Спонтанное внутримозговое кровоизлияние

23.06.2017
Просмотров: 84

Спонтанное внутримозговое кровоизлияние (ВМК), или кровоизлияние в головного мозга – клиническая форма острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), возникающая вследствие разрыва интрацеребрального сосуда или повышенной проницаемости его стенки и проникновения крови в паренхиму мозга.
КОД МКБ-10. I61.0. Внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальное. I61.00. Внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальное с гипертензией. I61.1. Внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальное. I61.10. Внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальное с гипертензией. I61.2. Внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточненное. I61.20. Внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточненное с гипертензией. I61.3. Внутримозговое кровоизлияние в ствол мозга. I61.30. Внутримозговое кровоизлияние в ствол мозга с гипертензией. I61.4. Внутримозговое кровоизлияние в мозжечок. I61.40. Внутримозговое кровоизлияние в мозжечок с гипертензией. I61.5. Внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое. I61.50 .Внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое с гипертензией. I61.6. Внутримозговое кровоизлияние множественной локализации. I61.60. Внутримозговое кровоизлияние множественной локализации с гипертензией. I61.8. Другое внутримозговое кровоизлияние. I61.80. Другое внутримозговое кровоизлияние с гипертензией. I61.9. Внутримозговое кровоизлияние неуточненное. I61.90. Внутримозговое кровоизлияние неуточненное с гипертензией.

ЭПИДЕМИОЛОГИ9f86Я

В западных страна0b53х спe98dонтанные ВМbd5aК со887dставляет 111200–15% всех8546 инсульто4f8aв и являе011dтся вто4f8aрой на0b530b7bиболеedb4е8f6c распростране25b0нной разновидностью ОНМК,a0a9 уступая поb0e4 час7b03тотf64bе то4f8aлько ишеe9e0мическомb24aу инb0b7сульту (И468dИ). Оценки годf20eово5e50й заболеваемости ВМbd5aК в9ad7арьируются в диапазоне25b0 отf64b 16 доce45 33 с539bлучаев на0b53 100 тbed8ыс. на0b53селения.

В РФ спe98dонтанные ВМbd5aК так75ffже32ff сосcf59тавляют 111200–15% отf64b общ639dего чиe73fсла инсульто4f8aв, т.е.17ec пр3b8eи численности боль609bных ОНМК в Россиe12fи болеedb4е8f6c 500 тbed8ыс. еже32ffгодно среди нихbb8b на0b53считываются отf64b 50 доce45 75 тbed8ыс. пациеb5a4нто4f8aв с ВМbd5aК.d7b1 В структуре не25b0вр13eeологической смертности на0b53селения гf0a2ипертензивные внутримозгaea0овые крaa18ово5e50изaab6лияния занимf32bают перво5e50е м89a2есто4f8a. Име645aнно эта цереброваскулярна0b53я пато4f8ab9c1логия являе011dтся осноff36вной сос8a5cтавляющей, определяющей уa8daровень летал2501ьности и инвалидизaab6ации.

Средний во5e50зраст боль609bных ВМbd5aК со887dставляет 60–653de6 лет,d112 соотf64bн6a0cошение м9212ужчин и же32ffнщин равно8320 1,6:1. Риск раз3adaвития это4f8aго сост4eb9ояния зна0b53чaafeительно поb0e4вышается поb0e4сле 55 лет и удваи45d3вается с каждым поb0e4слf95bедующим десятилетием. Летаc575льность отf64b ВМbd5aК доce45стигает 4058e6–50%, а инвалидность рbaadазвивается у 70–75% выживших.

ЭТИОЛОГИ9f86Я И ПАТОГЕНЕЗ

Пa8d1ричина0b53ми ВМbd5aК мог8cd2ут б369fыть различные забол5a16евания и пато4f8aлогические сост4eb9ояния: а6488ртериальна0b53я гипеa7e5ртензия, а3d19милоидна0b53я анa406гиопатия, ане25b0вризaab6мы и соadabсудистые мал6910ьфf71eормации ЦНС, бол4a50езни к56e7рови (эритремия, тр6a8fомбофиf07bлии), васкулиты, системные забол5a16евания соеb178динительной ткани. Кровa808оизaab6лияния мог8cd2ут во5e50зникать пр3b8eи терапии антикоагулянтами и фибринолитическими средствами. ГИ9f86 ра0618звиваются пр3b8eи злоупотf64bреблении не25b0котf64bорыми лекарственными препаee94ратами (на0b53пр3b8eимер, амфетамин0c50, кокаdf39ин), чт55abо, вероятно, связа64e8но с симпато4f8aмиметическим эффекa5a2то4f8aм данных препарато4f8aв. На3edeиболеedb4е8f6c частыми пр3b8eичина0b53ми г0d69еморрагического инсу8a3fльта явлef9eяются гипе031bртониd6bfческая болезнь и а3d19милоидна0b53я анa406гиопатия, котf64bорая харак8d12теризaab6уется отf64bложе32ffнием амилоида в сосудах, крово5e50сна0b53бжающих кор8c3aу и мозгaea0овые обо4405лочки. К на0b53сто4f8aящему в33dcремени поb0e4ка794dзано, чт55abо на0b53лиb1deчие Е2- и Е61fa4- аллелей в г6702ене25b0, кодирующем апоb0e4липоb0e4протf64bеин Е, в три раза4447 ув2ed3еличивает ри4f16ск поb0e4вcd58то4f8aрных крово5e50изaab6лияний, во5e50зникающих в резdb39ультате амилоидной ангиопатии.

ВМbd5aК може32ff85dfт во5e50зникать в видf001е:

  • гем1c2fато4f8aмы (ведущим мехe0b1анизaab6мом образования явлef9eяются раз1e54рывы пато4f8aлогически изaab6мене25b0нных стенf7d3ок церебральных сосудоce45в);
  • очаг59b0а г0d69еморрагического проп37f0итывания (характеризaab6ующегося не25b0большими раз7ddeмерами очаг59b0а и не25b06edfчетко выраже32ffнными границами, во5e50зн0724икает вe3dbследствие диапедеза э68ecритроцито4f8aв изaab6 мелких сосудоce45в);
  • гемато4f8aма и геморрагическое пропитывание явлef9eяются различными фазами од9bfbного и то4f8aго же32ff процесса.

ВМbd5aК на0b530b7bиболеedb4е8f6c часто4f8a (в 60% с539bлучаев) во5e50зн0724икает как08ad осложне25b0ние АГ в резdb39ультате раз3adaвития деге1190не25b0ративных изaab6мене25b0ний (липоb0e4гиалиноз, фибрf627иноидный не25b0кроз) в нa876ебольш0ac3их перфdbb9орирующих артериях мозгaea08098а и образования ми578aкроане25b0вризaab6м. Крово5e50изaab6лияние на0b53ступает вe3dbследствие р3933азрыва изaab6мене25b0нной пеceeaрфорирующей артерии (в бол80c6ьшинстве с539bлучаевл4279ентикулостриарной артерии иf07bли корко7536во5e50-медуллярных артерий) иf07bли микро8e6eане25b0вризaab6мы либо в резdb39ультате г0d69еморрагического проп37f0итывания. Пa8d1ри рfab8азрыве артерии иf07bли микро8e6eане25b0вризaab6мы кровотf64bечение прод7fb9олжается отf64b не25b0скольких мин0c50у801fт доce45 часов, поb0e4ка794d в месте р3933азрыва не25b0 образуется тромб.

Гипертензивное вн9789утримозгaea0ово5e50е крово5e50изaab6лияние локализaab6уется прc92eеимущественно в бассейна0b53х перфdbb9орирующих артерий мозгaea08098а: в области базальных ядер8553 (50%), таламada5уса (15%)dd64, бело8432го вещества поb0e40420лушарий большого мозгaea08098а (15%)dd64, моста (10%) и мозже32ffчка (10%).

Следующей поb0e4 час7b03тотf64bе пр3b8eичиной крaa18ово5e50изaab6лияния в мозгaea0 являе011dтся рfab8азрыв артериовенозной мал6910ьфf71eормации иf07bли мешотf64bчато4f8aй ане25b0вризaab6мы. Гем6b2dато4f8aмы пр3b8eи артериовенозной мал6910ьфf71eормации обычно локализaab6уются в белом веществе поb0e40420лушарий большого мозгaea08098а иf07bли базальных ядb9c8рах. Разdc71рыв ане25b0вризaab6мы передне25b0й соеb178динительной артерии може32ff85dfт пр3b8eивести к образованию гем1c2fато4f8aмы в переднихbb8b отf64bделах поb0e40420лушарий большого мозгaea08098а; рfab8азрыв ане25b0вризaab6мы заdc69дне25b0й соеb178динительной артерии – к образованию гем1c2fато4f8aмы в средне25b0й части989c височной доce45л7a6fи; рfab8азрыв ане25b0вризaab6мы средне25b0й мозгaea071a7ово5e50й артерии (СМА) – к образованию гем1c2fато4f8aмы в области латb4d6еральной борозды (сильвиево5e50й щели)933a. Зна0b53чительно реже32ff вн9789утримозгaea0ово5e50е крово5e50изaab6лияние вызвано друг8e74ими сосудистыми мальфf71eормациями – микотf64bической ане25b0вризaab6мой (пр3b8eи ИЭ), микроангиомами, каa2fdвернозными и венозными ангиомами.

В пefd9ожилом во5e50d289зрасте не25b0редкая пр3b8eичина0b53 крaa18ово5e50изaab6лияния в мозгaea0а3d19милоидна0b53я анa406гиопатия, во5e50зникающая вe3dbследствие отf64bложе32ffния амилоидного белка в средне25b0й оболочке и адвентиции мелких корко0625вых артерий и артерa93eиол. По данным вскрd0c9ытий, а3d19милоидна0b53я ангиопатия как08ad пр3b8eичина0b53 крaa18ово5e50изaab6лияния в мозгaea0 обна0b53руживается в 8% с539bлучаев в во5e50d289зрасте доce45 60 лет и болеedb4е8f6c чем8976 в 60% с539bлучаев в во5e50d289зрасте 90 лет и старше. Эта фf71eорма амилоидной ангиопатии не25b0 связана0b53 с систd107емным амилоидоce45зом, она0b53 споb0e4с0f5dобствует во5e50зникновению миf07bлиарных ане25b0вризaab6м и фибриноидному не25b0крозу поb0e4раже32ffнных сосудоce45в, котf64bорые мог8cd2ут разорваться пр3b8eи поb0e4вышении АДaca8 иf07bли не25b0зна0b53чaafeительной травме. Гем6b2dато4f8aмы обычно локализaab6уются в белом веществе с распростране25b0нием в од8ff1ну иf07bли не25b0сколько доce45лей10ee поb0e40420лушарий большого мозгaea08098а (лобарна0b53я гемато4f8aма), ониd6bf не25b0редко быва642cют множе32ffственными иf07bли поb0e4вто4f8aряются чер0004ез различные интервалы в33dcремени.

Излившаяся в мозгaea0 кровь выa30fзывает местное разрушение и сдавление вещества мозгaea08098а, а так75ffже32ff реа5561кцию окружающих ткане25b0й в видf001е локальной, а впоb0e4следствии и распростране25b0нной ишемии мозгaea08098а с интракраниальной гип9255ертензией, ди3ec1слокацией и во5e50зможным вклине25b0нием мозгaea0овых структур.

Факто4f8aры рf3bbиска ВМbd5aК:

  • Артериальна0b53я гипертензия.
  • Во0ad2зраст болеedb4е8f6c 50 лет.
  • Курение. Повышает вероятность гем76ceоррагических ОНМК в 2,5 раза4447. У м9212ужчин выкуривание 20 и болеedb4е8f6c сигарет в день ув2ed3еличивает отf64bносительный ри4f16ск крaa18ово5e50изaab6лияния в мозгaea0 пр3b8eиблизaab6ительно в 2 раза4447, у же32ffнщин 15 и болеedb4е8f6c сигарет – пр3b8eиблизaab6ительно в 2,5 раза4447;
  • Употf64bребление алкогa10fоля, пр3b8eиво5e50дящеedb4е к поb0e4раже32ffнию печcbbeени, чт55abо в сво5e50ю о35bbчередь определяет на0b53рушение синтfa1dеза факто4f8aров свёртываемости, крa7d1оме то4f8aго, имеedb4ет м89a2есто4f8a прямое во5e50здействие алкогa10fоля на0b53 мозгaea0овые соd87eсуды и ра0676звитие АГ.
  • Низaab6кий уa8daровень холестерина0b53 в к56e7рови поb0e4вышает вероятность раз3adaвития крaa18ово5e50изaab6лияния в мозгaea0, а гиперхолестерине25b0мия асс7ed5оциируется с низaab698c0кой верояed40тностью крaa18ово5e50изaab6лияния. Тем не25b0 мене25b0е те7cc0рапия стаb768тина0b53ми не25b0 ув2ed3еличивает рf3bbиска внутримозгaea0ово5e50го крaa18ово5e50изaab6лияния.
  • Избыто4f8aчна0b53я масса телаd11f,1852 как08ad поb0e4ка794dзано в не25b0котf64bорых исследоce45ваниях, к025aоррелирует с у9dc4величением объ53bbема крaa18ово5e50изaab6лияния в же32ffлудоce45чки мозгaea08098а.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По э85f9тиологии выделяют

  • Первичные крaa18ово5e50изaab6лияния в мозгaea0 (80–85%), котf64bорые на0b530b7bиболеedb4е8f6c часто4f8a связа9a2dны:
    • с артериальной гип9255ертензиейболеedb4е8f6c 50% с539bлучаев первичных крово5e50изaab6лияний;
    • с цере02e1бральной амилоидной ангиопатией – доce45 30% с539bлучаев.
  • Вто4f8aричные крaa18ово5e50изaab6лияния в мозгaea0 (15–20%), котf64bорые чde67аще связа9a2dны:
    • с внутр727bичерепными ане25b0вризaab6мами и а1b56ртериовенозными мальфf71eормациями;
    • терапией антикоагулянтами и а547aнтиагрегантами, фибринолитиками;
    • коагулопатиями;
    • циррозом печcbbeени;
    • внутр727bичерепными нов76b7ообразованиями (крaa18ово5e50изaab6лияния в опухоль);
    • васкулитами;
    • болезнью Мойя-мойя;
    • злоупотf64bреблением на0b53ркотf64bическими средствами;
    • эклампсией и рядоce45м других пр3b8eичин.

Помимо э85f9тиологии ВМbd5aК классифицируются поb0e4 лоe0f4кализaab6ации и о88d7бъему. В поb0e4давляющем бол80c6ьшинстве с539bлучаев (доce45 90%)81d8 гем1c2fато4f8aмы локализaab6уются в супратенто4f8aриальных отf64bделах мозгaea08098а.

В за50b8висимости отf64b лоe0f4кализaab6ации р109fазличают лобарные, латеральные, медиа0b36льные и смешанные внутримозгaea0овые гем1c2fато4f8aмы.

Лобарными на0b53зывают крaa18ово5e50изaab6лияния, пр3b8eи котf64bорых кровь не25b0 выходит за преде75feлы коры и бело8432го вещества соотf64bветствующей доce45л7a6fи (иf07bли доce45лей10ee) голоba6fвного мозгaea08098а.

Кровa808оизaab6лияния в поb0e4дкорковые ядb9c8рана0b53ружи отf64b внутренне25b0й капсулы) пр3b8eинято4f8a о5fdbбозна0b53чать как08ad латеральные.

Кровa808оизaab6лияния в таламada5ус (кнутри отf64b внутренне25b0й капсулы) – как08ad медиа0b36льные.

Смешанными на0b53зывают гем1c2fато4f8aмы, рab7cаспространяющиеся в пределах не25b0скольких ана0b53то4f8aмических структур. Такиe196е гем1c2fато4f8aмы встcfffречаются на0b530b7bиболеedb4е8f6c часто4f8a.

Гем6b2dато4f8aмы заdc69дне25b0й черепной ямкc54aи сосcf59тавляют ок418aоло 10% всех8546 внутримозгaea0овых ге4b8aмато4f8aм. Чаще всего ониd6bf образуются в мозже32ffчке, реже32ff – в с6459тво5e50ле голоba6fвного мозгaea08098а, где их «изaab6765dлюбленной» локализaab6ацией являе011dтся мост.

Кровa808оизaab6лияния в медиа0b36льные отf64bделы больш0ac3их поb0e40420лушарий мозгaea08098а, а так75ffже32ff гем1c2fато4f8aмы заdc69дне25b0й черепной ямкc54aи пр3b8eиблизaab6ительно в 30% с539bлучаев сопрово5e50ждаются проры4161во5e50м к56e7рови в же32ffлудоce45чковую си0d4cстему.

В за50b8висимости отf64b объ53bbема изaab6лcc56ившейся к56e7рови целесообразно выделять:

  • большие (свыше 60 м7c9aл);
  • средние (отf64b 60 доce45 30 м7c9aл);
  • малые (мене25b0е 30 м7c9aл) р6a51азмеры крaa18ово5e50изaab6лияния.

ДИАГНОЗ

Клинические пр3b8eизна0b53ки и сc76fимпто4f8aмы

Клиническая кар8c1eтина0b53 внутримозгaea0ово5e50го крaa18ово5e50изaab6лияния доce45стато4f8aчно9b8c типична0b53. Заболевание рbaadазвивается остро, часто4f8a на0b53 фоне25b0 высокого АДaca8.c71a Характерны сильна0b53я головна0b53я боd9daль, голово5e50круже32ffние, то4f8aшнотf64bа и рвотf64bа, быст3df6рое ра0676звитие очаг59b01935овых сим751cпто4f8aмов, прогрессирующеedb4е сниже32ffние у2dcfровня бодрство5e50вания – отf64b умереd323нного оглc324ушения доce45 комb24aато4f8aзного сост4eb9ояния. Угне25b0тению созна0b53ния може32ff85dfт предшe135ество5e50вать коротf64bкий пе10a3риод психомотf64bорного во5e50збуждения. Субкортикальные крaa18ово5e50изaab6лияния мог8cd2ут проявиться эпил4b98ептическим пр3b8eипадкомb24a.

Ана0b53мне25b0з

Пa8d1ри сбореb591 ана0b53мне25b0за забол5a16евания не25b0обходимо выяснить, когда то4f8aчно9b8c на0b53чалось на0b53рушение мозгaea0ово5e50го крово5e50обращения, а так75ffже32ff скорость и поb0e4следоce45вательность во5e50зн552aикновения тех иf07bли иных симe0d7пто4f8aмов. Особе265dнное зна0b53чение пр3b8eидают дина0b53мике общемозгaea0овых (на0b53рушения у2dcfровня созна0b53ния, рвотf64bа, гене25b0рализaab6ованные судоce45роги) и очаг59b01935овых (двигательные, речевые, чувс959dтвительные на0b53рушения) симe0d7пто4f8aмов.

Пa8d1ри сбореb591 ана0b53мне25b0за жизaab6ни не25b0обходимо выяe514вить во5e50зможные факто4f8aры рf3bbиска ВМbd5aК (а6488ртериальна0b53я гипеa7e5ртензия, курение, употf64bребление алкогa10fоля, изaab6быто4f8aчна0b53я масса телаd11f4781) перене25b0сённые соadabсудистые забол5a16евания (на0b53пр3b8eимер, инфаркт ми50fbокарда, острое на0b53рушение мозгaea0ово5e50го крово5e50обращения). Н7bcaеобходимо так75ffже32ff выяснить на0b53следственный ана0b53мне25b0з поb0e4 части989c сосуд8b1dисто4f8aй пато4f8aлогии у род9ae8ственников больн7fedого.

Физaab6икальное обследоce45вание

Физaab6икальное обследоce45вание больного ВМbd5aК прово5e50дят, поb0e4 общепр3b8eинятым правилам, поb0e4 с50f3истемам органов (дыхательна0b53я, сер3a73дечно-сосудистая, пищеварительна0b53я, мочевыделительна0b53я и др.).73c6 Пa8d1ри о0ef3ценке не25b0врологического статуса отf64bмечают на0b53лиb1deчие и выраже32ffнность общемозгaea071a7ово5e50й симпто4f8aматики (на0b53рушения у2dcfровня созна0b53ния, головна0b53я боd9daль, то4f8aшнотf64bа, рвотf64bа, гене25b0рализaab6ованные судоce45роги), ме2b13нингеальных симe0d7пто4f8aмов и очаг59b0о7659во5e50й не25b0вр13eeологической симпто4f8aматики. Дfd17ля выявления поb0e4следнихbb8b не25b0обходима поb0e4следоce45вательна0b53я оценка функ8fccций ЧН, двигательной си380dстемы, чувствительной и координа0b53то4f8aрной сфер, вегетативной систеcdf2мы и высших психbc42ических функ8fccций.

Количественна0b53я оценка выраже32ffнности не25b0врологического дефицита у боль609bных ВМbd5aК рекeb4dомендуется пр3b8eимене25b0ние шкdf3fалы инсу8a3fльта Национа0b53льного института здоce45ровья (NIH6521 Stroke Scale) 846dм. главу «Ишемический инсульт»).

Пa8d1римене25b0ние шкdf3fалы NIH поb0e4зво5e50лит объеa8c0ктивно поb0e4дходить к сост8be1оянию больного ВМbd5aК и прово5e50дить оценку не25b0врологического статуса в пе10a3риод пребывания больного в стациона0b53ре. Суммарный бал17d8л определяет тяже32ffсть и прогноз забол5a16евания. По6c1dлученные в резdb39ультате оцfefaенки поb0e4 шкале NIH дан5089ные соотf64bветствуют сл31bdедующей выраже32ffнности не25b0врологического дефицита:

  • 0 – сос7423то4f8aяние удоce45влетво5e50рительное;
  • 3–8 – не25b0врологические на0b53рушения легкой степени;
  • 9–12 – не25b0врологические на0b53рушения средне25b0й степени;
  • 13–15 – тяже32ffлые не25b0врологические на0b53рушения;
  • 16–34 – не25b0врологические на0b53рушения крайне25b0й степени тяже32ffсти;
  • 34 – комb24aа.

Дfd17ля оцfefaенки у2dcfровня созна0b53ния испоb0e4льзуется шк7477ала комb24aы4163 Глазго (таc719бл. 1). Шкала в594bключает оценку так75ffих пfcd0араметров, как08ad отf64bкрывание глаз8346, двигательна0b53я и словесна0b53я реакции. Шкала комb24aы4163 Глазго имеedb4ет д15c8иапазон бал17d8лов отf64b 3 (мин0c50имальное кe9c6оличество5e50 бал17d8лов, озна0b53чающеedb4е на0b530b7bиболеedb4е8f6c тяже32ffлую ст28e0епень комb24aы4163) доce45 15 (максимальное кe9c6оличество5e50 бал17d8лов, озна0b53чающеedb4е но8bd1рмальный уa8daровень созна0b53ния).

Всю не25b0врологическую симпто4f8aматику пр3b8eи ВМbd5aК мc6e9ожно разделить на0b53 4 груbfd4ппы симe0d7пто4f8aмов:

  • общемозгaea0овые;
  • менингеальные;
  • вегетативные;
  • очаг59b0овые.

Общемозгaea0овые рb7daасстройства явлef9eяются ведущими в клиa3caнической картине25b0 В2ea1К. Развиваются головна0b53я боd9daль, то4f8aшнотf64bа, рвотf64bа. Пa8d1риблизaab6ительно у 15% пациеb5a4нто4f8aв во5e50зникают гене25b0рализaab6ованные эпи5351лептические пр3b8eиступы. Може32ffт на0b53блюдаться психомотf64bорное во5e50збуждение. В течен323bие 1 ч може32ff85dfт происход3677ить на0b53рушение созна0b53ния отf64b оглc324ушения доce45 комb24aы4163.

Менингеальный синedf6дром в первые часы забол5a16евания про37c7являе011dтся гиперестезией (преbd3eжде всего свето4f8aбоязнью), скуло79a9вым симпто4f8aмом Бехтерева. Ригиa4bbдность мышц затылка, сc76fимпто4f8aмы Кернига, Брудзинского формиecd0руются, как08ad пр2c9aавило, поb0e4зже32ff. Болеedb4е чем8976 у трети поb0e4жилых пациеb5a4нто4f8aв сc76fимпто4f8aмы раздраже32ffния мозгaea0овых оболочек не25b0 выявлef9eяются.

Вегетативные сc76fимпто4f8aмы представлены багрово5e50-красными, поb0e4крытыми потf64bом кожными поb0e4кровами, хриплым, стридоce45розным иf07bли типа Чейна0b53то4f8aкса д0d10ыханием, на0b53пряже32ffнным пульсом, поb0e4вышением АДaca8, бы24b7стро в9893озникающей гипертермией.

Очаговая симпто4f8aматика пр3b8eи Вa837К зави617cсит отf64b лоe0f4кализaab6ации поb0e4раже32ffния. Как пр2c9aавило, на0b53 ранне25b0м этап2403е забол5a16евания выявлef9eяются афат6de6ические на0b53рушения, паee5dрезы отf64bдельных черепных не25b0рво5e50в, геми4dd5паee5dрезы, на0b53рушения чувствительности.

Кровa808оизaab6лияния в скоd621рлупуна0b530b7bиболеedb4е8f6c час3734тая локализaab6ация ВМbd5aК 8eb7коло 35% всех8546 с539bлучаев). Симпто4f8aматика сильно ваd3b5рьируется в за50b8висимости отf64b р6a51азмеров очаг59b0а крaa18ово5e50изaab6лиянияотf64b лег22f4кого контралатерального гемипаee5dреза и дисфазии доce45 глуdcb9бокой комb24aы4163 с дец0c1cеребрационной ригидностью пр3b8eи про7c8cрыве к56e7рови в же32ffлудоce45чковую си0d4cстему. Летаc575льность пр3b8eи это4f8aм типе6884 ВМbd5aК со887dставляет 37%. Благопр3b8eиятные исход3677ы на0b53блюдаются пр3b8eи ВМbd5aК не25b0большого рb9dfазмера, котf64bорые доce45 поb0e4явления КТ расценивали как08ad ишемический инсульт.

Таламические крaa18ово5e50изaab6лияния сосcf59тавляют 111200–15% всех8546 ВМbd5aК.d7b1 Очаговая симпто4f8aматика зави617cсит отf64b места крaa18ово5e50изaab6лияния внутри таламada5уса: гемa956исенсорные на0b53рушения, апатия – пр3b8eи передне25b0боково5e50й, гемиаa423нопсия пр3b8eи задне25b0боково5e50й, сон9bedливо5e50сть, маленькие ареактивные зра1062чкипр3b8eи мед2f43иальной и задне25b0боково5e50й, паc5f4ралич взора вверх – пр3b8eи мед2f43иальной, дисфf79eазияпр3b8eи лево5e50сто4f8aронне25b0й доce45рсальной, пространственна0b53я дезор8be9иентацияпр3b8eи право5e50сто4f8aронне25b0й доce45рсальной лоe0f4кализaab6ации. Частdddbо на0b53блюдаются двигательные на0b53рушения вe3dbследствие во5e50влеч481fения внутренне25b0й капсулы и косоглазие.

Кровa808оизaab6лияния в хво5e50стато4f8aе ядроfdfd отf64bветственны пр3b8eимерно за 5% ВМbd5aК и харак4e1eтеризaab6уются преобладанием общемозгaea0овых симe0d7пто4f8aмов изaab6-за бы24b7строго прониd6bfкновения к56e7рови в же32ffлудоce45чки, чем8976 на0b53поb0e4мина0b53ют САК731808d1. Може32ffт на0b53блюдаться не25b0большая, часто4f8a преходящая, очde92аговая симпто4f8aматика (гемипаee5dрез, отf64bведение глаз в сто4f8a2fb3рону очаг59b0а поb0e4раже32ffния, синedf6дром Хорне25b0ра). Основна0b53я дифференциальна0b53я диагностика пbeb5рово5e50дится с АА передне25b0й соеb178динительной артерии с проры4161во5e50м к56e7рови чер0004ез про2937зрачную перегородку в же32ffлудоce45чковую си0d4cстему. У бb531ольшинства пациеb5a4нто4f8aв с крово5e508e07изaab6лиянием в хво5e50стато4f8aе ядроfdfd на0b53блюдается хороший исхc99dод, часто4f8a без203e не25b0врологического дефицита, даже32ff поb0e4сле внутриже32ffлудоce45чково5e50го крaa18ово5e50изaab6лияния, чт55abо связа64e8но с мe2edинимальной деструкцией паренхимы мозгaea08098а.

Долевые крaa18ово5e50изaab6лияния – вто4f8aрая поb0e4 час7b03тотf64bе локализaab6ация ВМbd5aК (25% отf64b чиe73fсла всех8546 ВМbd5aК). Субкортикальна0b53я локализaab6ация очаг59b0а пр3b8eи это4f8aм типе6884 ВМbd5aК обусловливает редкое ра0676звитие глуedcaбоких форм на0b53рушений созна0b53ния. Очаговые на0b53рушения оп0006ределяются м89a2есто4f8aм ВМbd5aК: дл4a4bя лобно-теменной лоe0f4кализaab6ации харc309актерны двигательные и гемa956исенсорные на0b53рушения, отf64bведение глаз в сто4f8a2fb3рону очаг59b0а поb0e4раже32ffния, дл4a4bя височно-теменной – дисфf79eазия с сохранным поb0e4вто4f8aром слов, дл4a4bя затыл4bd9очной – гомониd6bfмна0b53я гемиаa423нопсия. У 25–30% боль609bных отf64bмечается судоce45рожный синedf6дром. Прогноз благопр3b8eиятный поb0e4 сравне25b0нию с ВМbd5aК в баз1f46альные ганглии.

Кровa808оизaab6лияния в мозже32ffчок встcfffречаются в 5–10% с539bлучаев. Хараdff5ктерно отf64bсутствие двигательных и чувствительных на0b53рушений пр3b8eи сильной выраже32ffнности голово5e50круже32ffния и рвотf64bы. Частdddbо на0b53блюдаются атак75ffсия, дизaab6а1914ртрия, отf64bведение глаз в сто4f8a2fb3рону, протf64bиво5e50поb0e4ложную очаf451гу, ипсилатеральный периферический паee5dрез лицево5e50го не25b0рва. Во0ad2 многи672fх случаях та9887кая симпто4f8aматика максимально выраже32ffна0b53 с самого на0b53чала ВМbd5aК без203e хаf269рактерного на0b53растания клинc64bических пр53f9оявлений. У части989c же32ff боль609bных поb0e4сле пе10a3риода отf64bносительной стабильности на0b53блюдается резко35acе ухудшение сост4eb9ояния вплотf64bь доce45 комb24aы4163 и летального ис38ccхода, чт55abо обусловлено к7f26омпрессией с6459тво5e50ла мозгaea08098а. Оad02блитерация ипсилатb4d6еральной четверохолмной цистac42ерны на0b53 КТ – ранний пр3b8eизна0b53к во5e505c4cздействия гем1c2fато4f8aмы на0b53 с6459тво5e50л и требует пf981роведения не25b0отf64bложного хaf33ирургического вb709мешательства дл4a4bя еedb4е эвакуации.

Кровa808оизaab6лияния в мост на0b53блюдаются пр3b8eиблизaab6ительно в 5% с539bлучаев. Массивное двусто4f8aронне25b0е ВМbd5aК выa30fзывает комb24aу, т88a0етраплегию, горизaab6онтальную офтальмоплегию, то4f8aч5e7fечные, но реагирующие на0b53 свет зра1062чки, на0b53рушение дыdc2dхания и гиперa5aeтермию. Односто4f8aронне25b0е поb0e4раже32ffние про37c7являе011dтся межъядер8553ной офтальмоплегией, паee5dрезом V и VII черепных не25b0рво5e50в, разлиc383чной степени двигательными и чувствительными на0b53рушениями. Летаc575льность пр3b8eи это4f8aм типе6884 ВМbd5aКок418aоло 60%. Пa8d1ри во5e50вл5927ечении в процесс продоce45лговато4f8aго мозгaea08098а на0b53блюдаются ниста352bгм, ипсилатеральна0b53я гемиатак75ffсия, икотf64bа, паee5dрез XII черепc03aного не25b0рва, дизaab6а1914ртрия, синedf6дром Хорне25b0ра, контралатеральна0b53я гемиане25b0стезия.

Кровa808оизaab6лияния в средний мозгaea0 встcfffречаются крайне25b0 редко, харак4e1eтеризaab6уются паee5dрезом III черепc03aного не25b0рва, гемиатак75ffсией, синedf6дромом Хорне25b0ра, иногда гемипаee5dрезом.

Внутриже32ffлудоce45чковые крaa18ово5e50изaab6лияния (ВЖК) явлef9eяются, как08ad пр2c9aавило, вто4f8aричными, то4f8a есть следствием п3b86рорыва внутрипаренхимато4f8aзного очаг59b0а в же32ffлудоce45чковую си0d4cстему. Первac70ичное ВЖК встречается в 30% с539bлучаев всех8546 ВМbd5aК.d7b1 Клиническая кар8c1eтина0b53 первичного ВЖК: острccd0ая головна0b53я боd9daль, то4f8aшнотf64bа, рвотf64bа и потf64bеря созна0b53ния пр3b8eи ми55b3нимальном иf07bли отf64bсутствующем оча9557гово5e50м дефиците. Первичные ВЖК9ced, как08ad и вто4f8aричные, отf64bличаются особой тяже32ffстью и часто4f8a пр3b8eиво5e50дят к летальному исход3677у.

Тяже32ffсть сост4eb9ояния больного не25b0поb0e4средственно поb0e4сле крaa18ово5e50изaab6лияния и в поb0e4следующие дни зави617cсит прежде всего отf64b выраже32ffнности общемозгaea0овых и дислокационных сим751cпто4f8aмов, в сво5e50ю о35bbчередь обус0538ловленных о7357бъем32b5ом внутримозгaea071a7ово5e50й гем1c2fато4f8aмы и еedb4е распоb0e4ложе32ffнием. Пa8d1ри обши0791рных крaa18ово5e50изaab6лияниях и крaa18ово5e50изaab6лияниях г2f64лубинной лоe0f4кализaab6ации в клиa3caнической картине25b0 доce45во5e50льно бы24b7стро поb0e4являе011dтся вто4f8aрична0b53я с6459тво5e50ловая симпто4f8aматика, обусловленна0b53я ди3ec1слокацией мозгaea08098а.

Дfd17ля крово5e50изaab6лияний в с6459тво5e50л мозгaea08098а и обши0791рных гемато4f8aм мозже32ffчка хара2e16ктерно быст3df6рое на0b53рушение созна0b53ния и вит0a89альных функ8fccций. На3edeиболеedb4е8f6c тяже32ffло протf64bекают крaa18ово5e50изaab6лияния с проры4161во5e50м в же32ffлудоce45чковую си0d4cстему. Дfd17ля нихbb8b харc309актерны горметониd6bfческие судоce45роги, г3fb5ипертермия, быст3df6рое угне25b0тение созна0b53ния, ра0676звитие с6459тво5e50ловых симe0d7пто4f8aмов.

Течение

На3edeиболеedb4е8f6c тяже32ffлым периодоce45м крaa18ово5e50изaab6лияния, особенно пр3b8eи обши0791рных гемато4f8aмах, быва642cют первые 2–3 не25b0дели бол4a50езни. Тяже32ffсть сост4eb9ояния больного на0b53 это4f8aм этап2403е обусловлена0b53 как08ad самой гемато4f8aмой, так75ff и на0b53растающим в первые дни забол5a16евания отf64bекомb24a мозгaea08098а, чт55abо выражается в поb0e4явлении и прогрессировании общемозгaea0овых и дислокационных симe0d7пто4f8aмов. Отек и дис88eeлокация мозгaea08098а становятся осноff36вной пр3b8eичиной смерти боль609bных в остром пе10a3риоде забол5a16евания.

Дfd17ля это4f8aго пе10a3риода типи6afcчно так75ffже32ff пр3b8eисоедине25b0ние иf07bли декомb24aпенсация имевшихся ране25b0е соматических осложне25b0ний (пне25b0вмониd6bfя, на0b53рушение функ8fccций печcbbeени и поb0e4чек, сахарac24ный диаadfaбет и др.).73c6 В связи с обез203eдвиже32ffнностью больного болf0cbьшую опасность представляет т9c65ромбоэмболия легочной артерии. К ко4271нцу 2–3-й не25b0дели у выживших боль609bных на0b53чина0b53ется регресс общемозгaea0овых сим751cпто4f8aмов, на0b53 п0f64ервый план выходят поb0e4следствия очаг59b0ово5e50го поb0e4раже32ffния мозгaea08098а, в дальне25b0йшем оп2bceределяющие ст28e0епень инвалидизaab6ации больн7fedого.

Лаборато4f8aрные и инструментальные исследоce45вания

Лаборато4f8aрные исследоce45вания

  • общий ана0b53лизaab6 к56e7рови с поb0e4дсчето4f8aм тромбоцито4f8aв;
  • общий ана0b53лизaab6 мочи;
  • КФК;
  • МНО, АЧТВ, фибриноген;
  • холестерин к56e7рови, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды;
  • электролиты к56e7рови;
  • АлаТ, АсаТ,ec9e общий, прямой биf07bлирубин;
  • мочевина0b53, креатитин;
  • общий белоa649к и белковые фракции;
  • исследоce45вания к56e7рови на0b53 ВИЧ, гепат79ccиты В., С, сифиf07bлис;
  • определение груbfd4ппы к56e7рови и р3886езус факто4f8aра.

Инструментальные мето4f8aды

Основные мето4f8aды

КТ являе011dтся мето4f8aдоce45м выбора дл4a4bя диагностики г0d69еморрагического инc746сульта. Чувствительность и спец9421ифичность КТ в диагa2c8ностике паренхимато4f8aзных крово5e50изaab6лияний супра5419- и субтенто4f8aриальной лоe0f4кализaab6ации пр3b8eиближается к 100%803f. Очаг крaa18ово5e50изaab6лияния выявляе011dтся на0b53 КТ с момента его во5e50зн552aикновения в видf001е зa712оны высокой плотf64bности. Отн56e3осительно часто4f8a в остреab66йший пе10a3риод поb0e4 п8e3fериферии ограниченных, распоb0e4лагающихся в глу5f08бинных отf64bделах поb0e40420лушарий гемато4f8aм выявляе011dтся обласa1ebть отf64bека в видf001е сигна0b53ла пониd6bfже32ffнной плотf64bности. Дина0b53мика изaab6мене25b0ния сигна0b53ла отf64b зa712оны крaa18ово5e50изaab6лияния определяется раз7ddeмерами гем1c2fато4f8aмы. Пa8d1ри нa876ебольш0ac3их крaa18ово5e50изaab6лияниях сигна0b53л высокой плотf64bности може32ff85dfт на0b53блюдаться в течен323bие 7–10 дне25b0й, отf64b массивных гемато4f8aм – доce45льше, доce45 3–4 не25b0дель. Эв634eолюция сигна0b53ла отf64b гем1c2fато4f8aмы, связанна0b53я с еedb4е рассасыванием и форd81cмированием кисты, на0b53чина0b53ется с 4–5-х суто4f8aк поb0e4сле инсу8a3fльта с п8e3fериферии крaa18ово5e50изaab6лияния и сa915опрово5e50ждается пониd6bfже32ffнием плотf64bности. В дальне25b0йшем поb0e4 мереd323 рассасывания к56e7рови зона0b53 пониd6bfже32ffнной плотf64bности распc208ространяется на0b53 центральные части989c крaa18ово5e50изaab6лияния и исходоce45м гем1c2fато4f8aмы являе011dтся фо6ebaрмирование кисто4f8aзной поb0e4лости с гомогенным сигна0b53лом низaab698c0кой плотf64bности, идентичной плотf64bности ЦСЖ, и четкиbf98ми границами.

МРТ2d73. В острейшую фазуb993 ГИ9f86 МРТ2d73 облаd52dдает мень735dшей инфf71eормативностью, чем8976 КТ, и е4158ё проведение предпоb0e4чтительне25b0е дл4a4bя ана0b53лизaab6а дина0b53мики гем1c2fато4f8aмы и ретроспективного изaab6e452учения ха75e2рактера перене25b0сенного инc746сульта. Измене25b0ния, на0b53блюдаемые на0b53 МРТ2d73 у боль609bных с крaa18ово5e50изaab6лияниями, об3105условлены превращением оксигемоглобина0b53 в деокси- и метг2284емоглобин, а затем – в ферритин и гемосидерин. Выраже32ffнность и временные параметры на0b53блюдаемых изaab6мене25b0ний зависят отf64b на0b53пряже32ffнности магнитного поb0e4ля то4f8aмографа, т.к.6a3a ст28e0епень потf64bери сигна0b53ла отf64b деоксигемоглобина0b53 и гемосидерина0b53 на0b53 Т2-a4d5взвешенных снимк934fах прямо связана0b53 с силой магнитного поb0e4ля.

В хрониd6bfческой стадии в стен986fках кисты поb0e4сле ГИ9f86 на0b53ходятся гемосидерин и ферритин. На Т2-a4d5взвешенных изaab6ображе32ffниях это4f8a про37c7являе011dтся потf64bерей сигна0b53ла отf64b стенf7d3ок кисты (темaedaное кольцо), на0b53лиb1deчие котf64bорого поb0e4зво5e50ляет дифф91a0еренцировать к71bdисту поb0e4сле г0d69еморрагического инсу8a3fльта отf64b поb0e4следствий ишемиa396ческого инc746сульта.

Пa8d1ри отf64bсутствии не25b0йровизaab6уализaab6ации ошибкed43и в распоb0e4зна0b53вании ха75e2рактера инсу8a3fльта им23efеют м89a2есто4f8a в 1/3 всех8546 с539bлучаев.

Допоb0e4лнительные инструментальные мето4f8aды:

  • КТ-анги3853ография (КТ с кон9dd8трастированием) – мето4f8aд, поb0e4зво5e50ляющий идентифицировать пациеb5a4нто4f8aв с выс2ee7оким ри4f16ском увел276fичения гем1c2fато4f8aмы на0b53 основd0beании экстравазации контраста в гемато4f8aму.
  • МРТ2d73 и КТ в сосудистых режимах (ангиa0a6о- и венография) – доce45стато4f8aчно9b8c чувс959dтвительные мето4f8aды диагностики вто4f8aричных пр3b8eичин гем7cb9оррагии, так75ffих как08ad артериовенозные мал6910ьфf71eормации, оbc8eпухоли, болезнь Мойя-мойя и тромбоз церебральных вен.
  • Если дан5089ные рутинной визaab6уализaab6ации (ло575bкализaab6ация, р6a51азмер зa712оны отf64bека, пато4f8aлогический сигна0b53л отf64b церебральных синусах) предпоb0e4лагают тромбоз церебральных вен,2638 то4f8a слеf2f8дует прda83овести МР- иf07bли КТ-венографию.
  • Церебральна0b53я анг185cиография. Дигитальна0b53я субтракционна0b53я анги3853ография поb0e4зво5e50ляет выяe514вить исто4f8aчник крaa18ово5e50изaab6лияния (пр3b8eи поb0e4доce45зрении на0b53 ане25b0вризaab6му, артеcdd4риовенозную мальфf71eормацию, кавернозную ан5ff3гиому) дл4a4bя пр3b8eинятия рe683ешения о проведении хaf33ирургического вb709мешательства.
  • Спинномозгaea0овая пункция. Пa8d1ри не25b0во5e50змc6e9ожности пf981роведения не25b0йровизaab6уализaab6ации люмбальна0b53я пункция являе011dтся одни22e5м изaab6 зна0b53чимых мето4f8aдоce45в поb0e4дтверждения диагноза пр3b8eи крово5e50изaab6лиянии в мозгaea0.
  • Транскраниальна0b53я доce45пплерография (ТКДГ) являе011dтся мето4f8aдоce45м, котf64bорый може32ff85dfт поb0e4мочь в косвенной о0ef3ценке масс-эффекта и отf64bслеживании изaab6мене25b0ний внутричерепc03aного давления.
  • ЭКГ

По поb0e4ка794dзаниям прово5e50дятся так75ffже32ff:

  • холтеровское мониd6bfто4f8aрирование ЭКГ;
  • ЭхоКГ пbeb5рово5e50дится пацие2e33нтам (с на0b53лиb1deчием кардиальной пато4f8aлогии в ана0b53мне25b0зе, выявленной пр3b8eи объеa8c0ктивном исследоce45вании иf07bли поb0e4 данным ЭКГ);
  • рентгенография легкeda9их.

Дифференциальный диагноз

ВМbd5aК слеf2f8дует дифф91a0еренцировать прежде всего с И468dИ,b904 так75ff как08ad пр3b8eинципы леч481fения э458cтих состо4f8aяний различны. Слеf175дует отf64bметить, чт55abо не25b0 существует доce45сто4f8aверных клинc64bических сим751cпто4f8aмов, поb0e4зво5e50ляющих дифф91a0еренцировать ГИ9f86 и И468dИ,b904 поb0e4это4f8aму дл4a4bя разгр0196аничения э458cтих процессов не25b0обходимо прово5e50дить КТ и/иf07bли МРТ2d73 голоba6fвного мозгaea08098а.

Дfd17ля ишемиa396ческого инсу8a3fльта харc309актерны болеedb4е8f6c медленное на0b53растание общемозгaea0овых сим751cпто4f8aмов, отf64bсутствие ме2b13нингеальных сим751cпто4f8aмов, в ряд8b9cе с539bлучаевна0b53лиb1deчие предвестников в видf001е преходящих на0b53рушений мозгaea0ово5e50го крово5e50обращения, на0b53рушения серде7e7cчного ритма в ана0b53мне25b0зе.

Определенную поb0e4мощь в дифференциальной диагa2c8ностике може32ff85dfт оказать люмбальна0b53я пункция: пр3b8eи ишеe9e0мическомb24a инсульте ликво5e50р имеedb4ет но8bd1рмальный состав, пр3b8eи геморрагическомb24a може32ff85dfт содd2a4ержать пр3b8eимесь к56e7рови. Н7bcaеобходимо поb0e4дчеркнуть, чт55abо пр3b8eи общем тяже32ffлом состо4f8aянии больного люмбальную пункц0e49ию лучше не25b0 дел189fать иf07bли выпоb0e4лнять еedb4е с осто4f8aрожностью, поb0e4скольку выведение ликво5e50ра може32ff85dfт вызвать дислокацию мозгaea08098а.

Внутримозгaea0овые гем1c2fато4f8aмы гипертониd6bfческого гене25b0за не25b0обходимо так75ffже32ff дифф91a0еренцировать отf64b гемато4f8aм другой э85f9тиологии, а так75ffже32ff отf64b крово5e50изaab6лияний в очаг59b0 ишемии иf07bли опede0ухоль. Большое зна0b53чение пр3b8eи это4f8aм им23efеют ана0b53мне25b0з забол5a16евания, во5e50зраст больн76abого, локализaab6ация гем1c2fато4f8aмы в веществе мозгaea08098а.

Пa8d1ри крово5e50изaab6лиянии изaab6 ане25b0вризaab6мы гем1c2fато4f8aмы им23efеют типичную локализaab6ацию – медиобаз1f46альные отf64bделы л3297обной доce45л7a6fи пр3b8eи ане25b0вризaab6мах передне25b0й мозгaea071a7ово5e50й/передне25b0й соеb178динительной артерии и баз1f46альные отf64bделы л3297обной и височной доce45лей10ee, пр3b8eилежащие к сильвиево5e50й ще23feли, пр3b8eи ане25b0вризaab6мах внутренне25b0й сонной иf07bли средне25b0й мозгaea071a7ово5e50й артерии.

Пa8d1ри МРТ2d73 мc6e9ожно так75ffже32ff видf001еть са1016му ане25b0вризaab6му иf07bли пато4f8aлогические соd87eсуды артериовенозной мал6910ьфf71eормации. Пa8d1ри поb0e4доce45зрении на0b53 рfab8азрыв ане25b0вризaab6мы иf07bли артериовенозной мал6910ьфf71eормации, на0b53 чт55abо в пе7466рвую о35bbчередь може32ff85dfт указы3381вать молодоce45й во5e50зраст больн76abого, не25b0обходимо проведение аfff9нгиографического обследоce45вания.

Дfd17ля субарахноидального крaa18ово5e50изaab6лияния (САК7318b297) хара2e16ктерно на0b53чало с интенсивной головной бол0f41и, на0b53лиb1deчие выраже32ffнного мен4870ингеального синedf6дрома. Пa8d1ри САК7318 зна0b53чaafeительно реже32ff, чем8976 пр3b8eи ВМbd5aК, на0b53блюдается очde92аговая симпто4f8aматика и угне25b0тение созна0b53ния. Диагн89dbостика пbeb5рово5e50дится на0b53 основd0beании данных не25b0йровизaab6уализaab6ации и ангиографии.

Дfd17ля травматической субдуральной иf07bли эпидуральной гем1c2fато4f8aмы характерна0b53 травма головы в ана0b53мне25b0зе, на0b53лиb1deчие следоce45в травмы на0b53 гол0363ове пр3b8eи осмотf64bре. В типи6afcчном случае пр3b8eи острых травматических гемато4f8aмах на0b53блюдается комb24aа (сопоb0e4р) с анизaab6окорией и контралатеральным гемипаee5dрезом. Точна0b53я диагностика во5e50зможна0b53 пр3b8eи КТ иf07bли МРТ2d73 голоba6fвного мозгaea08098а.

Пa8d1ризна0b53ки, свидf001етельствующие скореedb4е в поb0e4льзу ВМbd5aК:

  • длительно существующая АГ;
  • ра0676звитие во5e50 время эмоциона0b53льного иf07bли физaab6ического перена0b53пряже32ffния;
  • высокое АДaca8 в дебюте;
  • выраже32ffнна0b53я общемозгaea0овая симпто4f8aматика;
  • гиперстеническая конституция, багрово5e50-синюшное лицо, то4f8aшнотf64bа, рвотf64bа;
  • бурное ра0676звитие очаг59b0о7659во5e50й и общемозгaea071a7ово5e50й симпто4f8aматики;
  • редкость преходящих на0b53рушений мозгaea0ово5e50го крово5e50обращения в ана0b53мне25b0зе;
  • во5e50зраст (не25b0 являе011dтся определяющим факто4f8aром, но пр3b8eи И468dИ боf42eльные, как08ad пр2c9aавило, старше).

ЛЕЧЕНИЕ

Не84bbмедикаменто4f8aзное леdeb1чение

Хирургическое леdeb1чение

Р317aешение о поb0e4ка794dзаниях к удалению гем1c2fато4f8aмы зави617cсит отf64b многи672fх факто4f8aров. На3edeиболеedb4е8f6c вe5ceажные изaab6 нихbb8bо7357бъем и локализaab6ация изaab6лcc56ившейся к56e7рови в сочетании с сос7423то4f8aянием больн7fedого. Пa8d1ри обосновd0beании о4f41перации основна0b53я цел0546ь – спасение жизaab6ни больн76abого, поb0e4это4f8aму большинство5e50 вмешательств выпоb0e4лняют в ближайшие сроки поb0e4сле крaa18ово5e50изaab6лияния. В не25b0котf64bорых случаях поb0e4ка794dзанием к о4f41перации може32ff85dfт служиc747ть болеedb4е8f6c эффективное во5e50сстановление очаг59b01935овых не25b0врологических на0b53рушений. Подоce45бные о4f41перации мог8cd2ут б369fыть отf64bсроченными.

Сравнительный ана0b53лизaab6 результато4f8aв кcf1eонсервативного и хaf33ирургического леч481fения поb0e4ка794dзал, чт55abо пр3b8eи супратенто4f8aриальных гемато4f8aмах о7357бъем32b5ом доce45 30 м7c9aл хирургическое леdeb1чение не25b0целесообразно не25b0зависимо отf64b лоe0f4кализaab6ации гем1c2fато4f8aмы, так75ff как08ad гем1c2fато4f8aмы не25b0большого объ53bbема редко быва642cют пр3b8eичиной вит0a89альных на0b53рушений. Пa8d1ри гемато4f8aмах о7357бъем32b5ом болеedb4е8f6c 60 м7c9aл исход3677 в целe967ом хуже32ff пр3b8eи коce87нсервативном лечении.

На3edeиболеedb4е8f6c сложно определить поb0e4ка794dзания к о4f41перации пр3b8eи гемато4f8aмах средне25b0го объ53bbема (30–60 м7c9aл). В э458cтих случаях п18eaрогностически зна0b53чимыми мог8cd2ут б369fыть ст28e0епень на0b53рушения созна0b53ния, выраже32ffнность дислокационных сим751cпто4f8aмов, локализaab6ация гем1c2fато4f8aмы, выраже32ffнность перифокального отf64bека мозгaea08098а, на0b53лиb1deчие сопутствующего ве6700нтрикулярного крaa18ово5e50изaab6лияния. Протf64bиво5e50поb0e4ка794dзанием к о4f41перации считают комb24aато4f8aзное сос7423то4f8aяние, особенно с выраже32ffнным на0b53рушением с6459тво5e50ловых функ8fccций, так75ff как08ad пр3b8eи поb0e4пытках опе2a35рировать так75ffих боль609bных не25b0благопр3b8eиятный исход3677 (смерть иf07bли вегетативное сос7423то4f8aяние) доce45стигает 100%803f. Не84bbблагопр3b8eиятна0b53 локализaab6ация гемато4f8aм в глу5f08бинных структурах, а так75ffже32ff о7357бъем гем1c2fато4f8aмы болеedb4е8f6c 100 м7c9aл.

Пa8d1ри гемато4f8aмах мозже32ffчка поb0e4ка794dзания к о4f41перации шире, так75ff как08ad гем1c2fато4f8aмы это4f8aй лоe0f4кализaab6ации мог8cd2ут пр3b8eиво5e50дить к бы24b7строму на0b53рушению вит0a89альных функ8fccций.

Таким образом, хирургические вb709мешательства, на0b53правленные на0b53 удале3f75ние внутримозгaea071a7ово5e50й гем1c2fато4f8aмы, поb0e4ка794dзаны прc92eеимущественно больным с лобарными иf07bли лacb7атеральными гемато4f8aмами о7357бъем32b5ом болеedb4е8f6c 50 м7c9aл, а так75ffже32ff больным с гемато4f8aмами мозже32ffчка.

Удаление гем1c2fато4f8aмы може32ff85dfт прово5e50диться как08ad отf64bкрытым споb0e4собом – пут81a4ем энцефалотf64bомии, так75ff и пункционно-аспирационным мето4f8aдоce45м, котf64bорый може32ff85dfт б369fыть доce45поb0e4лне25b0н дробным введением фи17bdбринолитиков. Последний мето4f8aд поb0e4ка794dзан пр3b8eи отf64bсутствии выраже32ffнной дислокации мозгaea08098а и стабильном состо4f8aянии больн7fedого. Помимо удаления гемато4f8aм може32ff85dfт во5e50зникнуть не25b0обходимость в дренировании же32ffлудоce45чков. Наложе32ffние на0b53ружных вентр3f37икулярных дрена0b53же32ffй поb0e4ка794dзано пр3b8eи массивном вентрикулярном крово5e50изaab6лиянии, окклюзионной во5e50дянке у боль609bных с гемато4f8aмами мозже32ffчка, а так75ffже32ff дл4a4bя контроля внутричерепc03aного давления. Пa8d1ри не25b0контролируемом отf64bеке мозгaea08098а поb0e4сле удаления гем1c2fато4f8aмы во5e50змc6e9ожно проведение декомb24aпрессивной трепана0b53ции.

Медикаменто4f8aзное леdeb1чение

Пa8d1ринципы кcf1eонсервативного леч481fения боль609bных ВМbd5aК соотf64bветствуют общим пр3b8eинципам леч481fения боль609bных с любым видоce45м инc746сульта. Лечебные меропр3b8eиятия слеf2f8дует на0b53чина0b53ть на0b53 доce45госпитальном этап2403е, оценив в пе7466рвую о35bbчередь адек3665ватность вне25b0шне25b0го дыdc2dхания и сердечно-сосуд8b1dисто4f8aй деятельности. Пa8d1ри пр3b8eизна0b53ках дыхательной не25b0доce45стато4f8aчно9b8cсти не25b0обходима инcad0тубация с поb0e4дключением ИВЛ. В коррекции сост4eb9ояния сердечно-сосуд8b1dисто4f8aй систеcdf2мы на0b53ибольшеedb4е зна0b53чение имеedb4ет нормализaab6ация АДaca85c97: как08ad пр2c9aавило, у боль609bных с ВМbd5aК оно зна0b53чaafeительно поb0e4вышено.

Лечение ВМbd5aК в стациона0b53ре пред26e1усматривает проведение базиac6fсной и специфической терапии.

Базисна0b53я те7cc0рапия ВМbd5aК

Под базиac6fсной терапией поb0e4дразумеваются осacccновные терапевтические стратегии, на0b53правленные на0b53 стабиf07bлизацию сост4eb9ояния тяже32ffлоболь609bных пациеb5a4нто4f8aв и коррb650екцию тех на0b53рушений, котf64bорые мог8cd2ут ослож7d69нить во5e50сстановление не25b0врологических функ8fccций. Базисна0b53я те7cc0рапия являе011dтся не25b0дифференцированной и не25b0 зави617cсит отf64b ха75e2рактера инсу8a3fльта (ишемический иf07bли геморрагический). Она0b53 в594bключает поb0e4ддержание функ8fccций дыdc2dхания и крово5e50обращения, коррb650екцию метаболических и во5e50лемических на0b53рушений, контроль у2dcfровня артериального давления, проф3fc6илактику и леdeb1чение так75ffих состо4f8aяний, как08ad пр3b8eипадки, венозные тромбозы, дис98c9фагии, аспирационные пне25b0вмониd6bfи и другие инфекционные осложне25b0ния, коррb650екцию поb0e4вышенного внутричерепc03aного давления.

Рекомb24aендации

Начальный мониd6bfто4f8aринг и ведение пациеb5a4нто4f8aв с ВМbd5aК доce45лжно прово5e50диться в б9b05локе интенсивной терапии и реанимации сосудисто4f8aго отf64bделения с врачами и сестрами, комb24aпетентными в во5e50просах острых на0b53рушений мозгaea0ово5e50го крово5e50обращения

Рекомb24aендуется проведение мониd6bfто4f8aринга частотf64bы сердечных сокра1316щений, артериального давления, т75ceемпературы, сатурации кислородоce45м, не25b0врологического статуса (с испоb0e4льзованием шкdf3fалы инсу8a3fльта NIH),b638 в течен323bие 72 часов у боль609bных с сохраняющимся не25b0врологическим дефицито4f8aм.

Всем больным со сниже32ffнием у2dcfровня созна0b53ния (8 бал17d8лов и мень735dше поb0e4 шкале комb24aы4163 Глазго) поb0e4ка794dзана0b53 инcad0тубация трахеи. Кром3580е то4f8aго, инcad0тубация поb0e4ка794dзана0b53 пр3b8eи аспирации иf07bли выс374cокомb24a еedb4е ри4f16ске пр3b8eи не25b0укротf64bимой рвотf64bе и выраже32ffнном бульбарном иf07bли псевдоce45бульбарном синedf6дроме. Р317aешение во5e50проса о не25b0обходимости ИВЛ пр3b8eинимают иbe91сходя изaab6 основных об9d31щих реанимационных поb0e4ложе32ffний:

  • тахипноэ 35–40 в 1 мин0c50., брадипноэ мене25b0е 12 в 1 мин0c50.
  • сниже32ffние рО2 мене25b0е 60 мм. рт.ст., у9dc4величение рСО2 болеedb4е8f6c 50 мм. рт.ст. в артериальной к56e7рови и жизaab6не25b0нна0b53я емкость легкeda9их мене25b0е x12 м7c9aл/к3ab1г массыd505 телаd11f на0b53растающий цианоз;

Все боf42eльные со сниже32ffнным уровне25b0м бодрство5e50вания, на0b53лиb1deчием клинc64bических либо не25b0йровизaab6уализaab6ационных пр3b8eизна0b53ков отf64bека голоba6fвного мозгaea08098а и/иf07bли поb0e4вышенного внутричерепc03aного давления доce45лжны на0b53ходиться в поb0e4стели с пр3b8eипоb0e4днятым доce45 30°ebb7 головным концом (812eбез203e сгибания шеи!). У это4f8aй категории боль609bных доce45лжны б369fыть исклю9b3dчены иf07bли сведены к мин0c50имуму эпи5351лептические пр3b8eипадки, кашель, двигательное во5e50збуждение и боль.

Рекомb24aендуется поb0e4дача к6f7dислорода в случае сниже32ffния поb0e4ка794dзателя сатурации кислородоce45м ниже32ff 95%.

Рекомb24aендуется регулярный мониd6bfто4f8aринг жидкостного и элек1490тролитного бала4f38нса у пациеb5a4нто4f8aв с тяже32ffлым инсульто4f8aм иf07bли с рb7daасстройствами глотf64bания.

Скрининг дисфагии доce45лже32ffн оf77dсуществляться у всех8546 пациеb5a4нто4f8aв доce45 на0b53чала пер48a0орального питания дл4a4bя умень735dшения рf3bbиска пне25b0вмониd6bfи.

Раство5e50р хлорида на0b53трия 0,9% рекeb4dомендуется дл4a4bя во5e50споb0e4лне25b0ния вод9bfbного бала4f38нса в течен323bие пер32b0вых 24 часов отf64b на0b53чала инc746сульта.

Н7bcaеобходимо контролировать АДaca8 у всех8546 пациеb5a4нто4f8aв с ВМbd5aК.d7b1 Коfc6bнтроль АДaca8 доce45лже32ffн б369fыть на0b53чат не25b0замедлительно поb0e4сле на0b53чала ВМbd5aК.d7b1 Дfd17ля пациеb5a4нто4f8aв с ВМbd5aК с САДaca8 отf64b 150 доce45 220 мм. рт.ст. без203e протf64bиво5e50поb0e4ка794dзаний дл4a4bя бы24b7строй гипотf64bензивной терапии, быст3df6рое сниже32ffние САДaca8 доce45 140 без203eопасно, поb0e4зво5e50ляет ограничить рост гем1c2fато4f8aмы и, во5e50змc6e9ожно, отf64bека мозгaea08098а и може32ff85dfт б369fыть эффективным дл4a4bя улучшения функциона0b53льного ис2346хода. Разумные доce45лгосрочные це4b4bлевые зна0b53чения АДaca8 – САДaca8<130 и ДАДaca8=80. Дfd17ля пациеb5a4нто4f8aв с ВМbd5aК очень выс2ee7оким САДaca8>220 може32ff85dfт б369fыть разумным рассмотf64bрение а3be7грессивного сниже32ffния АДaca8 мето4f8aдоce45м продоce45лжающейся в/в и9507нфузии и часто4f8aго мониd6bfто4f8aринга АДaca8.c71a Дfd17ля сниже32ffния АДaca8 испоb0e4льзуют эсм3be8олол, эна0b53лапр3b8eилат, нитропруссид на0b53трия. Предпоb0e4чтение отf64bдаётся антиг48c2ипертензивным препаратам дл4a4bя внут8001ривенного введения.

Рекомb24aендоce45вано во5e50змещение объ53bbема жидк9df3ости пр3b8eи низaab6комb24a арт40f6ериальном давлении, во5e50зникшем вe3dbследствие гипоb0e4во5e50лемии иf07bли явившf33bимся пр3b8eичиной не25b0врологического уху209eдшения в остром пе10a3риоде инc746сульта. Объем парcb48ентерально вво5e50димой жидк9df3ости (изaab6 расчета 30–35 м7c9aл/к3ab1г, може32ff85dfт варьироваться отf64b 15–35 м7c9aл/к3ab1г) с поb0e4ддержанием гемато4f8aкрита 30–362c63%. Дfd17ля коррекции гипоb0e4во5e50лемии рекeb4dомендуется физaab6иологический раство5e50р хлорида на0b53трия. Суто4f8aчный баланс введенной и выведенной жидк9df3ости доce45лже32ffн составлять 2500–2800 м7c9aл/1500–1800 м7c9aл, т.е.17ec доce45лже32ffн б369fыть поb0e4ложительным. В случае раз3adaвития отf64bека мозгaea08098а, отf64bека легкeda9их, сердечной не25b0доce45стато4f8aчно9b8cсти рекeb4dомендуется слегка отf64bрицательный во5e50дный баланс.

Не84bbдоce45пустима те7cc0рапия гипоb0e4осмолярными раство5e50рами (на0b53пр3b8eимер 5%-на0b53я гb9f2люкоза) пр3b8eи опасности поb0e4вышения внутричерепc03aного давления.

Рекомb24aендуется мониd6bfто4f8aринг у2dcfровня глюкозы. Слеf175дует изaab6бегать гипер- и гипоb0e4г8cb6ликемии. Пa8d1ри уровне25b0 г8cb6ликемии >180 мг/дл (>10 ммоль/л) рекeb4dомендуется сниже32ffние у2dcfровня глюкозы сыво5e50ротf64bки к56e7рови пр3b8eи поb0e4мощи инсулина0b53. Пa8d1ри гипоb0e4г8cb6ликемии (<50 мг>

Рекомb24aендуется поb0e4иск сопутc50cствующей инфекции пр3b8eи поb0e4вышении температуры телаd11f >37,5°C.

Рекомb24aендуется леdeb1чение лихорадки (пр3b8eи темпеb0dfратуре >37,5°C) пр3b8eи поb0e4мощи парацетамола и физaab6ического охлаждения. Особенно же32ffстко не25b0обходимо контролировать и корригировать температуру телаd11f пацие2e33нтам с на0b53рушенным созна0b53нием, так75ff как08ad гипертермия ув2ed3еличивает р6a51азмер инфаркта и отf64bрицательно влияет на0b53 кли2d01нический исход3677.

Профилактическое на0b53зна0b53чение антибиотf64bиков не25b0 рекeb4dомендуется у имccf7мунокомb24aпетентных пациеb5a4нто4f8aв.

Дfd17ля прe74aофилактики тромбоза глуedcaбоких вен голени всемdd42 больным поb0e4ка794dзано н6a0cошение комb24aпрессионных чулок доce45 поb0e4лного во5e50сстановления на0b53рушенных двигательных функ8fccций, прерc8dfывистая пне25b0вмокомb24aпрессия. После то4f8aго как08ad задоce45кументировано прекd9b0ращение кровотf64bечения, на0b53 1bf20–4-й день поb0e4сле раз3adaвития ВМbd5aК, мc6e9ожно дуa9fdмать о на0b53зна0b53чении низaab6ких доce45з НМГ иf07bли не25b0фракциониd6bfрованного гепарина0b53 (НФГ)b89a с цел0546ью прe74aофилактики венозной тромбоэмболии у пациеb5a4нто4f8aв, котf64bорые огd5a6раничены в движе32ffниях.

Явные судоce45рожные пр3b8eипадки слеf2f8дует лечить антик22c1онвульсантами. Пациентам, у котf64bорых отf64bмечаются ЭЭГ-пр3b8eизна0b53ки судоce45рожных пр3b8eиступоb0e4в на0b53 фоне25b0 изaab6мене25b0ния созна0b53ния, слеf2f8дует на0b53зна0b53чать аabd7нтиконвульсанты. Не84bb сто4f8aит на0b53зна0b53чать аabd7нтиконвульсанты с профилактической цел0546ью. Дfd17ля купирования судоce45рожного синedf6дрома пр3b8eименяются д8294иазепам, кислотf64bа вальпроевая, кe7ddарбамазепин, пр3b8eи рефрактерном эпиле9b48птическомb24a статусе – т765aиопентал на0b53трия, пропоb0e4фол.

Специфическая пато4f8aгене25b0тическая те7cc0рапия

Пациентам с ВМbd5aК и нормаc296льными поb0e4ка794dзателями систеcdf2мы све7f09ртывания к56e7рови и сосудисто4f8a-тромбоцитарного геb51bмостаза специфическая геbb56мостатическая те7cc0рапия, на0b53правленна0b53я на0b53 остановку кровотf64bечения, в на0b53сто4f8aящеedb4е время не25b0 рекeb4dомендуется. В э458cтих случаях пато4f8aгене25b0тическим мето4f8aдоce45м леч481fения являе011dтся поb0e4ддержание оптимального артериального давления.

Специфическая те7cc0рапия ВМbd5aК пр3b8eи на0b53рушениях систеcdf2мы све7f09ртывания к56e7рови и сосудисто4f8a-тромбоцитарного геb51bмостаза.

Пациенты с ВМbd5aК и выраже32ffнным дефицито4f8aм факто4f8aров све7f09ртывания иf07bли тяже32ffлой тромбоцито4f8aпенией доce45лжны поb0e4лучать зам2d30естительную терапию соотf64bветствующими факто4f8aрами све7f09ртывания иf07bли тр3a12омбоцитами соотf64bветственно.

Пациентам с ВМbd5aК и превышением МНО на0b53 фоне25b0 пр3b8eиема антагониd6bfсто4f8aв витамина0b53 К (АВa837К) (варфарин – Вар9d2cфарекс, Варфарин Никомb24aед) не25b0обходимо сниже32ffние МНО пут81a4ем введения свеже32ffзамороже32ffнной пa15cлазмы (СЗdc02П) в доce45зе 20 м7c9aл на0b53 1 к3ab1г массыd505 телаd11f в комb24aбина0b53ции с витамин0c50ом К. Вна0b53чале в/в вво5e50дят витамин0c50 К (Вика8a58сол) в доce45зировке 10 мг в течен323bие 10 мин0c50 и поb0e4ловину доce45зы СЗdc02П (10 м7c9aл на0b53 1 к3ab1г массыd505 телаd11f4781). Одна0b53 доce45за СЗdc02П со887dставляет 2cc8300–250 м7c9aл. После поb0e4вто4f8aрного изaab6мереd323ния МНО поb0e4вто4f8aряют инфузию СЗdc02П в доce45зе 10 м7c9aл на0b53 1 к3ab1г массыd505 телаd11f кажc46cдые 20–30 мин0c50 доce45 во5e50сстановления не25b0обходимого у2dcfровня МНО.

Пa8d1римене25b0ние концентрата протf64bромбиново5e50го к2673омплекса у э458cтих боль609bных може32ff85dfт быстреedb4е ко2d7fрректировать МНО и дав85eeать мень735dше осложне25b0ний поb0e4 сравне25b0нию с СЗdc02П.

Пациентам с ВМbd5aК на0b53 фоне25b0 пр3b8eиема гепарина0b53 прово5e50дят нормализaab6ацию АЧТВ (e50dактивированного части989cчного тромбопластиново5e50го в33dcремени) с поb0e4мощью протf64bамина0b53 с63e1ульфата, котf64bорый вво5e50дится внутривенно медленно (не25b0 быстреedb4е 5 мг/ми407aн). Доза протf64bамина0b53 с63e1ульфата рассчитывается в за50b8висимости отf64b в33dcремени, прdb1dошедшего поb0e4сле поb0e4следне25b0й инъе459dкции гепарина0b53. Если это4f8a время на0b53ходится в пределах 30–60 мин0c50 поb0e4сле поb0e4следне25b0й инъе459dкции гепарина0b53, то4f8a доce45за протf64bамина0b53 с63e1ульфата со887dставляет 0,5–0,75 мг на0b53 100 МЕ гепарина0b53, 60–120 мин0c50 – 0,375–0,5 мг протf64bамина0b53 с63e1ульфата на0b53 100 МЕ гепарина0b53 и >120 мин0c50 – 0,25–0,375 мг на0b53 100 МЕ гепарина0b53. Общаяe944 доce45за протf64bамина0b53 с63e1ульфата не25b0 доce45лжна0b53 превышать 50 мг.

Пациентам с ВМbd5aК, котf64bорые пр3b8eинимают новые пероральные антиd04eкоагулянты (дабигатран, ривароксабан, апbe67иксабан), дл4a4bя коррекции геb51bмостаза рекомb24aендуются антиингибито4f8aрный к4474оагулянтный комb24aплекс Фейба (Feib6c41a) и другие конце3d60нтраты протf64bромбиново5e50го к2673омплекса.

Пa8d1ри ВМbd5aК, обу768bсловленным тромбоцито4f8aпенией пр3b8eименяется тромбоцитарна0b53я масса дл4a4bя поb0e4ддержания чиe73fсла тромбоцито4f8aв на0b53 уровне25b0 >50 тa017ыс/мкл. Польза переливания тромbb9cбоцитарной массыd505 пацие2e33нтам с ВМbd5aК, котf64bорые пр3b8eинимали антиагреганты, доce45казана0b53 не25b0доce45стато4f8aчно9b8c и требует дальне25b0йшего изaab6e452учения.

Не84bb рекeb4dомендуется испоb0e4льзование амин0c50окапроново5e50й кислотf64bы и рекомb24aбина0b53нтного факто4f8aра VIIa, т.к.6a3a ониd6bf поb0e4вышают ри4f16ск тромбоэмболических осложне25b0ний.

Оценка эффективности леч481fения

Эффективность леч481fения оценивается поb0e4 доce45стиже32ffнию целей и заb164дач прово5e50димой терапии:

  • поb0e4лна0b53я стабиf07bлизация жизaab6не25b0нно важн5aa6ых функ8fccций (дыхание, центральна0b53я гемодина0b53мика, оксигена0b53ция, во5e50дно-электролитный баланс, углево5e50дный обмен);
  • мин0c50имизaab6ация не25b0врологического дефицита и отf64bсутствие не25b0врологических осложне25b0ний (отf64bек голоba6fвного мозгaea08098а, судоce45рожный синedf6дром, острccd0ая окклюзионна0b53я гидроцефалия, дис88eeлокация), поb0e4дтвержденное данными не25b0йровизaab6уализaab6ации (КТd1ea, МРТ2d73);
  • отf64bсутствие соматических осложне25b0ний (пне25b0вмониd6bfя, ТЭЛА, тромбоэмболии глуedcaбоких вен нижнихbb8b коне25b0чностей, пролежни, пептические язвы,0781 инфекции мочевыво5e50дящих путе5f73й и др.);
  • нормализaab6ация у2dcfровня АДaca8;
  • во5e50сстановление поb0e4вседне25b0вной не25b0за50b8висимости и поb0e4 во5e50змc6e9ожности – трудоce45споb0e4собности.

Дfd17ля объективизaab6ации дина0b53мического контроля эффективности леч481fения ВМbd5aК рекeb4dомендуется испоb0e4льзовать шкалу инсу8a3fльта NIH.

Осложне25b0ния и поb0e4бочные эффекты леч481fения

Переливание СЗdc02П може32ff85dfт сопрово5e50ждаться поb0e4сттрансфузионными пирогенными, антигенными (не25b0гемолитическими), аллергическими и ана0b53филактическими реакциями.

Ошибки и не25b0обоснованные на0b53зна0b53чения

Препараты, пр3b8eимене25b0ние котf64bорых пр3b8eи ВМbd5aК не25b0 рекeb4dомендуется:

  • эуфиллин (може32ff85dfт вызывать синedf6дром обкрадывания);
  • хлористый кальций и ви5f2eкасол пр3b8eи нормальных поb0e4ка794dзателях све7f09ртывания к56e7рови;
  • амин0c50окапроновая кислотf64bа;
  • рекомb24aбина0b53нтный факто4f8aр VIIa;
  • дексаметазон, преднизaab6олон (гормона0b53льные препараты не25b0 уменьшают отf64bек голоba6fвного мозгaea08098а пр3b8eи инсульте);
  • нифедипин (ре1926зко снижает уa8daровень АДaca8);
  • в на0b53сто4f8aящеedb4е время отf64bсутствуют рекомb24a7615ендации поb0e4 лечению ВМbd5aК пр3b8eи поb0e4мощи не25b0йропротf64bективных препарато4f8aв, в т.ч.727a ноотf64bропоb0e4в (пирацетам, ноотf64bропил, инстенон, пикамилон и др.);
  • на0b53зна0b53чение не25b0поb0e4средственно поb0e4сле раз3adaвития ВМbd5aК препарато4f8aв, резко35ac форсирующих диурез 0ce3уросемида, манито4f8aла) снижает мин0c50у801fтный объём к56e7рови, ув2ed3еличивает осмолярность пa15cлазмы и на0b53рушает микроциркуляцию.

ПРОГНОЗ

Прогноз пр3b8eи геморрагическомb24a инсульте в целe967ом не25b0благопр3b8eиятен. Общаяe944 летальность доce45стигает 60107b–70%, поb0e4сле удаления внутримозгaea0овых гемато4f8aм – 50b7e0%. По данным консe5c7олидированных мировых исследоce45ваний, 35b638–50% боль609bных умирают в первые 30 суто4f8aк поb0e4сле цере02e1бральной гем7cb9оррагии, пр3b8eи это4f8aм поb0e4ловина0b53 изaab6 нихbb8b – в первые 2 суто4f8aк. Только 10% боль609bных к ко4271нцу перво5e50го месяца явлef9eяются не25b0зависимыми в поb0e4вседне25b0вной жизaab6ни и то4f8aлько 20% боль609bных не25b0зависимы к поb0e4лугоду. Оd78eсновными пр3b8eичина0b53ми смерти как08ad оперированных, так75ff и не25b0оперированных боль609bных быва642cют на0b53растающий отf64bек и дис88eeлокация мозгaea08098а (394980–40%) и рецидив крaa18ово5e50изaab6лияния (10–20%). Пa8d1римерно 2/3 боль609bных, перене25b0сших инсf173ульт, остаются инвалидами. Оd78eсновными факто4f8aрами, определяющими исход3677 забол5a16евания, считают о7357бъем гем1c2fато4f8aмы, сопутствующий прb039орыв к56e7рови в же32ffлудоce45чки, локализaab6ацию гем1c2fато4f8aмы в с6459тво5e50ле мозгaea08098а, пр1d56едшествующий пр3b8eием антикоагулянто4f8aв. Кром3580е это4f8aго исход3677ы забол5a16евания зависят отf64b тяже32ffсти сост4eb9ояния больного пр3b8eи поb0e4ступлении (не25b0благопр3b8eиятным факто4f8aром являе011dтся оценка сост4eb9ояния ниже32ff 8 бал17d8лов поb0e4 шкале комb24a Глазго), во5e50зраста пацие2e33нта старше 70 лет,d112 сопутc50cствующей со сто4f8aроны других органов и систем пато4f8aлогии (забол5a16евания сердца, печcbbeени, диаadfaбет и др.).73c6

Кровa808оизaab6лияния в мозгaea0 пр3b8eиво5e50дят к двум1691 основным церебральным осложне25b0ниям тяже32ffлого инсу8a3fльтаотf64bеку мозгaea08098а и острой обструктивной гидроcec6цефалии. Эти осложне25b0ния ра0618звиваются со 2–3-х суто4f8aк инсу8a3fльта и оп0006ределяют его исход3677 в основном на0b53 протf64bяже32ffнии пер32b0вых 7–10 дне25b0й.

Список литературы

1. Хирургическое лечение гипертензивных внутримозговых гематом. Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. 2014.

2. Hemphill J.C. 3rd, Greenberg S.M., Anderson C.S., Becker K., Bendok B.R., Cushman M, Fung G.L., Goldstein J.N., Macdonald R.L., Mitchell P.H., Scott P.A., Selim M.H., Woo D. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Stroke. 2015;46(7):2032–60.

3. Steiner T., Al-Shahi Salman R., Beer R., Christensen H., Cordonnier C., Csiba L., Forsting M., Harnof S., Klijn C.J., Krieger D., Mendelow A.D., Molina C., Montaner J., Overgaard K., Petersson J., Roine R.O., Schmutzhard E., Schwerdtfeger K., Stapf C., Tatlisumak T., Thomas B.M., Toni D., Unterberg A., Wagner M. European Stroke Organisation (ESO) guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage. Int J Stroke. 2014;9:840–55.

4. Van Matre E.T., Sherman D.S., Kiser T.H. Management of intracerebral hemorrhage-use of statins. Vasc Health Risk Manag. 2016;12:153–61. eCollection 2016. PubMed PMID: 27143909.

5. Bucko A.M., van Veen J.J., Makris M. Is fresh frozen plasma as good as prothrombin complex concentrate for vitamin K antagonist reversal in acute intracerebral hemorrhage? Ann Neurol. 2016;79(2):331–32.

6. Berge E. Blood pressure-lowering treatment in acute intracerebral haemorrhage. J Hypertens. 2015;33(5):931–32.

7. Naidech A.M. Diagnosis and Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Continuum (Minneap Minn). 2015;21(5):1288–98.

8. Åsberg S., Eriksson M. Statin therapy and the risk of intracerebral haemorrhage: a nationwide observational study. Int J Stroke. 2015;10(A100):46–9.

9. Chan S., Hemphill J.C. 3rd. Critical care management of intracerebral hemorrhage. Crit Care Clin. 2014;30(4):699–717.

10. Specogna A.V., Turin T.C., Patten S.B., Hill M.D. Factors associated with early deterioration after spontaneous intracerebral hemorrhage: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2014;9(5):e96743. eCollection 2014. PubMed PMID: 24809990.

11. Josephson C.B., White P.M., Krishan A., Al-Shahi Salman R. Computed tomography angiography or magnetic resonance angiography for detection of intracranial vascular malformations in patients with intracerebral haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(9):CD009372.

12. Bowry R., Navalkele D.D., Gonzales N.R. Blood pressure management in stroke: Five new things. Neurol Clin Pract. 2014;4(5):419–26.

13. Qureshi A.I. The importance of acute hypertensive response in ICH. Stroke. 2013;44(6 Suppl 1):67–9.

14. Alqadri S.L., Sreenivasan V., Qureshi A.I. Acute hypertensive response management in patients with acute stroke. Curr Cardiol Rep. 2013;15(12):426.

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь