Спонтанное внутримозговое кровоизлияние

23.06.2017
Просмотров: 30

Спонтанное внутримозговое кровоизлияние (ВМК), или кровоизлияние в головного мозга – клиническая форма острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), возникающая вследствие разрыва интрацеребрального сосуда или повышенной проницаемости его стенки и проникновения крови в паренхиму мозга.
КОД МКБ-10. I61.0. Внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальное. I61.00. Внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальное с гипертензией. I61.1. Внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальное. I61.10. Внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальное с гипертензией. I61.2. Внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточненное. I61.20. Внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточненное с гипертензией. I61.3. Внутримозговое кровоизлияние в ствол мозга. I61.30. Внутримозговое кровоизлияние в ствол мозга с гипертензией. I61.4. Внутримозговое кровоизлияние в мозжечок. I61.40. Внутримозговое кровоизлияние в мозжечок с гипертензией. I61.5. Внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое. I61.50 .Внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое с гипертензией. I61.6. Внутримозговое кровоизлияние множественной локализации. I61.60. Внутримозговое кровоизлияние множественной локализации с гипертензией. I61.8. Другое внутримозговое кровоизлияние. I61.80. Другое внутримозговое кровоизлияние с гипертензией. I61.9. Внутримозговое кровоизлияние неуточненное. I61.90. Внутримозговое кровоизлияние неуточненное с гипертензией.

ЭПИДЕМИОЛОГИf37eЯ

В западных страна6b2eх сп31e6онтанные ВМК5c40 сос1a28тавляет 10–15e9be% всc790ех инсульто3045в и являеc682тся вто3045рой н82b1аиболеd3b0е распространеed56нной разновидностью ОН1d58МК, уступая по2641 часae16тотbf75е то3045лько иш2619емическом9a61у инсул65efьту (ИИ7fa9). Оценки годоc367вc358ой заболеваемости ВМК5c40 варьи52cbруются в диапазонеed56 отbf75 16 доc367 33 слуa582чаев на6b2e 100 тыс20bf. на6b2eселения.

В РФ сп31e6онтанные ВМК5c40 тac80акжеe4d0 сосf051тавляют 10–15e9be% отbf75 о41e6бщего числаb418 инсульто3045в, т29ea.е. при1a9a численности бо7357льных ОНМК в Россf6dbии болеd3b0е 500 тыс20bf. ежеe4d0годно среди ни4e81х на6b2eсчитываются отbf75 50 доc367 75 тыс20bf. п9511ациенто3045в с ВМК5c40.abc6 В структуре неed56вро37dcлогической смертности на6b2eселения гe1f6ипертензивные внутримозг5ba3овые к8074ров0175оизadd6лияния зани825cмают перв0175ое место3045cd19. Именн77efо эта цереброваскулярна6b2eя пато30455145логия являеc682тся ос77e4новной сост6f81авляющей, определяющей уроdb2aвень леталf74dьности и инвалидизadd6ации.

Средний в0175озраст бо7357льных ВМК5c40 сос1a28тавляет 60–6c8a65 лfe28ет, соотbf75нa69aошение муж47e8чин и жеe4d0нщин равно7b73 1,6:1. Риск ра9ddcзвития это3045го со27b7сто3045яния зна6b2eчи7f6aтельно по2641вышается по2641сле 55 лет и удвa25eаивается с каждым по2641сл2704едующим десятилетием. Ле1f4bтальность отbf75 ВМК5c40 доc367стигает 410f30–50%, а инвалидность раз7226вивается у 70–75% выживших.

ЭТИОЛОГИf37eЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Пf6d4ричина6b2eми ВМК5c40 могee9dут быть7a20 различные заecd5болевания и пато3045логические со27b7сто3045яния: арb641териальна6b2eя гипec74ертензия, амилоc4daидна6b2eя ан58c2гиопатия, анеed56вризadd6мы и сосуд53d7истые маль0493фор131bмации ЦНС, болеdba3зни кровиe7e5 (эритремия, тр3192омбофили2ee5и), васкулиты, системные заecd5болевания соедиc5f4нительной ткани. Кров2c2dоизadd6лияния могee9dут в0175озникать при1a9a терапии антикоагулянтами и фибринолитическими средствами. ГИf37e разв6671иваются при1a9a злоупотbf75реблении неed56котbf75орыми лекарственными прfac3епаратами (на6b2eпри1a9aмер, амфетамин5e37, кокаи02a4н), что30453fb6, вероятно, связаbb20но с симпато3045миметическим эффеc49dкто3045м данных препарато3045в. Наи883aболеd3b0е частыми при1a9aчина6b2eми гb3b7еморрагического инсc80cульта явлfbe4яются ги0ab2пертониd1c9ческая болезнь и амилоc4daидна6b2eя ан58c2гиопатия, котbf75орая харf13fактеризadd6уется отbf75ложеe4d0нием амилоида в сосудах, кров0175осна6b2eбжающих ко43f0ру и мозг5ba3овые об25f9олочки. К на6b2eсто3045ящему времb8aeени по2641ка7d60зано, что30453fb6 н8fedаличие Е2- и Е25294- аллелей в генеed5619f8, кодирующем апо2641липо2641протbf75еин Е, в три раза2faa ув66c8еличивает рисcafdк по2641втc8f5орных кров0175оизadd6лияний, в0175озникающих в резулc8efьтате амилоидной ангиопатии.

ВМК5c40 можеe4d0т124d в0175озникать в виде350c:

  • геf560мато3045мы (ведущим механ6784изadd6мом образования явлfbe4яются разc271рывы пато3045логически изadd6менеed56нных стенd20fок церебральных сосудоc367в);
  • очаг7837а гb3b7еморрагического п03c8ропитывания (характеризadd6ующегося неed56большими раз8035мерами очаг7837а и неed563952четко выражеe4d0нными границами, в1287озникает всa624ледствие диапедеза эритрc911оцито3045в изadd6 мелких сосудоc367в);
  • гемато3045ма и геморрагическое пропитывание явлfbe4яются различными фазами одcef9ного и то3045го жеe4d0 процесса.

ВМК5c40 н82b1аиболеd3b0е часто3045 (в 60% слуa582чаев) в1287озникает кac3aак осложнеed56ние АГ в резулc8efьтате ра9ddcзвития д8bebегенеed56ративных изadd6менеed56ний (липо2641гиалиноз, фибрb9cdиноидный неed56кроз) в н73acебол5a4fьших перфa0cbорирующих артериях мозг5ba3аb00c и образования ми68d8кроанеed56вризadd6м. Кров0175оизadd6лияние на6b2eступает всa624ледствие раз4cbaрыва изadd6менеed56нной пер7097форирующей артерии (в болc583ьшинстве слуa582чаевл3f24ентикулостриарной артерии или2ee5 коdd00рков0175о-медуллярных артерий) или2ee5 микро3fcbанеed56вризadd6мы либо в резулc8efьтате гb3b7еморрагического п03c8ропитывания. Пf6d4ри раз1089рыве артерии или2ee5 микро3fcbанеed56вризadd6мы кровотbf75ечение продоc367ed9cлжается отbf75 неed56скольких ми3cdeнут доc367 часов, по2641ка7d60 в месте раз4cbaрыва неed56 образуется тромб.

Гипертензивное внут2c93римозг5ba3ов0175ое кров0175оизadd6лияние локализadd6уется пре1a91имущественно в бассейна6b2eх перфa0cbорирующих артерий мозг5ba3аb00c: в области базальных я3555дер (50%), т6992аламуса (15%)a62f, белоf7f6го вещества по2641лу5544шарий большого мозг5ba3аb00c (15%)a62f, моста (10%) и мозжеe4d0чка (10%).

Следующей по2641 часae16тотbf75е при1a9aчиной к8074ров0175оизadd6лияния в мозг5ba3 являеc682тся раз1089рыв артериовенозной маль0493фор131bмации или2ee5 мешотbf75чато3045й анеed56вризadd6мы. Гемат4d47омы при1a9a артериовенозной маль0493фор131bмации обычно локализadd6уются в белом веществе по2641лу5544шарий большого мозг5ba3аb00c или2ee5 базальных яf358драх. Разры17faв анеed56вризadd6мы переднеed56й соедиc5f4нительной артерии можеe4d0т124d при1a9aвести к образованию геf560мато3045мы в передни4e81х отbf75делах по2641лу5544шарий большого мозг5ba3аb00c; раз1089рыв анеed56вризadd6мы зад80b1неed56й соедиc5f4нительной артерии – к образованию геf560мато3045мы в среднеed56й ч3e02асти височной доc367л0d55и; раз1089рыв анеed56вризadd6мы среднеed56й моbf57згов0175ой артерии (СМА) – к образованию геf560мато3045мы в области латe44eеральной борозды (сильвиев0175ой щ22c0ели). Зна6b2eчительно режеe4d0 внут2c93римозг5ba3ов0175ое кров0175оизadd6лияние вызвано друb3deгими сосудистыми мальфор131bмациями – микотbf75ической анеed56вризadd6мой (при1a9a ИЭ), микроангиомами, каверfd49нозными и венозными ангиомами.

В по2641жи5052лом в0175озр5fd3асте неed56редкая при1a9aчина6b2e к8074ров0175оизadd6лияния в мозг5ba3амилоc4daидна6b2eя ан58c2гиопатия, в0175озникающая всa624ледствие отbf75ложеe4d0ния амилоидного белка в среднеed56й оболочке и адвентиции мелких коркfd90овых артерий и арт97edериол. По данным вск600bрытий, амилоc4daидна6b2eя ангиопатия кac3aак при1a9aчина6b2e к8074ров0175оизadd6лияния в мозг5ba3 обна6b2eруживается в 8% слуa582чаев в в0175озр5fd3асте доc367 60 лет и болеd3b0е чем65bb в 60% слуa582чаев в в0175озр5fd3асте 90 лет и старше. Эта фор131bма амилоидной ангиопатии неed56 связана6b2e с сисe33aтемным амилоидоc367зом, она6b2e спо2641с6736обствует в0175озникновению мили2ee5арных анеed56вризadd6м и фибриноидному неed56крозу по2641ражеe4d0нных сосудоc367в, котbf75орые могee9dут разорваться при1a9a по2641вышении А90dcД или2ee5 неed56зна6b2eчи7f6aтельной травме. Гемат4d47омы обычно локализadd6уются в белом веществе с распространеed56нием в одну556e или2ee5 неed56сколько д6f32олей по2641лу5544шарий большого мозг5ba3аb00c (лобарна6b2eя гемато3045ма), ониd1c9 неed56редко бываюd21cт множеe4d0ственными или2ee5 по2641вто3045ряются чере2a71з различные интервалы времb8aeени.

Излившаяся в мозг5ba3 кровь вызыв6450ает местное разрушение и сдавление вещества мозг5ba3аb00c, а тac80акжеe4d0 рd51fеакцию окружающих тканеed56й в виде350c локальной, а впо2641следствии и распространеed56нной ишемии мозг5ba3аb00c с интракраниальной гип7945ертензией, дисло055cкацией и в0175озможным вклинеed56нием мозг5ba3овых структур.

Факто3045ры рf1e2иска ВМК5c40:

  • Артериальна6b2eя гипертензия.
  • Во4668зраст болеd3b0е 50 лет.
  • Курение. Повышает вероятность гем32eeоррагических ОНМК в 2,5 раза2faa. У муж47e8чин выкуривание 20 и болеd3b0е сигарет в день ув66c8еличивает отbf75носительный рисcafdк к8074ров0175оизadd6лияния в мозг5ba3 при1a9aблизadd6ительно в 2 раза2faa, у жеe4d0нщин 15 и болеd3b0е сигарет – при1a9aблизadd6ительно в 2,5 раза2faa;
  • Употbf75ребление алко61e1голя, при1a9aв0175одящеbc24е к по2641ражеe4d0нию пече9bbaни, что30453fb6 в св0175ою очеd907редь определяет на6b2eрушение синb131теза факто3045ров свёртываемости, кро90f5ме то3045го, имеbc24ет место3045cd19 прямое в0175оздействие алко61e1голя на6b2e мозг5ba3овые соb72bсуды и развf70cитие АГ.
  • Низadd6кий уроdb2aвень холестерина6b2e в кровиe7e5 по2641вышает вероятность ра9ddcзвития к8074ров0175оизadd6лияния в мозг5ba3, а гиперхолестеринеed56мия а7e34ссоциируется с низadd6ко69fcй ве4528роятностью к8074ров0175оизadd6лияния. Тем неed56 менеed56е те1442рапия ст9c95атина6b2eми неed56 ув66c8еличивает рf1e2иска внутримозг5ba3ов0175ого к8074ров0175оизadd6лияния.
  • Избыто3045чна6b2eя масса тел15d5а61ce, кac3aак по2641ка7d60зано в неed56котbf75орых исследоc367ваниях, корре0802лирует с увелec70ичением о04eeбъема к8074ров0175оизadd6лияния в жеe4d0лудоc367чки мозг5ba3аb00c.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По эт7d26иологии выделяют

  • Первичные к8074ров0175оизadd6лияния в мозг5ba3 (80–85%), котbf75орые н82b1аиболеd3b0е часто3045 сeecaвязаны:
    • с артериальной гип7945ертензиейболеd3b0е 50% слуa582чаев первичных кров0175оизadd6лияний;
    • с церf784ебральной амилоидной ангиопатией – доc367 30% слуa582чаев.
  • Вто3045ричные к8074ров0175оизadd6лияния в мозг5ba3 (15–20%), котbf75орые чаf991ще сeecaвязаны:
    • с внутр7f3bичерепными анеed56вризadd6мами и ар92ebтериовенозными мальфор131bмациями;
    • терапией антикоагулянтами и антиаa2beгрегантами, фибринолитиками;
    • коагулопатиями;
    • циррозом пече9bbaни;
    • внутр7f3bичерепными нa604ов0175ообразованиями (к8074ров0175оизadd6лияния в опухоль);
    • васкулитами;
    • болезнью Мойя-мойя;
    • злоупотbf75реблением на6b2eркотbf75ическими средствами;
    • эклампсией и рядоc367м других при1a9aчин.

Помимо эт7d26иологии ВМК5c40 классифицируются по2641 ло564dкализadd6ации и о34f1бъему. В по2641давляющем болc583ьшинстве слуa582чаев (доc367 90%)055d геf560мато3045мы локализadd6уются в супратенто3045риальных отbf75делах мозг5ba3аb00c.

В зbb7bависимости отbf75 ло564dкализadd6ации разли6978чают лобарные, латеральные, мb784едиальные и смешанные внутримозг5ba3овые геf560мато3045мы.

Лобарными на6b2eзывают к8074ров0175оизadd6лияния, при1a9a котbf75орых кровь неed56 выходит за пр21c3еделы коры и белоf7f6го вещества соотbf75ветствующей доc367л0d55и (или2ee5 д6f32олей) г828cоловного мозг5ba3аb00c.

Кров2c2dоизadd6лияния в по2641дкорковые яf358драна6b2eружи отbf75 внутреннеed56й капсулы) при1a9aнято3045 обозн60d9ачать кac3aак латеральные.

Кров2c2dоизadd6лияния в т6992аламус (кнутри отbf75 внутреннеed56й капсулы) – кac3aак мb784едиальные.

Смешанными на6b2eзывают геf560мато3045мы, рас5420пространяющиеся в пределах неed56скольких ана6b2eто3045мических структур. Так35f0ие геf560мато3045мы встрd27dечаются н82b1аиболеd3b0е часто3045.

Гемат4d47омы зад80b1неed56й черепной ямкиcb45 сосf051тавляют окол67d2о 10% всc790ех внутримозг5ba3овых гема2243то3045м. Чаще всего ониd1c9 образуются в мозжеe4d0чке, режеe4d0 – в ствfebdоле г828cоловного мозг5ba3аb00c, где их «изadd6лe1e7юбленной» локализadd6ацией являеc682тся мост.

Кров2c2dоизadd6лияния в мb784едиальные отbf75делы бол5a4fьших по2641лу5544шарий мозг5ba3аb00c, а тac80акжеe4d0 геf560мато3045мы зад80b1неed56й черепной ямкиcb45 при1a9aблизadd6ительно в 30% слуa582чаев сопров0175ождаются п41e9рорыв0175ом кровиe7e5 в жеe4d0лудоc367чковую сист7597ему.

В зbb7bависимости отbf75 о04eeбъема изadd6лиdceaвшейся кровиe7e5 целесообразно выделять:

  • большие (свыше 60 м9fd9л);
  • средние (отbf75 60 доc367 30 м9fd9л);
  • малые (менеed56е 30 м9fd9л) разме64c7ры к8074ров0175оизadd6лияния.

ДИАГНОЗ

Клинические при1a9aзна6b2eки и сиbe3aмпто3045мы

Клиническая карefa1тина6b2e внутримозг5ba3ов0175ого к8074ров0175оизadd6лияния доc367стато3045чн8f33о типична6b2e. Заболевание раз7226вивается остро, часто3045 на6b2e фонеed56 высокого А90dcД7568. Характерны сильна6b2eя головна6b2eя боль,5f53 голов0175окружеe4d0ние, то3045шнотbf75а и рвотbf75а, быстр6a7bое развf70cитие оe1ecчаговых симe410пто3045мов, прогрессирующеbc24е снижеe4d0ние уb96dровня бодрств0175ования – отbf75 умере788dнного оглу666eшения доc367 ком9a61ато3045зного со27b7сто3045яния. Угнеed56тению созна6b2eния можеe4d0т124d п9b91редшеств0175овать коротbf75кий пе94faриод психомотbf75орного в0175озбуждения. Субкортикальные к8074ров0175оизadd6лияния могee9dут проявиться э95b7пилептическим при1a9aпадком9a61.

Ана6b2eмнеed56з

Пf6d4ри сб962aоре ана6b2eмнеed56за заecd5болевания неed56обходимо выяснить, когда то3045чн8f33о на6b2eчалось на6b2eрушение мозг5ba3ов0175ого кров0175ообращения, а тac80акжеe4d0 скорость и по2641следоc367вательность в39ffозникновения тех или2ee5 иных сим3623пто3045мов. Особе8eddнное зна6b2eчение при1a9aдают дина6b2eмике общемозг5ba3овых (на6b2eрушения уb96dровня созна6b2eния, рвотbf75а, генеed56рализadd6ованные судоc367роги) и оe1ecчаговых (двигательные, речевые, чc937увствительные на6b2eрушения) сим3623пто3045мов.

Пf6d4ри сб962aоре ана6b2eмнеed56за жизadd6ни неed56обходимо в66b3ыявить в0175озможные факто3045ры рf1e2иска ВМК5c40 (арb641териальна6b2eя гипec74ертензия, курение, употbf75ребление алко61e1голя, изadd6быто3045чна6b2eя масса тел15d5аbe28) перенеed56сённые сосуд53d7истые заecd5болевания (на6b2eпри1a9aмер, инфаркт мf109иокарда, острое на6b2eрушение мозг5ba3ов0175ого кров0175ообращения). Неb274d2fcобходимо тac80акжеe4d0 выяснить на6b2eследственный ана6b2eмнеed56з по2641 ч3e02асти соc3adсудисто3045й пато3045логии у род2e71ственников боc919льного.

Физadd6икальное обследоc367вание

Физadd6икальное обследоc367вание больного ВМК5c40 пров0175одят, по2641 общепри1a9aнятым правилам, по2641 систеc890мам органов (дыхательна6b2eя, серb58aдечно-сосудистая, пищеварительна6b2eя, мочевыделительна6b2eя и др.816a). Пf6d4ри оцd2c6енке неed56врологического статуса отbf75мечают н8fedаличие и выражеe4d0нность общемоbf57згов0175ой симпто3045матики (на6b2eрушения уb96dровня созна6b2eния, головна6b2eя боль,5f53 то3045шнотbf75а, рвотbf75а, генеed56рализadd6ованные судоc367роги), мениc095нгеальных сим3623пто3045мов и очаг7837d85aов0175ой неed56вро37dcлогической симпто3045матики. Для162c выявления по2641следни4e81х неed56обходима по2641следоc367вательна6b2eя оценка фу8485нкций ЧН, двигательной сис8247темы, чувствительной и координа6b2eто3045рной сфер, вегетативной с4e4aистемы и высших псиd240хических фу8485нкций.

Количественна6b2eя оценка выражеe4d0нности неed56врологического дефицита у бо7357льных ВМК5c40 рек4481омендуется при1a9aменеed56ние шкал2f3eы инсc80cульта Национа6b2eльного института здоc367ровья (N09b2IH Stroke Scale) (см.0e79 главу «Ишемический инсульт»).

Пf6d4рименеed56ние шкал2f3eы NIH по2641зв0175олит объ4ba0ективно по2641дходить к с7839осто3045янию больного ВМК5c40 и пров0175одить оценку неed56врологического статуса в пе94faриод пребывания больного в стациона6b2eре. Суммарный балл02bd определяет тяжеe4d0сть и прогноз заecd5болевания. Полуc4ceченные в резулc8efьтате оце56dcнки по2641 шкале NIH данны72bbе соотbf75ветствуют слеe7caдующей выражеe4d0нности неed56врологического дефицита:

  • 0 – сc408осто3045яние удоc367влетв0175орительное;
  • 3–8 – неed56врологические на6b2eрушения легкой степени;
  • 9–12 – неed56врологические на6b2eрушения среднеed56й степени;
  • 13–15 – тяжеe4d0лые неed56врологические на6b2eрушения;
  • 16–34 – неed56врологические на6b2eрушения крайнеed56й степени тяжеe4d0сти;
  • 34 – ком9a61а.

Для162c оце56dcнки уb96dровня созна6b2eния испо2641льзуется шc843кала ком9a61ыb45a Глазго (таблe53d. 1). Шкала в3cfeключает оценку тac80аких параfa00метров, кac3aак отbf75крывание глаbff2з, двигательна6b2eя и словесна6b2eя реакции. Шкала ком9a61ыb45a Глазго имеbc24ет диап88e5азон балл02bdов отbf75 3 (мин5e37имальное коee5cличеств0175о балл02bdов, озна6b2eчающеbc24е н82b1аиболеd3b0е тяжеe4d0лую сc314тепень ком9a61ыb45a) доc367 15 (максимальное коee5cличеств0175о балл02bdов, озна6b2eчающеbc24е норма0c9bльный уроdb2aвень созна6b2eния).

Всю неed56врологическую симпто3045матику при1a9a ВМК5c40 мо95dfжно разделить на6b2e 4 гр443cуппы сим3623пто3045мов:

  • общемозг5ba3овые;
  • менингеальные;
  • вегетативные;
  • очаг7837овые.

Общемозг5ba3овые расca1dстройства явлfbe4яются ведущими в клин6cb8ической картинеed56 В1783К.a0eb Развиваются головна6b2eя боль,5f53 то3045шнотbf75а, рвотbf75а. Пf6d4риблизadd6ительно у 15% п9511ациенто3045в в0175озникают генеed56рализadd6ованные эп2479илептические при1a9aступы. Можеe4d0т на6b2eблюдаться психомотbf75орное в0175озбуждение. В течеce0aние 1 ч можеe4d0т124d происходa202ить на6b2eрушение созна6b2eния отbf75 оглу666eшения доc367 ком9a61ыb45a.

Менингеальный с8ebbиндром в первые часы заecd5болевания прояв987dляется гиперестезией (пр00b3ежде всего свето3045боязнью), с114dкуловым симпто3045мом Бехтерева. Р8d4aигидность мышц затылка, сиbe3aмпто3045мы Кернига, Брудзинского формиc678руются, кac3aак пр1543авило, по2641зжеe4d0. Болеbc24е чем65bb у трети по2641жилых п9511ациенто3045в сиbe3aмпто3045мы раздражеe4d0ния мозг5ba3овых оболочек неed56 выявлfbe4яются.

Вегетативные сиbe3aмпто3045мы представлены багров0175о-красными, по2641крытыми потbf75ом кожными по2641кровами, хриплым, стридоc367розным или2ee5 типа Чейна6b2eто3045кса дыeafbханием, на6b2eпряжеe4d0нным пульсом, по2641вышением А90dcД, быстр7974о в0175оз52c1никающей гипертермией.

Очаговая симпто3045матика при1a9a В1783К зави041fсит отbf75 ло564dкализadd6ации по2641ражеe4d0ния. Как пр1543авило, на6b2e раннеed56м этапеda32 заecd5болевания выявлfbe4яются афати4040ческие на6b2eрушения, пadfaарезы отbf75дельных черепных неed56рв0175ов, гемиa44dпadfaарезы, на6b2eрушения чувствительности.

Кров2c2dоизadd6лияния в ск79c2орлупун82b1аиболеd3b0е часта69acя локализadd6ация ВМК5c40 (окол4858о 35% всc790ех слуa582чаев). Симпто3045матика сильно в73e0арьируется в зbb7bависимости отbf75 разме64c7ров очаг7837а к8074ров0175оизadd6лиянияотbf75 л2f6eегкого контралатерального гемипadfaареза и дисфазии доc367 г6ea4лубокой ком9a61ыb45a с дец1da7еребрационной ригидностью при1a9a проffecрыве кровиe7e5 в жеe4d0лудоc367чковую сист7597ему. Ле1f4bтальность при1a9a это3045м типе07cc ВМК5c40 сос1a28тавляет 37%. Благопри1a9aятные исходa202ы на6b2eблюдаются при1a9a ВМК5c40 неed56большого размеc3d1ра, котbf75орые доc367 по2641явления КТ расценивали кac3aак ишемический инсульт.

Таламические к8074ров0175оизadd6лияния сосf051тавляют 10–15e9be% всc790ех ВМК5c40.abc6 Очаговая симпто3045матика зави041fсит отbf75 места к8074ров0175оизadd6лияния внутри т6992аламуса: геdc52мисенсорные на6b2eрушения, апатия – при1a9a переднеed56боков0175ой, гемc89aианопсия при1a9a заднеed56боков0175ой, сонли89e8в0175ость, маленькие ареактивные зра6fa0чкипри1a9a меb61dдиальной и заднеed56боков0175ой, параc890лич взора вверх – при1a9a меb61dдиальной, д02e6исфазияпри1a9a лев0175осто3045роннеed56й доc367рсальной, пространственна6b2eя дезо4125риентацияпри1a9a прав0175осто3045роннеed56й доc367рсальной ло564dкализadd6ации. Ч3008асто3045 на6b2eблюдаются двигательные на6b2eрушения всa624ледствие в0175овлечеe9acния внутреннеed56й капсулы и косоглазие.

Кров2c2dоизadd6лияния в хв0175остато3045е ядро04a1 отbf75ветственны при1a9aмерно за 5% ВМК5c40 и хараd876ктеризadd6уются преобладанием общемозг5ba3овых сим3623пто3045мов изadd6-за быстр7974ого прониd1c9кновения кровиe7e5 в жеe4d0лудоc367чки, чем65bb на6b2eпо2641мина6b2eют САК9b9543bd. Можеe4d0т на6b2eблюдаться неed56большая, часто3045 преходящая, очаг78372db6овая симпто3045матика (гемипadfaарез, отbf75ведение глаз в сто304534f8рону очаг7837а по2641ражеe4d0ния, с8ebbиндром Хорнеed56ра). Основна6b2eя дифференциальна6b2eя диагностика пров0175о2f20дится с АА переднеed56й соедиc5f4нительной артерии с п41e9рорыв0175ом кровиe7e5 чере2a71з проb18cзрачную перегородку в жеe4d0лудоc367чковую сист7597ему. У боf393льшинства п9511ациенто3045в с кроa3dbв0175оизadd6лиянием в хв0175остато3045е ядро04a1 на6b2eблюдается хороший исхо7612д, часто3045 безbb49 неed56врологического дефицита, дажеe4d0 по2641сле внутрижеe4d0лудоc367чков0175ого к8074ров0175оизadd6лияния, что30453fb6 связаbb20но с мин5e37им0141альной деструкцией паренхимы мозг5ba3аb00c.

Долевые к8074ров0175оизadd6лияния – вто3045рая по2641 часae16тотbf75е локализadd6ация ВМК5c40 (25% отbf75 числаb418 всc790ех ВМК5c40). Субкортикальна6b2eя локализadd6ация очаг7837а при1a9a это3045м типе07cc ВМК5c40 обусловливает редкое развf70cитие глуб08a9оких форм на6b2eрушений созна6b2eния. Очаговые на6b2eрушения оп3b1aределяются место3045cd19м ВМК5c40: для3da6 лобно-теменной ло564dкализadd6ации хара897fктерны двигательные и геdc52мисенсорные на6b2eрушения, отbf75ведение глаз в сто304534f8рону очаг7837а по2641ражеe4d0ния, для3da6 височно-теменной – д02e6исфазия с сохранным по2641вто3045ром слов, для3da6 з1e37атылочной – гомониd1c9мна6b2eя гемc89aианопсия. У 25–30% бо7357льных отbf75мечается судоc367рожный с8ebbиндром. Прогноз благопри1a9aятный по2641 сравнеed56нию с ВМК5c40 в базал7dcbьные ганглии.

Кров2c2dоизadd6лияния в мозжеe4d0чок встрd27dечаются в 5–10% слуa582чаев. Хара0c1cктерно отbf75сутствие двигательных и чувствительных на6b2eрушений при1a9a сильной выражеe4d0нности голов0175окружеe4d0ния и рвотbf75ы. Ч3008асто3045 на6b2eблюдаются атac80аксия, дaca5изadd6артрия, отbf75ведение глаз в сто304534f8рону, протbf75ив0175опо2641ложную очаг7837c4a6у, ипсилатеральный периферический пadfaарез лицев0175ого неed56рва. Во4668 м41aaногих случаях тb06bакая симпто3045матика максимально выражеe4d0на6b2e с самого на6b2eчала ВМК5c40 безbb49 х16b2арактерного на6b2eрастания кл5db7инических проя6183влений. У ч3e02асти жеe4d0 бо7357льных по2641сле пе94faриода отbf75носительной стабильности на6b2eблюдается резк53e8ое ухудшение со27b7сто3045яния вплотbf75ь доc367 ком9a61ыb45a и летального исхоd549да, что30453fb6 обусловлено ком9a61п2efcрессией ствfebdола мозг5ba3аb00c. Обли09cbтерация ипсилатe44eеральной четверохолмной ци79f9стерны на6b2e КТ – ранний при1a9aзна6b2eк в0175оздc277ействия геf560мато3045мы на6b2e ствfebdол и требует провc2ceедения неed56отbf75ложного хирур80e3гического вмb329ешательства для3da6 еbc24е эвакуации.

Кров2c2dоизadd6лияния в мост на6b2eблюдаются при1a9aблизadd6ительно в 5% слуa582чаев. Массивное двусто3045роннеed56е ВМК5c40 вызыв6450ает ком9a61у, тетра13d6плегию, горизadd6онтальную офтальмоплегию, то30457567чечные, но реагирующие на6b2e свет зра6fa0чки, на6b2eрушение дыхан10d5ия и гипb198ертермию. Односто3045роннеed56е по2641ражеe4d0ние прояв987dляется межъя3555дерной офтальмоплегией, пadfaарезом V и VII черепных неed56рв0175ов, рf4e0азличной степени двигательными и чувствительными на6b2eрушениями. Ле1f4bтальность при1a9a это3045м типе07cc ВМК5c40окол67d2о 60%. Пf6d4ри в0175оe2c6влечении в процесс продоc367лговато3045го мозг5ba3аb00c на6b2eблюдаются ниста1033гм, ипсилатеральна6b2eя гемиатac80аксия, икотbf75а, пadfaарез XII ч5a07ерепного неed56рва, дaca5изadd6артрия, с8ebbиндром Хорнеed56ра, контралатеральна6b2eя гемианеed56стезия.

Кров2c2dоизadd6лияния в средний мозг5ba3 встрd27dечаются крайнеed56 редко, хараd876ктеризadd6уются пadfaарезом III ч5a07ерепного неed56рва, гемиатac80аксией, с8ebbиндромом Хорнеed56ра, иногда гемипadfaарезом.

Внутрижеe4d0лудоc367чковые к8074ров0175оизadd6лияния (ВЖК) явлfbe4яются, кac3aак пр1543авило, вто3045ричными, то3045 есть следствием прорыef37ва внутрипаренхимато3045зного очаг7837а в жеe4d0лудоc367чковую сист7597ему. Пе7fd9рвичное ВЖК встречается в 30% слуa582чаев всc790ех ВМК5c40.abc6 Клиническая карefa1тина6b2e первичного ВЖК: ост6834рая головна6b2eя боль,5f53 то3045шнотbf75а, рвотbf75а и потbf75еря созна6b2eния при1a9a м25eaинимальном или2ee5 отbf75сутствующем о0ed2чагов0175ом дефиците. Первичные ВЖd641К, кac3aак и вто3045ричные, отbf75личаются особой тяжеe4d0стью и часто3045 при1a9aв0175одят к летальному исходa202у.

Тяжеe4d0сть со27b7сто3045яния больного неed56по2641средственно по2641сле к8074ров0175оизadd6лияния и в по2641следующие дни зави041fсит прежде всего отbf75 выражеe4d0нности общемозг5ba3овых и дислокационных симe410пто3045мов, в св0175ою очеd907редь обусл9a82овленных оb18fбъемом внутримоbf57згов0175ой геf560мато3045мы и еbc24е распо2641ложеe4d0нием. Пf6d4ри обшba29ирных к8074ров0175оизadd6лияниях и к8074ров0175оизadd6лияниях глуби3040нной ло564dкализadd6ации в клин6cb8ической картинеed56 доc367в0175ольно быстр7974о по2641являеc682тся вто3045рична6b2eя ствfebdоловая симпто3045матика, обусловленна6b2eя дисло055cкацией мозг5ba3аb00c.

Для162c кров0175оизadd6лияний в ствfebdол мозг5ba3аb00c и обшba29ирных гемато3045м мозжеe4d0чка хараe4ebктерно быстр6a7bое на6b2eрушение созна6b2eния и вита8cd2льных фу8485нкций. Наи883aболеd3b0е тяжеe4d0ло протbf75екают к8074ров0175оизadd6лияния с п41e9рорыв0175ом в жеe4d0лудоc367чковую сист7597ему. Для162c ни4e81х хара897fктерны горметониd1c9ческие судоc367роги, гипер879eтермия, быстр6a7bое угнеed56тение созна6b2eния, развf70cитие ствfebdоловых сим3623пто3045мов.

Течение

Наи883aболеd3b0е тяжеe4d0лым периодоc367м к8074ров0175оизadd6лияния, особенно при1a9a обшba29ирных гемато3045мах, бываюd21cт первые 2–3 неed56дели болеdba3зни. Тяжеe4d0сть со27b7сто3045яния больного на6b2e это3045м этапеda32 обусловлена6b2e кac3aак самой гемато3045мой, тac80ак и на6b2eрастающим в первые дни заecd5болевания отbf75еком9a61 мозг5ba3аb00c, что30453fb6 выражается в по2641явлении и прогрессировании общемозг5ba3овых и дислокационных сим3623пто3045мов. Отек и диf43cслокация мозг5ba3аb00c становятся ос77e4новной при1a9aчиной смерти бо7357льных в остром пе94faриоде заecd5болевания.

Для162c это3045го пе94faриода тип28deично тac80акжеe4d0 при1a9aсоединеed56ние или2ee5 деком9a61пенсация имевшихся ранеed56е соматических осложнеed56ний (пнеed56вмониd1c9я, на6b2eрушение фу8485нкций пече9bbaни и по2641чек, саха35bfрный диабеe386т и др.816a). В связи с обезbb49движеe4d0нностью больного большf3d3ую опасность представляет тромбf123оэмболия легочной артерии. К кон65d3цу 2–3-й неed56дели у выживших бо7357льных на6b2eчина6b2eется регресс общемозг5ba3овых симe410пто3045мов, на6b2e перd6d4вый план выходят по2641следствия очаг7837ов0175ого по2641ражеe4d0ния мозг5ba3аb00c, в дальнеed56йшем опредb732еляющие сc314тепень инвалидизadd6ации боc919льного.

Лаборато3045рные и инструментальные исследоc367вания

Лаборато3045рные исследоc367вания

  • общий ана6b2eлизadd6 кровиe7e5 с по2641дсчето3045м тромбоцито3045в;
  • общий ана6b2eлизadd6 мочи;
  • КФК;
  • МНО, АЧТВ, фибриноген;
  • холестерин кровиe7e5, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды;
  • электролиты кровиe7e5;
  • АлаТ, АсаТ052c, общий, прямой били2ee5рубин;
  • мочевина6b2e, креатитин;
  • общий бело32e5к и белковые фракции;
  • исследоc367вания кровиe7e5 на6b2e ВИЧ, ге03fbпатиты В., С, сифили2ee5с;
  • определение гр443cуппы кровиe7e5 и резуb0afс факто3045ра.

Инструментальные мето3045ды

Основные мето3045ды

КТ являеc682тся мето3045доc367м выбора для3da6 диагностики гb3b7еморрагического инс431cульта. Чувствительность и спе7f04цифичность КТ в диа6b61гностике паренхимато3045зных кров0175оизadd6лияний с24a2упра- и субтенто3045риальной ло564dкализadd6ации при1a9aближается к 1b6b100%. Очаг к8074ров0175оизadd6лияния выявляеc682тся на6b2e КТ с момента его в39ffозникновения в виде350c з15e2оны высокой плотbf75ности. Относa453ительно часто3045 в остре53a2йший пе94faриод по2641 периac90ферии ограниченных, распо2641лагающихся в гл4958убинных отbf75делах по2641лу5544шарий гемато3045м выявляеc682тся оb731бласть отbf75ека в виде350c сигна6b2eла пониd1c9жеe4d0нной плотbf75ности. Дина6b2eмика изadd6менеed56ния сигна6b2eла отbf75 з15e2оны к8074ров0175оизadd6лияния определяется раз8035мерами геf560мато3045мы. Пf6d4ри н73acебол5a4fьших к8074ров0175оизadd6лияниях сигна6b2eл высокой плотbf75ности можеe4d0т124d на6b2eблюдаться в течеce0aние 7–10 днеed56й, отbf75 массивных гемато3045м – доc367льше, доc367 3–4 неed56дель. Эв0175олюb91cция сигна6b2eла отbf75 геf560мато3045мы, связанна6b2eя с еbc24е рассасыванием и формa2b9ированием кисты, на6b2eчина6b2eется с 4–5-х суто3045к по2641сле инсc80cульта с периac90ферии к8074ров0175оизadd6лияния и соca7bпров0175ождается пониd1c9жеe4d0нием плотbf75ности. В дальнеed56йшем по2641 мере788d рассасывания кровиe7e5 зона6b2e пониd1c9жеe4d0нной плотbf75ности рadd2аспространяется на6b2e центральные ч3e02асти к8074ров0175оизadd6лияния и исходоc367м геf560мато3045мы являеc682тся форми2dccрование кисто3045зной по2641лости с гомогенным сигна6b2eлом низadd6ко69fcй плотbf75ности, идентичной плотbf75ности ЦСЖ, и ч8930еткими границами.

МР6658Т. В острейшую фазу6378 ГИf37e МР6658Т об68e4ладает ме6819ньшей инфор131bмативностью, чем65bb КТ, и еc3b7ё проведение предпо2641чтительнеed56е для3da6 ана6b2eлизadd6а дина6b2eмики геf560мато3045мы и ретроспективного изadd6учcc3eения харc703актера перенеed56сенного инс431cульта. Изменеed56ния, на6b2eблюдаемые на6b2e МР6658Т у бо7357льных с к8074ров0175оизadd6лияниями, обуfaf5словлены превращением оксигемоглобина6b2e в деокси- и мет6748гемоглобин, а затем – в ферритин и гемосидерин. Выражеe4d0нность и временные параметры на6b2eблюдаемых изadd6менеed56ний зависят отbf75 на6b2eпряжеe4d0нности магнитного по2641ля то3045мографа, т.к.c6db сc314тепень потbf75ери сигна6b2eла отbf75 деоксигемоглобина6b2e и гемосидерина6b2e на6b2e Т2-вз0b0bвешенных сним06dfках прямо связана6b2e с силой магнитного по2641ля.

В хрониd1c9ческой стадии в с4926тенках кисты по2641сле ГИf37e на6b2eходятся гемосидерин и ферритин. На Т2-вз0b0bвешенных изadd6ображеe4d0ниях это3045 прояв987dляется потbf75ерей сигна6b2eла отbf75 стенd20fок кисты (темd949ное кольцо), н8fedаличие котbf75орого по2641зв0175оляет диффеf0f7ренцировать киfe3dсту по2641сле гb3b7еморрагического инсc80cульта отbf75 по2641следствий иf959шемического инс431cульта.

Пf6d4ри отbf75сутствии неed56йровизadd6уализadd6ации о6ed7шибки в распо2641зна6b2eвании харc703актера инсc80cульта имеют78eb место3045cd19 в 1/3 всc790ех слуa582чаев.

Допо2641лнительные инструментальные мето3045ды:

  • КТ-анe00bгиография (КТ с кон4c96трастированием) – мето3045д, по2641зв0175оляющий идентифицировать п9511ациенто3045в с в470eысоким рисcafdком увели046dчения геf560мато3045мы на6b2e осно3deeвании экстравазации контраста в гемато3045му.
  • МР6658Т и КТ в сосудистых режимах d5ceнгио- и венография) – доc367стато3045чн8f33о чc937увствительные мето3045ды диагностики вто3045ричных при1a9aчин гем6c62оррагии, тac80аких кac3aак артериовенозные маль0493фор131bмации, оп3e27ухоли, болезнь Мойя-мойя и тромбоз церебральных вен.
  • Если данны72bbе рутинной визadd6уализadd6ации (лока0bc3лизadd6ация, разме64c7р з15e2оны отbf75ека, пато3045логический сигна6b2eл отbf75 церебральных синусах) предпо2641лагают тромбоз церебральных вен,2765 то3045 следу5e74ет про490fвести МР- или2ee5 КТ-венографию.
  • Церебральна6b2eя анfe5bгиография. Дигитальна6b2eя субтракционна6b2eя анe00bгиография по2641зв0175оляет в66b3ыявить исто3045чник к8074ров0175оизadd6лияния (при1a9a по2641доc367зрении на6b2e анеed56вризadd6му, артер2827иовенозную мальфор131bмацию, кавернозную анги5c90ому) для3da6 при1a9aнятия решен6966ия о проведении хирур80e3гического вмb329ешательства.
  • Спинномозг5ba3овая пункция. Пf6d4ри неed56в0175озмо95dfжности провc2ceедения неed56йровизadd6уализadd6ации люмбальна6b2eя пункция являеc682тся одн747fим изadd6 зна6b2eчимых мето3045доc367в по2641дтверждения диагноза при1a9a кров0175оизadd6лиянии в мозг5ba3.
  • Транскраниальна6b2eя доc367пплерография (ТКДГ) являеc682тся мето3045доc367м, котbf75орый можеe4d0т124d по2641мочь в косвенной оцd2c6енке масс-эффекта и отbf75слеживании изadd6менеed56ний внутрич5a07ерепного давления.
  • ЭКГ

По по2641ка7d60заниям пров0175одятся тac80акжеe4d0:

  • холтеровское мониd1c9то3045рирование ЭКГ;
  • ЭхоКГ пров0175о2f20дится п8c31ациентам (с н8fedаличием кардиальной пато3045логии в ана6b2eмнеed56зе, выявленной при1a9a объ4ba0ективном исследоc367вании или2ee5 по2641 данным ЭКГ);
  • рентгенография лег288eких.

Дифференциальный диагноз

ВМК5c40 следу5e74ет диффеf0f7ренцировать прежде всего с ИИ7fa997bd, тac80ак кac3aак при1a9aнципы лечеe9acния этихe4c2 состо3045яний различны. Следу80bfет отbf75метить, что30453fb6 неed56 существует доc367сто3045верных кл5db7инических симe410пто3045мов, по2641зв0175оляющих диффеf0f7ренцировать ГИf37e и ИИ7fa997bd, по2641это3045му для3da6 разг2b65раничения этихe4c2 процессов неed56обходимо пров0175одить КТ и/или2ee5 МР6658Т г828cоловного мозг5ba3аb00c.

Для162c иf959шемического инсc80cульта хара897fктерны болеd3b0е медленное на6b2eрастание общемозг5ba3овых симe410пто3045мов, отbf75сутствие мениc095нгеальных симe410пто3045мов, в рядеb1ef слуa582чаевн8fedаличие предвестников в виде350c преходящих на6b2eрушений мозг5ba3ов0175ого кров0175ообращения, на6b2eрушения сdf74ердечного ритма в ана6b2eмнеed56зе.

Определенную по2641мощь в дифференциальной диа6b61гностике можеe4d0т124d оказать люмбальна6b2eя пункция: при1a9a иш2619емическом9a61 инсульте ликв0175ор имеbc24ет норма0c9bльный состав, при1a9a геморрагическом9a61 можеe4d0т124d соe8a0держать при1a9aмесь кровиe7e5. Неb274d2fcобходимо по2641дчеркнуть, что30453fb6 при1a9a общем тяжеe4d0лом состо3045янии больного люмбальную пу3608нкцию лучше неed56 делатfe48ь или2ee5 выпо2641лнять еbc24е с осто3045рожностью, по2641скольку выведение ликв0175ора можеe4d0т124d вызвать дислокацию мозг5ba3аb00c.

Внутримозг5ba3овые геf560мато3045мы гипертониd1c9ческого генеed56за неed56обходимо тac80акжеe4d0 диффеf0f7ренцировать отbf75 гемато3045м другой эт7d26иологии, а тac80акжеe4d0 отbf75 кров0175оизadd6лияний в очаг7837 ишемии или2ee5 опу2d67холь. Большое зна6b2eчение при1a9a это3045м имеют78eb ана6b2eмнеed56з заecd5болевания, в0175озраст бc4f1ольного, локализadd6ация геf560мато3045мы в веществе мозг5ba3аb00c.

Пf6d4ри кров0175оизadd6лиянии изadd6 анеed56вризadd6мы геf560мато3045мы имеют78eb типичную локализadd6ацию – медиобазал7dcbьные отbf75делы лоб29f8ной доc367л0d55и при1a9a анеed56вризadd6мах переднеed56й моbf57згов0175ой/переднеed56й соедиc5f4нительной артерии и базал7dcbьные отbf75делы лоб29f8ной и височной д6f32олей, при1a9aлежащие к сильвиев0175ой щ48edели, при1a9a анеed56вризadd6мах внутреннеed56й сонной или2ee5 среднеed56й моbf57згов0175ой артерии.

Пf6d4ри МР6658Т мо95dfжно тac80акжеe4d0 виде350cть саму4b4c анеed56вризadd6му или2ee5 пато3045логические соb72bсуды артериовенозной маль0493фор131bмации. Пf6d4ри по2641доc367зрении на6b2e раз1089рыв анеed56вризadd6мы или2ee5 артериовенозной маль0493фор131bмации, на6b2e что30453fb6 в пеb863рвую очеd907редь можеe4d0т124d у7c89казывать молодоc367й в0175озраст бc4f1ольного, неed56обходимо проведение анг67f0иографического обследоc367вания.

Для162c субарахноидального к8074ров0175оизadd6лияния 2d71АК) хараe4ebктерно на6b2eчало с интенсивной головной бd6b4оли, н8fedаличие выражеe4d0нного мени486aнгеального с8ebbиндрома. Пf6d4ри САК9b95 зна6b2eчи7f6aтельно режеe4d0, чем65bb при1a9a ВМК5c40, на6b2eблюдается очаг78372db6овая симпто3045матика и угнеed56тение созна6b2eния. Диа59cfгностика пров0175о2f20дится на6b2e осно3deeвании данных неed56йровизadd6уализadd6ации и ангиографии.

Для162c травматической субдуральной или2ee5 эпидуральной геf560мато3045мы характерна6b2e травма головы в ана6b2eмнеed56зе, н8fedаличие следоc367в травмы на6b2e г2278олове при1a9a осмотbf75ре. В тип28deичном случае при1a9a острых травматических гемато3045мах на6b2eблюдается ком9a61а (сопо2641р) с анизadd6окорией и контралатеральным гемипadfaарезом. Точна6b2eя диагностика в0175озможна6b2e при1a9a КТ или2ee5 МР6658Т г828cоловного мозг5ba3аb00c.

Пf6d4ризна6b2eки, свиде350cтельствующие скореbc24е в по2641льзу ВМК5c40:

  • длительно существующая АГ;
  • развf70cитие в0175о время эмоциона6b2eльного или2ee5 физadd6ического перена6b2eпряжеe4d0ния;
  • высокое А90dcД в дебюте;
  • выражеe4d0нна6b2eя общемозг5ba3овая симпто3045матика;
  • гиперстеническая конституция, багров0175о-синюшное лицо, то3045шнотbf75а, рвотbf75а;
  • бурное развf70cитие очаг7837d85aов0175ой и общемоbf57згов0175ой симпто3045матики;
  • редкость преходящих на6b2eрушений мозг5ba3ов0175ого кров0175ообращения в ана6b2eмнеed56зе;
  • в0175озраст (неed56 являеc682тся определяющим факто3045ром, но при1a9a ИИ7fa9 боль00b5ные, кac3aак пр1543авило, старше).

ЛЕЧЕНИЕ

Неb274медикаменто3045зное лече8b8dние

Хирургическое лече8b8dние

Реше54d7ние о по2641ка7d60заниях к удалению геf560мато3045мы зави041fсит отbf75 м41aaногих факто3045ров. Наи883aболеd3b0е важ82a0ные изadd6 ни4e81хо8cabбъем и локализadd6ация изadd6лиdceaвшейся кровиe7e5 в сочетании с сc408осто3045янием боc919льного. Пf6d4ри обосно3deeвании опеdb3cрации основна6b2eя цельd6e9 – спасение жизadd6ни бc4f1ольного, по2641это3045му большинств0175о вмешательств выпо2641лняют в ближайшие сроки по2641сле к8074ров0175оизadd6лияния. В неed56котbf75орых случаях по2641ка7d60занием к опеdb3cрации можеe4d0т124d сл9676ужить болеd3b0е эффективное в0175осстановление оe1ecчаговых неed56врологических на6b2eрушений. Подоc367бные опеdb3cрации могee9dут быть7a20 отbf75сроченными.

Сравнительный ана6b2eлизadd6 результато3045в консе0752рвативного и хирур80e3гического лечеe9acния по2641ка7d60зал, что30453fb6 при1a9a супратенто3045риальных гемато3045мах оb18fбъемом доc367 30 м9fd9л хирургическое лече8b8dние неed56целесообразно неed56зависимо отbf75 ло564dкализadd6ации геf560мато3045мы, тac80ак кac3aак геf560мато3045мы неed56большого о04eeбъема редко бываюd21cт при1a9aчиной вита8cd2льных на6b2eрушений. Пf6d4ри гемато3045мах оb18fбъемом болеd3b0е 60 м9fd9л исходa202 в целe218ом хужеe4d0 при1a9a конс50b2ервативном лечении.

Наи883aболеd3b0е сложно определить по2641ка7d60зания к опеdb3cрации при1a9a гемато3045мах среднеed56го о04eeбъема (30–60 м9fd9л). В этихe4c2 случаях п2686рогностически зна6b2eчимыми могee9dут быть7a20 сc314тепень на6b2eрушения созна6b2eния, выражеe4d0нность дислокационных симe410пто3045мов, локализadd6ация геf560мато3045мы, выражеe4d0нность перифокального отbf75ека мозг5ba3аb00c, н8fedаличие сопутствующего вен3f94трикулярного к8074ров0175оизadd6лияния. Протbf75ив0175опо2641ка7d60занием к опеdb3cрации считают ком9a61ато3045зное сc408осто3045яние, особенно с выражеe4d0нным на6b2eрушением ствfebdоловых фу8485нкций, тac80ак кac3aак при1a9a по2641пытках о294eперировать тac80аких бо7357льных неed56благопри1a9aятный исходa202 (смерть или2ee5 вегетативное сc408осто3045яние) доc367стигает 1b6b100%. Неb274благопри1a9aятна6b2e локализadd6ация гемато3045м в гл4958убинных структурах, а тac80акжеe4d0 о8cabбъем геf560мато3045мы болеd3b0е 100 м9fd9л.

Пf6d4ри гемато3045мах мозжеe4d0чка по2641ка7d60зания к опеdb3cрации шире, тac80ак кac3aак геf560мато3045мы это3045й ло564dкализadd6ации могee9dут при1a9aв0175одить к быстр7974ому на6b2eрушению вита8cd2льных фу8485нкций.

Таким образом, хирургические вмb329ешательства, на6b2eправленные на6b2e у5ffdдаление внутримоbf57згов0175ой геf560мато3045мы, по2641ка7d60заны пре1a91имущественно больным с лобарными или2ee5 латер4d0cальными гемато3045мами оb18fбъемом болеd3b0е 50 м9fd9л, а тac80акжеe4d0 больным с гемато3045мами мозжеe4d0чка.

Удаление геf560мато3045мы можеe4d0т124d пров0175одиться кac3aак отbf75крытым спо2641собом – путad99ем энцефалотbf75омии, тac80ак и пункционно-аспирационным мето3045доc367м, котbf75орый можеe4d0т124d быть7a20 доc367по2641лнеed56н дробным введением фибр1a70инолитиков. Последний мето3045д по2641ка7d60зан при1a9a отbf75сутствии выражеe4d0нной дислокации мозг5ba3аb00c и стабильном состо3045янии боc919льного. Помимо удаления гемато3045м можеe4d0т124d в0175озникнуть неed56обходимость в дренировании жеe4d0лудоc367чков. Наложеe4d0ние на6b2eружных ве67e4нтрикулярных дрена6b2eжеe4d0й по2641ка7d60зано при1a9a массивном вентрикулярном кров0175оизadd6лиянии, окклюзионной в0175одянке у бо7357льных с гемато3045мами мозжеe4d0чка, а тac80акжеe4d0 для3da6 контроля внутрич5a07ерепного давления. Пf6d4ри неed56контролируемом отbf75еке мозг5ba3аb00c по2641сле удаления геf560мато3045мы в0175озмо95dfжно проведение деком9a61прессивной трепана6b2eции.

Медикаменто3045зное лече8b8dние

Пf6d4ринципы консе0752рвативного лечеe9acния бо7357льных ВМК5c40 соотbf75ветствуют общим при1a9aнципам лечеe9acния бо7357льных с любым видоc367м инс431cульта. Лечебные меропри1a9aятия следу5e74ет на6b2eчина6b2eть на6b2e доc367госпитальном этапеda32, оценив в пеb863рвую очеd907редь адекba42ватность внеed56шнеed56го дыхан10d5ия и сердечно-соc3adсудисто3045й деятельности. Пf6d4ри при1a9aзна6b2eках дыхательной неed56доc367стато3045чн8f33ости неed56обходима интуa112бация с по2641дключением ИВЛ. В коррекции со27b7сто3045яния сердечно-соc3adсудисто3045й с4e4aистемы на6b2eибольшеbc24е зна6b2eчение имеbc24ет нормализadd6ация А0849Д: кac3aак пр1543авило, у бо7357льных с ВМК5c40 оно зна6b2eчи7f6aтельно по2641вышено.

Лечение ВМК5c40 в стациона6b2eре пde77редусматривает проведение баз59c6исной и специфической терапии.

Базисна6b2eя те1442рапия ВМК5c40

Под баз59c6исной терапией по2641дразумеваются осf6afновные терапевтические стратегии, на6b2eправленные на6b2e стабили2ee5зацию со27b7сто3045яния тяжеe4d0лобо7357льных п9511ациенто3045в и кaf6dоррекцию тех на6b2eрушений, котbf75орые могee9dут ослож5935нить в0175осстановление неed56врологических фу8485нкций. Базисна6b2eя те1442рапия являеc682тся неed56дифференцированной и неed56 зави041fсит отbf75 харc703актера инсc80cульта (ишемический или2ee5 геморрагический). Она6b2e в3cfeключает по2641ддержание фу8485нкций дыхан10d5ия и кров0175ообращения, кaf6dоррекцию метаболических и в0175олемических на6b2eрушений, контроль уb96dровня артериального давления, пр8a5fофилактику и лече8b8dние тac80аких состо3045яний, кac3aак при1a9aпадки, венозные тромбозы, д2971исфагии, аспирационные пнеed56вмониd1c9и и другие инфекционные осложнеed56ния, кaf6dоррекцию по2641вышенного внутрич5a07ерепного давления.

Реком9a61ендации

Начальный мониd1c9то3045ринг и ведение п9511ациенто3045в с ВМК5c40 доc367лжно пров0175одиться в бл790aоке интенсивной терапии и реанимации сосудисто3045го отbf75деления с врачами и сестрами, ком9a61петентными в в0175опросах острых на6b2eрушений мозг5ba3ов0175ого кров0175ообращения

Реком9a61ендуется проведение мониd1c9то3045ринга частотbf75ы сердечных соc949кращений, артериального давления, тем7233пературы, сатурации кислородоc367м, неed56врологического статуса (с испо2641льзованием шкал2f3eы инсc80cульта NIH2bbc), в течеce0aние 72 часов у бо7357льных с сохраняющимся неed56врологическим дефицито3045м.

Всем больным со снижеe4d0нием уb96dровня созна6b2eния (8 балл02bdов и ме6819ньше по2641 шкале ком9a61ыb45a Глазго) по2641ка7d60зана6b2e интуa112бация трахеи. Кромdfbbе то3045го, интуa112бация по2641ка7d60зана6b2e при1a9a аспирации или2ee5 вы82d5соком9a61 еbc24е рисcafdке при1a9a неed56укротbf75имой рвотbf75е и выражеe4d0нном бульбарном или2ee5 псевдоc367бульбарном с8ebbиндроме. Реше54d7ние в0175опроса о неed56обходимости ИВЛ при1a9aнимают и0345сходя изadd6 основных о3b5eбщих реанимационных по2641ложеe4d0ний:

  • тахипноэ 35–40 в 1 мин5e37., брадипноэ менеed56е 12 в 1 мин5e37.
  • снижеe4d0ние рО2 менеed56е 60 мм. рт.ст., увелec70ичение рСО2 болеd3b0е 50 мм. рт.ст. в артериальной кровиe7e5 и жизadd6неed56нна6b2eя емкость лег288eких менеed56е x12 м9fd9л/кгfbca мc2f0ассы тел15d5а на6b2eрастающий цианоз;

Все боль00b5ные со снижеe4d0нным уровнеed56м бодрств0175ования, н8fedаличием кл5db7инических либо неed56йровизadd6уализadd6ационных при1a9aзна6b2eков отbf75ека г828cоловного мозг5ba3аb00c и/или2ee5 по2641вышенного внутрич5a07ерепного давления доc367лжны на6b2eходиться в по2641стели с при1a9aпо2641днятым доc367 312e0 головным концом (безbb49dc97 сгибания шеи!). У это3045й категории бо7357льных доc367лжны быть7a20 иск30e4лючены или2ee5 сведены к мин5e37имуму эп2479илептические при1a9aпадки, кашель, двигательное в0175озбуждение и боль.

Реком9a61ендуется по2641дача кисло563cрода в случае снижеe4d0ния по2641ка7d60зателя сатурации кислородоc367м нижеe4d0 95%.

Реком9a61ендуется регулярный мониd1c9то3045ринг жидкостного и электba87ролитного бала8093нса у п9511ациенто3045в с тяжеe4d0лым инсульто3045м или2ee5 с расca1dстройствами глотbf75ания.

Скрининг дисфагии доc367лжеe4d0н осущ96bcествляться у всc790ех п9511ациенто3045в доc367 на6b2eчала перо199cрального питания для3da6 уме6819ньшения рf1e2иска пнеed56вмониd1c9и.

Раств0175ор хлорида на6b2eтрия 0,9% рек4481омендуется для3da6 в0175оспо2641лнеed56ния водcef9ного бала8093нса в течеce0aние пеf42dрвых 24 часов отbf75 на6b2eчала инс431cульта.

Неb274d2fcобходимо контролировать А90dcД у всc790ех п9511ациенто3045в с ВМК5c40.abc6 Контр6246оль А90dcД доc367лжеe4d0н быть7a20 на6b2eчат неed56замедлительно по2641сле на6b2eчала ВМК5c40.abc6 Для162c п9511ациенто3045в с ВМК5c40 с СА90dcД отbf75 150 доc367 220 мм. рт.ст. безbb49 протbf75ив0175опо2641ка7d60заний для3da6 быстр7974ой гипотbf75ензивной терапии, быстр6a7bое снижеe4d0ние СА90dcД доc367 140 безbb49опасно, по2641зв0175оляет ограничить рост геf560мато3045мы и, в0175озмо95dfжно, отbf75ека мозг5ba3аb00c и можеe4d0т124d быть7a20 эффективным для3da6 улучшения функциона6b2eльного исх4c31ода. Разумные доc367лгосрочные цел9e51евые зна6b2eчения А90dcД – СА90dcД<130 и ДА90dcД=80. Для162c п9511ациенто3045в с ВМК5c40 очень в470eысоким СА90dcД>220 можеe4d0т124d быть7a20 разумным рассмотbf75рение аed48грессивного снижеe4d0ния А90dcД мето3045доc367м продоc367лжающейся в/в инфузc478ии и часто3045го мониd1c9то3045ринга А90dcД7568. Для162c снижеe4d0ния А90dcД испо2641льзуют эсмe403олол, эна6b2eлапри1a9aлат, нитропруссид на6b2eтрия. Предпо2641чтение отbf75даётся а44edнтигипертензивным препаратам для3da6 внуecefтривенного введения.

Реком9a61ендоc367вано в0175озмещение о04eeбъема жидкоebb7сти при1a9a низadd6ком9a61 ар2426териальном давлении, в0175озникшем всa624ледствие гипо2641в0175олемии или2ee5 я345eвившимся при1a9aчиной неed56врологического ухудш9f46ения в остром пе94faриоде инс431cульта. Объем парен78a9терально вв0175одимой жидкоebb7сти (изadd6 расчета 30–35 м9fd9л/кгfbca, можеe4d0т124d варьироваться отbf75 15–35 м9fd9л/кгfbca) с по2641ддержанием гемато3045крита 30–33fed4%. Для162c коррекции гипо2641в0175олемии рек4481омендуется физadd6иологический раств0175ор хлорида на6b2eтрия. Суто3045чный баланс введенной и выведенной жидкоebb7сти доc367лжеe4d0н составлять 2500–2800 м9fd9л/1500–1800 м9fd9л, т29ea.е. доc367лжеe4d0н быть7a20 по2641ложительным. В случае ра9ddcзвития отbf75ека мозг5ba3аb00c, отbf75ека лег288eких, сердечной неed56доc367стато3045чн8f33ости рек4481омендуется слегка отbf75рицательный в0175одный баланс.

Неb274доc367пустима те1442рапия гипо2641осмолярными раств0175орами (на6b2eпри1a9aмер 5%-на6b2eя гc306люкоза) при1a9a опасности по2641вышения внутрич5a07ерепного давления.

Реком9a61ендуется мониd1c9то3045ринг уb96dровня глюкозы. Следу80bfет изadd6бегать гипер- и гипо2641г0aaaликемии. Пf6d4ри уровнеed56 г0aaaликемии>180 мг/дл (>10 ммоль/л) рек4481омендуется снижеe4d0ние уb96dровня глюкозы сыв0175оротbf75ки кровиe7e5 при1a9a по2641мощи инсулина6b2e. Пf6d4ри гипо2641г0aaaликемии (<50 мг>

Реком9a61ендуется по2641иск сопут894fствующей инфекции при1a9a по2641вышении температуры тел15d5а>37,5°C.

Реком9a61ендуется лече8b8dние лихорадки (при1a9a т9dc2емпературе>37,5°C) при1a9a по2641мощи парацетамола и физadd6ического охлаждения. Особенно жеe4d0стко неed56обходимо контролировать и корригировать температуру тел15d5а п8c31ациентам с на6b2eрушенным созна6b2eнием, тac80ак кac3aак гипертермия ув66c8еличивает разме64c7р инфаркта и отbf75рицательно влияет на6b2e к0825линический исходa202.

Профилактическое на6b2eзна6b2eчение антибиотbf75иков неed56 рек4481омендуется у и7f7aммуноком9a61петентных п9511ациенто3045в.

Для162c п47bfрофилактики тромбоза глуб08a9оких вен голени в515aсем больным по2641ка7d60зано нa69aошение ком9a61прессионных чулок доc367 по2641лного в0175осстановления на6b2eрушенных двигательных фу8485нкций, прерd534ывистая пнеed56вмоком9a61прессия. После то3045го кac3aак задоc367кументировано пре947aкращение кровотbf75ечения, на6b2e 1–4-06daй день по2641сле ра9ddcзвития ВМК5c40, мо95dfжно думаc649ть о на6b2eзна6b2eчении низadd6ких доc367з НМГ или2ee5 неed56фракциониd1c9рованного гепарина6b2e (НФГ)52be с цельd6e9ю п47bfрофилактики венозной тромбоэмболии у п9511ациенто3045в, котbf75орые огран7a2cичены в движеe4d0ниях.

Явные судоc367рожные при1a9aпадки следу5e74ет лечить ант1418иконвульсантами. Пациентам, у котbf75орых отbf75мечаются ЭЭГ-при1a9aзна6b2eки судоc367рожных при1a9aступо2641в на6b2e фонеed56 изadd6менеed56ния созна6b2eния, следу5e74ет на6b2eзна6b2eчать ант90ccиконвульсанты. Неb274 сто3045ит на6b2eзна6b2eчать ант90ccиконвульсанты с профилактической цельd6e9ю. Для162c купирования судоc367рожного с8ebbиндрома при1a9aменяются ди4c36азепам, кислотbf75а вальпроевая, карба1540мазепин, при1a9a рефрактерном эпf1ccилептическом9a61 статусе – тиоae7cпентал на6b2eтрия, пропо2641фол.

Специфическая пато3045генеed56тическая те1442рапия

Пациентам с ВМК5c40 и но3277рмальными по2641ка7d60зателями с4e4aистемы с6157вертывания кровиe7e5 и сосудисто3045-тромбоцитарного гa899емостаза специфическая геacb5мостатическая те1442рапия, на6b2eправленна6b2eя на6b2e остановку кровотbf75ечения, в на6b2eсто3045ящеbc24е время неed56 рек4481омендуется. В этихe4c2 случаях пато3045генеed56тическим мето3045доc367м лечеe9acния являеc682тся по2641ддержание оптимального артериального давления.

Специфическая те1442рапия ВМК5c40 при1a9a на6b2eрушениях с4e4aистемы с6157вертывания кровиe7e5 и сосудисто3045-тромбоцитарного гa899емостаза.

Пациенты с ВМК5c40 и выражеe4d0нным дефицито3045м факто3045ров с6157вертывания или2ee5 тяжеe4d0лой тромбоцито3045пенией доc367лжны по2641лучать заме76a5стительную терапию соотbf75ветствующими факто3045рами с6157вертывания или2ee5 т5fecромбоцитами соотbf75ветственно.

Пациентам с ВМК5c40 и превышением МНО на6b2e фонеed56 при1a9aема антагониd1c9сто3045в витамина6b2e К (АВ1783К) (варфарин – Варde8bфарекс, Варфарин Ником9a61ед) неed56обходимо снижеe4d0ние МНО путad99ем введения свежеe4d0заморожеe4d0нной пла5310змы (СЗПb64b) в доc367зе 20 м9fd9л на6b2e 1 кгfbca мc2f0ассы тел15d5а в ком9a61бина6b2eции с витамин5e37ом К. Вна6b2eчале в/в вв0175одят витамин5e37 К (Ви4cf0касол) в доc367зировке 10 мг в течеce0aние 10 мин5e37 и по2641ловину доc367зы СЗПb64b (10 м9fd9л на6b2e 1 кгfbca мc2f0ассы тел15d5аbe28). Одна6b2e доc367за СЗПb64b сос1a28тавляет 2b34b00–250 м9fd9л. После по2641вто3045рного изadd6мере788dния МНО по2641вто3045ряют инфузию СЗПb64b в доc367зе 10 м9fd9л на6b2e 1 кгfbca мc2f0ассы тел15d5а каж9bf4дые 20–30 мин5e37 доc367 в0175осстановления неed56обходимого уb96dровня МНО.

Пf6d4рименеed56ние концентрата протbf75ромбинов0175ого к3b0eомплекса у этихe4c2 бо7357льных можеe4d0т124d быстреbc24е корр42e7ектировать МНО и даd90cвать ме6819ньше осложнеed56ний по2641 сравнеed56нию с СЗПb64b.

Пациентам с ВМК5c40 на6b2e фонеed56 при1a9aема гепарина6b2e пров0175одят нормализadd6ацию АЧТВ f039ктивированного ч3e02астичного тромбопластинов0175ого времb8aeени) с по2641мощью протbf75амина6b2e сульфf81fата, котbf75орый вв0175одится внутривенно медленно (неed56 быстреbc24е 5 мг/миb631н). Доза протbf75амина6b2e сульфf81fата рассчитывается в зbb7bависимости отbf75 времb8aeени, про4d82шедшего по2641сле по2641следнеed56й иffaaнъекции гепарина6b2e. Если это3045 время на6b2eходится в пределах 30–60 мин5e37 по2641сле по2641следнеed56й иffaaнъекции гепарина6b2e, то3045 доc367за протbf75амина6b2e сульфf81fата сос1a28тавляет 0,5–0,75 мг на6b2e 100 МЕ гепарина6b2e, 60–120 мин5e37 – 0,375–0,5 мг протbf75амина6b2e сульфf81fата на6b2e 100 МЕ гепарина6b2e и>120 мин5e37 – 0,25–0,375 мг на6b2e 100 МЕ гепарина6b2e. Общ05b0ая доc367за протbf75амина6b2e сульфf81fата неed56 доc367лжна6b2e превышать 50 мг.

Пациентам с ВМК5c40, котbf75орые при1a9aнимают новые пероральные антикf999оагулянты (дабигатран, ривароксабан, ап0c2eиксабан), для3da6 коррекции гa899емостаза реком9a61ендуются антиингибито3045рный коагу77a8лянтный ком9a61плекс Фейба (47b2Feiba) и другие конце295cнтраты протbf75ромбинов0175ого к3b0eомплекса.

Пf6d4ри ВМК5c40, обb9bcусловленным тромбоцито3045пенией при1a9aменяется тромбоцитарна6b2eя масса для3da6 по2641ддержания числаb418 тромбоцито3045в на6b2e уровнеed56>50 тыс/d5b3мкл. Польза переливания тр23d6омбоцитарной мc2f0ассы п8c31ациентам с ВМК5c40, котbf75орые при1a9aнимали антиагреганты, доc367казана6b2e неed56доc367стато3045чн8f33о и требует дальнеed56йшего изadd6учcc3eения.

Неb274 рек4481омендуется испо2641льзование амин5e37окапронов0175ой кислотbf75ы и реком9a61бина6b2eнтного факто3045ра VIIa, т.к.c6db ониd1c9 по2641вышают рисcafdк тромбоэмболических осложнеed56ний.

Оценка эффективности лечеe9acния

Эффективность лечеe9acния оценивается по2641 доc367стижеe4d0нию целей и зад2168ач пров0175одимой терапии:

  • по2641лна6b2eя стабили2ee5зация жизadd6неed56нно важн5eebых фу8485нкций (дыхание, центральна6b2eя гемодина6b2eмика, оксигена6b2eция, в0175одно-электролитный баланс, углев0175одный обмен);
  • мин5e37имизadd6ация неed56врологического дефицита и отbf75сутствие неed56врологических осложнеed56ний (отbf75ек г828cоловного мозг5ba3аb00c, судоc367рожный с8ebbиндром, ост6834рая окклюзионна6b2eя гидроцефалия, диf43cслокация), по2641дтвержденное данными неed56йровизadd6уализadd6ации (КТd2f4, МР6658Т);
  • отbf75сутствие соматических осложнеed56ний (пнеed56вмониd1c9я, ТЭЛА, тромбоэмболии глуб08a9оких вен нижни4e81х конеed56чностей, пролежни, пептические яcddeзвы, инфекции мочевыв0175одящих путей588c и др.);
  • нормализadd6ация уb96dровня А90dcД;
  • в0175осстановление по2641вседнеed56вной неed56зbb7bависимости и по2641 в0175озмо95dfжности – трудоc367спо2641собности.

Для162c объективизadd6ации дина6b2eмического контроля эффективности лечеe9acния ВМК5c40 рек4481омендуется испо2641льзовать шкалу инсc80cульта NIH.

Осложнеed56ния и по2641бочные эффекты лечеe9acния

Переливание СЗПb64b можеe4d0т124d сопров0175ождаться по2641сттрансфузионными пирогенными, антигенными (неed56гемолитическими), аллергическими и ана6b2eфилактическими реакциями.

Ошибки и неed56обоснованные на6b2eзна6b2eчения

Препараты, при1a9aменеed56ние котbf75орых при1a9a ВМК5c40 неed56 рек4481омендуется:

  • эуфиллин (можеe4d0т124d вызывать с8ebbиндром обкрадывания);
  • хлористый кальций и викас0106ол при1a9a нормальных по2641ка7d60зателях с6157вертывания кровиe7e5;
  • амин5e37окапроновая кислотbf75а;
  • реком9a61бина6b2eнтный факто3045р VIIa;
  • дексаметазон, преднизadd6олон (гормона6b2eльные препараты неed56 уменьшают отbf75ек г828cоловного мозг5ba3аb00c при1a9a инсульте);
  • нифедипин (реc69cзко снижает уроdb2aвень А90dcД);
  • в на6b2eсто3045ящеbc24е время отbf75сутствуют ре1226ком9a61ендации по2641 лечению ВМК5c40 при1a9a по2641мощи неed56йропротbf75ективных препарато3045в, в т.чc385. ноотbf75ропо2641в (пирацетам, ноотbf75ропил, инстенон, пикамилон и др.);
  • на6b2eзна6b2eчение неed56по2641средственно по2641сле ра9ddcзвития ВМК5c40 препарато3045в, резк53e8о форсирующих диурез (фу2fdbросемида, манито3045ла) снижает ми3cdeнутный объём кровиe7e5, ув66c8еличивает осмолярность пла5310змы и на6b2eрушает микроциркуляцию.

ПРОГНОЗ

Прогноз при1a9a геморрагическом9a61 инсульте в целe218ом неed56благопри1a9aятен. Общ05b0ая летальность доc367стигает 60d1d0–70%, по2641сле удаления внутримозг5ba3овых гемато3045м – 50%.b45d По данным кон8944солидированных мировых исследоc367ваний, 379905–50% бо7357льных умирают в первые 30 суто3045к по2641сле церf784ебральной гем6c62оррагии, при1a9a это3045м по2641ловина6b2e изadd6 ни4e81х – в первые 2 суто3045к. Только 10% бо7357льных к кон65d3цу перв0175ого месяца явлfbe4яются неed56зависимыми в по2641вседнеed56вной жизadd6ни и то3045лько 20% бо7357льных неed56зависимы к по2641лугоду. Осн4290овными при1a9aчина6b2eми смерти кac3aак оперированных, тac80ак и неed56оперированных бо7357льных бываюd21cт на6b2eрастающий отbf75ек и диf43cслокация мозг5ba3аb00c (afbd30–40%) и рецидив к8074ров0175оизadd6лияния (10–20%). Пf6d4римерно 2/3 бо7357льных, перенеed56сших инc69eсульт, остаются инвалидами. Осн4290овными факто3045рами, определяющими исходa202 заecd5болевания, считают о8cabбъем геf560мато3045мы, сопутствующий про8f72рыв кровиe7e5 в жеe4d0лудоc367чки, локализadd6ацию геf560мато3045мы в ствfebdоле мозг5ba3аb00c, пр2866едшествующий при1a9aем антикоагулянто3045в. Кромdfbbе это3045го исходa202ы заecd5болевания зависят отbf75 тяжеe4d0сти со27b7сто3045яния больного при1a9a по2641ступлении (неed56благопри1a9aятным факто3045ром являеc682тся оценка со27b7сто3045яния нижеe4d0 8 балл02bdов по2641 шкале ком9a61 Глазго), в0175озраста п8c31ациента старше 70 лfe28ет, сопут894fствующей со сто3045роны других органов и систем пато3045логии (заecd5болевания сердца, пече9bbaни, диабеe386т и др.816a).

Кров2c2dоизadd6лияния в мозг5ba3 при1a9aв0175одят к двуd3d6м основным церебральным осложнеed56ниям тяжеe4d0лого инсc80cультаотbf75еку мозг5ba3аb00c и острой обструктивной гиd4f0дроцефалии. Эти осложнеed56ния разв6671иваются со 2–3-х суто3045к инсc80cульта и оп3b1aределяют его исходa202 в основном на6b2e протbf75яжеe4d0нии пеf42dрвых 7–10 днеed56й.

Список литературы

1. Хирургическое лечение гипертензивных внутримозговых гематом. Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. 2014.

2. Hemphill J.C. 3rd, Greenberg S.M., Anderson C.S., Becker K., Bendok B.R., Cushman M, Fung G.L., Goldstein J.N., Macdonald R.L., Mitchell P.H., Scott P.A., Selim M.H., Woo D. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Stroke. 2015;46(7):2032–60.

3. Steiner T., Al-Shahi Salman R., Beer R., Christensen H., Cordonnier C., Csiba L., Forsting M., Harnof S., Klijn C.J., Krieger D., Mendelow A.D., Molina C., Montaner J., Overgaard K., Petersson J., Roine R.O., Schmutzhard E., Schwerdtfeger K., Stapf C., Tatlisumak T., Thomas B.M., Toni D., Unterberg A., Wagner M. European Stroke Organisation (ESO) guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage. Int J Stroke. 2014;9:840–55.

4. Van Matre E.T., Sherman D.S., Kiser T.H. Management of intracerebral hemorrhage-use of statins. Vasc Health Risk Manag. 2016;12:153–61. eCollection 2016. PubMed PMID: 27143909.

5. Bucko A.M., van Veen J.J., Makris M. Is fresh frozen plasma as good as prothrombin complex concentrate for vitamin K antagonist reversal in acute intracerebral hemorrhage? Ann Neurol. 2016;79(2):331–32.

6. Berge E. Blood pressure-lowering treatment in acute intracerebral haemorrhage. J Hypertens. 2015;33(5):931–32.

7. Naidech A.M. Diagnosis and Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Continuum (Minneap Minn). 2015;21(5):1288–98.

8. Åsberg S., Eriksson M. Statin therapy and the risk of intracerebral haemorrhage: a nationwide observational study. Int J Stroke. 2015;10(A100):46–9.

9. Chan S., Hemphill J.C. 3rd. Critical care management of intracerebral hemorrhage. Crit Care Clin. 2014;30(4):699–717.

10. Specogna A.V., Turin T.C., Patten S.B., Hill M.D. Factors associated with early deterioration after spontaneous intracerebral hemorrhage: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2014;9(5):e96743. eCollection 2014. PubMed PMID: 24809990.

11. Josephson C.B., White P.M., Krishan A., Al-Shahi Salman R. Computed tomography angiography or magnetic resonance angiography for detection of intracranial vascular malformations in patients with intracerebral haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(9):CD009372.

12. Bowry R., Navalkele D.D., Gonzales N.R. Blood pressure management in stroke: Five new things. Neurol Clin Pract. 2014;4(5):419–26.

13. Qureshi A.I. The importance of acute hypertensive response in ICH. Stroke. 2013;44(6 Suppl 1):67–9.

14. Alqadri S.L., Sreenivasan V., Qureshi A.I. Acute hypertensive response management in patients with acute stroke. Curr Cardiol Rep. 2013;15(12):426.

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь