Спонтанное внутримозговое кровоизлияние

Спонтанное внутримозговое кровоизлияние (ВМК), или кровоизлияние в головного мозга – клиническая форма острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), возникающая вследствие разрыва интрацеребрального сосуда или повышенной проницаемости его стенки и проникновения крови в паренхиму мозга.
КОД МКБ-10. I61.0. Внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальное. I61.00. Внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальное с гипертензией. I61.1. Внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальное. I61.10. Внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальное с гипертензией. I61.2. Внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточненное. I61.20. Внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточненное с гипертензией. I61.3. Внутримозговое кровоизлияние в ствол мозга. I61.30. Внутримозговое кровоизлияние в ствол мозга с гипертензией. I61.4. Внутримозговое кровоизлияние в мозжечок. I61.40. Внутримозговое кровоизлияние в мозжечок с гипертензией. I61.5. Внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое. I61.50 .Внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое с гипертензией. I61.6. Внутримозговое кровоизлияние множественной локализации. I61.60. Внутримозговое кровоизлияние множественной локализации с гипертензией. I61.8. Другое внутримозговое кровоизлияние. I61.80. Другое внутримозговое кровоизлияние с гипертензией. I61.9. Внутримозговое кровоизлияние неуточненное. I61.90. Внутримозговое кровоизлияние неуточненное с гипертензией.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В западных странах спонтанные ВМК составляет 10–15% всех инсультов и является второй наиболее распространенной разновидностью ОНМК, уступая по частоте только ишемическому инсульту (ИИ). Оценки годовой заболеваемости ВМК варьируются в диапазоне от 16 до 33 случаев на 100 тыс. населения.

В РФ спонтанные ВМК также составляют 10–15% от общего числа инсультов, т.е. при численности больных ОНМК в России более 500 тыс. ежегодно среди них насчитываются от 50 до 75 тыс. пациентов с ВМК. В структуре неврологической смертности населения гипертензивные внутримозговые кровоизлияния занимают первое место. Именно эта цереброваскулярная патология является основной составляющей, определяющей уровень летальности и инвалидизации.

Средний возраст больных ВМК составляет 60–65 лет, соотношение мужчин и женщин равно 1,6:1. Риск развития этого состояния значительно повышается после 55 лет и удваивается с каждым последующим десятилетием. Летальность от ВМК достигает 40–50%, а инвалидность развивается у 70–75% выживших.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причинами ВМК могут быть различные заболевания и патологические состояния: артериальная гипертензия, амилоидная ангиопатия, аневризмы и сосудистые мальформации ЦНС, болезни крови (эритремия, тромбофилии), васкулиты, системные заболевания соединительной ткани. Кровоизлияния могут возникать при терапии антикоагулянтами и фибринолитическими средствами. ГИ развиваются при злоупотреблении некоторыми лекарственными препаратами (например, амфетамин, кокаин), что, вероятно, связано с симпатомиметическим эффектом данных препаратов. Наиболее частыми причинами геморрагического инсульта являются гипертоническая болезнь и амилоидная ангиопатия, которая характеризуется отложением амилоида в сосудах, кровоснабжающих кору и мозговые оболочки. К настоящему времени показано, что наличие Е2- и Е4- аллелей в гене, кодирующем аполипопротеин Е, в три раза увеличивает риск повторных кровоизлияний, возникающих в результате амилоидной ангиопатии.

ВМК может возникать в виде:

• гематомы (ведущим механизмом образования являются разрывы патологически измененных стенок церебральных сосудов);
• очага геморрагического пропитывания (характеризующегося небольшими размерами очага и нечетко выраженными границами, возникает вследствие диапедеза эритроцитов из мелких сосудов);
• гематома и геморрагическое пропитывание являются различными фазами одного и того же процесса.

ВМК наиболее часто (в 60% случаев) возникает как осложнение АГ в результате развития дегенеративных изменений (липогиалиноз, фибриноидный некроз) в небольших перфорирующих артериях мозга и образования микроаневризм. Кровоизлияние наступает вследствие разрыва измененной перфорирующей артерии (в большинстве случаев – лентикулостриарной артерии или корково-медуллярных артерий) или микроаневризмы либо в результате геморрагического пропитывания. При разрыве артерии или микроаневризмы кровотечение продолжается от нескольких минут до часов, пока в месте разрыва не образуется тромб.

Гипертензивное внутримозговое кровоизлияние локализуется преимущественно в бассейнах перфорирующих артерий мозга: в области базальных ядер (50%), таламуса (15%), белого вещества полушарий большого мозга (15%), моста (10%) и мозжечка (10%).

Следующей по частоте причиной кровоизлияния в мозг является разрыв артериовенозной мальформации или мешотчатой аневризмы. Гематомы при артериовенозной мальформации обычно локализуются в белом веществе полушарий большого мозга или базальных ядрах. Разрыв аневризмы передней соединительной артерии может привести к образованию гематомы в передних отделах полушарий большого мозга; разрыв аневризмы задней соединительной артерии – к образованию гематомы в средней части височной доли; разрыв аневризмы средней мозговой артерии (СМА) – к образованию гематомы в области латеральной борозды (сильвиевой щели). Значительно реже внутримозговое кровоизлияние вызвано другими сосудистыми мальформациями – микотической аневризмой (при ИЭ), микроангиомами, кавернозными и венозными ангиомами.

В пожилом возрасте нередкая причина кровоизлияния в мозг – амилоидная ангиопатия, возникающая вследствие отложения амилоидного белка в средней оболочке и адвентиции мелких корковых артерий и артериол. По данным вскрытий, амилоидная ангиопатия как причина кровоизлияния в мозг обнаруживается в 8% случаев в возрасте до 60 лет и более чем в 60% случаев в возрасте 90 лет и старше. Эта форма амилоидной ангиопатии не связана с системным амилоидозом, она способствует возникновению милиарных аневризм и фибриноидному некрозу пораженных сосудов, которые могут разорваться при повышении АД или незначительной травме. Гематомы обычно локализуются в белом веществе с распространением в одну или несколько долей полушарий большого мозга (лобарная гематома), они нередко бывают множественными или повторяются через различные интервалы времени.

Излившаяся в мозг кровь вызывает местное разрушение и сдавление вещества мозга, а также реакцию окружающих тканей в виде...