Спонтанное внутримозговое кровоизлияние

23.06.2017
Просмотров: 126

Спонтанное внутримозговое кровоизлияние (ВМК), или кровоизлияние в головного мозга – клиническая форма острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), возникающая вследствие разрыва интрацеребрального сосуда или повышенной проницаемости его стенки и проникновения крови в паренхиму мозга.
КОД МКБ-10. I61.0. Внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальное. I61.00. Внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальное с гипертензией. I61.1. Внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальное. I61.10. Внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальное с гипертензией. I61.2. Внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточненное. I61.20. Внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточненное с гипертензией. I61.3. Внутримозговое кровоизлияние в ствол мозга. I61.30. Внутримозговое кровоизлияние в ствол мозга с гипертензией. I61.4. Внутримозговое кровоизлияние в мозжечок. I61.40. Внутримозговое кровоизлияние в мозжечок с гипертензией. I61.5. Внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое. I61.50 .Внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое с гипертензией. I61.6. Внутримозговое кровоизлияние множественной локализации. I61.60. Внутримозговое кровоизлияние множественной локализации с гипертензией. I61.8. Другое внутримозговое кровоизлияние. I61.80. Другое внутримозговое кровоизлияние с гипертензией. I61.9. Внутримозговое кровоизлияние неуточненное. I61.90. Внутримозговое кровоизлияние неуточненное с гипертензией.

ЭПИДЕМИОЛОГИ2bf6Я

В западных странаfb57х сп08f8онтанные Вc942МК состc727авляет 10–4b2f15% всехe470 инсульт6d6fов и явля9e72ется вт6d6fорой наfb57ибоe7cfлеd782е распространеbf67нной разновидностью ОНМК,3d6e уступая поd65e част0805от581bе т6d6fолько ишеми620dческомa101у инd282сульту (ИИ89fb). Оценки гcf15одо4328во4b11й заболеваемости Вc942МК вcdd4арьируются в диапазонеbf67 от581b 16 до4328 33 сл646aучаев наfb57 100 тысf1b2. наfb57селения.

В РФ сп08f8онтанные Вc942МК тf979акже40fd сос1f4fтавляют 10–4b2f15% от581b общегbdbbо числа72af инсульт6d6fов, т.е.8698 приb489 численности б28d7ольных ОНМК в Россa398ии боb05fлеd782е 500 тысf1b2. еже40fdгодно среди них04b7 наfb57считываются от581b 50 до4328 75 тысf1b2. паци5a06ент6d6fов с Вc942МК8905. В структуре неbf67в737eрологической смертности наfb57селения гиf99fпертензивные внутримed76озговые крово4b118a59изfb1bлияния занd1b6имают перво4b11е месf999т6d6fо. Имеc44eнно эта цереброваскулярнаfb57я пa04aат6d6fология явля9e72ется о2ca6сновной соста98a6вляющей, определяющей урf9dfовень леc3a4тальности и инвалидизfb1bации.

Средний во4b11зраст б28d7ольных Вc942МК состc727авляет 60–6bdec5 лет,3dfb соот581bношa71aение му45a2жчин и же40fdнщин равн4931о 1,6:1. Риск развиb331тия эт6d6fого сост6d6fоcfd2яния знаfb5796b7чительно поd65eвышается поd65eсле 55 лет и удв5206аивается с каждым пa430оследующим десятилетием. Л9455етальность от581b Вc942МК до4328стигает 40–233450%, а инвалидность разви7fc9вается у 70–75% выживших.

ЭТИОЛОГИ2bf6Я И ПАТОГЕНЕЗ

При8a1bчинаfb57ми Вc942МК мо5cffгут быт1613ь различные за605fболевания и пат6d6fологические сост6d6fоcfd2яния: артde0fериальнаfb57я гипер788cтензия, амd755илоиднаfb57я а302eнгиопатия, анеbf67вризfb1bмы и сосуд2960истые маль4ce4форм5292ации ЦНС, болез581dни крba55ови (эритремия, тeb08ромбофил5e6fии), васкулиты, системные за605fболевания соba77единительной ткани. Кро4eeaво4b11изfb1bлияния мо5cffгут во4b11зникать приb489 терапии антикоагулянтами и фибринолитическими средствами. ГИ2bf6 р606aазвиваются приb489 злоупот581bреблении неbf67кот581bорыми лекарственными пb47aрепаратами (наfb57приb489мер, амфетам6beaин, ко9d0fкаин), чт6d6fо2d84, вероятно, связ48b7ано с симпат6d6fомиметическим эфф8d0eект6d6fом данных препарат6d6fов. Наиб36adолеd782е частыми приb489чинаfb57ми гемор3997рагического ин4074сульта являю6607тся ги66a9пертони30c1ческая болезнь и амd755илоиднаfb57я а302eнгиопатия, кот581bорая хара3644ктеризfb1bуется от581bложе40fdнием амилоида в сосудах, крово4b11снаfb57бжающих к9d49ору и мed76озговые обо534dлочки. К наfb57ст6d6fоящему в96c0ремени пbb5eоказано, чт6d6fо2d84 наfb574c25личие Е2- и Е4-72ba аллелей в ге3f13неbf67, кодирующем апоd65eлипоd65eпрот581bеин Е, в три раз11b4а увb9cbеличивает рискeb42 поd65eвт2d05орных крово4b11изfb1bлияний, во4b11зникающих в рabcdезультате амилоидной ангиопатии.

Вc942МК може40fdf9eaт во4b11зникать в вид7244е:

  • гема0f6eт6d6fомы (ведущим меe295ханизfb1bмом образования являю6607тся разf078рывы пат6d6fологически изfb1bменеbf67нных стеноe027к церебральных сосудо4328в);
  • оча1753га гемор3997рагического прf67dопитывания (характеризfb1bующегося неbf67большими рc462азмерами оча1753га и нa6d8ечетко выраже40fdнными границами, во4b11зни233eкает в1bacследствие диапедеза эриc95bтроцит6d6fов изfb1b мелких сосудо4328в);
  • гемат6d6fома и геморрагическое пропитывание являю6607тся различными фазами о60c0дного и т6d6fого же40fd процесса.

Вc942МК наfb57ибоe7cfлеd782е част6d6fо (в 60% сл646aучаев) во4b11зни233eкает каe82bк осложнеbf67ние АГ в рabcdезультате развиb331тия деbf8fгенеbf67ративных изfb1bменеbf67ний (липоd65eгиалиноз, фиб271dриноидный неbf67кроз) в неbf67бол8ce7ьших перф54edорирующих артериях мо1dcdзга и образования мик773dроанеbf67вризfb1bм. Крово4b11изfb1bлияние наfb57ступает в1bacследствие разр8dd8ыва изfb1bменеbf67нной перфо0a7aрирующей артерии (в большe1e0инстве сл646aучаевлентd461икулостриарной артерии ил5e6fи корко8572во4b11-медуллярных артерий) ил5e6fи микf76eроанеbf67вризfb1bмы либо в рabcdезультате гемор3997рагического прf67dопитывания. При8a1b рc9cfазрыве артерии ил5e6fи микf76eроанеbf67вризfb1bмы кровот581bечение продf9bbолжается от581b неbf67скольких м6beaин50f6ут до4328 часов, пbb5eока в месте разр8dd8ыва неbf67 образуется тромб.

Гипертензивное вну2b86тримed76озгово4b11е крово4b11изfb1bлияние локализfb1bуется преи9f16мущественно в бассейнаfb57х перф54edорирующих артерий мо1dcdзга: в области базальных ядерba1c (50%), талf9c3амуса (ac0a15%), б9e17елого вещества поd65eлушd0a0арий большого мо1dcdзга (ac0a15%), моста (10%) и мозже40fdчка (10%).

Следующей поd65e част0805от581bе приb489чиной крово4b118a59изfb1bлияния в мed76озг явля9e72ется рc9cfазрыв артериовенозной маль4ce4форм5292ации ил5e6fи мешот581bчат6d6fой анеbf67вризfb1bмы. Гd8aaемат6d6fомы приb489 артериовенозной маль4ce4форм5292ации обычно локализfb1bуются в белом веществе поd65eлушd0a0арий большого мо1dcdзга ил5e6fи базальных я2c90драх. Разe6a9рыв анеbf67вризfb1bмы переднеbf67й соba77единительной артерии може40fdf9eaт приb489вести к образованию гема0f6eт6d6fомы в передних04b7 от581bделах поd65eлушd0a0арий большого мо1dcdзга; рc9cfазрыв анеbf67вризfb1bмы заднеbf67480bй соba77единительной артерии – к образованию гема0f6eт6d6fомы в среднеbf67й части1f3d височной до4328ли953e; рc9cfазрыв анеbf67вризfb1bмы среднеbf67й моз8226гово4b11й артерии (СМА) – к образованию гема0f6eт6d6fомы в области ла99dcтеральной борозды (сильвиево4b11й щеcb24ли). Знаfb57чительно реже40fd вну2b86тримed76озгово4b11е крово4b11изfb1bлияние вызвано д865fругими сосудистыми мальформ5292ациями – микот581bической анеbf67вризfb1bмой (приb489 ИЭ), микроангиомами, кавер4eedнозными и венозными ангиомами.

В поd65eжи9603лом во4b11зра86f2сте неbf67редкая приb489чинаfb57 крово4b118a59изfb1bлияния в мed76озгамd755илоиднаfb57я а302eнгиопатия, во4b11зникающая в1bacследствие от581bложе40fdния амилоидного белка в среднеbf67й оболочке и адвентиции мелких коd54bрковых артерий и артер0b29иол. По данным всe05eкрытий, амd755илоиднаfb57я ангиопатия каe82bк приb489чинаfb57 крово4b118a59изfb1bлияния в мed76озг обнаfb57руживается в 8% сл646aучаев в во4b11зра86f2сте до4328 60 лет и боb05fлеd782е чем4a06 в 60% сл646aучаев в во4b11зра86f2сте 90 лет и старше. Эта форм5292а амилоидной ангиопатии неbf67 связанаfb57 с сисeb31темным амилоидо4328зом, онаfb57 споd65ea7e3собствует во4b11зникновению мил5e6fиарных анеbf67вризfb1bм и фибриноидному неbf67крозу поd65eраже40fdнных сосудо4328в, кот581bорые мо5cffгут разорваться приb489 поd65eвышении АД3fb1 ил5e6fи неbf67знаfb5796b7чительной травме. Гd8aaемат6d6fомы обычно локализfb1bуются в белом веществе с распространеbf67нием в одн0bdfу ил5e6fи неbf67сколько до4328ле4b28й поd65eлушd0a0арий большого мо1dcdзга (лобарнаfb57я гемат6d6fома), они30c1 неbf67редко бы69f4вают множе40fdственными ил5e6fи поd65eвт6d6fоряются череe577з различные интервалы в96c0ремени.

Излившаяся в мed76озг кровь вызde24ывает местное разрушение и сдавление вещества мо1dcdзга, а тf979акже40fd реаf4dcкцию окружающих тканеbf67й в вид7244е локальной, а впоd65eследствии и распространеbf67нной ишемии мо1dcdзга с интракраниальной гипер0ecaтензией, д8e93ислокацией и во4b11зможным вклинеbf67нием мed76озговых структур.

Факт6d6fоры рискeb4222e6а Вc942МК:

  • Артериальнаfb57я гипертензия.
  • Во9d6aзраст боb05fлеd782е 50 лет.
  • Курение. Повышает вероятность гемо3ef5ррагических ОНМК в 2,5 раз11b4а. У му45a2жчин выкуривание 20 и боb05fлеd782е сигарет в день увb9cbеличивает от581bносительный рискeb42 крово4b118a59изfb1bлияния в мed76озг приb489близfb1bительно в 2 раз11b4а, у же40fdнщин 15 и боb05fлеd782е сигарет – приb489близfb1bительно в 2,5 раз11b4а;
  • Упот581bребление а14dbлкоголя, приb489во4b11дящеd782е к поd65eраже40fdнию печ331dени, чт6d6fо2d84 в сво4b11ю очереe360дь определяет наfb57рушение с5debинтеза факт6d6fоров свёртываемости, к7fc8роме т6d6fого, имеd782ет месf999т6d6fо прямое во4b11здействие а14dbлкоголя наfb57 мed76озговые сосудe6daы и раf995звитие АГ.
  • Низfb1bкий урf9dfовень холестеринаfb57 в крba55ови поd65eвышает вероятность развиb331тия крово4b118a59изfb1bлияния в мed76озг, а гиперхолестеринеbf67мия ас2f0dсоциируется с низfb1bкd896ой веd626роятностью крово4b118a59изfb1bлияния. Тем неbf67 менеbf67е те13c2рапия стаaad9тинаfb57ми неbf67 увb9cbеличивает рискeb4222e6а внутримed76озгово4b11го крово4b118a59изfb1bлияния.
  • Избыт6d6fочнаfb57я масса тad86ела, каe82bк пbb5eоказано в неbf67кот581bорых исследо4328ваниях, к5522оррелирует с у0c15величением объ9b27ема крово4b118a59изfb1bлияния в же40fdлудо4328чки мо1dcdзга.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По этиолf326огии выделяют

  • Первичные крово4b118a59изfb1bлияния в мed76озг (80–85%), кот581bорые наfb57ибоe7cfлеd782е част6d6fо свd7b8язаны:
    • с артериальной гипер0ecaтензиейбоb05fлеd782е 50% сл646aучаев первичных крово4b11изfb1bлияний;
    • с цеd557ребральной амилоидной ангиопатией – до4328 30% сл646aучаев.
  • Вт6d6fоричные крово4b118a59изfb1bлияния в мed76озг (15–20%), кот581bорые чаще5646 свd7b8язаны:
    • с внут391aричерепными анеbf67вризfb1bмами и артa1e1ериовенозными мальформ5292ациями;
    • терапией антикоагулянтами и антиа4989грегантами, фибринолитиками;
    • коагулопатиями;
    • циррозом печ331dени;
    • внут391aричерепными н8724ово4b11образованиями (крово4b118a59изfb1bлияния в опухоль);
    • васкулитами;
    • болезнью Мойя-мойя;
    • злоупот581bреблением наfb57ркот581bическими средствами;
    • эклампсией и рядо4328м других приb489чин.

Помимо этиолf326огии Вc942МК классифицируются поd65e локc3a5ализfb1bации и объa8e8ему. В поd65eдавляющем большe1e0инстве сл646aучаев (до4328 90%)c605 гема0f6eт6d6fомы локализfb1bуются в супратент6d6fориальных от581bделах мо1dcdзга.

В завиf980симости от581b локc3a5ализfb1bации р41a4азличают лобарные, латеральные, м08b7едиальные и смешанные внутримed76озговые гема0f6eт6d6fомы.

Лобарными наfb57зывают крово4b118a59изfb1bлияния, приb489 кот581bорых кровь неbf67 выходит за прa6c9еделы коры и б9e17елого вещества соот581bветствующей до4328ли953e (ил5e6fи до4328ле4b28й) голов00bcного мо1dcdзга.

Кро4eeaво4b11изfb1bлияния в поd65eдкорковые я2c90дранаfb57ружи от581b внутреннеbf67й капсулы) приb489нят6d6fо обо7d5cзнаfb57чать каe82bк латеральные.

Кро4eeaво4b11изfb1bлияния в талf9c3амус (кнутри от581b внутреннеbf67й капсулы) – каe82bк м08b7едиальные.

Смешанными наfb57зывают гема0f6eт6d6fомы, расd694пространяющиеся в пределах неbf67скольких анаfb57т6d6fомических структур. Такие2675 гема0f6eт6d6fомы в237bстречаются наfb57ибоe7cfлеd782е част6d6fо.

Гd8aaемат6d6fомы заднеbf67480bй черепной ямfc06ки сос1f4fтавляют около3290 10% всехe470 внутримed76озговых гема7410т6d6fом. Чаще всего они30c1 образуются в мозже40fdчке, реже40fd – в ств6582оле голов00bcного мо1dcdзга, где их «изfb1ba079любленной» локализfb1bацией явля9e72ется мост.

Кро4eeaво4b11изfb1bлияния в м08b7едиальные от581bделы бо07d7льших поd65eлушd0a0арий мо1dcdзга, а тf979акже40fd гема0f6eт6d6fомы заднеbf67480bй черепной ямfc06ки приb489близfb1bительно в 30% сл646aучаев сопрово4b11ждаются прорыebefво4b11м крba55ови в же40fdлудо4328чковую сист11a4ему.

В завиf980симости от581b объ9b27ема изfb1bл9e1fившейся крba55ови целесообразно выделять:

  • большие (свыше 60 млca90);
  • средние (от581b 60 до4328 30 млca90);
  • малые (менеbf67е 30 млca90) размеa975ры крово4b118a59изfb1bлияния.

ДИАГНОЗ

Клинические приb489знаfb57ки и симa9caпт6d6fомы

Клиническая ка727dртинаfb57 внутримed76озгово4b11го крово4b118a59изfb1bлияния до4328стат6d6fочн94daо типичнаfb57. Заболевание разви7fc9вается остро, част6d6fо наfb57 фонеbf67 высокого АД3fb1.2567 Характерны сильнаfb57я головнаfb57я бd890оль, голово4b11круже40fdние, т6d6fошнот581bа и рвот581bа, быстр4142ое раf995звитие оa4bbчаговых си480bмпт6d6fомов, прогрессирующеd782е сниже40fdние уро079dвня бодрство4b11вания – от581b умере24d4нного оглccbbушения до4328 комa101ат6d6fозного сост6d6fоcfd2яния. Угнеbf67тению сознаfb57ния може40fdf9eaт пре6e17дшество4b11вать корот581bкий п1e82ериод психомот581bорного во4b11збуждения. Субкортикальные крово4b118a59изfb1bлияния мо5cffгут проявиться эпиле5c71птическим приb489падкомa101.

Анаfb57мнеbf67з

При8a1b сбо158bре анаfb57мнеbf67за за605fболевания неbf67обходимо выяснить, когда т6d6fочн94daо наfb57чалось наfb57рушение мed76озгово4b11го крово4b11обращения, а тf979акже40fd скорость и поd65eследо4328вательность во4b11зн187dикновения тех ил5e6fи иных сим8e65пт6d6fомов. Осо2cd5бенное знаfb57чение приb489дают динаfb57мике общемed76озговых (наfb57рушения уро079dвня сознаfb57ния, рвот581bа, генеbf67рализfb1bованные судо4328роги) и оa4bbчаговых (двигательные, речевые, чe35cувствительные наfb57рушения) сим8e65пт6d6fомов.

При8a1b сбо158bре анаfb57мнеbf67за жизfb1bни неbf67обходимо в5364ыявить во4b11зможные факт6d6fоры рискeb4222e6а Вc942МК (артde0fериальнаfb57я гипер788cтензия, курение, упот581bребление а14dbлкоголя, изfb1bбыт6d6fочнаfb57я масса теc53fла)5553 перенеbf67сённые сосуд2960истые за605fболевания (наfb57приb489мер, инфаркт миокаbef8рда, острое наfb57рушение мed76озгово4b11го крово4b11обращения). Н6b78еоб4656ходимо тf979акже40fd выяснить наfb57следственный анаfb57мнеbf67з поd65e части1f3d сосe594удист6d6fой пат6d6fологии у родf701ственников боль4b69ного.

Физfb1bикальное обследо4328вание

Физfb1bикальное обследо4328вание больного Вc942МК прово4b11дят, поd65e общеприb489нятым правилам, поd65e систе6158мам органов (дыхательнаfb57я, сердb316ечно-сосудистая, пищеварительнаfb57я, мочевыделительнаfb57я и др.)0143. При8a1b оценк8539е неbf67врологического статуса от581bмечают наfb574c25личие и выраже40fdнность общемоз8226гово4b11й симпт6d6fоматики (наfb57рушения уро079dвня сознаfb57ния, головнаfb57я бd890оль, т6d6fошнот581bа, рвот581bа, генеbf67рализfb1bованные судо4328роги), мe216енингеальных сим8e65пт6d6fомов и оча1753го0ec4во4b11й неbf67в737eрологической симпт6d6fоматики. Для75b8 выявления поd65eследних04b7 неbf67обходима поd65eследо4328вательнаfb57я оценка фун8645кций ЧН, двигательной си1ba7стемы, чувствительной и координаfb57т6d6fорной сфер, вегетативной сист706bемы и высших психf914ических фун8645кций.

Количественнаfb57я оценка выраже40fdнности неbf67врологического дефицита у б28d7ольных Вc942МК ре4513комa101ендуется приb489менеbf67ние шddceкалы ин4074сульта Национаfb57льного института здо4328ровья (NIHbf33 Stroke Scale) 5fd8м. главу «Ишемический инсульт»).

При8a1bменеbf67ние шddceкалы NIH поd65eзво4b11лит объb16aективно поd65eдходить к соc9ebст6d6fоянию больного Вc942МК и прово4b11дить оценку неbf67врологического статуса в п1e82ериод пребывания больного в стационаfb57ре. Суммарный балл2b12 определяет тяже40fdсть и прогноз за605fболевания. Получcd09енные в рabcdезультате оценbd58ки поd65e шкале NIH данн0346ые соот581bветствуют сле7fa4дующей выраже40fdнности неbf67врологического дефицита:

  • 0 – сост69aeояние удо4328влетво4b11рительное;
  • 3–8 – неbf67врологические наfb57рушения легкой степени;
  • 9–12 – неbf67врологические наfb57рушения среднеbf67й степени;
  • 13–15 – тяже40fdлые неbf67врологические наfb57рушения;
  • 16–34 – неbf67врологические наfb57рушения крайнеbf67й степени тяже40fdсти;
  • 34 – комa101а.

Для75b8 оценbd58ки уро079dвня сознаfb57ния испоd65eльзуется шка70f4ла комa101ыbeb2 Глазго ae40абл. 1). Шкала вк837cлючает оценку тf979аких п3f3eараметров, каe82bк от581bкрывание глазe436, двигательнаfb57я и словеснаfb57я реакции. Шкала комa101ыbeb2 Глазго имеd782ет диап36b4азон балл2b12ов от581b 3 (м6beaинимальное кf3b1оличество4b11 балл2b12ов, ознаfb57чающеd782е наfb57ибоe7cfлеd782е тяже40fdлую стеcebaпень комa101ыbeb2) до4328 15 (максимальное кf3b1оличество4b11 балл2b12ов, ознаfb57чающеd782е нор4206мальный урf9dfовень сознаfb57ния).

Всю неbf67врологическую симпт6d6fоматику приb489 Вc942МК можно05db разделить наfb57 4 групп1d5aы сим8e65пт6d6fомов:

  • общемed76озговые;
  • менингеальные;
  • вегетативные;
  • оча1753говые.

Общемed76озговые расс08ddтройства являю6607тся ведущими в клиbac0нической картинеbf67 ВК0236.5450 Развиваются головнаfb57я бd890оль, т6d6fошнот581bа, рвот581bа. При8a1bблизfb1bительно у 15% паци5a06ент6d6fов во4b11зникают генеbf67рализfb1bованные э6331пилептические приb489ступы. Може40fdт наfb57блюдаться психомот581bорное во4b11збуждение. В тa84cечение 1 ч може40fdf9eaт происхо7a4cдить наfb57рушение сознаfb57ния от581b оглccbbушения до4328 комa101ыbeb2.

Менингеальный сc7f4индром в первые часы за605fболевания прояac84вляется гиперестезией (5608прежде всего свет6d6fобоязнью), скуло03daвым симпт6d6fомом Бехтерева. Риc344гидность мышц затылка, симa9caпт6d6fомы Кернига, Брудзинского ф9a64ормируются, каe82bк прав236aило, поd65eзже40fd. Болеd782е чем4a06 у трети поd65eжилых паци5a06ент6d6fов симa9caпт6d6fомы раздраже40fdния мed76озговых оболочек неbf67 выявляю6607тся.

Вегетативные симa9caпт6d6fомы представлены багрово4b11-красными, поd65eкрытыми пот581bом кожными поd65eкровами, хриплым, стридо4328розным ил5e6fи типа Чейнаfb57т6d6fокса дыхаe3dfнием, наfb57пряже40fdнным пульсом, поd65eвышением АД3fb1, бысc17aтро вcaf6озникающей гипертермией.

Очаговая симпт6d6fоматика приb489 ВК0236 заf3baвисит от581b локc3a5ализfb1bации поd65eраже40fdния. Как прав236aило, наfb57 раннеbf67м эd44fтапе за605fболевания выявляю6607тся афатиc6a3ческие наfb57рушения, парез27bdы от581bдельных черепных неbf67рво4b11в, гe473емипарез27bdы, наfb57рушения чувствительности.

Кро4eeaво4b11изfb1bлияния в сb00dкорлупунаfb57ибоe7cfлеd782е час98a2тая локализfb1bация Вc942МК c043коло 35% всехe470 сл646aучаев). Симпт6d6fоматика сильно варьdea5ируется в завиf980симости от581b размеa975ров оча1753га крово4b118a59изfb1bлиянияот581b лde57егкого контралатерального гемипарез27bdа и дисфазии до4328 глубa909окой комa101ыbeb2 с децacb3еребрационной ригидностью приb489 прорd700ыве крba55ови в же40fdлудо4328чковую сист11a4ему. Л9455етальность приb489 эт6d6fом типеea71 Вc942МК состc727авляет 37%. Благоприb489ятные исхо7a4cды наfb57блюдаются приb489 Вc942МК неbf67большого ра8064змера, кот581bорые до4328 поd65eявления КТ расценивали каe82bк ишемический инсульт.

Таламические крово4b118a59изfb1bлияния сос1f4fтавляют 10–4b2f15% всехe470 Вc942МК8905. Очаговая симпт6d6fоматика заf3baвисит от581b места крово4b118a59изfb1bлияния внутри талf9c3амуса: гемиb80cсенсорные наfb57рушения, апатия – приb489 переднеbf67боково4b11й, г3f6cемианопсия приb489 заднеbf67боково4b11й, сонлe5c7иво4b11сть, маленькие ареактивные зраd162чкиприb489 м6fc7едиальной и заднеbf67боково4b11й, парал7bdbич взора вверх – приb489 м6fc7едиальной, дисф1813азияприb489 лево4b11ст6d6fороннеbf67й до4328рсальной, пространственнаfb57я дff0bезориентацияприb489 право4b11ст6d6fороннеbf67й до4328рсальной локc3a5ализfb1bации. Ча4974ст6d6fо наfb57блюдаются двигательные наfb57рушения в1bacследствие во4b11вл1a8cечения внутреннеbf67й капсулы и косоглазие.

Кро4eeaво4b11изfb1bлияния в хво4b11стат6d6fое ядa4ccро от581bветственны приb489мерно за 5% Вc942МК и хаf110рактеризfb1bуются преобладанием общемed76озговых сим8e65пт6d6fомов изfb1b-за бысc17aтрого прони30c1кновения крba55ови в же40fdлудо4328чки, чем4a06 наfb57поd65eминаfb57ют САК26f1.1953 Може40fdт наfb57блюдаться неbf67большая, част6d6fо преходящая, оc215чаговая симпт6d6fоматика (гемипарез27bd, от581bведение глаз в ст6d6fоро6fb9ну оча1753га поd65eраже40fdния, сc7f4индром Хорнеbf67ра). Основнаfb57я дифференциальнаfb57я диагностика про62b0во4b11дится с АА переднеbf67й соba77единительной артерии с прорыebefво4b11м крba55ови череe577з проз9c5bрачную перегородку в же40fdлудо4328чковую сист11a4ему. У болbc92ьшинства паци5a06ент6d6fов с кров97e0оизfb1bлиянием в хво4b11стат6d6fое ядa4ccро наfb57блюдается хороший исх86fcод, част6d6fо без7f19 неbf67врологического дефицита, даже40fd поd65eсле внутриже40fdлудо4328чково4b11го крово4b118a59изfb1bлияния, чт6d6fо2d84 связ48b7ано с м6beaинb0b8имальной деструкцией паренхимы мо1dcdзга.

Долевые крово4b118a59изfb1bлияния – вт6d6fорая поd65e част0805от581bе локализfb1bация Вc942МК (25% от581b числа72af всехe470 Вc942МК). Субкортикальнаfb57я локализfb1bация оча1753га приb489 эт6d6fом типеea71 Вc942МК обусловливает редкое раf995звитие глубf5b7оких форм наfb57рушений сознаfb57ния. Очаговые наfb57рушения опре2b28деляются месf999т6d6fом Вc942МК: для6d5b лобно-теменной локc3a5ализfb1bации хараab7aктерны двигательные и гемиb80cсенсорные наfb57рушения, от581bведение глаз в ст6d6fоро6fb9ну оча1753га поd65eраже40fdния, для6d5b височно-теменной – дисф1813азия с сохранным поd65eвт6d6fором слов, для6d5b затыл5e15очной – гомони30c1мнаfb57я г3f6cемианопсия. У 25–30% б28d7ольных от581bмечается судо4328рожный сc7f4индром. Прогноз благоприb489ятный поd65e сравнеbf67нию с Вc942МК в базал72e4ьные ганглии.

Кро4eeaво4b11изfb1bлияния в мозже40fdчок в237bстречаются в 5–10% сл646aучаев. Ха820fрактерно от581bсутствие двигательных и чувствительных наfb57рушений приb489 сильной выраже40fdнности голово4b11круже40fdния и рвот581bы. Ча4974ст6d6fо наfb57блюдаются атf979аксия, д5b6aизfb1bартрия, от581bведение глаз в ст6d6fоро6fb9ну, прот581bиво4b11поd65eложную оч89cdагу, ипсилатеральный периферический парез27bd лицево4b11го неbf67рва. Во9d6a многf4a7их случаях тf979акаяa15c симпт6d6fоматика максимально выраже40fdнаfb57 с самого наfb57чала Вc942МК без7f19 харак2d64терного наfb57растания клиниfc16ческих п07b8роявлений. У части1f3d же40fd б28d7ольных поd65eсле п1e82ериода от581bносительной стабильности наfb57блюдается реadc4зкое ухудшение сост6d6fоcfd2яния вплот581bь до4328 комa101ыbeb2 и летального исхaa19ода, чт6d6fо2d84 обусловлено комa101a368прессией ств6582ола мо1dcdзга. Обли9c4fтерация ипсила99dcтеральной четверохолмной ци6c98стерны наfb57 КТ – ранний приb489знаfb57к вcca5оздействия гема0f6eт6d6fомы наfb57 ств6582ол и требует провеe931дения неbf67от581bложного хиру69abргического вм8f4dешательства для6d5b еd782е эвакуации.

Кро4eeaво4b11изfb1bлияния в мост наfb57блюдаются приb489близfb1bительно в 5% сл646aучаев. Массивное двуст6d6fороннеbf67е Вc942МК вызde24ывает комa101у, те9d07траплегию, горизfb1bонтальную офтальмоплегию, т762dочечные, но реагирующие наfb57 свет зраd162чки, наfb57рушение дыхa0eeания и гип2b8cертермию. Одност6d6fороннеbf67е поd65eраже40fdние прояac84вляется межъядерba1cной офтальмоплегией, парез27bdом V и VII черепных неbf67рво4b11в, разл83dcичной степени двигательными и чувствительными наfb57рушениями. Л9455етальность приb489 эт6d6fом типеea71 Вc942МКоколо3290 60%. При8a1b во4b11вл3ba9ечении в процесс продо4328лговат6d6fого мо1dcdзга наfb57блюдаются нистe08cагм, ипсилатеральнаfb57я гемиатf979аксия, икот581bа, парез27bd XII череп54caного неbf67рва, д5b6aизfb1bартрия, сc7f4индром Хорнеbf67ра, контралатеральнаfb57я гемианеbf67стезия.

Кро4eeaво4b11изfb1bлияния в средний мed76озг в237bстречаются крайнеbf67 редко, хаf110рактеризfb1bуются парез27bdом III череп54caного неbf67рва, гемиатf979аксией, сc7f4индромом Хорнеbf67ра, иногда гемипарез27bdом.

Внутриже40fdлудо4328чковые крово4b118a59изfb1bлияния (ВЖК) являю6607тся, каe82bк прав236aило, вт6d6fоричными, т6d6fо есть следствием проры2bcaва внутрипаренхимат6d6fозного оча1753га в же40fdлудо4328чковую сист11a4ему. Перв178aичное ВЖК встречается в 30% сл646aучаев всехe470 Вc942МК8905. Клиническая ка727dртинаfb57 первичного ВЖК: остc44aрая головнаfb57я бd890оль, т6d6fошнот581bа, рвот581bа и пот581bеря сознаfb57ния приb489 м6beaиним1df6альном ил5e6fи от581bсутствующем оча1753г114bово4b11м дефиците. Первичные ВЖК,e3b4 каe82bк и вт6d6fоричные, от581bличаются особой тяже40fdстью и част6d6fо приb489во4b11дят к летальному исхо7a4cду.

Тяже40fdсть сост6d6fоcfd2яния больного неbf67поd65eсредственно поd65eсле крово4b118a59изfb1bлияния и в поd65eследующие дни заf3baвисит прежде всего от581b выраже40fdнности общемed76озговых и дислокационных си480bмпт6d6fомов, в сво4b11ю очереe360дь о5d2dбусловленных оbdd3бъемом внутримоз8226гово4b11й гема0f6eт6d6fомы и еd782е распоd65eложе40fdнием. При8a1b обши45b4рных крово4b118a59изfb1bлияниях и крово4b118a59изfb1bлияниях гл1b47убинной локc3a5ализfb1bации в клиbac0нической картинеbf67 до4328во4b11льно бысc17aтро поd65eявля9e72ется вт6d6fоричнаfb57я ств6582оловая симпт6d6fоматика, обусловленнаfb57я д8e93ислокацией мо1dcdзга.

Для75b8 крово4b11изfb1bлияний в ств6582ол мо1dcdзга и обши45b4рных гемат6d6fом мозже40fdчка харdd4eактерно быстр4142ое наfb57рушение сознаfb57ния и витe08fальных фун8645кций. Наиб36adолеd782е тяже40fdло прот581bекают крово4b118a59изfb1bлияния с прорыebefво4b11м в же40fdлудо4328чковую сист11a4ему. Для75b8 них04b7 хараab7aктерны горметони30c1ческие судо4328роги, гипеe778ртермия, быстр4142ое угнеbf67тение сознаfb57ния, раf995звитие ств6582оловых сим8e65пт6d6fомов.

Течение

Наиб36adолеd782е тяже40fdлым периодо4328м крово4b118a59изfb1bлияния, особенно приb489 обши45b4рных гемат6d6fомах, бы69f4вают первые 2–3 неbf67дели болез581dни. Тяже40fdсть сост6d6fоcfd2яния больного наfb57 эт6d6fом эd44fтапе обусловленаfb57 каe82bк самой гемат6d6fомой, тf979ак и наfb57растающим в первые дни за605fболевания от581bекомa101 мо1dcdзга, чт6d6fо2d84 выражается в поd65eявлении и прогрессировании общемed76озговых и дислокационных сим8e65пт6d6fомов. Отек и дислeea3окация мо1dcdзга становятся о2ca6сновной приb489чиной смерти б28d7ольных в остром п1e82ериоде за605fболевания.

Для75b8 эт6d6fого п1e82ериода тиe15bпично тf979акже40fd приb489соединеbf67ние ил5e6fи декомa101пенсация имевшихся ранеbf67е соматических осложнеbf67ний (пнеbf67вмони30c1я, наfb57рушение фун8645кций печ331dени и поd65eчек, сахарf87aный д9e7aиабет и др.)0143. В связи с обез7f19движе40fdнностью больного больa43dшую опасность представляет тром17d3боэмболия легочной артерии. К конц57b0у 2–3-й неbf67дели у выживших б28d7ольных наfb57чинаfb57ется регресс общемed76озговых си480bмпт6d6fомов, наfb57 п36b1ервый план выходят поd65eследствия оча1753гово4b11го поd65eраже40fdния мо1dcdзга, в дальнеbf67йшем опреae97деляющие стеcebaпень инвалидизfb1bации боль4b69ного.

Лаборат6d6fорные и инструментальные исследо4328вания

Лаборат6d6fорные исследо4328вания

  • общий анаfb57лизfb1b крba55ови с поd65eдсчет6d6fом тромбоцит6d6fов;
  • общий анаfb57лизfb1b мочи;
  • КФК;
  • МНО, АЧТВ, фибриноген;
  • холестерин крba55ови, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды;
  • электролиты крba55ови;
  • АлаТ, Асаddb9Т, общий, прямой бил5e6fирубин;
  • мочевинаfb57, креатитин;
  • общий белоf7a9к и белковые фракции;
  • исследо4328вания крba55ови наfb57 ВИЧ, геac4dпатиты В., С, сифил5e6fис;
  • определение групп1d5aы крba55ови и резу1b9eс факт6d6fора.

Инструментальные мет6d6fоды

Основные мет6d6fоды

КТ явля9e72ется мет6d6fодо4328м выбора для6d5b диагностики гемор3997рагического инсулf929ьта. Чувствительность и сп37afецифичность КТ в диаff98гностике паренхимат6d6fозных крово4b11изfb1bлияний суd667пра- и субтент6d6fориальной локc3a5ализfb1bации приb489ближается к 100b790%. Очаг крово4b118a59изfb1bлияния выявля9e72ется наfb57 КТ с момента его во4b11зн187dикновения в вид7244е зоныa6a9 высокой плот581bности. Отно4f27сительно част6d6fо в о8febстрейший п1e82ериод поd65e п8f6dериферии ограниченных, распоd65eлагающихся в г8456лубинных от581bделах поd65eлушd0a0арий гемат6d6fом выявля9e72ется облас4b3eть от581bека в вид7244е сигнаfb57ла пони30c1же40fdнной плот581bности. Динаfb57мика изfb1bменеbf67ния сигнаfb57ла от581b зоныa6a9 крово4b118a59изfb1bлияния определяется рc462азмерами гема0f6eт6d6fомы. При8a1b неbf67бол8ce7ьших крово4b118a59изfb1bлияниях сигнаfb57л высокой плот581bности може40fdf9eaт наfb57блюдаться в тa84cечение 7–10 днеbf67й, от581b массивных гемат6d6fом – до4328льше, до4328 3–4 неbf67дель. Эво4b11л02fcюция сигнаfb57ла от581b гема0f6eт6d6fомы, связаннаfb57я с еd782е рассасыванием и фо9ee8рмированием кисты, наfb57чинаfb57ется с 4–5-х сут6d6fок поd65eсле ин4074сульта с п8f6dериферии крово4b118a59изfb1bлияния и сопро5669во4b11ждается пони30c1же40fdнием плот581bности. В дальнеbf67йшем поd65e мере24d4 рассасывания крba55ови зонаfb57 пони30c1же40fdнной плот581bности распрa2b8остраняется наfb57 центральные части1f3d крово4b118a59изfb1bлияния и исходо4328м гема0f6eт6d6fомы явля9e72ется фор8529мирование кист6d6fозной поd65eлости с гомогенным сигнаfb57лом низfb1bкd896ой плот581bности, идентичной плот581bности ЦСЖ, и чa7cbеткими границами.

МРТf676. В острейшую фазу79b8 ГИ2bf6 МРТf676 обл8b7dадает меньшf84fей информ5292ативностью, чем4a06 КТ, и еёaad6 проведение предпоd65eчтительнеbf67е для6d5b анаfb57лизfb1bа динаfb57мики гема0f6eт6d6fомы и ретроспективного изfb1bуч27c3ения х39a5арактера перенеbf67сенного инсулf929ьта. Изменеbf67ния, наfb57блюдаемые наfb57 МРТf676 у б28d7ольных с крово4b118a59изfb1bлияниями, об1421условлены превращением оксигемоглобинаfb57 в деокси- и м8652етгемоглобин, а затем – в ферритин и гемосидерин. Выраже40fdнность и временные параметры наfb57блюдаемых изfb1bменеbf67ний зависят от581b наfb57пряже40fdнности магнитного поd65eля т6d6fомографа, т.f313к. стеcebaпень пот581bери сигнаfb57ла от581b деоксигемоглобинаfb57 и гемосидеринаfb57 наfb57 Т2d622-взвешенных сн7969имках прямо связанаfb57 с силой магнитного поd65eля.

В хрони30c1ческой стадии в ст66d3енках кисты поd65eсле ГИ2bf6 наfb57ходятся гемосидерин и ферритин. На Т2d622-взвешенных изfb1bображе40fdниях эт6d6fо прояac84вляется пот581bерей сигнаfb57ла от581b стеноe027к кисты (темe527ное кольцо), наfb574c25личие кот581bорого поd65eзво4b11ляет диd7c6фференцировать ки4c78сту поd65eсле гемор3997рагического ин4074сульта от581b поd65eследствий ишем8917ического инсулf929ьта.

При8a1b от581bсутствии неbf67йровизfb1bуализfb1bации о4d14шибки в распоd65eзнаfb57вании х39a5арактера ин4074сульта им0c0bеют месf999т6d6fо в 1/3 всехe470 сл646aучаев.

Допоd65eлнительные инструментальные мет6d6fоды:

  • КТ-а56f9нгиография (КТ с кон1bbfтрастированием) – мет6d6fод, поd65eзво4b11ляющий идентифицировать паци5a06ент6d6fов с выс146cоким рискeb42ом увел8602ичения гема0f6eт6d6fомы наfb57 основ4fa8ании экстравазации контраста в гемат6d6fому.
  • МРТf676 и КТ в сосудистых режимах (3edfангио- и венография) – до4328стат6d6fочн94daо чe35cувствительные мет6d6fоды диагностики вт6d6fоричных приb489чин гемf4eeоррагии, тf979аких каe82bк артериовенозные маль4ce4форм5292ации, опухо1f05ли, болезнь Мойя-мойя и тромбоз церебральных вен.
  • Если данн0346ые рутинной визfb1bуализfb1bации (a7f4локализfb1bация, размеa975р зоныa6a9 от581bека, пат6d6fологический сигнаfb57л от581b церебральных синусах) предпоd65eлагают тромбоз церебральных вен,c486 т6d6fо следa022ует п8133ровести МР- ил5e6fи КТ-венографию.
  • Церебральнаfb57я ангио0cecграфия. Дигитальнаfb57я субтракционнаfb57я а56f9нгиография поd65eзво4b11ляет в5364ыявить ист6d6fочник крово4b118a59изfb1bлияния (приb489 поd65eдо4328зрении наfb57 анеbf67вризfb1bму, ар338aтериовенозную мальформ5292ацию, кавернозную анги884eому) для6d5b приb489нятия р5d8aешения о проведении хиру69abргического вм8f4dешательства.
  • Спинномed76озговая пункция. При8a1b неbf67во4b11зможно05dbсти провеe931дения неbf67йровизfb1bуализfb1bации люмбальнаfb57я пункция явля9e72ется одни64a6м изfb1b знаfb57чимых мет6d6fодо4328в поd65eдтверждения диагноза приb489 крово4b11изfb1bлиянии в мed76озг.
  • Транскраниальнаfb57я до4328пплерография (ТКДГ) явля9e72ется мет6d6fодо4328м, кот581bорый може40fdf9eaт поd65eмочь в косвенной оценк8539е масс-эффекта и от581bслеживании изfb1bменеbf67ний внутричереп54caного давления.
  • ЭКГ

По пbb5eоказаниям прово4b11дятся тf979акже40fd:

  • холтеровское мони30c1т6d6fорирование ЭКГ;
  • ЭхоКГ про62b0во4b11дится пацие7cc1нтам (с наfb574c25личием кардиальной пат6d6fологии в анаfb57мнеbf67зе, выявленной приb489 объb16aективном исследо4328вании ил5e6fи поd65e данным ЭКГ);
  • рентгенография легкd4f5их.

Дифференциальный диагноз

Вc942МК следa022ует диd7c6фференцировать прежде всего с ИИ89fb,5c5e тf979ак каe82bк приb489нципы л1a8cечения этиab09х сост6d6fояний различны. Слеd66dдует от581bметить, чт6d6fо2d84 неbf67 существует до4328ст6d6fоверных клиниfc16ческих си480bмпт6d6fомов, поd65eзво4b11ляющих диd7c6фференцировать ГИ2bf6 и ИИ89fb,5c5e поd65eэт6d6fому для6d5b рe348азграничения этиab09х процессов неbf67обходимо прово4b11дить КТ и/ил5e6fи МРТf676 голов00bcного мо1dcdзга.

Для75b8 ишем8917ического ин4074сульта хараab7aктерны боb05fлеd782е медленное наfb57растание общемed76озговых си480bмпт6d6fомов, от581bсутствие мe216енингеальных си480bмпт6d6fомов, в рaf6cяде сл646aучаевнаfb574c25личие предвестников в вид7244е преходящих наfb57рушений мed76озгово4b11го крово4b11обращения, наfb57рушения сеca98рдечного ритма в анаfb57мнеbf67зе.

Определенную поd65eмощь в дифференциальной диаff98гностике може40fdf9eaт оказать люмбальнаfb57я пункция: приb489 ишеми620dческомa101 инсульте ликво4b11р имеd782ет нор4206мальный состав, приb489 геморрагическомa101 може40fdf9eaт со2917держать приb489месь крba55ови. Н6b78еоб4656ходимо поd65eдчеркнуть, чт6d6fо2d84 приb489 общем тяже40fdлом сост6d6fоянии больного люмбальную пунк8a15цию лучше неbf67 деb47eлать ил5e6fи выпоd65eлнять еd782е с ост6d6fорожностью, поd65eскольку выведение ликво4b11ра може40fdf9eaт вызвать дислокацию мо1dcdзга.

Внутримed76озговые гема0f6eт6d6fомы гипертони30c1ческого генеbf67за неbf67обходимо тf979акже40fd диd7c6фференцировать от581b гемат6d6fом другой этиолf326огии, а тf979акже40fd от581b крово4b11изfb1bлияний в оча1753г ишемии ил5e6fи оfe06пухоль. Большое знаfb57чение приb489 эт6d6fом им0c0bеют анаfb57мнеbf67з за605fболевания, во4b11зраст бол6cb3ьного, локализfb1bация гема0f6eт6d6fомы в веществе мо1dcdзга.

При8a1b крово4b11изfb1bлиянии изfb1b анеbf67вризfb1bмы гема0f6eт6d6fомы им0c0bеют типичную локализfb1bацию – медиобазал72e4ьные от581bделы л97a2обной до4328ли953e приb489 анеbf67вризfb1bмах переднеbf67й моз8226гово4b11й/переднеbf67й соba77единительной артерии и базал72e4ьные от581bделы л97a2обной и височной до4328ле4b28й, приb489лежащие к сильвиево4b11й щелcecbи, приb489 анеbf67вризfb1bмах внутреннеbf67й сонной ил5e6fи среднеbf67й моз8226гово4b11й артерии.

При8a1b МРТf676 можно05db тf979акже40fd вид7244еть самуa9bc анеbf67вризfb1bму ил5e6fи пат6d6fологические сосудe6daы артериовенозной маль4ce4форм5292ации. При8a1b поd65eдо4328зрении наfb57 рc9cfазрыв анеbf67вризfb1bмы ил5e6fи артериовенозной маль4ce4форм5292ации, наfb57 чт6d6fо2d84 в первdb43ую очереe360дь може40fdf9eaт уe17dказывать молодо4328й во4b11зраст бол6cb3ьного, неbf67обходимо проведение ангио84f3графического обследо4328вания.

Для75b8 субарахноидального крово4b118a59изfb1bлияния (645eСАК26f1) харdd4eактерно наfb57чало с интенсивной головной боли,1156 наfb574c25личие выраже40fdнного менbebaингеального сc7f4индрома. При8a1b САК26f1 знаfb5796b7чительно реже40fd, чем4a06 приb489 Вc942МК, наfb57блюдается оc215чаговая симпт6d6fоматика и угнеbf67тение сознаfb57ния. Диагн2a11остика про62b0во4b11дится наfb57 основ4fa8ании данных неbf67йровизfb1bуализfb1bации и ангиографии.

Для75b8 травматической субдуральной ил5e6fи эпидуральной гема0f6eт6d6fомы характернаfb57 травма головы в анаfb57мнеbf67зе, наfb574c25личие следо4328в травмы наfb57 головc0d6е приb489 осмот581bре. В тиe15bпичном случае приb489 острых травматических гемат6d6fомах наfb57блюдается комa101а (сопоd65eр) с анизfb1bокорией и контралатеральным гемипарез27bdом. Точнаfb57я диагностика во4b11зможнаfb57 приb489 КТ ил5e6fи МРТf676 голов00bcного мо1dcdзга.

При8a1bзнаfb57ки, свид7244етельствующие скореd782е в поd65eльзу Вc942МК:

  • длительно существующая АГ;
  • раf995звитие во4b11 время эмоционаfb57льного ил5e6fи физfb1bического перенаfb57пряже40fdния;
  • высокое АД3fb1 в дебюте;
  • выраже40fdннаfb57я общемed76озговая симпт6d6fоматика;
  • гиперстеническая конституция, багрово4b11-синюшное лицо, т6d6fошнот581bа, рвот581bа;
  • бурное раf995звитие оча1753го0ec4во4b11й и общемоз8226гово4b11й симпт6d6fоматики;
  • редкость преходящих наfb57рушений мed76озгово4b11го крово4b11обращения в анаfb57мнеbf67зе;
  • во4b11зраст (неbf67 явля9e72ется определяющим факт6d6fором, но приb489 ИИ89fb боaf68льные, каe82bк прав236aило, старше).

ЛЕЧЕНИЕ

Н6b78емедикамент6d6fозное лечеcfbdние

Хирургическое лечеcfbdние

Ре5c92шение о пbb5eоказаниях к удалению гема0f6eт6d6fомы заf3baвисит от581b многf4a7их факт6d6fоров. Наиб36adолеd782е важны282dе изfb1b них04b7объем3422 и локализfb1bация изfb1bл9e1fившейся крba55ови в сочетании с сост69aeоянием боль4b69ного. При8a1b обоснов4fa8ании о3623перации основнаfb57я це04eaль – спасение жизfb1bни бол6cb3ьного, поd65eэт6d6fому большинство4b11 вмешательств выпоd65eлняют в ближайшие сроки поd65eсле крово4b118a59изfb1bлияния. В неbf67кот581bорых случаях пbb5eоказанием к о3623перации може40fdf9eaт служ6660ить боb05fлеd782е эффективное во4b11сстановление оa4bbчаговых неbf67врологических наfb57рушений. Подо4328бные о3623перации мо5cffгут быт1613ь от581bсроченными.

Сравнительный анаfb57лизfb1b результат6d6fов коb052нсервативного и хиру69abргического л1a8cечения пbb5eоказал, чт6d6fо2d84 приb489 супратент6d6fориальных гемат6d6fомах оbdd3бъемом до4328 30 млca90 хирургическое лечеcfbdние неbf67целесообразно неbf67зависимо от581b локc3a5ализfb1bации гема0f6eт6d6fомы, тf979ак каe82bк гема0f6eт6d6fомы неbf67большого объ9b27ема редко бы69f4вают приb489чиной витe08fальных наfb57рушений. При8a1b гемат6d6fомах оbdd3бъемом боb05fлеd782е 60 млca90 исхо7a4cд в целf323ом хуже40fd приb489 к8c76онсервативном лечении.

Наиб36adолеd782е сложно определить пbb5eоказания к о3623перации приb489 гемат6d6fомах среднеbf67го объ9b27ема (30–60 млca90). В этиab09х случаях проdab4гностически знаfb57чимыми мо5cffгут быт1613ь стеcebaпень наfb57рушения сознаfb57ния, выраже40fdнность дислокационных си480bмпт6d6fомов, локализfb1bация гема0f6eт6d6fомы, выраже40fdнность перифокального от581bека мо1dcdзга, наfb574c25личие сопутствующего венdae0трикулярного крово4b118a59изfb1bлияния. Прот581bиво4b11пbb5eоказанием к о3623перации считают комa101ат6d6fозное сост69aeояние, особенно с выраже40fdнным наfb57рушением ств6582оловых фун8645кций, тf979ак каe82bк приb489 поd65eпытках опe7bdерировать тf979аких б28d7ольных неbf67благоприb489ятный исхо7a4cд (смерть ил5e6fи вегетативное сост69aeояние) до4328стигает 100b790%. Н6b78еблагоприb489ятнаfb57 локализfb1bация гемат6d6fом в г8456лубинных структурах, а тf979акже40fd объем3422 гема0f6eт6d6fомы боb05fлеd782е 100 млca90.

При8a1b гемат6d6fомах мозже40fdчка пbb5eоказания к о3623перации шире, тf979ак каe82bк гема0f6eт6d6fомы эт6d6fой локc3a5ализfb1bации мо5cffгут приb489во4b11дить к бысc17aтрому наfb57рушению витe08fальных фун8645кций.

Таким образом, хирургические вм8f4dешательства, наfb57правленные наfb57 удал5a23ение внутримоз8226гово4b11й гема0f6eт6d6fомы, пbb5eоказаны преи9f16мущественно больным с лобарными ил5e6fи латер5c05альными гемат6d6fомами оbdd3бъемом боb05fлеd782е 50 млca90, а тf979акже40fd больным с гемат6d6fомами мозже40fdчка.

Удаление гема0f6eт6d6fомы може40fdf9eaт прово4b11диться каe82bк от581bкрытым споd65eсобом – путемd0a5 энцефалот581bомии, тf979ак и пункционно-аспирационным мет6d6fодо4328м, кот581bорый може40fdf9eaт быт1613ь до4328поd65eлнеbf67н дробным введением фибриff7aнолитиков. Последний мет6d6fод пbb5eоказан приb489 от581bсутствии выраже40fdнной дислокации мо1dcdзга и стабильном сост6d6fоянии боль4b69ного. Помимо удаления гемат6d6fом може40fdf9eaт во4b11зникнуть неbf67обходимость в дренировании же40fdлудо4328чков. Наложе40fdние наfb57ружных венb9f1трикулярных дренаfb57же40fdй пbb5eоказано приb489 массивном вентрикулярном крово4b11изfb1bлиянии, окклюзионной во4b11дянке у б28d7ольных с гемат6d6fомами мозже40fdчка, а тf979акже40fd для6d5b контроля внутричереп54caного давления. При8a1b неbf67контролируемом от581bеке мо1dcdзга поd65eсле удаления гема0f6eт6d6fомы во4b11зможно05db проведение декомa101прессивной трепанаfb57ции.

Медикамент6d6fозное лечеcfbdние

При8a1bнципы коb052нсервативного л1a8cечения б28d7ольных Вc942МК соот581bветствуют общим приb489нципам л1a8cечения б28d7ольных с любым видо4328м инсулf929ьта. Лечебные мероприb489ятия следa022ует наfb57чинаfb57ть наfb57 до4328госпитальном эd44fтапе, оценив в первdb43ую очереe360дь адек8a99ватность внеbf67шнеbf67го дыхa0eeания и сердечно-сосe594удист6d6fой деятельности. При8a1b приb489знаfb57ках дыхательной неbf67до4328стат6d6fочн94daости неbf67обходима интb123убация с поd65eдключением ИВЛ. В коррекции сост6d6fоcfd2яния сердечно-сосe594удист6d6fой сист706bемы наfb57ибольшеd782е знаfb57чение имеd782ет нормализfb1bация АД3fb15284: каe82bк прав236aило, у б28d7ольных с Вc942МК оно знаfb5796b7чительно поd65eвышено.

Лечение Вc942МК в стационаfb57ре предуa479сматривает проведение баf598зисной и специфической терапии.

Базиснаfb57я те13c2рапия Вc942МК

Под баf598зисной терапией поd65eдразумеваются основ99d1ные терапевтические стратегии, наfb57правленные наfb57 стабил5e6fизацию сост6d6fоcfd2яния тяже40fdлоб28d7ольных паци5a06ент6d6fов и корре3cd6кцию тех наfb57рушений, кот581bорые мо5cffгут ослоb96bжнить во4b11сстановление неbf67врологических фун8645кций. Базиснаfb57я те13c2рапия явля9e72ется неbf67дифференцированной и неbf67 заf3baвисит от581b х39a5арактера ин4074сульта (ишемический ил5e6fи геморрагический). Онаfb57 вк837cлючает поd65eддержание фун8645кций дыхa0eeания и крово4b11обращения, корре3cd6кцию метаболических и во4b11лемических наfb57рушений, контроль уро079dвня артериального давления, прc1e6офилактику и лечеcfbdние тf979аких сост6d6fояний, каe82bк приb489падки, венозные тромбозы, диbcc2сфагии, аспирационные пнеbf67вмони30c1и и другие инфекционные осложнеbf67ния, корре3cd6кцию поd65eвышенного внутричереп54caного давления.

Рекомa101ендации

Начальный мони30c1т6d6fоринг и ведение паци5a06ент6d6fов с Вc942МК до4328лжно прово4b11диться в бло4c02ке интенсивной терапии и реанимации сосудист6d6fого от581bделения с врачами и сестрами, комa101петентными в во4b11просах острых наfb57рушений мed76озгово4b11го крово4b11обращения

Рекомa101ендуется проведение мони30c1т6d6fоринга частот581bы сердечных сокр75c7ащений, артериального давления, темпе05f5ратуры, сатурации кислородо4328м, неbf67врологического статуса (с испоd65eльзованием шddceкалы ин4074сульта NIH),f13c в тa84cечение 72 часов у б28d7ольных с сохраняющимся неbf67врологическим дефицит6d6fом.

Всем больным со сниже40fdнием уро079dвня сознаfb57ния (8 балл2b12ов и меньшf84fе поd65e шкале комa101ыbeb2 Глазго) пbb5eоказанаfb57 интb123убация трахеи. Кромd52cе т6d6fого, интb123убация пbb5eоказанаfb57 приb489 аспирации ил5e6fи выc49dсокомa101 еd782е рискeb42е приb489 неbf67укрот581bимой рвот581bе и выраже40fdнном бульбарном ил5e6fи псевдо4328бульбарном сc7f4индроме. Ре5c92шение во4b11проса о неbf67обходимости ИВЛ приb489нимают исх62b2одя изfb1b основных общиb84dх реанимационных поd65eложе40fdний:

  • тахипноэ 35–40 в 1 м6beaин., брадипноэ менеbf67е 12 в 1 м6beaин.
  • сниже40fdние рО2 менеbf67е 60 мм. рт.ст., у0c15величение рСО2 боb05fлеd782е 50 мм. рт.ст. в артериальной крba55ови и жизfb1bнеbf67ннаfb57я емкость легкd4f5их менеbf67е x12 млca90/к2a88г масfef4сы теc53fла наfb57растающий цианоз;

Все боaf68льные со сниже40fdнным уровнеbf67м бодрство4b11вания, наfb574c25личием клиниfc16ческих либо неbf67йровизfb1bуализfb1bационных приb489знаfb57ков от581bека голов00bcного мо1dcdзга и/ил5e6fи поd65eвышенного внутричереп54caного давления до4328лжны наfb57ходиться в поd65eстели с приb489поd65eднятым до4328 30°0dcc головным концом (34bbбез7f19 сгибания шеи!). У эт6d6fой категории б28d7ольных до4328лжны быт1613ь искd30dлючены ил5e6fи сведены к м6beaинимуму э6331пилептические приb489падки, кашель, двигательное во4b11збуждение и боль.

Рекомa101ендуется поd65eдача кисл6e94орода в случае сниже40fdния пbb5eоказателя сатурации кислородо4328м ниже40fd 95%.

Рекомa101ендуется регулярный мони30c1т6d6fоринг жидкостного и элект5668ролитного баa204ланса у паци5a06ент6d6fов с тяже40fdлым инсульт6d6fом ил5e6fи с расс08ddтройствами глот581bания.

Скрининг дисфагии до4328лже40fdн оd4d9существляться у всехe470 паци5a06ент6d6fов до4328 наfb57чала пd854ерорального питания для6d5b уменьшf84fения рискeb4222e6а пнеbf67вмони30c1и.

Раство4b11р хлорида наfb57трия 0,9% ре4513комa101ендуется для6d5b во4b11споd65eлнеbf67ния во60c0дного баa204ланса в тa84cечение перв1772ых 24 часов от581b наfb57чала инсулf929ьта.

Н6b78еоб4656ходимо контролировать АД3fb1 у всехe470 паци5a06ент6d6fов с Вc942МК8905. Коe3e9нтроль АД3fb1 до4328лже40fdн быт1613ь наfb57чат неbf67замедлительно поd65eсле наfb57чала Вc942МК8905. Для75b8 паци5a06ент6d6fов с Вc942МК с САД3fb1 от581b 150 до4328 220 мм. рт.ст. без7f19 прот581bиво4b11пbb5eоказаний для6d5b бысc17aтрой гипот581bензивной терапии, быстр4142ое сниже40fdние САД3fb1 до4328 140 без7f19опасно, поd65eзво4b11ляет ограничить рост гема0f6eт6d6fомы и, во4b11зможно05db, от581bека мо1dcdзга и може40fdf9eaт быт1613ь эффективным для6d5b улучшения функционаfb57льного исхо7a4cд359bа. Разумные до4328лгосрочные це40e0левые знаfb57чения АД3fb1 – САД3fb1<130 и ДАД3fb1=80. Для75b8 паци5a06ент6d6fов с Вc942МК очень выс146cоким САД3fb1>220 може40fdf9eaт быт1613ь разумным рассмот581bрение агр72f9ессивного сниже40fdния АД3fb1 мет6d6fодо4328м продо4328лжающейся в/в иe514нфузии и част6d6fого мони30c1т6d6fоринга АД3fb1.2567 Для75b8 сниже40fdния АД3fb1 испоd65eльзуют эсм560bолол, энаfb57лаприb489лат, нитропруссид наfb57трия. Предпоd65eчтение от581bдаётся антиf330гипертензивным препаратам для6d5b внутр94dbивенного введения.

Рекомa101ендо4328вано во4b11змещение объ9b27ема жи9130дкости приb489 низfb1bкомa101 артеefefриальном давлении, во4b11зникшем в1bacследствие гипоd65eво4b11лемии ил5e6fи явившf650имся приb489чиной неbf67врологического уху0bb6дшения в остром п1e82ериоде инсулf929ьта. Объем пар28b9ентерально вво4b11димой жи9130дкости (изfb1b расчета 30–35 млca90/к2a88г, може40fdf9eaт варьироваться от581b 15–35 млca90/к2a88г) с поd65eддержанием гемат6d6fокрита 361d70–33%. Для75b8 коррекции гипоd65eво4b11лемии ре4513комa101ендуется физfb1bиологический раство4b11р хлорида наfb57трия. Сут6d6fочный баланс введенной и выведенной жи9130дкости до4328лже40fdн составлять 2500–2800 млca90/1500–1800 млca90, т.е.8698 до4328лже40fdн быт1613ь поd65eложительным. В случае развиb331тия от581bека мо1dcdзга, от581bека легкd4f5их, сердечной неbf67до4328стат6d6fочн94daости ре4513комa101ендуется слегка от581bрицательный во4b11дный баланс.

Н6b78едо4328пустима те13c2рапия гипоd65eосмолярными раство4b11рами (наfb57приb489мер 5%-наfb57я гe31eлюкоза) приb489 опасности поd65eвышения внутричереп54caного давления.

Рекомa101ендуется мони30c1т6d6fоринг уро079dвня глюкозы. Слеd66dдует изfb1bбегать гипер- и гипоd65eглf54bикемии. При8a1b уровнеbf67 глf54bикемии >180 мг/дл (>10 ммоль/л) ре4513комa101ендуется сниже40fdние уро079dвня глюкозы сыво4b11рот581bки крba55ови приb489 поd65eмощи инсулинаfb57. При8a1b гипоd65eглf54bикемии (<50 мг>

Рекомa101ендуется поd65eиск сопут1987ствующей инфекции приb489 поd65eвышении температуры теc53fла >37,5°C.

Рекомa101ендуется лечеcfbdние лихорадки (приb489 теb864мпературе >37,5°C) приb489 поd65eмощи парацетамола и физfb1bического охлаждения. Особенно же40fdстко неbf67обходимо контролировать и корригировать температуру теc53fла пацие7cc1нтам с наfb57рушенным сознаfb57нием, тf979ак каe82bк гипертермия увb9cbеличивает размеa975р инфаркта и от581bрицательно влияет наfb57 кли30fcнический исхо7a4cд.

Профилактическое наfb57знаfb57чение антибиот581bиков неbf67 ре4513комa101ендуется у им73b8мунокомa101петентных паци5a06ент6d6fов.

Для75b8 проф0ee0илактики тромбоза глубf5b7оких вен голени в8edcсем больным пbb5eоказано ношa71aение комa101прессионных чулок до4328 поd65eлного во4b11сстановления наfb57рушенных двигательных фун8645кций, пре9c3aрывистая пнеbf67вмокомa101прессия. После т6d6fого каe82bк задо4328кументировано пd71bрекращение кровот581bечения, наfb57 19d1a–4-й день поd65eсле развиb331тия Вc942МК, можно05db дcfb9умать о наfb57знаfb57чении низfb1bких до4328з НМГ ил5e6fи неbf67фракциони30c1рованного гепаринаfb57 (НФГ)c215 с це04eaлью проф0ee0илактики венозной тромбоэмболии у паци5a06ент6d6fов, кот581bорые огра245cничены в движе40fdниях.

Явные судо4328рожные приb489падки следa022ует лечить антиea10конвульсантами. Пациентам, у кот581bорых от581bмечаются ЭЭГ-приb489знаfb57ки судо4328рожных приb489ступоd65eв наfb57 фонеbf67 изfb1bменеbf67ния сознаfb57ния, следa022ует наfb57знаfb57чать а4200нтиконвульсанты. Н6b78е ст6d6fоит наfb57знаfb57чать а4200нтиконвульсанты с профилактической це04eaлью. Для75b8 купирования судо4328рожного сc7f4индрома приb489меняются диa5d3азепам, кислот581bа вальпроевая, кар599cбамазепин, приb489 рефрактерном эпилfb72ептическомa101 статусе – тиоa3e4пентал наfb57трия, пропоd65eфол.

Специфическая пат6d6fогенеbf67тическая те13c2рапия

Пациентам с Вc942МК и но4f8bрмальными пbb5eоказателями сист706bемы свер8e89тывания крba55ови и сосудист6d6fо-тромбоцитарного г91d4емостаза специфическая гемос32afтатическая те13c2рапия, наfb57правленнаfb57я наfb57 остановку кровот581bечения, в наfb57ст6d6fоящеd782е время неbf67 ре4513комa101ендуется. В этиab09х случаях пат6d6fогенеbf67тическим мет6d6fодо4328м л1a8cечения явля9e72ется поd65eддержание оптимального артериального давления.

Специфическая те13c2рапия Вc942МК приb489 наfb57рушениях сист706bемы свер8e89тывания крba55ови и сосудист6d6fо-тромбоцитарного г91d4емостаза.

Пациенты с Вc942МК и выраже40fdнным дефицит6d6fом факт6d6fоров свер8e89тывания ил5e6fи тяже40fdлой тромбоцит6d6fопенией до4328лжны поd65eлучать замесb89bтительную терапию соот581bветствующими факт6d6fорами свер8e89тывания ил5e6fи тро7c9dмбоцитами соот581bветственно.

Пациентам с Вc942МК и превышением МНО наfb57 фонеbf67 приb489ема антагони30c1ст6d6fов витаминаfb57 К (АВК0236) (варфарин – В258cарфарекс, Варфарин Никомa101ед) неbf67обходимо сниже40fdние МНО путемd0a5 введения свеже40fdзамороже40fdнной плазм19e1ы (СЗПff3e) в до4328зе 20 млca90 наfb57 1 к2a88г масfef4сы теc53fла в комa101бинаfb57ции с витам6beaином К. Внаfb57чале в/в вво4b11дят витам6beaин К (Вика4d87сол) в до4328зировке 10 мг в тa84cечение 10 м6beaин и поd65eловину до4328зы СЗПff3e (10 млca90 наfb57 1 к2a88г масfef4сы теc53fла)5553. Однаfb57 до4328за СЗПff3e состc727авляет 20033f9–250 млca90. После поd65eвт6d6fорного изfb1bмере24d4ния МНО поd65eвт6d6fоряют инфузию СЗПff3e в до4328зе 10 млca90 наfb57 1 к2a88г масfef4сы теc53fла ка62a3ждые 20–30 м6beaин до4328 во4b11сстановления неbf67обходимого уро079dвня МНО.

При8a1bменеbf67ние концентрата прот581bромбиново4b11го комa101плc3dfекса у этиab09х б28d7ольных може40fdf9eaт быстреd782е ко897eрректировать МНО и да58c6вать меньшf84fе осложнеbf67ний поd65e сравнеbf67нию с СЗПff3e.

Пациентам с Вc942МК наfb57 фонеbf67 приb489ема гепаринаfb57 прово4b11дят нормализfb1bацию АЧТВ (акти9bdbвированного части1f3dчного тромбопластиново4b11го в96c0ремени) с поd65eмощью прот581bаминаfb57 су6bcaльфата, кот581bорый вво4b11дится внутривенно медленно (неbf67 быстреd782е 5 мг8e7d/м6beaин). Доза прот581bаминаfb57 су6bcaльфата рассчитывается в завиf980симости от581b в96c0ремени, пр16baошедшего поd65eсле поd65eследнеbf67й инъекbe4bции гепаринаfb57. Если эт6d6fо время наfb57ходится в пределах 30–60 м6beaин поd65eсле поd65eследнеbf67й инъекbe4bции гепаринаfb57, т6d6fо до4328за прот581bаминаfb57 су6bcaльфата состc727авляет 0,5–0,75 мг наfb57 100 МЕ гепаринаfb57, 60–120 м6beaин – 0,375–0,5 мг прот581bаминаfb57 су6bcaльфата наfb57 100 МЕ гепаринаfb57 и >120 м6beaин – 0,25–0,375 мг наfb57 100 МЕ гепаринаfb57. Обща87d1я до4328за прот581bаминаfb57 су6bcaльфата неbf67 до4328лжнаfb57 превышать 50 мг.

Пациентам с Вc942МК, кот581bорые приb489нимают новые пероральные анdb27тикоагулянты (дабигатран, ривароксабан, апи46c0ксабан), для6d5b коррекции г91d4емостаза рекомa101ендуются антиингибит6d6fорный коагce6cулянтный комa101плекс Фейба (Feib6ec5a) и другие коe066нцентраты прот581bромбиново4b11го комa101плc3dfекса.

При8a1b Вc942МК, о2c5cбусловленным тромбоцит6d6fопенией приb489меняется тромбоцитарнаfb57я масса для6d5b поd65eддержания числа72af тромбоцит6d6fов наfb57 уровнеbf67 >50 ты8baeс/мкл. Польза переливания тромбb959оцитарной масfef4сы пацие7cc1нтам с Вc942МК, кот581bорые приb489нимали антиагреганты, до4328казанаfb57 неbf67до4328стат6d6fочн94daо и требует дальнеbf67йшего изfb1bуч27c3ения.

Н6b78е ре4513комa101ендуется испоd65eльзование ам6beaинокапроново4b11й кислот581bы и рекомa101бинаfb57нтного факт6d6fора VIIa, т.f313к. они30c1 поd65eвышают рискeb42 тромбоэмболических осложнеbf67ний.

Оценка эффективности л1a8cечения

Эффективность л1a8cечения оценивается поd65e до4328стиже40fdнию целей и за3c65дач прово4b11димой терапии:

  • поd65eлнаfb57я стабил5e6fизация жизfb1bнеbf67нно важныd5b1х фун8645кций (дыхание, центральнаfb57я гемодинаfb57мика, оксигенаfb57ция, во4b11дно-электролитный баланс, углево4b11дный обмен);
  • м6beaинимизfb1bация неbf67врологического дефицита и от581bсутствие неbf67врологических осложнеbf67ний (от581bек голов00bcного мо1dcdзга, судо4328рожный сc7f4индром, остc44aрая окклюзионнаfb57я гидроцефалия, дислeea3окация), поd65eдтвержденное данными неbf67йровизfb1bуализfb1bации (КТ,2ccb МРТf676);
  • от581bсутствие соматических осложнеbf67ний (пнеbf67вмони30c1я, ТЭЛА, тромбоэмболии глубf5b7оких вен нижних04b7 конеbf67чностей, пролежни, пептические язвbe4aы, инфекции мочевыво4b11дящих пут3942ей и др.);
  • нормализfb1bация уро079dвня АД3fb1;
  • во4b11сстановление поd65eвседнеbf67вной неbf67завиf980симости и поd65e во4b11зможно05dbсти – трудо4328споd65eсобности.

Для75b8 объективизfb1bации динаfb57мического контроля эффективности л1a8cечения Вc942МК ре4513комa101ендуется испоd65eльзовать шкалу ин4074сульта NIH.

Осложнеbf67ния и поd65eбочные эффекты л1a8cечения

Переливание СЗПff3e може40fdf9eaт сопрово4b11ждаться поd65eсттрансфузионными пирогенными, антигенными (неbf67гемолитическими), аллергическими и анаfb57филактическими реакциями.

Ошибки и неbf67обоснованные наfb57знаfb57чения

Препараты, приb489менеbf67ние кот581bорых приb489 Вc942МК неbf67 ре4513комa101ендуется:

  • эуфиллин (може40fdf9eaт вызывать сc7f4индром обкрадывания);
  • хлористый кальций и ви23b3касол приb489 нормальных пbb5eоказателях свер8e89тывания крba55ови;
  • ам6beaинокапроновая кислот581bа;
  • рекомa101бинаfb57нтный факт6d6fор VIIa;
  • дексаметазон, преднизfb1bолон (гормонаfb57льные препараты неbf67 уменьшают от581bек голов00bcного мо1dcdзга приb489 инсульте);
  • нифедипин (рез33a9ко снижает урf9dfовень АД3fb1);
  • в наfb57ст6d6fоящеd782е время от581bсутствуют р3cd5екомa101ендации поd65e лечению Вc942МК приb489 поd65eмощи неbf67йропрот581bективных препарат6d6fов, в т.ч67fc. ноот581bропоd65eв (пирацетам, ноот581bропил, инстенон, пикамилон и др.);
  • наfb57знаfb57чение неbf67поd65eсредственно поd65eсле развиb331тия Вc942МК препарат6d6fов, реadc4зко форсирующих диурез (фур1401осемида, манит6d6fола) снижает м6beaин50f6утный объём крba55ови, увb9cbеличивает осмолярность плазм19e1ы и наfb57рушает микроциркуляцию.

ПРОГНОЗ

Прогноз приb489 геморрагическомa101 инсульте в целf323ом неbf67благоприb489ятен. Обща87d1я летальность до4328стигает 609d89–70%, поd65eсле удаления внутримed76озговых гемат6d6fом – 524340%. По данным ко32bcнсолидированных мировых исследо4328ваний, 35–8f3d50% б28d7ольных умирают в первые 30 сут6d6fок поd65eсле цеd557ребральной гемf4eeоррагии, приb489 эт6d6fом поd65eловинаfb57 изfb1b них04b7 – в первые 2 сут6d6fок. Только 10% б28d7ольных к конц57b0у перво4b11го месяца являю6607тся неbf67зависимыми в поd65eвседнеbf67вной жизfb1bни и т6d6fолько 20% б28d7ольных неbf67зависимы к поd65eлугоду. Основb9ddными приb489чинаfb57ми смерти каe82bк оперированных, тf979ак и неbf67оперированных б28d7ольных бы69f4вают наfb57растающий от581bек и дислeea3окация мо1dcdзга (30–630340%) и рецидив крово4b118a59изfb1bлияния (10–20%). При8a1bмерно 2/3 б28d7ольных, перенеbf67сших инсe3c2ульт, остаются инвалидами. Основb9ddными факт6d6fорами, определяющими исхо7a4cд за605fболевания, считают объем3422 гема0f6eт6d6fомы, сопутствующий п26dfрорыв крba55ови в же40fdлудо4328чки, локализfb1bацию гема0f6eт6d6fомы в ств6582оле мо1dcdзга, прddf1едшествующий приb489ем антикоагулянт6d6fов. Кромd52cе эт6d6fого исхо7a4cды за605fболевания зависят от581b тяже40fdсти сост6d6fоcfd2яния больного приb489 поd65eступлении (неbf67благоприb489ятным факт6d6fором явля9e72ется оценка сост6d6fоcfd2яния ниже40fd 8 балл2b12ов поd65e шкале комa101 Глазго), во4b11зраста пацие7cc1нта старше 70 лет,3dfb сопут1987ствующей со ст6d6fороны других органов и систем пат6d6fологии (за605fболевания сердца, печ331dени, д9e7aиабет и др.)0143.

Кро4eeaво4b11изfb1bлияния в мed76озг приb489во4b11дят к дв9edaум основным церебральным осложнеbf67ниям тяже40fdлого ин4074сультаот581bеку мо1dcdзга и острой обструктивной гиde5eдроцефалии. Эти осложнеbf67ния р606aазвиваются со 2–3-х сут6d6fок ин4074сульта и опре2b28деляют его исхо7a4cд в основном наfb57 прот581bяже40fdнии перв1772ых 7–10 днеbf67й.

Список литературы

1. Хирургическое лечение гипертензивных внутримозговых гематом. Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. 2014.

2. Hemphill J.C. 3rd, Greenberg S.M., Anderson C.S., Becker K., Bendok B.R., Cushman M, Fung G.L., Goldstein J.N., Macdonald R.L., Mitchell P.H., Scott P.A., Selim M.H., Woo D. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Stroke. 2015;46(7):2032–60.

3. Steiner T., Al-Shahi Salman R., Beer R., Christensen H., Cordonnier C., Csiba L., Forsting M., Harnof S., Klijn C.J., Krieger D., Mendelow A.D., Molina C., Montaner J., Overgaard K., Petersson J., Roine R.O., Schmutzhard E., Schwerdtfeger K., Stapf C., Tatlisumak T., Thomas B.M., Toni D., Unterberg A., Wagner M. European Stroke Organisation (ESO) guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage. Int J Stroke. 2014;9:840–55.

4. Van Matre E.T., Sherman D.S., Kiser T.H. Management of intracerebral hemorrhage-use of statins. Vasc Health Risk Manag. 2016;12:153–61. eCollection 2016. PubMed PMID: 27143909.

5. Bucko A.M., van Veen J.J., Makris M. Is fresh frozen plasma as good as prothrombin complex concentrate for vitamin K antagonist reversal in acute intracerebral hemorrhage? Ann Neurol. 2016;79(2):331–32.

6. Berge E. Blood pressure-lowering treatment in acute intracerebral haemorrhage. J Hypertens. 2015;33(5):931–32.

7. Naidech A.M. Diagnosis and Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Continuum (Minneap Minn). 2015;21(5):1288–98.

8. Åsberg S., Eriksson M. Statin therapy and the risk of intracerebral haemorrhage: a nationwide observational study. Int J Stroke. 2015;10(A100):46–9.

9. Chan S., Hemphill J.C. 3rd. Critical care management of intracerebral hemorrhage. Crit Care Clin. 2014;30(4):699–717.

10. Specogna A.V., Turin T.C., Patten S.B., Hill M.D. Factors associated with early deterioration after spontaneous intracerebral hemorrhage: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2014;9(5):e96743. eCollection 2014. PubMed PMID: 24809990.

11. Josephson C.B., White P.M., Krishan A., Al-Shahi Salman R. Computed tomography angiography or magnetic resonance angiography for detection of intracranial vascular malformations in patients with intracerebral haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(9):CD009372.

12. Bowry R., Navalkele D.D., Gonzales N.R. Blood pressure management in stroke: Five new things. Neurol Clin Pract. 2014;4(5):419–26.

13. Qureshi A.I. The importance of acute hypertensive response in ICH. Stroke. 2013;44(6 Suppl 1):67–9.

14. Alqadri S.L., Sreenivasan V., Qureshi A.I. Acute hypertensive response management in patients with acute stroke. Curr Cardiol Rep. 2013;15(12):426.

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь