28АК

Под базисноdd29й тера2169пией поdd39дразумеваются осноdd29вные т1709ерапевтические стратегии, на577cправ-ленные на577c стабили36f7зацию с3ed7остояниbed9я тяжел5bdbоб9ed8оль5649ных пацие6fbbнтов, предупреждениbed9е и устране6757ниbed9е осноdd29вных не6757врологических8570 осложне6757ниbed9й за1ff1болеваниbed9я, вк25c5лючая поdd39вторноdd29е кров2abbотечен9459ие, ангиоспаз3cfeм с поdd39следующей ишем1abfией моaa10зга, гидроцефалию и судо6f79роги. Она577c такb241же включает в с5ae7ебя терапию различных и от2234ноdd29сительноdd29 част96ecо развивающих8570ся системных осложне6757ниbed9й С8d28АК.

Приf462 терa15bапии р5ceaекомендуется про767dведениbed9е мон06cfиторинга не6757врологического с8fccтатуса, частот2234ы сеf2e2рдечных со65abкращениbed9й, артериальноdd29го да3914влениbed9я, температуры и сатурации к5c8cислородо6f79м в течен9459ие 72 часо65abв у б9ed8оль5649ных с со65abхраняющимся не6757врологическим деф213aицитом. Для мон06cfиторинга не6757врологического статуса р5ceaекомендуется испоdd39льзовать шкалу инсу7cc9льта NIH.

Все б9ed8ольные со65ab сниbed9женным уровне6757м бодрств2abbованиbed9я, на577cличием клиниbed9ческих8570 либо не6757йрови3c80зуали3c80зационных приd8f1зна577cков от2234ека голоd742вноdd29го моaa10зга и/или36f7 поdd39вышенноdd29го внутричерепноdd29го да3914влениbed9я до6f79лжны на577cходиться в поdd39стели с приd8f1поdd39дня980cтым до6f79 30°20bf головным концом (2bcbбез сгибаниbed9я шеи!). У этой категeeb5ории б9ed8оль5649ных до6f79лжны быть10e3 исc371ключены или36f7 сведены к миниbed9муму эпилептические приd8f1падки, кашель, двигательноdd29е в2abbозбуждениbed9е и б9ed8оль; поdd39стельный режим с поdd39дъемом голоd742вноdd29го конца кр1418овати на577c 30°20bf и споdd39койна577cя окружающая обстаноdd29вка со65abблюдаются в течен9459ие 4-х не6757дель (этот2234 срок21e2 до6f79статочен для667d фибропластической пролиферации и заживлениbed9я разорвавшегeeb5ося со65abсуда).

Необходим тщатd7a9ельный уход за б9ed8ольным для667d предупреждениbed9я осложне6757ниbed9й со65ab стороны дыхательноdd29й сис275fтемы и м1ff7очевых путеec6dй, а такb241же профилактика пролежне6757й.

Исключаются действия, свя726aзанные с фи3c80зичес-ким на577cпряжениbed9ем. Для облегчениbed9я актce95а дефекации на577cзна577cчают слабиe297тельные средства, а для667d умен8870ьшениbed9я частот2234ы стула487a и объеf32eма к2d20аловых масс на577cзна577cчают бесшлe622аковую диету. По поdd39казаниbed9ям на577cзна577cчают прот2234ив2abbокашлевые средства.

Питаниbed9е че76a2рез рот2234 испоdd39льзуется у б9ed8оль5649ных с ноdd29рмальным уровне6757м со65abзна577cниbed9я и со65abхранным глот2234очным рефлексо65abм. Больн2561ым с угне6757тенным уровне6757м со65abзна577cниbed9я или36f7 с на577cрушенным глот2234очным рефлексо65abм устана577cвливается на577cзогастральный зонд для667d парентеральноdd29го питаниbed9я.

Больн2561ым, на577cходящимся в со65abстояниbed9и оглушениbed9я или36f7 к7f1dомы, устана577cвливается мочев2abbой катетер.

Респираторна577cя поdd39ддержка не6757обходима па7166циентам с С8d28АК для667d обеспечениbed9я ноdd29рмальноdd29го на577cсыщениbed9я к5c8cислородо6f79м и ноdd29рмокапниbed9и. Мb9d4етоды терa15bапии включают и4116нсуфляцию кислорода, не6757инвазивную ИВЛa20c. Всем б9ed8ольным с на577cрушениbed9ем со65abзна577cниbed9я до6f79 8 бdaeeаллов поdd39 шкале437f Глазго до6f79лжна577c быть10e3 проведена577c и3c80з9347оляция дыхательных путеec6dй с ИВЛ в реж28ffиме ноdd29рмовен6045тиляции, и3c80збегая гипоdd39ксемии и гипервен6045тиляции. Больн2561ым со65ab сниbed9жениbed9ем уро85b8вня со65abзна577cниbed9я (10 бdaeeаллов и мен8870ьше поdd39 шкале437f комы Гл44dfазго) поdd39казана577c интубация тc2c0рахеи с перев2abbодо6f79м па7166циента на577c ИВЛa20c. Кроd191ме того, интубация поdd39казана577c приd8f1 аспирации или36f7 высо65abком ее рискc3edе приd8f1 не6757укрот2234имой рв2abbоте и выраженноdd29м бульбарноdd29м или36f7 псевдо6f79бульбарноdd29м синдрd31bоме. Решениbed9е в2abbопроса о не6757обходимости ИВЛ приd8f1ниbed9мают исходя и3c80з осноdd29вных общих8570 реаниbed9мационных поdd39ложениbed9й:

  • тахипноdd29э 35–40 в 1 мин, брадипноdd29э мене6757е 12 в 1 мин;
  • сниbed9жениbed9е рО2 мене6757е 60 мм4e8a. р51b1т.ст., увеличениbed9е рСО2 более62fd 50 мм4e8a. рт.стc205. в артериальноdd29й кров755aи и жи3c80зне6757нна577cя емdca5кость легких8570 мене6757е 12 мл/кг массы тела;
  • на577cрастающий цианоdd29з.

Управлениbed9е гемодина577cмикой. Каждо6f79му этапу лечениbed9я со65abот2234ветствуют св2abbои целевые поdd39казатели. До выключениbed9я ан7bb3еври3c80змы и3c80з кров2abbотока т951dерапия на577cправлена577c на577c проaebbфилактику рецидива кров2abbо6597и3c80злияниbed9я приd8f1 со65abхране6757ниbed9и до6f79статочноdd29го церебральноdd29го перфузионноdd29го да3914влениbed9я. Р450bекомендуется сниbed9жениbed9е А85a7Д до6f79 целевых поdd39казателей: сис3b4aтолическое А85a7Д – 160 мм4e8a.р51b1т.ст., диастолическое <110 мм4e8a. рт.стc205. П173bосле окклюзии ан7bb3еври3c80змы приd8f1 поdd39явлениbed9и приd8f1зна577cков церебральноdd29го ангиоспаз3cfeма не6757обходима вазопрессо65abрна577cя поdd39ддержка (ноdd29радрена577cлин, фениbed9лэфрин или36f7 до6f79памин). Р50c7екомендуемый уровен6045ь систолического А85a7Д – 120–150 мм4e8a. рт.стc205.

Для умен8870ьшениbed9я рискc3edа поdd39вторноdd29го кров2abbо6597и3c80злияниbed9я не6757обходим кd0ffонтроль артериальноdd29й гипертензии со65ab стабили36f7зацией систолического А85a7Д не6757 выше 160 мм4e8a. рт.стc205. для667d б9ed8оль5649ных с не6757клипированноdd29й ан7bb3еври3c80змой. Возможноdd29 на577cзна577cчениbed9е одноdd29го и3c80з такb241их8570 пре55c1паратов, какf47a:

  • лабеталол в до6f79зе 5–2ee090 мгa721 кb441аждые 15–2e63a0 мин в3bad медленноdd29; или36f7 в табле0e73тках 300–1000 мгa721/сут в 3–4d13c приd8f1ема;
  • ниbed9кардипин в средне6757м 5 мгa721/ч внутривен6045ноdd29, титруя до6f79зу кb441аждые 5–15 мин от2234 2,5 мгa721до6f79 максимальноdd29й (15 мгa721/9076ч); приd8f1 до6f79стижениbed9и целев2abbого А85a7Д не6757обходимо поdd39дбирать до6f79зу такb241им образcc4dом, ч686bтобы А85a7Д поdd39ддерживалось в требуемых пределах;
  • эсмолол в3bad в до6f79зе 500 мкг/кг в течен9459ие 1 мин (на577cгрузочна577cя до6f79за), заffd2тем 50 мкг/кг в ми0464нуту в течен9459ие поdd39следующих8570 4 мин; поdd39ддерживающая до6f79за – 25 мкг/кг в ми0464нуту (или36f7 мене6757е).

Введениbed9е гипоdd39тензивных пре55c1паратов до6f79лжноdd29 осуще1e7aствляться осторожноdd29, поdd39скольку артериальна577cя гипоdd39тензия приd8f1 С8d28АК опасна577ce7f2 р77dcазвитием ише2732мии моaa10зга, осо65abбенноdd29 на577c фоне6757 церебральноdd29го ангиоспаз3cfeма.

Приf462 в2abbозниbed9кноdd29вениbed9и артериальноdd29й гипоdd39тензии не6757обходимо поdd39ддержаниbed9е средне6757го А85a7Д не6757 ниbed9же 90 мм4e8a рт.стc205. за счет со65abзданиbed9я ноdd29рмо/умеренноdd29 гиперв2abbолемического с3ed7остояниbed9я (центральноdd29е веноdd29зноdd29е давлениbed9е – ЦВД8260 6–127d57 см в2abbод. ст.)d5ef, ч686bто до6f79стигается инфbfc7узией к6516оллоидных и к26d5ристаллоидных раств2abbоров.

Поддержаниbed9е ноdd29рмов2abbолемии и ноdd29рмальноdd29го уро85b8вня на577cтрия до6f79стигается пa860утем капельноdd29й ин67d7фузии 2–4c873 л в день или36f7 б9ed8ольше раств2abbоров г6f4bлюкозы и раств2abbора хлорида на577cтрия. Введениbed9е жfd01идкости явл220eяется критически важным для667d предупреждениbed9я деacf8фицита пла1dacзмы, кот2234орый может8343 в4a78лиять на577c развитие ише2732мии моaa10зга. Введениbed9е жfd01идкости нужноdd29 увеличивать б9ed8ольным с гипертермией.

Адекватна577cя ана577cлгезия. В б9ed8ольшинстве сл049eучаев умерa729енную головную б9ed8оль можноdd29 купировать на577cзна577cчениbed9ем парац4e3bетамола, приd8f1 выраженноdd29м болев2abbом синдрd31bоме испоdd39льзуется кодеиfcf1н (60 мгa721 в/мd862 или36f7 внутрь кb441аждые 3–4d13c ч), трамадо6f79л. Опиоиды на577cзна577cчаются толe316ько в крайниbed9х сa22bлучаях.

Пациентам с в2abbозбуждениbed9ем не6757обходима с889cедация. Предпоdd39чтительны препараты корот2234кого действия или36f7 преп9119араты, имеющие антагон06cfисты, такb241 какf47a их8570 приd8f1мене6757ниbed9е не6757 в со65abстояниbed9и замаскировать клиниbed9ческое у5876худшениbed9е (вслd27fедствие на577cрастающей гидрa50eоцефалии или36f7 поdd39вторноdd29го кров2abbо6597и3c80злияниbed9я).

Судо6f79рожный синдрd31bом. Одноdd29кратные судо6f79роги в момcbe0ент р79a4азвития С8d28АК не6757 имеют прог-ноdd29стической зна577cчимости в плане6757 р79a4азвития у б9ed8ольноdd29го поdd39следующих8570 судо6f79рог. Наff72зна577cчениbed9е прот2234ив2abbоэпилептических8570 средств с профилактической це7521лью не6757 р5ceaекомендуется. Абсо65abлютным поdd39казаниbed9ем для667d прот2234ив2abbосудо6f79рожноdd29й терa15bапии яв5390ляются указаниbed9я на577c судо6f79роги в деб488fюте за1ff1болеваниbed9я. Наff72чальноdd29е ведениbed9е б9ed8оль5649ных с судо6f79рожным синдрd31bомом включает и6871нфузию диазепама (5–104ffe мгa721 со65ab скоростью 2 мгa721/мин; приd8f1 не6757обходимости поdd39вторноdd29 кb441аждые 5–104ffe мин). Продо6f79лжительноdd29сть терa15bапии не6757 до6f79лжна577c прев0eaeышать 3–7 дне6757й. Пацие29baнты с ниbed9зким уровне6757м со65abзна577cниbed9я мог04d3ут иметьb128 бессудо6f79рожный эпилептический статуc999с, такb241им б9ed8ольным р5ceaекомендуется про767dведениbed9е ЭЭГ-мон06cfиторинга.

Приf462мене6757ниbed9е цереб5c70ральных Саf5c42+-блоe964каторов – рекомендо6f79ваноdd29 в осa7bbтром перce7fиоде С8d28АК. Исследо6f79ваниbed9я поdd39следниbed9х летf15a поdd39казали, ч686bто антагон06cfисты кальция не6757 влия6ef1ют на577c вазоспаз3cfeм, ноdd29 улучшают не6757врологические исход1e1dы. Пероральные формы препа14d0рата с9adcледует на577cзна577cчать всемca58 па7166циентам с С8d28АК приd8f1 условии от2234сутствия приd8f1зна577cков внутричерепноdd29й г44cbипертензии. Считается, ч686bто данны7b26й препарат сниbed9жает от2234сроченный не6757врологический дефицит, вызa617ванный ангиоспаз3cfeмом.

Нимодипин на577cзна577cчается в таблетf15aированноdd29й форме поdd39 60 мгa721 кb441аждые 4 ч per os или36f7 в видf943е поdd39стоянноdd29й внутривен6045ноdd29й ин67d7фузии.

Магне6757зиальна577cя т951dерапия. Магниbed9й явл220eяется антагон06cfистом кальция и поdd39тенциальноdd29 облада137eет не6757йропрот2234ективным э5c2bффектом. Кроd191ме того, магниbed9й может8343 ослаблять мощноdd29е со65abсудо6f79суживающее влияниbed9е эндот2234елина577c 1. Эти св2abbойства вызывают интерес к поdd39тенциальноdd29й роли магниbed9я в леченd241ии С8d28АК. Но проведенные исс0fd9ледо6f79ваниbed9я не6757 поdd39зв2abbолили36f7 до6f79казать влияниbed9е магниbed9я на577c не6757врологический дефицит. Рекомендо6f79ваноdd29 поdd39ддерживать уровен6045ь магниbed9я в пределах фc577и3c80зиологической ноdd29рмы.

Стрессо65abвая гипергликемия связана577c с от2234сроченноdd29й церебральноdd29й ишем1abfией и прогноdd29стически явл220eяется маркером плохих8570 кра33b1ткосрочных и до6f79лгосрочных р88a9езультатов поdd39сле С8d28АК. Гип290dергликемия регb3dcистрируется в 301f71–100% сл049eучаев С8d28АК. Ретроe592спективный ана577cли3c80з поdd39казал, ч686bто хороший кd0ffонтроль г125bликемии зна577cчительноdd29 сниbed9жает вероятноdd29сть не6757благоприd8f1ятноdd29го ис69f8хода че76a2рез 3–6 мес5fa5яцев. Приf462 этом724f гипоdd39гликемия мен8870ьше 3,3 мм4e8aоль/л явл220eяется не6757зависимым предиктором летf15aальноdd29сти и поdd39вышает рискc3ed в2abbозниbed9кноdd29вениbed9я от2234сроченноdd29й церебральноdd29й ише2732мии и иcdd5нфаркта. В исс0fd9ледо6f79ваниbed9ях г125bликемии и уро85b8вня г6f4bлюкозы в ткане6757в2abbой жfd01идкости, поdd39лученноdd29й приd8f1 ми8c05кродиали3c80зе, обна577cружb398еноdd29 не6757со65abот2234ветствие меж0cd2ду системноdd29й и церебральноdd29й гипергликемией у тя5bebжелых пац0776иентов с С8d28АК. Не исключеноdd29, ч686bто такb241 на577cзываемая стрессо65abвая гипергликемия явл220eяется от2234ветноdd29й реакцией не6757йроэндо6f79кринноdd29й сис275fтемы на577c церебральную гипоdd39гликемию, кот2234ор99b4ая раa366звивается в результате на577cрушениbed9я до6f79ставки г6f4bлюкозы приd8f1 ниbed9зком церебральноdd29м перфузионноdd29м давлениbed9и в результате внутричерепноdd29й гипертензии или36f7 ангиоспаз3cfeме. Исходя и3c80з этог96aeо, рекомендуемый уровен6045ь г125bликемии приd8f1 С8d28АК сb1c1оставляет 6,3–8,0 мм4e8aоль/л.

Гипергликемию не6757обходимо корр8a9aигировать инсулиноdd29м приd8f1 уровне6757 г6f4bлюкозы более62fd 10 мм4e8aоль/л.

Приf462 гипоdd39г125bликемии (<3,0 мм4e8aоль/л.) поdd39казаноdd29 введениbed9е 40–508d8e мл 10–20%-ноdd29й г6f4bлюкозы в3bad.

Не с9adcледует вв2abbодить раств2abbоры, со65abдержащие глюкозу, до6f79 опрc6deеделениbed9я уро85b8вня г125bликемии, а такb241же всемca58 тяжелым и не6757стабильным па7166циентам с инсуfcd0льтом в 1–2-е суb7e8тки лечениbed9я (приd8f1 от2234сутствии гипоdd39г125bликемии);

Введениbed9е инсулина577c поdd39вышает поdd39требноdd29сть в К+ поdd39этом724fу поdd39 окончаниbed9и ин67d7фузии инсулина577c можноdd29 п7460ерейти на577c введениbed9е глюкозо-калиев2abbо-инсулиноdd29в2abbой смеси.

Лих8570орадка (≥38,3°C и более62fd) явл220eяется на577cиболее62fd распростране6757нным и3c80з всех медицинских8570 осложне6757ниbed9й у б9ed8оль5649ных С8d28АК (41–72%). Лих8570орадка не6757инфекционноdd29го гене6757за част96ecо встречается приd8f1 церебральноdd29й не6757до6f79статочноdd29сти и может8343 указывать на577c тяжесbb2cть течениbed9я С8d28АК. Обна577cружb398ена577c связь лих8570орадки с поdd39вышенным рискc3edом р79a4азвития симптb27dоматического вазоспаз3cfeма, увели51f2чениbed9ем продо6f79лжительноdd29сти пребываниbed9я в ОРИТ и не6757благоприd8f1ятными ис69f8ходами че76a2рез 3 месяц3516а. Нормот2234ермия до6f79лжна577c быть10e3 це7521лью тe196ерапевтической такb241тики для667d каждо6f79го па7166циента с С8d28АК. Лечениbed9е лих8570орадки до6f79лжноdd29 быть10e3 на577cчато с на577cзна577cчениbed9я жаропоdd39ниbed9жающих8570 пре55c1паратов какf47a т951dерапия пер5c72в2abbой линиbed9и с поdd39следующим приd8f1мене6757ниbed9ем фи3c80зических8570 метaaafодов охлаждениbed9я или36f7 внутрисо65abсудистых гипоdd39термических8570 устройств. Приf462 развитии поdd39вторных эпи3c80зодо6f79в лих8570орадки не6757обходимо иска89b5ть и лечить инфекцию.

Нутритивна577cя поdd39ддержка. Нутритивна577cя поdd39ддержка на577cправлена577c на577c ранне6757е на577cчало энтеральноdd29го питаниbed9я с приd8f1мене6757ниbed9ем сбалансированных пи1e63тательных сред. Необходимо в течен9459ие первыdbebх 2–4c873 сут35d4ок обеспечить суточноdd29е поdd39ступлениbed9е 20–30 ккал/кг/суb7e8тки. Питаниbed9е пац0776иентов с9adcледует контролировать поdd39 данн3d23ым иссe6a0ледо6f79ваниbed9й азот2234истого бe086аланса и не6757пc6dfрямой кало0ce2риметрии. Предпоdd39чтительным явл220eяется поdd39лноdd29е энтеральноdd29е питаниbed9е.

Для п0191рофилактики га6194стропатии рекомендо6f79ваноdd29 приd8f1мене6757ниbed9е блоe964каторов прот2234онноdd29й поdd39мпы омеb262прозол 20мгa721/суb7e8тки, пантопрозол 206ab7–40 мгa721/суb7e8тки.

Специфическое лечениbed9е С8d28АК

В на577cстоящее вр60b1емя не6757 существует эфф3f7bективных метaaafодов консервативноdd29го патогене6757тического лечениbed9я С8d28АК, на577cправленных на577c останоdd29вку кров2abbотечениbed9я и3c80з разорвавшейся ан7bb3еври3c80змы и ограниbed9чениbed9е объеf32eма и3c80злившейся кров755aи. Антифибриноdd29литическая т951dерапия может8343 быть10e3 на577cзна577cчена577c для667d п0191рофилактики рецедива С8d28АК в первые 3 дня980c приd8f1 не6757окклюзированноdd29й ан7bb3еври3c80зме. Если планиbed9руется эндо6f79васкулярноdd29е вмешательств2abbо, то антифибриноdd29литики до6f79лжны быть10e3 от2234мене6757ны за 2–4 часа.430c Терапия антифибриноdd29литиками до6f79лжна577c пров2abbодиться поdd39д к91a1онтролем гемостаза и прот2234ив2abbопоdd39казана577c приd8f1 тромбозе глубоких8570 вен6045 голениbed9.

Важными на577cправлениbed9ями консервативноdd29й терa15bапии явл220eяется предупреждениbed9е поdd39вторных кров2abbотечениbed9й, ноdd29рмали3c80зация А85a7Д, профилактика и лечениbed9е от2234сроченноdd29й ише2732мии (ангиоспаз3cfeма), осa7bbтрой гидрa50eоцефалии.

Профилактика поdd39вторноdd29го кров2abbо6597и3c80злияниbed9я

  • осноdd29вноdd29й м2c07ерой п0191рофилактики поdd39вторных кров2abbотечениbed9й и3c80з ан7bb3еври3c80змы явл220eяется ее хир7b5aургическое выключениbed9е и3c80з кров2abbотока;
  • на577cзна577cчениbed9е антиконвульсантов, осо65abбенноdd29 в сa22bлучаях э4c3fпилептического приd8f1падка в момcbe0ент кров2abbо6597и3c80злияниbed9я;
  • ноdd29рмали3c80зация и поdd39ддержаниbed9е стабильноdd29й гемодина577cмики.

Профилактика и т951dерапия церебральноdd29го ангиоспаз3cfeма и ише2732мии моaa10зга

  • приd8f1мене6757ниbed9е блоe964каторов кальц1272иевых кана577cльцев;
  • поdd39ддержаниbed9е ноdd29рмов2abbолемии (введениbed9е к6516оллоидных и к26d5ристаллоидных раств2abbоров поdd39д к91a1онтролем ЦВД8260 и диуреза);
  • до6f79казанных метaaafодов лечениbed9я развившегeeb5ося ангиоспаз3cfeма не6757 существует. Необходимо осуще1e7aствлять мероприd8f1ятия, на577cправленные на577c поdd39ддержаниbed9е ноdd29рмальноdd29й п945cерфузии моaa10згапроaebbфилактику гипоdd39тензии и гипоdd39в2abbолемии, поdd39ддержаниbed9е ноdd29рмальноdd29го электролитноdd29го бe086аланса, сниbed9жениbed9е ВЧД.

Профилактика и т951dерапия осa7bbтрой гидрa50eоцефалии па7166циентам с вен6045трикуломегалией и угне6757тениbed9ем со65abзна577cниbed9я поdd39сле осa7bbтрого С8d28АК р5ceaекомендуется на577cложениbed9е на577cружноdd29го вен6045трикулярноdd29го или36f7 люмбальноdd29го дрена577cжа; симптb27dоматическим па7166циентам с хрон06cfической гидроцефалией поdd39сле С8d28АК р5ceaекомендуется временноdd29е или36f7 пермане6757нтноdd29е выведениbed9е ликв2abbора.

Пермане6757нтноdd29е шунтированиbed9е чащd65cе не6757обходимо лицам старшегeeb5о в2abbозраста, с высо65abкими баллa142ами поdd39 оценоdd29чным шкаb530лам (тяжелым иниbed9циальным со65abстояниbed9ем), женщина577cм и па7166циентам, у кот2234орых раноdd29 развилась вен6045трикуломегалия.

Предупреждениbed9е тромбоза глубоких8570 вен6045 и т0e1cромбоэмболия легeeb5очноdd29й артерии до6f79стигаются испоdd39льзованиbed9ем компрессионноdd29го трикот2234ажа и интермиттирующей компcac0рессией с поdd39мощью пне6757вматического устройства (пне6757вмомассажер) поdd39сле ультразвуков2abbого обa8aeследо6f79ваниbed9я вен6045 ниbed9жниbed9х коне6757чноdd29стей и исключениbed9я флот2234ирующих8570 тромбов.

Нейрогенна577cя ишеми6731я миок3a04арда и от2234ек легких8570. С8d28АК может8343 осложниbed9ться сердечноdd29й ди99ddсфункцией и от2234еком легких8570 и3c80з-за резкого роста5189 к3ab0онцентрации кате5d57холаминоdd29в. Этоc67f со65abстояниbed9е ноdd29сит на577cзваниbed9е «транзиторна577cя гиперадрена577cлемия» и связаноdd29 с раздражениbed9ем диэнцефальноdd29й области в результате поdd39паданиbed9я кров755aи на577c осноdd29ваниbed9е моaa10зга. Сердечна577cя дисфункция со65abпров2abbожда137eется преходящими ЭКГ-и3c80змене6757ниbed9ями, поdd39вышениbed9ем тропоdd39ниbed9на577c, обратимыми на577cрушениbed9ями поdd39движноdd29сти стенки миок3a04арда приd8f1 эхо57e5кардиографии, гипоdd39тон06cfией и сниbed9жениbed9ем сердечноdd29го выброса. Нейрогенный от2234ек легких8570 обусловлен увели51f2чениbed9ем со65abсуд0b27истой легeeb5очноdd29й прон06cfицаемос-ти и может8343 развec32иваться и3c80золированноdd29 или36f7 в со65abчетаниbed9и с ка2bc5рдиальным поdd39вреждениbed9ем. Гипоdd39тон06cfия, сниbed9жениbed9е сердечноdd29го выброса и на577cрушениbed9е оксигена577cции мог04d3ут приd8f1вести к на577cрушениbed9ю церебральноdd29й п945cерфузии в условиях поdd39вышенноdd29го внутричерепноdd29го да3914влениbed9я или36f7 на577cрастающегeeb5о ишемического не6757врологичес-кого деacf8фицита. Тропоdd39ниbed9н I поdd39вышается приd8f1мерноdd29 у 35% пац0776иентов с С8d28АК, а на577cрушениbed9е ритмаcb27 сердца – у 35%. Наff72рушениbed9я сердечноdd29й деятельноdd29сти, поdd39 данн3d23ым ЭКГ и эхо57e5кардиографии, поdd39вышениbed9е уро85b8вня тропоdd39ниbed9на577c I ассо65abциированы с рискc3edом от2234сроченноdd29й цереб-ральноdd29й ише2732мии и поdd39вышенным рискc3edом летf15aальноdd29го ис69f8хода поdd39сле С8d28АК. Р450bекомендуется дина577cмическая оцc1f2енка сеf2e2рдечных ферментов и ЭКГ-мон06cfиторинг всемca58 па7166циентам с С8d28АК. Пациентам с приd8f1зна577cками депрессии функ779cции миок3a04арда и от2234еком легких8570 не6757обходимо про767dведениbed9е эхокардиографии и мон06cfиторинга сердечноdd29го выброса. Приf462 от2234еке легких8570 прот2234ективна577cя вен6045тиляция и эув2abbолемия яв5390ляются мишеням терa15bапии. Приf462 леченd241ии сердечноdd29й не6757до6f79статочноdd29сти с9adcледует акцe9bcентировать вниbed9маниbed9е на577c со65abстояниbed9е церебральноdd29й п945cерфузии.

Ане6757мия. У пац0776иентов с ане6757мией, кот2234орым не6757 пров2abbодилась заместительна577cя т951dерапия (тран8fc3сфузия форме9f8bнных элеa90eментов кров755aи), рискc3ed р79a4азвития от2234сроченноdd29го инсу7cc9льта и не6757благоприd8f1ятноdd29го ис69f8хода че76a2рез 3 месяц3516а поdd39сле С8d28АК бы65adл выше, такb241же чащd65cе развивалась ткане6757вая гипоdd39ксия моaa10зганиbed9жениbed9е парциальноdd29го кислорода в тканиbed9 моaa10зга, давлениbed9е c49e15 мм4e8a рт.стc205.) и метаболический дистресс (лактce95ат/пируват ≥40).

В исec08следо6f79ваниbed9и безопасноdd29сти пац0776иентов с С8d28АК, рандо6f79ми3c80зированных на577c целев2abbой гемо56afглобин 100 г/л (6,21e9a мм4e8aоль/л) и 115 г/л (7,1 мм4e8aоль/л), поdd39казаноdd29, ч686bто до6f79стижениbed9е более62fd высо65abкого целев2abbого гемоглобина577c приd8f1 переливаниbed9и эритроцитарноdd29й массы безопасноdd29 и в2abbозможноdd29. Р450bекомендуется обеспечениbed9е уро85b8вня гемоглобина577c от2234 80 до6f79 100 г/л (55e3a,0–6,2 мм4e8aоль/л). Приf462 решениbed9и в2abbопроса о проведениbed9и заместительноdd29й терa15bапии пa860утем переливаниbed9я форме9f8bнных элеa90eментов кров755aи приd8f1 ане6757мии у тя5bebжелых пац0776иентов с С8d28АК с приd8f1зна577cками ане6757мии (гемо56afглобин ниbed9же 100 г/л)4a45 рекомендуют руков2abbодств2abbоваться определениbed9ем сатурации в верхне6757й поdd39лой вене6757. Ееfa1c сниbed9жениbed9е ниbed9же 70% озна577cчает, ч686bто до6f79ставки кислорода тканям не6757до6f79статочноdd29 и3c80з-за ниbed9зкой кислородноdd29й емкости кров755aи, в связи с чемb6be для667d обеспечениbed9я ткане6757в2abbого дыханиbed9я поdd39казана577c тран8fc3сфузия форме9f8bнных элеa90eментов кров755aи (эритроцитов).

Оценка эффективноdd29сти лечениbed9я

Эффективноdd29сть лечениbed9я оцениbed9вается поdd39 до6f79с-тижениbed9ю цел4aecей и задач пров2abbодимой терa15bапии:

  • поdd39лна577cя стабили36f7зация жи3c80зне6757нноdd29 важных фe54cункций (дыханиbed9е, центральна577cя гемодина577cмика, оксигена577cция, в2abbодноdd29-электролитный б94edаланс, углев2abbодный обмен);
  • миниbed9ми3c80зация не6757врологического деacf8фицита и от2234сутствие не6757врологических8570 осложне6757ниbed9й (поdd39вторные кров2abbотечениbed9я, церебральный ангиоспаз3cfeм и ишеми6731я моaa10зга, от2234ек и дислокация голоd742вноdd29го моaa10зга, острая окклюзионна577cя гидроцефалия), поdd39дтвержденноdd29е данн3d23ыми не6757йрови3c80зуали3c80зации;
  • от2234сутствие со65abматических8570 осложне6757ниbed9й (пне6757вмон06cfия, ТЭЛА, тромбоэмболии глубоких8570 вен6045 ниbed9жниbed9х коне6757чноdd29стей, пролежниbed9, пептические язвы1246, инфекции мочевыв2abbодящих8570 путеec6dй и др.96cb);
  • в2abbосстаноdd29влениbed9е поdd39вседне6757вноdd29й не6757зав5a67исимости и поdd39 в2abbозможноdd29сти трудо6f79споdd39со65abбноdd29сти;
  • поdd39вышениbed9е выживаемости пац0776иентов.

Осложне6757ниbed9я и поdd39бочные эф9defфекты лечениbed9я

Осложне6757ниbed9я х9289ирургического лечениbed9я ан7bb3еври3c80зм со65abсудо6f79в голоd742вноdd29го моaa10зга:

  • интраоперационные кров2abbотечениbed9я;
  • ишемический инсульт в результате поdd39лноdd29го или36f7 част3ae1ичноdd29го прекращениbed9я кров2abbотока поdd39 артериям голоd742вноdd29го моaa10зга вслd27fедствие тр3cc8омбоза, тромбоэмболии, пережатия или36f7 перекрытия просвета со65abсуда эндо6f79хирургическими инструментами и т.п.;
  • приd8f1 эндо6f79васкулярноdd29м леченd241ии ан7bb3еври3c80зм интраоперационные осложне6757ниbed9я сf091вязаны с р913cазрыв2abbом ан7bb3еври3c80змы в ходе опера33e7ции, перфорацией стенки ан7bb3еври3c80змы спир2183алью, т0e1cромбоэмболиями ветв5cccей цереб5c70ральных артерий и3c80з поdd39лости ан7bb3еври3c80змы, част3ae1ичноdd29й или36f7 поdd39лноdd29й оккл0510юзией не6757сущегeeb5о со65abсуда спир2183алью с р77dcазвитием ише2732мии моaa10зга.

Осложне6757ниbed9я и поdd39бочные эф9defфекты медикаментозноdd29го лечениbed9я со65abот2234ветствуют осложне6757ниbed9ям и поdd39бочным эффd9a0ектам лекарствен6045ных средств, приd8f1меняемых в терa15bапии С8d28АК.

Ошибки и не6757обосноdd29ванные на577cзна577cчениbed9я

Приf462мене6757ниbed9е антифибриноdd29литиков (аминоdd29капроноdd29вая кислот2234а, тране6757ксамовая кислот2234а), ране6757е широко испоdd39льзовавших8570ся приd8f1 С8d28АК, не6757 р5ceaекомендуется, такb241 какf47a част6626от2234а рецидив2abbов С8d28АК сниbed9жа3b9aется не6757зна577cчительноdd29, а част6626от2234а ишемических8570 осложне6757ниbed9й в2abbозрастает. Приf462мене6757ниbed9е антифибриноdd29литиков такb241же споdd39со65abбствует развa8b5итию гидрa50eоцефалии и артериальноdd29й эмболии фрагментами кровяноdd29го сгустка.

Испоdd39льзованиbed9е кортикостероидо6f79в (на577cприd8f1мер, дексаметазона577c) приd8f1 С8d28АК, какf47a и приd8f1 други4643х типах ОНМК, не6757 на577cходит поdd39дтверждениbed9я их8570 поdd39зитивноdd29го влияниbed9я на577c умен8870ьшениbed9е от2234ека голоd742вноdd29го моaa10зга в клиниbed9ческих8570 испытаниbed9ях. Приf462 этом724f препараты данноdd29й групb66dпы обладают серьезными поdd39бочными эффd9a0ектами (поdd39вышениbed9е све6777ртываемости кров755aи, уро85b8вня сахd864ара кров755aи, развитие желудо6f79чноdd29го кров2abbотечениbed9я и т3114.д.). Все это засd31fтавляет б9ed8ольшинств2abbо клиниbed9цистов от2234казаться от2234 их8570 приd8f1мене6757ниbed9я.

Лечениbed9е пац0776иентов с С8d28АК аспириноdd29м, эноdd29ксапариноdd29м и тирилазадо6f79м явл220eяется не6757эфb43cфективным в терa15bапии ангиоспаз3cfeма и связанноdd29й с ниbed9м ише2732мии.

Эффективноdd29сть приd8f1мене6757ниbed9я антиоксидантов не6757 до6f79казана577c.

ПРОГНОЗ

Прогноdd29з за1ff1болеваниbed9я у б9ed8оль5649ных С8d28АК зависит от2234 мноdd29гих8570 факторов. Наff72ибbc81олее зна577cчимый и3c80з ниbed9х – этиология кров2abbо6597и3c80злияниbed9я. С8d28АК и3c80з артериальноdd29й ан7bb3еври3c80змы со65abпров2abbожда137eется высо65abкой летf15aальноdd29стью и частот2234ой поdd39вторноdd29го кров2abbо6597и3c80злияниbed9я. В 40% сл049eучаев оноdd29 за29feканчивается летf15aальными исходо6f79м в ближайшее вр60b1емя поdd39сле р79a4азвития, и3c80з ниbed9х 10% пац0776иентов не6757 успевают до6f79ставить в стациона577cр, в течен9459ие первыdbebх сут35d4ок поdd39гибают до6f79 25%. Приf462 от2234сутствии х9289ирургического лечениbed9я ан7bb3еври3c80змы до6f79 60% б9ed8оль5649ных поdd39гибают в течен9459ие перв2abbого го3e49да от2234 на577cчала болез82f2ниbed9. Приf462 св2abbоевременноdd29м хирур7049гическом леченd241ии ан7bb3еври3c80змы рискc3ed летf15aальноdd29го ис69f8хода уменb5d4ьшается втрое. Приf462 С8d28АК другой этиологии прогноdd29з, какf47a пa8c5равило, благоприd8f1ятен.

У чеfdcaтверти пацие6fbbнтов, перене6757сших8570 го08faспитальный период, остаются существен6045ные ограниbed9чениbed9я в образ1af2е жи3c80зниbed9. Даже у пац0776иентов с хо377eрошим не6757врологическим в2abbосстаноdd29влениbed9ем длительноdd29е вр60b1емя со65abхраняются беспоdd39койств2abbо, депрессия, поdd39сттравматическое стрессо65abв2abbое расстройств2abbо и когниbed9тивные на577cрушениbed9я. Около 60% пацие6fbbнтов, перене6757сших8570 С8d28АК, жалуются на577c ч5329астые головные боли. Бол2ee3ее чемb6be у чеfdcaтверти пац0776иентов развиваются не6757йроэндо6f79кринные на577cрушениbed9я, в частноdd29сти гипоdd39питуитари3c80зм – со65abстояниbed9е, со65abпров2abbождающееся сниbed9жениbed9ем к3ab0онцентрации циркулирующих8570 гипоdd39фи3c80зарных гормоноdd29в с р77dcазвитием клин4732ической картины гипоdd39тиреоза, гипоdd39кортици3c80зма и гипоdd39гона577cти3c80зма различноdd29й ст2c49епениbed9 выраженноdd29сти.

Список литературы

1. Коновалов А.Н., Крылов В.В., Филатов Ю.М., Элиава Ш.Ш., Белоусова О.Б., Ткачев В.В., Парфенов В.Е., Свистов Д.В., Антонов Г.И., Лазарев В.А., Иванова Н.Е., Пирадов М.А., Пирская Т.Н., Лапатухин В.Г., Скороход А.А., Курдюмова Н.В., Лубнин А.Ю., Цейтлин А.М. Рекомендательный протокол ведения больных с субарахноидальными кровоизлияниями вследствие разрыва аневризм сосудов головного мозга. 2006.

2. Рудник Е.Е., Белкин А.А. Рекомендации по интенсивной терапии нетравматического субарахноидального кровоизлияния. Consilium Mtdicum. 2016;18(9):22–26.

3. Steiner T., Juvela S., Unterberg A., Jung C., Forsting M., Rinkel G. European Stroke Organization guidelines for the management of intracranial aneurysms and subarachnoid haemorrhage. Cerebrovasc Dis. 2013;35:93–112.

4. Connolly E.S. Jr., Rabinstein A.A., Carhuapoma J.R., Derdeyn C.P., Dion J., Higashida R.T., Hoh B.L., Kirkness C.J., Naidech A.M., Ogilvy C.S., Patel A.B., Thompson B.G., Vespa P. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association. American Stroke Association. Stroke. 2012;43(6):1711–37.

5. Velly L.J., Bilotta F., Fàbregas N., Soehle M., Bruder N.J., Nathanson M.H; European Neuroanaesthesia and Critical Care Interest Group (ENIG). Anaesthetic and ICU management of aneurysmal subarachnoid haemorrhage: a survey of European practice. Eur J Anaesthesiol. 2015;32(3):168–76.

6. Veldeman M., Höllig A., Clusmann H., Stevanovic A., Rossaint R., Coburn M. Delayed cerebral ischaemia prevention and treatment after aneurysmal subarachnoid haemorrhage: a systematic review. Br J Anaesth. 2016 ;117(1):17–40.

7. de Oliveira Manoel A.L., Goffi A., Marotta T.R., Schweizer T.A., Abrahamson S., Macdonald R.L. The critical care management of poor-grade subarachnoid haemorrhage. Crit Care. 2016;23:20:21.

8. Zoerle T., Lombardo A., Colombo A., Longhi L., Zanier E.R., Rampini P., Stocchetti N. Intracranial pressure after subarachnoid hemorrhage. Crit Care Med. 2015;43:168–76.

9. e Oliveira Manoel A.L., Turkel-Parrella D., Duggal A., Murphy A., McCredie V., Marotta T.R. Managing aneurysmal subarachnoid hemorrhage: it takes ateam. Cleve Clin J Med. 2015;82:177–92.

10. Helbok R., Schiefecker A.J., Beer R., Dietmann A., Antunes A.P., Sohm F., Fischer M., Hackl W.O., Rhomberg P., Lackner P., Pfausler B., Thomé C., Humpel C., Schmutzhard E. Early brain injury after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a multimodal neuromonitoring study. Crit Care. 2015;19:75

11. Germans M.R., Coert B.A., Vandertop W.P., Verbaan D. Time intervals from subarachnoid hemorrhage to rebleed. J Neurol. 2014;261:1425–31.

12. Kirkpatrick P.J., Turner C.L., Smith C., Hutchinson P.J., Murray G.D. STASH Collaborators. Simvastatin in aneurysmal subarachnoid haemorrhage (STASH): a multicentrerandomised phase 3 trial. Lancet Neurol. 2014;13:666–75.

13. Oudshoorn S.C., Rinkel G.J., Molyneux A.J., Kerr R.S., Dorhout Mees S.M., Backes D., Algra A., Vergouwen M.D. Aneurysm treatment <24 versus 24–72 h after subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care. 2014;21:4–13.

14. Manoel A.L., Turkel-Parrella D., Germans M., Kouzmina E., Almendra Pda S., Marotta T., Spears J., Abrahamson S. Safety of early pharmacological thromboprophylaxisafter subarachnoid hemorrhage. Can J Neurol Sci. 2014;41(5):554–61.

15. Baharoglu M.I., Germans M.R., Rinkel G.J., Algra A., Vermeulen M., van Gijn J., Roos Y.B. Antifibrinolytic therapy for aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2013;30(8):CD001245.

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь