Спонтанное внутримозговое кровоизлияние

23.06.2017
Просмотров: 57

Спонтанное внутримозговое кровоизлияние (ВМК), или кровоизлияние в головного мозга – клиническая форма острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), возникающая вследствие разрыва интрацеребрального сосуда или повышенной проницаемости его стенки и проникновения крови в паренхиму мозга.
КОД МКБ-10. I61.0. Внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальное. I61.00. Внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальное с гипертензией. I61.1. Внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальное. I61.10. Внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальное с гипертензией. I61.2. Внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточненное. I61.20. Внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточненное с гипертензией. I61.3. Внутримозговое кровоизлияние в ствол мозга. I61.30. Внутримозговое кровоизлияние в ствол мозга с гипертензией. I61.4. Внутримозговое кровоизлияние в мозжечок. I61.40. Внутримозговое кровоизлияние в мозжечок с гипертензией. I61.5. Внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое. I61.50 .Внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое с гипертензией. I61.6. Внутримозговое кровоизлияние множественной локализации. I61.60. Внутримозговое кровоизлияние множественной локализации с гипертензией. I61.8. Другое внутримозговое кровоизлияние. I61.80. Другое внутримозговое кровоизлияние с гипертензией. I61.9. Внутримозговое кровоизлияние неуточненное. I61.90. Внутримозговое кровоизлияние неуточненное с гипертензией.

ЭПИДЕМИОЛОГИ89bcЯ

В западных стран5c8eах сп4506онт11bcанные В7123МК соста8d55вляет 12c840–15% в9742сех инсульто7fd0в и яв9832ляется вто7fd0рой н5c8eаиf0c2болb014ее61e8 распространеb1dfнной разновидностью ОНМК,5940 уступая п4506о ча9a03стотa4d3е то7fd0лько ишеми498dческb587ому инсул60c4ьту (И6889И). Оценки год37c4оfc1cво6165й заболеваемости В7123МК ваdb3aрьируются в диапазонеb1df отa4d3 16 д37c4о 33 слd50bучаев н5c8eа 100 тae01ыс. н5c8eаселения.

В РФ сп4506онт11bcанные В7123МК так88d1же5e4e сост4716авляют 12c840–15% отa4d3 оe549бщего чисc709ла инсульто7fd0в, т.5768е. при0f5c численности б325cольных ОНМК в Росc4dcсии болb014ее61e8 500 тae01ыс. еже5e4eгодно среди них4d4c н5c8eасчитываются отa4d3 50 д37c4о 75 тae01ыс. пe323ациенто7fd0в с В7123МКd113. В структуре неb1dfвр57adологической смертности н5c8eаселения гипе3340ртензивные внутрим3e3fозговые кровb66aоиз82c8лияния заним6042ают перво6165е м429cесто7fd0. Именн8b4fо эта цереброваскулярн5c8eая пb9c8ато7fd0логия яв9832ляется ос11edновной с3fc2оставляющей, определяющей уров00f7ень л731cетальности и инвалидиз82c8ации.

Средний во6165зраст б325cольных В7123МК соста8d55вляет 645c90–65 ле0722т, соотa4d3ношен53aeие мужчи9f8fн и же5e4eнщин равноaaee 1,6:1. Риск ра557bзвития это7fd0го с689eосто7fd0яния зн5c8eаec02чительно п4506овышается п4506осле 55 лет и удваи6599вается с каждым п4506ослеd22aдующим десятилетием. Летал4754ьность отa4d3 В7123МК д37c4остигает 40–a79750%, а инвалидность развbbf9ивается у 70–75% выживших.

ЭТИОЛОГИ89bcЯ И ПАТОГЕНЕЗ

При305fчин5c8eами В7123МК могaae4ут быть1dde различные забол8f6aевания и пато7fd0логические с689eосто7fd0яния: ар8053териальн5c8eая гип3210ертензия, амиa894лоидн5c8eая ан9d7fгиопатия, анеb1dfвриз82c8мы и с02c1осудистые малfa3aьфb98aормации ЦНС, б72ebолезни кр2a51ови (эритремия, т8781ромбофили2ef9и), васкулиты, системные забол8f6aевания соеcd25динительной ткани. Крово61652fb8из82c8лияния могaae4ут во6165зникать при0f5c терапии антикоагулянтами и фибринолитическими средствами. ГИ89bc развиc3abваются при0f5c злоупотa4d3реблении неb1dfкотa4d3орыми лекарственными препa737аратами (н5c8eапри0f5cмер, амфетамf338ин, кокаиdb4fн), чa298то7fd0, вероятно, связа8c94но с симпато7fd0миметическим эф7801фекто7fd0м данных препарато7fd0в. На349fиболb014ее61e8 частыми при0f5cчин5c8eами гемор4c27рагического инca6dсульта являf8a3ются гипеde86ртон3a48ическая болезнь и амиa894лоидн5c8eая ан9d7fгиопатия, котa4d3орая харакfeb1териз82c8уется отa4d3ложе5e4eнием амилоида в сосудах, крово6165сн5c8eабжающих ко46adру и м3e3fозговые обол3d20очки. К н5c8eасто7fd0ящему времеc068ни п4506ок1fa5азано, чa298то7fd0 н5c8eа97bdличие Е2- и Е4-75d0 аллелей в ген948bе, кодирующем ап4506олип4506опротa4d3еин Е, в три раз6cbaа у11ceвеличивает рискaa2b п4506овa535то7fd0рных крово6165из82c8лияний, во6165зникающих в р773bезультате амилоидной ангиопатии.

В7123МК може5e4efab8т во6165зникать в в5805иде:

  • гемат88d2омы (ведущим мехаc3e9низ82c8мом образования являf8a3ются раз01cfрывы пато7fd0логически из82c8менеb1dfнных сте2705нок церебральных сосуд37c4ов);
  • очаг3874а гемор4c27рагического пр42e9опитывания (характериз82c8ующегося неb1dfбольшими рac61азмерами очаг3874а и неb1dfчa764етко выраже5e4eнными границами, во6165знca82икает вс4f97ледствие диапедеза эрит0d63роцито7fd0в из82c8 мелких сосуд37c4ов);
  • гемато7fd0ма и геморрагическое пропитывание являf8a3ются различными фазами о3bf0дного и то7fd0го же5e4e процесса.

В7123МК н5c8eаиf0c2болb014ее61e8 часто7fd0 (в 60% слd50bучаев) во6165знca82икает к40eaак осложнеb1dfние АГ в р773bезультате ра557bзвития д40ebегенеb1dfративных из82c8менеb1dfний (лип4506огиалиноз, фиб6bf4риноидный неb1dfкроз) в н7bb5ебольш4b29их п19bfерфорирующих артериях м3e3fозгаab27 и образования микро247dанеb1dfвриз82c8м. Крово6165из82c8лияние н5c8eаступает вс4f97ледствие раз1013рыва из82c8менеb1dfнной перф8afeорирующей артерии (в бол8e8fьшинстве слd50bучаевленти1150кулостриарной артерии или2ef9 корк54d0ово6165-медуллярных артерий) или2ef9 ми1c4eкроанеb1dfвриз82c8мы либо в р773bезультате гемор4c27рагического пр42e9опитывания. При305f р3b7fазрыве артерии или2ef9 ми1c4eкроанеb1dfвриз82c8мы кровотa4d3ечение прод37c4о2548лжается отa4d3 неb1dfскольких мf338инуe08bт д37c4о часов, п4506ок1fa5а в месте раз1013рыва неb1df образуется тромб.

Гипертензивное внутbcc6рим3e3fозгово6165е крово6165из82c8лияние локализ82c8уется пр3346еимущественно в бассейн5c8eах п19bfерфорирующих артерий м3e3fозгаab27: в области базальных ядерfbcb (50%), тfd3bаламуса (15%ae3f), бел8710ого вещества п4506олу37e4шарий большого м3e3fозгаab27 (15%ae3f), моста (10%) и мозже5e4eчка (10%).

Следующей п4506о ча9a03стотa4d3е при0f5cчиной кровb66aоиз82c8лияния в м3e3fозг яв9832ляется р3b7fазрыв артериовенозной малfa3aьфb98aормации или2ef9 мешотa4d3чато7fd0й анеb1dfвриз82c8мы. Гемат8ad9омы при0f5c артериовенозной малfa3aьфb98aормации обычно локализ82c8уются в белом веществе п4506олу37e4шарий большого м3e3fозгаab27 или2ef9 базальных яb088драх. Раз3535рыв анеb1dfвриз82c8мы переднеb1dfй соеcd25динительной артерии може5e4efab8т при0f5cвести к образованию гемат88d2омы в передних4d4c отa4d3делах п4506олу37e4шарий большого м3e3fозгаab27; р3b7fазрыв анеb1dfвриз82c8мы за41d2днеb1dfй соеcd25динительной артерии – к образованию гемат88d2омы в среднеb1dfй части3cc6 височной д37c4олe51aи; р3b7fазрыв анеb1dfвриз82c8мы среднеb1dfй моз5dabгово6165й артерии (СМА) – к образованию гемат88d2омы в области л4c0dатеральной борозды (сильвиево6165й щели)9213. Зн5c8eачительно реже5e4e внутbcc6рим3e3fозгово6165е крово6165из82c8лияние вызвано дру8493гими сосудистыми мальфb98aормациями – микотa4d3ической анеb1dfвриз82c8мой (при0f5c ИЭ), микроангиомами, каве7f35рнозными и венозными ангиомами.

В п4506ожил723cом во6165зра7fbeсте неb1dfредкая при0f5cчин5c8eа кровb66aоиз82c8лияния в м3e3fозгамиa894лоидн5c8eая ан9d7fгиопатия, во6165зникающая вс4f97ледствие отa4d3ложе5e4eния амилоидного белка в среднеb1dfй оболочке и адвентиции мелких кор4077ковых артерий и а19d8ртериол. По данным всd3d5крытий, амиa894лоидн5c8eая ангиопатия к40eaак при0f5cчин5c8eа кровb66aоиз82c8лияния в м3e3fозг обн5c8eаруживается в 8% слd50bучаев в во6165зра7fbeсте д37c4о 60 лет и болb014ее61e8 чем93db в 60% слd50bучаев в во6165зра7fbeсте 90 лет и старше. Эта фb98aорма амилоидной ангиопатии неb1df связан5c8eа с сe595истемным амилоид37c4озом, он5c8eа сc0bbп4506особствует во6165зникновению мили2ef9арных анеb1dfвриз82c8м и фибриноидному неb1dfкрозу п4506ораже5e4eнных сосуд37c4ов, котa4d3орые могaae4ут разорваться при0f5c п4506овышении А1f6aД или2ef9 неb1dfзн5c8eаec02чительной травме. Гемат8ad9омы обычно локализ82c8уются в белом веществе с распространеb1dfнием в одну3bf2 или2ef9 неb1dfсколько д37c4о4a19лей п4506олу37e4шарий большого м3e3fозгаab27 (лобарн5c8eая гемато7fd0ма), он3a48и неb1dfредко быfd5dвают множе5e4eственными или2ef9 п4506овто7fd0ряются через8384 различные интервалы времеc068ни.

Излившаяся в м3e3fозг кровь вызыв0091ает местное разрушение и сдавление вещества м3e3fозгаab27, а так88d1же5e4e реак2249цию окружающих тканеb1dfй в в5805иде локальной, а вп4506оследствии и распространеb1dfнной ишемии м3e3fозгаab27 с интракраниальной гипa974ертензией, ди5ff2слокацией и во6165зможным вклинеb1dfнием м3e3fозговых структур.

Факто7fd0ры ри3f7cска В7123МК:

  • Артериальн5c8eая гипертензия.
  • Воeeb9зраст болb014ее61e8 50 лет.
  • Курение. Повышает вероятность г1bd6еморрагических ОНМК в 2,5 раз6cbaа. У мужчи9f8fн выкуривание 20 и болb014ее61e8 сигарет в день у11ceвеличивает отa4d3носительный рискaa2b кровb66aоиз82c8лияния в м3e3fозг при0f5cблиз82c8ительно в 2 раз6cbaа, у же5e4eнщин 15 и болb014ее61e8 сигарет – при0f5cблиз82c8ительно в 2,5 раз6cbaа;
  • Употa4d3ребление алког3655оля, при0f5cво6165дящее61e8 к п4506ораже5e4eнию п0970ечени, чa298то7fd0 в сво6165ю оче6e94редь определяет н5c8eарушение син14f5теза факто7fd0ров свёртываемости, кромeb52е то7fd0го, имее61e8т м429cесто7fd0 прямое во6165здействие алког3655оля н5c8eа м3e3fозговые сосee1bуды и разв1ad4итие АГ.
  • Низ82c8кий уров00f7ень холестерин5c8eа в кр2a51ови п4506овышает вероятность ра557bзвития кровb66aоиз82c8лияния в м3e3fозг, а гиперхолестеринеb1dfмия асс7796оциируется с ниc2d7зкой вер5ce2оятностью кровb66aоиз82c8лияния. Тем неb1df менеb1dfе те4afbрапия с004aтатин5c8eами неb1df у11ceвеличивает ри3f7cска внутрим3e3fозгово6165го кровb66aоиз82c8лияния.
  • Избыто7fd0чн5c8eая масса тd229ела,da8e к40eaак п4506ок1fa5азано в неb1dfкотa4d3орых исслед37c4ованиях, коcf35ррелирует с уf8beвеличением объеb333ма кровb66aоиз82c8лияния в же5e4eлуд37c4очки м3e3fозгаab27.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По этио8549логии выделяют

  • Первичные кровb66aоиз82c8лияния в м3e3fозг (80–85%), котa4d3орые н5c8eаиf0c2болb014ее61e8 часто7fd0 сd751вязаны:
    • с артериальной гипa974ертензиейболb014ее61e8 50% слd50bучаев первичных крово6165из82c8лияний;
    • с це7ebdребральной амилоидной ангиопатией – д37c4о 30% слd50bучаев.
  • Вто7fd0ричные кровb66aоиз82c8лияния в м3e3fозг (15–20%), котa4d3орые чаще5c51 сd751вязаны:
    • с внут3432ричерепными анеb1dfвриз82c8мами и арdd45териовенозными мальфb98aормациями;
    • терапией антикоагулянтами и а93c3нтиагрегантами, фибринолитиками;
    • коагулопатиями;
    • циррозом п0970ечени;
    • внут3432ричерепными ново6165оcbb7бразованиями (кровb66aоиз82c8лияния в опухоль);
    • васкулитами;
    • болезнью Мойя-мойя;
    • злоупотa4d3реблением н5c8eаркотa4d3ическими средствами;
    • эклампсией и ряд37c4ом других при0f5cчин.

Помимо этио8549логии В7123МК классифицируются п4506о ло4968кализ82c8ации и об2e70ъему. В п4506одавляющем бол8e8fьшинстве слd50bучаев (д37c4о 93b650%) гемат88d2омы локализ82c8уются в супратенто7fd0риальных отa4d3делах м3e3fозгаab27.

В завис9abdимости отa4d3 ло4968кализ82c8ации ра3f1eзличают лобарные, латеральные, м207cедиальные и смешанные внутрим3e3fозговые гемат88d2омы.

Лобарными н5c8eазывают кровb66aоиз82c8лияния, при0f5c котa4d3орых кровь неb1df выходит за преecb0делы коры и бел8710ого вещества соотa4d3ветствующей д37c4олe51aи (или2ef9 д37c4о4a19лей) гоff49ловного м3e3fозгаab27.

Крово61652fb8из82c8лияния в п4506одкорковые яb088дран5c8eаружи отa4d3 внутреннеb1dfй капсулы) при0f5cнято7fd0 о1214бозн5c8eачать к40eaак латеральные.

Крово61652fb8из82c8лияния в тfd3bаламус (кнутри отa4d3 внутреннеb1dfй капсулы) – к40eaак м207cедиальные.

Смешанными н5c8eазывают гемат88d2омы, распf1c6ространяющиеся в пределах неb1dfскольких ан5c8eато7fd0мических структур. Таcff7кие гемат88d2омы встр06afечаются н5c8eаиf0c2болb014ее61e8 часто7fd0.

Гемат8ad9омы за41d2днеb1dfй черепной ямa1a5ки сост4716авляют околоd349 10% в9742сех внутрим3e3fозговых ге6f97мато7fd0м. Чаще всего он3a48и образуются в мозже5e4eчке, реже5e4e – в с0138тво6165ле гоff49ловного м3e3fозгаab27, где их «из82c8лae74юбленной» локализ82c8ацией яв9832ляется мост.

Крово61652fb8из82c8лияния в м207cедиальные отa4d3делы больш4b29их п4506олу37e4шарий м3e3fозгаab27, а так88d1же5e4e гемат88d2омы за41d2днеb1dfй черепной ямa1a5ки при0f5cблиз82c8ительно в 30% слd50bучаев сопрово6165ждаются пр3d87орыво6165м кр2a51ови в же5e4eлуд37c4очковую сисb214тему.

В завис9abdимости отa4d3 объеb333ма из82c80d8aлившейся кр2a51ови целесообразно выделять:

  • большие (свыше 60 млee1c);
  • средние (отa4d3 60 д37c4о 30 млee1c);
  • малые (менеb1dfе 30 млee1c) р00a5азмеры кровb66aоиз82c8лияния.

ДИАГНОЗ

Клинические при0f5cзн5c8eаки и симп5a05то7fd0мы

Клиническая картbd32ин5c8eа внутрим3e3fозгово6165го кровb66aоиз82c8лияния д37c4остато7fd0чно3ffd типичн5c8eа. Заболевание развbbf9ивается остро, часто7fd0 н5c8eа фонеb1df высокого А1f6aД.9bb6 Характерны сильн5c8eая головн5c8eая бо1d02ль, голово6165круже5e4eние, то7fd0шнотa4d3а и рвотa4d3а, быстр14d4ое разв1ad4итие оbb4bчаговых сиae8fмпто7fd0мов, прогрессирующее61e8 сниже5e4eние урfdd7овня бодрство6165вания – отa4d3 умереff43нного оглу9011шения д37c4о кb587омато7fd0зного с689eосто7fd0яния. Угнеb1dfтению созн5c8eания може5e4efab8т пр20cfедшество6165вать коротa4d3кий пе9d33риод психомотa4d3орного во6165збуждения. Субкортикальные кровb66aоиз82c8лияния могaae4ут проявиться эпилf81aептическим при0f5cпадкb587ом.

Ан5c8eамнеb1dfз

При305f сбо63baре ан5c8eамнеb1dfза забол8f6aевания неb1dfобходимо выяснить, когда то7fd0чно3ffd н5c8eачалось н5c8eарушение м3e3fозгово6165го крово6165обращения, а так88d1же5e4e скорость и п4506ослед37c4овательность в4c77озникновения тех или2ef9 иных симfaf0пто7fd0мов. Особе8ff9нное зн5c8eачение при0f5cдают дин5c8eамике общем3e3fозговых (н5c8eарушения урfdd7овня созн5c8eания, рвотa4d3а, генеb1dfрализ82c8ованные суд37c4ороги) и оbb4bчаговых (двигательные, речевые, чувс1557твительные н5c8eарушения) симfaf0пто7fd0мов.

При305f сбо63baре ан5c8eамнеb1dfза жиз82c8ни неb1dfобходимо выяd5a5вить во6165зможные факто7fd0ры ри3f7cска В7123МК (ар8053териальн5c8eая гип3210ертензия, курение, употa4d3ребление алког3655оля, из82c8быто7fd0чн5c8eая масса те0debла) перенеb1dfсённые с02c1осудистые забол8f6aевания (н5c8eапри0f5cмер, инфаркт миa1c5окарда, острое н5c8eарушение м3e3fозгово6165го крово6165обращения). Н2574еобходимо так88d1же5e4e выяснить н5c8eаследственный ан5c8eамнеb1dfз п4506о части3cc6 сdbf9осудисто7fd0й пато7fd0логии у родс1232твенников больнcff9ого.

Физ82c8икальное обслед37c4ование

Физ82c8икальное обслед37c4ование больного В7123МК прово6165дят, п4506о общепри0f5cнятым правилам, п4506о си366fстемам органов (дыхательн5c8eая, с1971ердечно-сосудистая, пищеварительн5c8eая, мочевыделительн5c8eая и дdd53р.). При305f оце818cнке неb1dfврологического статуса отa4d3мечают н5c8eа97bdличие и выраже5e4eнность общемоз5dabгово6165й симпто7fd0матики (н5c8eарушения урfdd7овня созн5c8eания, головн5c8eая бо1d02ль, то7fd0шнотa4d3а, рвотa4d3а, генеb1dfрализ82c8ованные суд37c4ороги), менef88ингеальных симfaf0пто7fd0мов и очccfeагово6165й неb1dfвр57adологической симпто7fd0матики. Для2db5 выявления п4506оследних4d4c неb1dfобходима п4506ослед37c4овательн5c8eая оценка фу0275нкций ЧН, двигательной сисf098темы, чувствительной и координ5c8eато7fd0рной сфер, вегетативной с8352истемы и высших псиfa23хических фу0275нкций.

Количественн5c8eая оценка выраже5e4eнности неb1dfврологического дефицита у б325cольных В7123МК реко3ba2мендуется при0f5cменеb1dfние шкaa45алы инca6dсульта Национ5c8eального института зд37c4оровья (N6a5fIH Stroke Scale) (см7b38. главу «Ишемический инсульт»).

При305fменеb1dfние шкaa45алы NIH п4506озво6165лит объеca82ктивно п4506одходить к состо7fd0cc07янию больного В7123МК и прово6165дить оценку неb1dfврологического статуса в пе9d33риод пребывания больного в стацион5c8eаре. Суммарный б2c7bалл определяет тяже5e4eсть и прогноз забол8f6aевания. Полbd33ученные в р773bезультате оцен06e8ки п4506о шкале NIH данныfe8dе соотa4d3ветствуют следуce64ющей выраже5e4eнности неb1dfврологического дефицита:

  • 0 – с798fосто7fd0яние уд37c4овлетво6165рительное;
  • 3–8 – неb1dfврологические н5c8eарушения легкой степени;
  • 9–12 – неb1dfврологические н5c8eарушения среднеb1dfй степени;
  • 13–15 – тяже5e4eлые неb1dfврологические н5c8eарушения;
  • 16–34 – неb1dfврологические н5c8eарушения крайнеb1dfй степени тяже5e4eсти;
  • 34 – кb587ома.

Для2db5 оцен06e8ки урfdd7овня созн5c8eания исп4506ользуется шкал1c82а кbca2омы Глазго fef8абл. 1). Шкала вкл0c93ючает оценку так88d1их пара2278метров, к40eaак отa4d3крывание г4827лаз, двигательн5c8eая и словесн5c8eая реакции. Шкала кbca2омы Глазго имее61e8т д684aиапазон б2c7bаллов отa4d3 3 (мf338инимальное ко6bd5личество6165 б2c7bаллов, озн5c8eачающее61e8 н5c8eаиf0c2болb014ее61e8 тяже5e4eлую степе188eнь кbca2омы) д37c4о 15 (максимальное ко6bd5личество6165 б2c7bаллов, озн5c8eачающее61e8 нор19b6мальный уров00f7ень созн5c8eания).

Всю неb1dfврологическую симпто7fd0матику при0f5c В7123МК можноf5b6 разделить н5c8eа 4 групdd18пы симfaf0пто7fd0мов:

  • общем3e3fозговые;
  • менингеальные;
  • вегетативные;
  • очаг3874овые.

Общем3e3fозговые р2eecасстройства являf8a3ются ведущими в клин5a03ической картинеb1df ВКc7c66aa3. Развиваются головн5c8eая бо1d02ль, то7fd0шнотa4d3а, рвотa4d3а. При305fблиз82c8ительно у 15% пe323ациенто7fd0в во6165зникают генеb1dfрализ82c8ованные эпиле2256птические при0f5cступы. Може5e4eт н5c8eаблюдаться психомотa4d3орное во6165збуждение. В теf11fчение 1 ч може5e4efab8т проис3450ходить н5c8eарушение созн5c8eания отa4d3 оглу9011шения д37c4о кbca2омы.

Менингеальный синe230дром в первые часы забол8f6aевания пр4e5dояв9832ляется гиперестезией (70f6прежде всего свето7fd0боязнью), ску893cловым симпто7fd0мом Бехтерева. Ригaa70идность мышц затылка, симп5a05то7fd0мы Кернига, Брудзинского ф9936ормируются, к40eaак пра0e50вило, п4506озже5e4e. Более61e8 чем93db у трети п4506ожилых пe323ациенто7fd0в симп5a05то7fd0мы раздраже5e4eния м3e3fозговых оболочек неb1df выявляf8a3ются.

Вегетативные симп5a05то7fd0мы представлены багрово6165-красными, п4506окрытыми потa4d3ом кожными п4506окровами, хриплым, стрид37c4орозным или2ef9 типа Чейн5c8eато7fd0кса дыханe940ием, н5c8eапряже5e4eнным пульсом, п4506овышением А1f6aД, быстbb1fро во6165зн385fикающей гипертермией.

Очаговая симпто7fd0матика при0f5c ВКc7c6 зa664ависит отa4d3 ло4968кализ82c8ации п4506ораже5e4eния. Как пра0e50вило, н5c8eа раннеb1dfм э5e70тапе забол8f6aевания выявляf8a3ются афати590aческие н5c8eарушения, паbeafрезы отa4d3дельных черепных неb1dfрво6165в, ге4bbeмипаbeafрезы, н5c8eарушения чувствительности.

Крово61652fb8из82c8лияния в скорb5f0лупун5c8eаиf0c2болb014ее61e8 часта53ebя локализ82c8ация В7123МК (c7dcоколоd349 35% в9742сех слd50bучаев). Симпто7fd0матика сильно вар2a36ьируется в завис9abdимости отa4d3 р00a5азмеров очаг3874а кровb66aоиз82c8лиянияотa4d3 легко43a4го контралатерального гемипаbeafреза и дисфазии д37c4о глубe393окой кbca2омы с де694dцеребрационной ригидностью при0f5c пр5367орыве кр2a51ови в же5e4eлуд37c4очковую сисb214тему. Летал4754ьность при0f5c это7fd0м типdcffе В7123МК соста8d55вляет 37%. Благопри0f5cятные ис3450ходы н5c8eаблюдаются при0f5c В7123МК неb1dfбольшого ра9652змера, котa4d3орые д37c4о п4506оявления КТ расценивали к40eaак ишемический инсульт.

Таламические кровb66aоиз82c8лияния сост4716авляют 12c840–15% в9742сех В7123МКd113. Очаговая симпто7fd0матика зa664ависит отa4d3 места кровb66aоиз82c8лияния внутри тfd3bаламуса: г603cемисенсорные н5c8eарушения, апатия – при0f5c переднеb1dfбоково6165й, геc086мианопсия при0f5c заднеb1dfбоково6165й, сон8a3aливо6165сть, маленькие ареактивные зрачкbb49ипри0f5c мед9e13иальной и заднеb1dfбоково6165й, п4befаралич взора вверх – при0f5c мед9e13иальной, ди4205сфазияпри0f5c лево6165сто7fd0роннеb1dfй д37c4орсальной, пространственн5c8eая дезо95cdриентацияпри0f5c право6165сто7fd0роннеb1dfй д37c4орсальной ло4968кализ82c8ации. Част79ccо н5c8eаблюдаются двигательные н5c8eарушения вс4f97ледствие во6165влече823bния внутреннеb1dfй капсулы и косоглазие.

Крово61652fb8из82c8лияния в хво6165стато7fd0е я0f4bдро отa4d3ветственны при0f5cмерно за 5% В7123МК и харак1992териз82c8уются преобладанием общем3e3fозговых симfaf0пто7fd0мов из82c8-за быстbb1fрого прон3a48икновения кр2a51ови в же5e4eлуд37c4очки, чем93db н5c8eап4506омин5c8eают САd7acК.837c Може5e4eт н5c8eаблюдаться неb1dfбольшая, часто7fd0 преходящая, о060fчаговая симпто7fd0матика (гемипаbeafрез, отa4d3ведение глаз в сто7fd0роa59bну очаг3874а п4506ораже5e4eния, синe230дром Хорнеb1dfра). Основн5c8eая дифференциальн5c8eая диагностика пd86aрово6165дится с АА переднеb1dfй соеcd25динительной артерии с пр3d87орыво6165м кр2a51ови через8384 пр555fозрачную перегородку в же5e4eлуд37c4очковую сисb214тему. У бо5419льшинства пe323ациенто7fd0в с кровd1d2оиз82c8лиянием в хво6165стато7fd0е я0f4bдро н5c8eаблюдается хороший исa1daход, часто7fd0 бе3367з неb1dfврологического дефицита, даже5e4e п4506осле внутриже5e4eлуд37c4очково6165го кровb66aоиз82c8лияния, чa298то7fd0 связа8c94но с миfca5нимальной деструкцией паренхимы м3e3fозгаab27.

Долевые кровb66aоиз82c8лияния – вто7fd0рая п4506о ча9a03стотa4d3е локализ82c8ация В7123МК (25% отa4d3 чисc709ла в9742сех В7123МК). Субкортикальн5c8eая локализ82c8ация очаг3874а при0f5c это7fd0м типdcffе В7123МК обусловливает редкое разв1ad4итие глуб9274оких форм н5c8eарушений созн5c8eания. Очаговые н5c8eарушения опрb16bеделяются м429cесто7fd0м В7123МК: дляc5bc лобно-теменной ло4968кализ82c8ации хар1fbeактерны двигательные и г603cемисенсорные н5c8eарушения, отa4d3ведение глаз в сто7fd0роa59bну очаг3874а п4506ораже5e4eния, дляc5bc височно-теменной – ди4205сфазия с сохранным п4506овто7fd0ром слов, дляc5bc заты0564лочной – гомон3a48имн5c8eая геc086мианопсия. У 25–30% б325cольных отa4d3мечается суд37c4орожный синe230дром. Прогноз благопри0f5cятный п4506о сравнеb1dfнию с В7123МК в б5fedазальные ганглии.

Крово61652fb8из82c8лияния в мозже5e4eчок встр06afечаются в 5–10% слd50bучаев. Х27c5арактерно отa4d3сутствие двигательных и чувствительных н5c8eарушений при0f5c сильной выраже5e4eнности голово6165круже5e4eния и рвотa4d3ы. Част79ccо н5c8eаблюдаются атак88d1сия, д1c4dиз82c8артрия, отa4d3ведение глаз в сто7fd0роa59bну, протa4d3иво6165п4506оложную очаd52eгу, ипсилатеральный периферический паbeafрез лицево6165го неb1dfрва. Воeeb9 мнf88dогих случаях та888cкая симпто7fd0матика максимально выраже5e4eн5c8eа с самого н5c8eачала В7123МК бе3367з ха45c9рактерного н5c8eарастания клиниacdfческих про6274явлений. У части3cc6 же5e4e б325cольных п4506осле пе9d33риода отa4d3носительной стабильности н5c8eаблюдается резк89e8ое ухудшение с689eосто7fd0яния вплотa4d3ь д37c4о кbca2омы и летального ис9112хода, чa298то7fd0 обусловлено ко513eмпрессией с0138тво6165ла м3e3fозгаab27. Обл8bdbитерация ипсил4c0dатеральной четверохолмной цис6a88терны н5c8eа КТ – ранний при0f5cзн5c8eак в02afоздействия гемат88d2омы н5c8eа с0138тво6165л и требует провf21dедения неb1dfотa4d3ложного хиру7fe8ргического вм3341ешательства дляc5bc ее61e8 эвакуации.

Крово61652fb8из82c8лияния в мост н5c8eаблюдаются при0f5cблиз82c8ительно в 5% слd50bучаев. Массивное двусто7fd0роннеb1dfе В7123МК вызыв0091ает кb587ому, тетec10раплегию, гориз82c8онтальную офтальмоплегию, то7fd0чеч03e1ные, но реагирующие н5c8eа свет зрачкbb49и, н5c8eарушение дыa957хания и гипе4e84ртермию. Односто7fd0роннеb1dfе п4506ораже5e4eние пр4e5dояв9832ляется межъядерfbcbной офтальмоплегией, паbeafрезом V и VII черепных неb1dfрво6165в, рd7c6азличной степени двигательными и чувствительными н5c8eарушениями. Летал4754ьность при0f5c это7fd0м типdcffе В7123МКоколоd349 60%. При305f во6165в3f5aлечении в процесс прод37c4олговато7fd0го м3e3fозгаab27 н5c8eаблюдаются ниcfb4стагм, ипсилатеральн5c8eая гемиатак88d1сия, икотa4d3а, паbeafрез XII че98d1репного неb1dfрва, д1c4dиз82c8артрия, синe230дром Хорнеb1dfра, контралатеральн5c8eая гемианеb1dfстезия.

Крово61652fb8из82c8лияния в средний м3e3fозг встр06afечаются крайнеb1df редко, харак1992териз82c8уются паbeafрезом III че98d1репного неb1dfрва, гемиатак88d1сией, синe230дромом Хорнеb1dfра, иногда гемипаbeafрезом.

Внутриже5e4eлуд37c4очковые кровb66aоиз82c8лияния (ВЖК) являf8a3ются, к40eaак пра0e50вило, вто7fd0ричными, то7fd0 есть следствием проры6785ва внутрипаренхимато7fd0зного очаг3874а в же5e4eлуд37c4очковую сисb214тему. Пеff28рвичное ВЖК встречается в 30% слd50bучаев в9742сех В7123МКd113. Клиническая картbd32ин5c8eа первичного ВЖК: осef47трая головн5c8eая бо1d02ль, то7fd0шнотa4d3а, рвотa4d3а и потa4d3еря созн5c8eания при0f5c мf338иним191fальном или2ef9 отa4d3сутствующем очаd727гово6165м дефиците. Первичные ВЖК,c5d1 к40eaак и вто7fd0ричные, отa4d3личаются особой тяже5e4eстью и часто7fd0 при0f5cво6165дят к летальному ис3450ходу.

Тяже5e4eсть с689eосто7fd0яния больного неb1dfп4506осредственно п4506осле кровb66aоиз82c8лияния и в п4506оследующие дни зa664ависит прежде всего отa4d3 выраже5e4eнности общем3e3fозговых и дислокационных сиae8fмпто7fd0мов, в сво6165ю оче6e94редь обусл782bовленных оf007бъемом внутримоз5dabгово6165й гемат88d2омы и ее61e8 расп4506оложе5e4eнием. При305f о2520бширных кровb66aоиз82c8лияниях и кровb66aоиз82c8лияниях гd2e8лубинной ло4968кализ82c8ации в клин5a03ической картинеb1df д37c4ово6165льно быстbb1fро п4506ояв9832ляется вто7fd0ричн5c8eая с0138тво6165ловая симпто7fd0матика, обусловленн5c8eая ди5ff2слокацией м3e3fозгаab27.

Для2db5 крово6165из82c8лияний в с0138тво6165л м3e3fозгаab27 и о2520бширных гемато7fd0м мозже5e4eчка хара3d80ктерно быстр14d4ое н5c8eарушение созн5c8eания и вита8c17льных фу0275нкций. На349fиболb014ее61e8 тяже5e4eло протa4d3екают кровb66aоиз82c8лияния с пр3d87орыво6165м в же5e4eлуд37c4очковую сисb214тему. Для2db5 них4d4c хар1fbeактерны горметон3a48ические суд37c4ороги, г621dипертермия, быстр14d4ое угнеb1dfтение созн5c8eания, разв1ad4итие с0138тво6165ловых симfaf0пто7fd0мов.

Течение

На349fиболb014ее61e8 тяже5e4eлым период37c4ом кровb66aоиз82c8лияния, особенно при0f5c о2520бширных гемато7fd0мах, быfd5dвают первые 2–3 неb1dfдели б72ebолезни. Тяже5e4eсть с689eосто7fd0яния больного н5c8eа это7fd0м э5e70тапе обусловлен5c8eа к40eaак самой гемато7fd0мой, так88d1 и н5c8eарастающим в первые дни забол8f6aевания отa4d3екb587ом м3e3fозгаab27, чa298то7fd0 выражается в п4506оявлении и прогрессировании общем3e3fозговых и дислокационных симfaf0пто7fd0мов. Отек и д6a03ислокация м3e3fозгаab27 становятся ос11edновной при0f5cчиной смерти б325cольных в остром пе9d33риоде забол8f6aевания.

Для2db5 это7fd0го пе9d33риода типичe1a1но так88d1же5e4e при0f5cсоединеb1dfние или2ef9 декb587омпенсация имевшихся ранеb1dfе соматических осложнеb1dfний (пнеb1dfвмон3a48ия, н5c8eарушение фу0275нкций п0970ечени и п4506очек, сахарfa3eный д743aиабет и дdd53р.). В связи с обе3367здвиже5e4eнностью больного бd7d0ольшую опасность представляет тромf5bbбоэмболия легочной артерии. К ко6a00нцу 2–3-й неb1dfдели у выживших б325cольных н5c8eачин5c8eается регресс общем3e3fозговых сиae8fмпто7fd0мов, н5c8eа первe762ый план выходят п4506оследствия очаг3874ово6165го п4506ораже5e4eния м3e3fозгаab27, в дальнеb1dfйшем оп874cределяющие степе188eнь инвалидиз82c8ации больнcff9ого.

Лаборато7fd0рные и инструментальные исслед37c4ования

Лаборато7fd0рные исслед37c4ования

  • общий ан5c8eализ82c8 кр2a51ови с п4506одсчето7fd0м тромбоцито7fd0в;
  • общий ан5c8eализ82c8 мочи;
  • КФК;
  • МНО, АЧТВ, фибриноген;
  • холестерин кр2a51ови, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды;
  • электролиты кр2a51ови;
  • АлаТ, Аса1926Т, общий, прямой били2ef9рубин;
  • мочевин5c8eа, креатитин;
  • общий бело707bк и белковые фракции;
  • исслед37c4ования кр2a51ови н5c8eа ВИЧ, г6ed9епатиты В., С, сифили2ef9с;
  • определение групdd18пы кр2a51ови и резу30f9с факто7fd0ра.

Инструментальные мето7fd0ды

Основные мето7fd0ды

КТ яв9832ляется мето7fd0д37c4ом выбора дляc5bc диагностики гемор4c27рагического инсу117aльта. Чувствительность и специ6da8фичность КТ в дbe12иагностике паренхимато7fd0зных крово6165из82c8лияний с7ae3упра- и субтенто7fd0риальной ло4968кализ82c8ации при0f5cближается к 1fef900%. Очаг кровb66aоиз82c8лияния выяв9832ляется н5c8eа КТ с момента его в4c77озникновения в в5805иде зоныe7e7 высокой плотa4d3ности. О13d3тносительно часто7fd0 в ос90cbтрейший пе9d33риод п4506о пе1117риферии ограниченных, расп4506олагающихся в глубиf3aaнных отa4d3делах п4506олу37e4шарий гемато7fd0м выяв9832ляется о7225бласть отa4d3ека в в5805иде сигн5c8eала пон3a48иже5e4eнной плотa4d3ности. Дин5c8eамика из82c8менеb1dfния сигн5c8eала отa4d3 зоныe7e7 кровb66aоиз82c8лияния определяется рac61азмерами гемат88d2омы. При305f н7bb5ебольш4b29их кровb66aоиз82c8лияниях сигн5c8eал высокой плотa4d3ности може5e4efab8т н5c8eаблюдаться в теf11fчение 7–10 днеb1dfй, отa4d3 массивных гемато7fd0м – д37c4ольше, д37c4о 3–4 неb1dfдель. Эd8dbво6165люция сигн5c8eала отa4d3 гемат88d2омы, связанн5c8eая с ее61e8 рассасыванием и фор9af6мированием кисты, н5c8eачин5c8eается с 4–5-х суто7fd0к п4506осле инca6dсульта с пе1117риферии кровb66aоиз82c8лияния и сопe541рово6165ждается пон3a48иже5e4eнием плотa4d3ности. В дальнеb1dfйшем п4506о мереff43 рассасывания кр2a51ови зон5c8eа пон3a48иже5e4eнной плотa4d3ности рbaedаспространяется н5c8eа центральные части3cc6 кровb66aоиз82c8лияния и исход37c4ом гемат88d2омы яв9832ляется фa80eормирование кисто7fd0зной п4506олости с гомогенным сигн5c8eалом ниc2d7зкой плотa4d3ности, идентичной плотa4d3ности ЦСЖ, и четкc4bbими границами.

МР22c5Т. В острейшую фаc5b6зу ГИ89bc МР22c5Т облb76dадает мb765еньшей инфb98aормативностью, чем93db КТ, и её8cf1 проведение предп4506очтительнеb1dfе дляc5bc ан5c8eализ82c8а дин5c8eамики гемат88d2омы и ретроспективного из82c8у39e0чения ха1260рактера перенеb1dfсенного инсу117aльта. Изменеb1dfния, н5c8eаблюдаемые н5c8eа МР22c5Т у б325cольных с кровb66aоиз82c8лияниями, обуf85aсловлены превращением оксигемоглобин5c8eа в деокси- и метгеcc6aмоглобин, а затем – в ферритин и гемосидерин. Выраже5e4eнность и временные параметры н5c8eаблюдаемых из82c8менеb1dfний зависят отa4d3 н5c8eапряже5e4eнности магнитного п4506оля то7fd0мографа, т.к.3d61 степе188eнь потa4d3ери сигн5c8eала отa4d3 деоксигемоглобин5c8eа и гемосидерин5c8eа н5c8eа Т2f2c9-взвешенных снимca5dках прямо связан5c8eа с силой магнитного п4506оля.

В хрон3a48ической стадии в сте3cdcнках кисты п4506осле ГИ89bc н5c8eаходятся гемосидерин и ферритин. На Т2f2c9-взвешенных из82c8ображе5e4eниях это7fd0 пр4e5dояв9832ляется потa4d3ерей сигн5c8eала отa4d3 сте2705нок кисты 33e4емное кольцо), н5c8eа97bdличие котa4d3орого п4506озво6165ляет диффе7ff7ренцировать кист4cbdу п4506осле гемор4c27рагического инca6dсульта отa4d3 п4506оследствий ишaa53емического инсу117aльта.

При305f отa4d3сутствии неb1dfйровиз82c8уализ82c8ации ош5c8eибки в расп4506озн5c8eавании ха1260рактера инca6dсульта имb8eaеют м429cесто7fd0 в 1/3 в9742сех слd50bучаев.

Доп4506олнительные инструментальные мето7fd0ды:

  • КТ-анг3b9fиография (КТ с ко1276нтрастированием) – мето7fd0д, п4506озво6165ляющий идентифицировать пe323ациенто7fd0в с вы29f6соким рискaa2bом уc99fвеличения гемат88d2омы н5c8eа осa4beновании экстравазации контраста в гемато7fd0му.
  • МР22c5Т и КТ в сосудистых режимах (анги5f75о- и венография) – д37c4остато7fd0чно3ffd чувс1557твительные мето7fd0ды диагностики вто7fd0ричных при0f5cчин гемор8089рагии, так88d1их к40eaак артериовенозные малfa3aьфb98aормации, оп6a4eухоли, болезнь Мойя-мойя и тромбоз церебральных вен.
  • Если данныfe8dе рутинной виз82c8уализ82c8ации (ло4b4bкализ82c8ация, р00a5азмер зоныe7e7 отa4d3ека, пато7fd0логический сигн5c8eал отa4d3 церебральных синусах) предп4506олагают тромбоз церебральных ве9d48н, то7fd0 сл8f33едует прa010овести МР- или2ef9 КТ-венографию.
  • Церебральн5c8eая аa58cнгиография. Дигитальн5c8eая субтракционн5c8eая анг3b9fиография п4506озво6165ляет выяd5a5вить исто7fd0чник кровb66aоиз82c8лияния (при0f5c п4506од37c4озрении н5c8eа анеb1dfвриз82c8му, ар46b9териовенозную мальфb98aормацию, кавернозную а171fнгиому) дляc5bc при0f5cнятия реfde9шения о проведении хиру7fe8ргического вм3341ешательства.
  • Спинном3e3fозговая пункция. При305f неb1dfво6165зможноf5b6сти провf21dедения неb1dfйровиз82c8уализ82c8ации люмбальн5c8eая пункция яв9832ляется одним0e06 из82c8 зн5c8eачимых мето7fd0д37c4ов п4506одтверждения диагноза при0f5c крово6165из82c8лиянии в м3e3fозг.
  • Транскраниальн5c8eая д37c4опплерография (ТКДГ) яв9832ляется мето7fd0д37c4ом, котa4d3орый може5e4efab8т п4506омочь в косвенной оце818cнке масс-эффекта и отa4d3слеживании из82c8менеb1dfний внутриче98d1репного давления.
  • ЭКГ

По п4506ок1fa5азаниям прово6165дятся так88d1же5e4e:

  • холтеровское мон3a48ито7fd0рирование ЭКГ;
  • ЭхоКГ пd86aрово6165дится паци647eентам (с н5c8eа97bdличием кардиальной пато7fd0логии в ан5c8eамнеb1dfзе, выявленной при0f5c объеca82ктивном исслед37c4овании или2ef9 п4506о данным ЭКГ);
  • рентгенография легf5a5ких.

Дифференциальный диагноз

В7123МК сл8f33едует диффе7ff7ренцировать прежде всего с И6889И,d7e8 так88d1 к40eaак при0f5cнципы лече823bния эти633cх состо7fd0яний различны. Следу6d9fет отa4d3метить, чa298то7fd0 неb1df существует д37c4осто7fd0верных клиниacdfческих сиae8fмпто7fd0мов, п4506озво6165ляющих диффе7ff7ренцировать ГИ89bc и И6889И,d7e8 п4506оэто7fd0му дляc5bc рdd5eазграничения эти633cх процессов неb1dfобходимо прово6165дить КТ и/или2ef9 МР22c5Т гоff49ловного м3e3fозгаab27.

Для2db5 ишaa53емического инca6dсульта хар1fbeактерны болb014ее61e8 медленное н5c8eарастание общем3e3fозговых сиae8fмпто7fd0мов, отa4d3сутствие менef88ингеальных сиae8fмпто7fd0мов, в ряdea1де слd50bучаевн5c8eа97bdличие предвестников в в5805иде преходящих н5c8eарушений м3e3fозгово6165го крово6165обращения, н5c8eарушения се7d92рдечного ритма в ан5c8eамнеb1dfзе.

Определенную п4506омощь в дифференциальной дbe12иагностике може5e4efab8т оказать люмбальн5c8eая пункция: при0f5c ишеми498dческb587ом инсульте ликво6165р имее61e8т нор19b6мальный состав, при0f5c геморрагическb587ом може5e4efab8т сf058одержать при0f5cмесь кр2a51ови. Н2574еобходимо п4506одчеркнуть, чa298то7fd0 при0f5c общем тяже5e4eлом состо7fd0янии больного люмбальную п0b5bункцию лучше неb1df д9305елать или2ef9 вып4506олнять ее61e8 с осто7fd0рожностью, п4506оскольку выведение ликво6165ра може5e4efab8т вызвать дислокацию м3e3fозгаab27.

Внутрим3e3fозговые гемат88d2омы гипертон3a48ического генеb1dfза неb1dfобходимо так88d1же5e4e диффе7ff7ренцировать отa4d3 гемато7fd0м другой этио8549логии, а так88d1же5e4e отa4d3 крово6165из82c8лияний в очаг3874 ишемии или2ef9 о86a0пухоль. Большое зн5c8eачение при0f5c это7fd0м имb8eaеют ан5c8eамнеb1dfз забол8f6aевания, во6165зраст бо4c65льного, локализ82c8ация гемат88d2омы в веществе м3e3fозгаab27.

При305f крово6165из82c8лиянии из82c8 анеb1dfвриз82c8мы гемат88d2омы имb8eaеют типичную локализ82c8ацию – медиоб5fedазальные отa4d3делы лобн6452ой д37c4олe51aи при0f5c анеb1dfвриз82c8мах переднеb1dfй моз5dabгово6165й/переднеb1dfй соеcd25динительной артерии и б5fedазальные отa4d3делы лобн6452ой и височной д37c4о4a19лей, при0f5cлежащие к сильвиево6165й щели,7b95 при0f5c анеb1dfвриз82c8мах внутреннеb1dfй сонной или2ef9 среднеb1dfй моз5dabгово6165й артерии.

При305f МР22c5Т можноf5b6 так88d1же5e4e в5805идеть саeaa1му анеb1dfвриз82c8му или2ef9 пато7fd0логические сосee1bуды артериовенозной малfa3aьфb98aормации. При305f п4506од37c4озрении н5c8eа р3b7fазрыв анеb1dfвриз82c8мы или2ef9 артериовенозной малfa3aьфb98aормации, н5c8eа чa298то7fd0 в перв97b3ую оче6e94редь може5e4efab8т указыf4e8вать молод37c4ой во6165зраст бо4c65льного, неb1dfобходимо проведение а2becнгиографического обслед37c4ования.

Для2db5 субарахноидального кровb66aоиз82c8лияния (САd7acК81a5) хара3d80ктерно н5c8eачало с интенсивной головной боли,204d н5c8eа97bdличие выраже5e4eнного м5a11енингеального синe230дрома. При305f САd7acК зн5c8eаec02чительно реже5e4e, чем93db при0f5c В7123МК, н5c8eаблюдается о060fчаговая симпто7fd0матика и угнеb1dfтение созн5c8eания. Ди9f17агностика пd86aрово6165дится н5c8eа осa4beновании данных неb1dfйровиз82c8уализ82c8ации и ангиографии.

Для2db5 травматической субдуральной или2ef9 эпидуральной гемат88d2омы характерн5c8eа травма головы в ан5c8eамнеb1dfзе, н5c8eа97bdличие след37c4ов травмы н5c8eа голо5819ве при0f5c осмотa4d3ре. В типичe1a1ном случае при0f5c острых травматических гемато7fd0мах н5c8eаблюдается кb587ома (соп4506ор) с аниз82c8окорией и контралатеральным гемипаbeafрезом. Точн5c8eая диагностика во6165зможн5c8eа при0f5c КТ или2ef9 МР22c5Т гоff49ловного м3e3fозгаab27.

При305fзн5c8eаки, св5805идетельствующие скорее61e8 в п4506ользу В7123МК:

  • длительно существующая АГ;
  • разв1ad4итие во6165 время эмоцион5c8eального или2ef9 физ82c8ического перен5c8eапряже5e4eния;
  • высокое А1f6aД в дебюте;
  • выраже5e4eнн5c8eая общем3e3fозговая симпто7fd0матика;
  • гиперстеническая конституция, багрово6165-синюшное лицо, то7fd0шнотa4d3а, рвотa4d3а;
  • бурное разв1ad4итие очccfeагово6165й и общемоз5dabгово6165й симпто7fd0матики;
  • редкость преходящих н5c8eарушений м3e3fозгово6165го крово6165обращения в ан5c8eамнеb1dfзе;
  • во6165зраст (неb1df яв9832ляется определяющим факто7fd0ром, но при0f5c И6889И б1ec8ольные, к40eaак пра0e50вило, старше).

ЛЕЧЕНИЕ

Неec3aмедикаменто7fd0зное лечеec77ние

Хирургическое лечеec77ние

Реш185aение о п4506ок1fa5азаниях к удалению гемат88d2омы зa664ависит отa4d3 мнf88dогих факто7fd0ров. На349fиболb014ее61e8 важныce78е из82c8 них4d4cобfb72ъем и локализ82c8ация из82c80d8aлившейся кр2a51ови в сочетании с с798fосто7fd0янием больнcff9ого. При305f обосa4beновании опера2bffции основн5c8eая ц0183ель – спасение жиз82c8ни бо4c65льного, п4506оэто7fd0му большинство6165 вмешательств вып4506олняют в ближайшие сроки п4506осле кровb66aоиз82c8лияния. В неb1dfкотa4d3орых случаях п4506ок1fa5азанием к опера2bffции може5e4efab8т служи583aть болb014ее61e8 эффективное во6165сстановление оbb4bчаговых неb1dfврологических н5c8eарушений. Под37c4обные опера2bffции могaae4ут быть1dde отa4d3сроченными.

Сравнительный ан5c8eализ82c8 результато7fd0в ко52e6нсервативного и хиру7fe8ргического лече823bния п4506ок1fa5азал, чa298то7fd0 при0f5c супратенто7fd0риальных гемато7fd0мах оf007бъемом д37c4о 30 млee1c хирургическое лечеec77ние неb1dfцелесообразно неb1dfзависимо отa4d3 ло4968кализ82c8ации гемат88d2омы, так88d1 к40eaак гемат88d2омы неb1dfбольшого объеb333ма редко быfd5dвают при0f5cчиной вита8c17льных н5c8eарушений. При305f гемато7fd0мах оf007бъемом болb014ее61e8 60 млee1c ис3450ход в ц736cелом хуже5e4e при0f5c кff8dонсервативном лечении.

На349fиболb014ее61e8 сложно определить п4506ок1fa5азания к опера2bffции при0f5c гемато7fd0мах среднеb1dfго объеb333ма (30–60 млee1c). В эти633cх случаях прогн145fостически зн5c8eачимыми могaae4ут быть1dde степе188eнь н5c8eарушения созн5c8eания, выраже5e4eнность дислокационных сиae8fмпто7fd0мов, локализ82c8ация гемат88d2омы, выраже5e4eнность перифокального отa4d3ека м3e3fозгаab27, н5c8eа97bdличие сопутствующего вен8c13трикулярного кровb66aоиз82c8лияния. Протa4d3иво6165п4506ок1fa5азанием к опера2bffции считают кb587омато7fd0зное с798fосто7fd0яние, особенно с выраже5e4eнным н5c8eарушением с0138тво6165ловых фу0275нкций, так88d1 к40eaак при0f5c п4506опытках опер69c8ировать так88d1их б325cольных неb1dfблагопри0f5cятный ис3450ход (смерть или2ef9 вегетативное с798fосто7fd0яние) д37c4остигает 1fef900%. Неec3aблагопри0f5cятн5c8eа локализ82c8ация гемато7fd0м в глубиf3aaнных структурах, а так88d1же5e4e обfb72ъем гемат88d2омы болb014ее61e8 100 млee1c.

При305f гемато7fd0мах мозже5e4eчка п4506ок1fa5азания к опера2bffции шире, так88d1 к40eaак гемат88d2омы это7fd0й ло4968кализ82c8ации могaae4ут при0f5cво6165дить к быстbb1fрому н5c8eарушению вита8c17льных фу0275нкций.

Таким образом, хирургические вм3341ешательства, н5c8eаправленные н5c8eа уда3cb7ление внутримоз5dabгово6165й гемат88d2омы, п4506ок1fa5азаны пр3346еимущественно больным с лобарными или2ef9 лат286cеральными гемато7fd0мами оf007бъемом болb014ее61e8 50 млee1c, а так88d1же5e4e больным с гемато7fd0мами мозже5e4eчка.

Удаление гемат88d2омы може5e4efab8т прово6165диться к40eaак отa4d3крытым сп4506особом – путемb78e энцефалотa4d3омии, так88d1 и пункционно-аспирационным мето7fd0д37c4ом, котa4d3орый може5e4efab8т быть1dde д37c4оп4506олнеb1dfн дробным введением ф2d01ибринолитиков. Последний мето7fd0д п4506ок1fa5азан при0f5c отa4d3сутствии выраже5e4eнной дислокации м3e3fозгаab27 и стабильном состо7fd0янии больнcff9ого. Помимо удаления гемато7fd0м може5e4efab8т во6165зникнуть неb1dfобходимость в дренировании же5e4eлуд37c4очков. Наложе5e4eние н5c8eаружных вен4611трикулярных дрен5c8eаже5e4eй п4506ок1fa5азано при0f5c массивном вентрикулярном крово6165из82c8лиянии, окклюзионной во6165дянке у б325cольных с гемато7fd0мами мозже5e4eчка, а так88d1же5e4e дляc5bc контроля внутриче98d1репного давления. При305f неb1dfконтролируемом отa4d3еке м3e3fозгаab27 п4506осле удаления гемат88d2омы во6165зможноf5b6 проведение декb587омпрессивной трепан5c8eации.

Медикаменто7fd0зное лечеec77ние

При305fнципы ко52e6нсервативного лече823bния б325cольных В7123МК соотa4d3ветствуют общим при0f5cнципам лече823bния б325cольных с любым вид37c4ом инсу117aльта. Лечебные меропри0f5cятия сл8f33едует н5c8eачин5c8eать н5c8eа д37c4огоспитальном э5e70тапе, оценив в перв97b3ую оче6e94редь адекcefdватность внеb1dfшнеb1dfго дыa957хания и сердечно-сdbf9осудисто7fd0й деятельности. При305f при0f5cзн5c8eаках дыхательной неb1dfд37c4остато7fd0чно3ffdсти неb1dfобходима инa58fтубация с п4506одключением ИВЛ. В коррекции с689eосто7fd0яния сердечно-сdbf9осудисто7fd0й с8352истемы н5c8eаибольшее61e8 зн5c8eачение имее61e8т нормализ82c8ация А1f6aД:24f7 к40eaак пра0e50вило, у б325cольных с В7123МК оно зн5c8eаec02чительно п4506овышено.

Лечение В7123МК в стацион5c8eаре пр9aeeедусматривает проведение базис6d0eной и специфической терапии.

Базисн5c8eая те4afbрапия В7123МК

Под базис6d0eной терапией п4506одразумеваются оdae0сновные терапевтические стратегии, н5c8eаправленные н5c8eа стабили2ef9зацию с689eосто7fd0яния тяже5e4eлоб325cольных пe323ациенто7fd0в и кор2fc0рекцию тех н5c8eарушений, котa4d3орые могaae4ут осл6340ожнить во6165сстановление неb1dfврологических фу0275нкций. Базисн5c8eая те4afbрапия яв9832ляется неb1dfдифференцированной и неb1df зa664ависит отa4d3 ха1260рактера инca6dсульта (ишемический или2ef9 геморрагический). Он5c8eа вкл0c93ючает п4506оддержание фу0275нкций дыa957хания и крово6165обращения, кор2fc0рекцию метаболических и во6165лемических н5c8eарушений, контроль урfdd7овня артериального давления, про224bфилактику и лечеec77ние так88d1их состо7fd0яний, к40eaак при0f5cпадки, венозные тромбозы, дис0ea2фагии, аспирационные пнеb1dfвмон3a48ии и другие инфекционные осложнеb1dfния, кор2fc0рекцию п4506овышенного внутриче98d1репного давления.

Рекb587омендации

Начальный мон3a48ито7fd0ринг и ведение пe323ациенто7fd0в с В7123МК д37c4олжно прово6165диться в блокеfc78 интенсивной терапии и реанимации сосудисто7fd0го отa4d3деления с врачами и сестрами, кb587омпетентными в во6165просах острых н5c8eарушений м3e3fозгово6165го крово6165обращения

Рекb587омендуется проведение мон3a48ито7fd0ринга частотa4d3ы сердечных с5d26окращений, артериального давления, т1883емпературы, сатурации кислород37c4ом, неb1dfврологического статуса (с исп4506ользованием шкaa45алы инca6dсульта NIH),8608 в теf11fчение 72 часов у б325cольных с сохраняющимся неb1dfврологическим дефицито7fd0м.

Всем больным со сниже5e4eнием урfdd7овня созн5c8eания (8 б2c7bаллов и мb765еньше п4506о шкале кbca2омы Глазго) п4506ок1fa5азан5c8eа инa58fтубация трахеи. Кро9db4ме то7fd0го, инa58fтубация п4506ок1fa5азан5c8eа при0f5c аспирации или2ef9 выс9861окb587ом ее61e8 рискaa2bе при0f5c неb1dfукротa4d3имой рвотa4d3е и выраже5e4eнном бульбарном или2ef9 псевд37c4обульбарном синe230дроме. Реш185aение во6165проса о неb1dfобходимости ИВЛ при0f5cнимают исх9604одя из82c8 основных об05e3щих реанимационных п4506оложе5e4eний:

  • тахипноэ 35–40 в 1 мf338ин., брадипноэ менеb1dfе 12 в 1 мf338ин.
  • сниже5e4eние рО2 менеb1dfе 60 мм. рт.ст., уf8beвеличение рСО2 болb014ее61e8 50 мм. рт.ст. в артериальной кр2a51ови и жиз82c8неb1dfнн5c8eая емкость легf5a5ких менеb1dfе x12 млee1c/кг4abe м86deассы тd229ела н5c8eарастающий цианоз;

Все б1ec8ольные со сниже5e4eнным уровнеb1dfм бодрство6165вания, н5c8eа97bdличием клиниacdfческих либо неb1dfйровиз82c8уализ82c8ационных при0f5cзн5c8eаков отa4d3ека гоff49ловного м3e3fозгаab27 и/или2ef9 п4506овышенного внутриче98d1репного давления д37c4олжны н5c8eаходиться в п4506остели с при0f5cп4506однятым д37c4о 30°ab4a головным концом (бе3367зf13d сгибания шеи!). У это7fd0й категории б325cольных д37c4олжны быть1dde иск1810лючены или2ef9 сведены к мf338инимуму эпиле2256птические при0f5cпадки, кашель, двигательное во6165збуждение и боль.

Рекb587омендуется п4506одача кис8f88лорода в случае сниже5e4eния п4506ок1fa5азателя сатурации кислород37c4ом ниже5e4e 95%.

Рекb587омендуется регулярный мон3a48ито7fd0ринг жидкостного и эл6b95ектролитного б794fаланса у пe323ациенто7fd0в с тяже5e4eлым инсульто7fd0м или2ef9 с р2eecасстройствами глотa4d3ания.

Скрининг дисфагии д37c4олже5e4eн оb5fdсуществляться у в9742сех пe323ациенто7fd0в д37c4о н5c8eачала п69e9ерорального питания дляc5bc умb765еньшения ри3f7cска пнеb1dfвмон3a48ии.

Раство6165р хлорида н5c8eатрия 0,9% реко3ba2мендуется дляc5bc во6165сп4506олнеb1dfния во3bf0дного б794fаланса в теf11fчение пер4813вых 24 часов отa4d3 н5c8eачала инсу117aльта.

Н2574еобходимо контролировать А1f6aД у в9742сех пe323ациенто7fd0в с В7123МКd113. Кон2727троль А1f6aД д37c4олже5e4eн быть1dde н5c8eачат неb1dfзамедлительно п4506осле н5c8eачала В7123МКd113. Для2db5 пe323ациенто7fd0в с В7123МК с СА1f6aД отa4d3 150 д37c4о 220 мм. рт.ст. бе3367з протa4d3иво6165п4506ок1fa5азаний дляc5bc быстbb1fрой гипотa4d3ензивной терапии, быстр14d4ое сниже5e4eние СА1f6aД д37c4о 140 бе3367зопасно, п4506озво6165ляет ограничить рост гемат88d2омы и, во6165зможноf5b6, отa4d3ека м3e3fозгаab27 и може5e4efab8т быть1dde эффективным дляc5bc улучшения функцион5c8eального исх803eода. Разумные д37c4олгосрочные це9bc8левые зн5c8eачения А1f6aД – СА1f6aД<130 и ДА1f6aД=80. Для2db5 пe323ациенто7fd0в с В7123МК очень вы29f6соким СА1f6aД>220 може5e4efab8т быть1dde разумным рассмотa4d3рение а5fa3грессивного сниже5e4eния А1f6aД мето7fd0д37c4ом прод37c4олжающейся в/в инф0c57узии и часто7fd0го мон3a48ито7fd0ринга А1f6aД.9bb6 Для2db5 сниже5e4eния А1f6aД исп4506ользуют эсмоf34eлол, эн5c8eалапри0f5cлат, нитропруссид н5c8eатрия. Предп4506очтение отa4d3даётся ант92afигипертензивным препаратам дляc5bc внуb598тривенного введения.

Рекb587оменд37c4овано во6165змещение объеb333ма жи128bдкости при0f5c низ82c8кb587ом артерe6bfиальном давлении, во6165зникшем вс4f97ледствие гип4506ово6165лемии или2ef9 явив310bшимся при0f5cчиной неb1dfврологического ухd400удшения в остром пе9d33риоде инсу117aльта. Объем пар5516ентерально вво6165димой жи128bдкости (из82c8 расчета 30–35 млee1c/кг4abe, може5e4efab8т варьироваться отa4d3 15–35 млee1c/кг4abe) с п4506оддержанием гемато7fd0крита 30–33731c%. Для2db5 коррекции гип4506ово6165лемии реко3ba2мендуется физ82c8иологический раство6165р хлорида н5c8eатрия. Суто7fd0чный баланс введенной и выведенной жи128bдкости д37c4олже5e4eн составлять 2500–2800 млee1c/1500–1800 млee1c, т.5768е. д37c4олже5e4eн быть1dde п4506оложительным. В случае ра557bзвития отa4d3ека м3e3fозгаab27, отa4d3ека легf5a5ких, сердечной неb1dfд37c4остато7fd0чно3ffdсти реко3ba2мендуется слегка отa4d3рицательный во6165дный баланс.

Неec3aд37c4опустима те4afbрапия гип4506оосмолярными раство6165рами (н5c8eапри0f5cмер 5%-н5c8eая глю731cкоза) при0f5c опасности п4506овышения внутриче98d1репного давления.

Рекb587омендуется мон3a48ито7fd0ринг урfdd7овня глюкозы. Следу6d9fет из82c8бегать гипер- и гип4506ог74deликемии. При305f уровнеb1df г74deликемии>180 мг/дл (>10 ммоль/л) реко3ba2мендуется сниже5e4eние урfdd7овня глюкозы сыво6165ротa4d3ки кр2a51ови при0f5c п4506омощи инсулин5c8eа. При305f гип4506ог74deликемии (<50 мг>

Рекb587омендуется п4506оиск соп6b48утствующей инфекции при0f5c п4506овышении температуры тd229ела>37,5°C.

Рекb587омендуется лечеec77ние лихорадки (при0f5c тем6cc7пературе>37,5°C) при0f5c п4506омощи парацетамола и физ82c8ического охлаждения. Особенно же5e4eстко неb1dfобходимо контролировать и корригировать температуру тd229ела паци647eентам с н5c8eарушенным созн5c8eанием, так88d1 к40eaак гипертермия у11ceвеличивает р00a5азмер инфаркта и отa4d3рицательно влияет н5c8eа к5714линический ис3450ход.

Профилактическое н5c8eазн5c8eачение антибиотa4d3иков неb1df реко3ba2мендуется у им1b5aмунокb587омпетентных пe323ациенто7fd0в.

Для2db5 проc8c1филактики тромбоза глуб9274оких вен голени всем7766 больным п4506ок1fa5азано ношен53aeие кb587омпрессионных чулок д37c4о п4506олного во6165сстановления н5c8eарушенных двигательных фу0275нкций, прb84bерывистая пнеb1dfвмокb587омпрессия. После то7fd0го к40eaак зад37c4окументировано прек36d3ращение кровотa4d3ечения, н5c8eа 1b007–4-й день п4506осле ра557bзвития В7123МК, можноf5b6 ду167bмать о н5c8eазн5c8eачении низ82c8ких д37c4оз НМГ или2ef9 неb1dfфракцион3a48ированного гепарин5c8eа (НФ48eeГ) с ц0183елью проc8c1филактики венозной тромбоэмболии у пe323ациенто7fd0в, котa4d3орые ограc9cfничены в движе5e4eниях.

Явные суд37c4орожные при0f5cпадки сл8f33едует лечить ант04efиконвульсантами. Пациентам, у котa4d3орых отa4d3мечаются ЭЭГ-при0f5cзн5c8eаки суд37c4орожных при0f5cступ4506ов н5c8eа фонеb1df из82c8менеb1dfния созн5c8eания, сл8f33едует н5c8eазн5c8eачать антик384bонвульсанты. Неec3a сто7fd0ит н5c8eазн5c8eачать антик384bонвульсанты с профилактической ц0183елью. Для2db5 купирования суд37c4орожного синe230дрома при0f5cменяются дbdfdиазепам, кислотa4d3а вальпроевая, кар9747бамазепин, при0f5c рефрактерном эпиле0014птическb587ом статусе – тиопе40f9нтал н5c8eатрия, проп4506офол.

Специфическая пато7fd0генеb1dfтическая те4afbрапия

Пациентам с В7123МК и н6848ормальными п4506ок1fa5азателями с8352истемы свертdb35ывания кр2a51ови и сосудисто7fd0-тромбоцитарного ге0aa9мостаза специфическая ге1d8bмостатическая те4afbрапия, н5c8eаправленн5c8eая н5c8eа остановку кровотa4d3ечения, в н5c8eасто7fd0ящее61e8 время неb1df реко3ba2мендуется. В эти633cх случаях пато7fd0генеb1dfтическим мето7fd0д37c4ом лече823bния яв9832ляется п4506оддержание оптимального артериального давления.

Специфическая те4afbрапия В7123МК при0f5c н5c8eарушениях с8352истемы свертdb35ывания кр2a51ови и сосудисто7fd0-тромбоцитарного ге0aa9мостаза.

Пациенты с В7123МК и выраже5e4eнным дефицито7fd0м факто7fd0ров свертdb35ывания или2ef9 тяже5e4eлой тромбоцито7fd0пенией д37c4олжны п4506олучать замес43f9тительную терапию соотa4d3ветствующими факто7fd0рами свертdb35ывания или2ef9 троbab3мбоцитами соотa4d3ветственно.

Пациентам с В7123МК и превышением МНО н5c8eа фонеb1df при0f5cема антагон3a48исто7fd0в витамин5c8eа К (АВКc7c6) (варфарин – Вd862арфарекс, Варфарин Никb587омед) неb1dfобходимо сниже5e4eние МНО путемb78e введения свеже5e4eзамороже5e4eнной пл7291азмы (СЗП84e2) в д37c4озе 20 млee1c н5c8eа 1 кг4abe м86deассы тd229ела в кb587омбин5c8eации с витамf338ином К. Вн5c8eачале в/в вво6165дят витамf338ин К (Вика7c5eсол) в д37c4озировке 10 мг в теf11fчение 10 мf338ин и п4506оловину д37c4озы СЗП84e2 (10 млee1c н5c8eа 1 кг4abe м86deассы те0debла). Одн5c8eа д37c4оза СЗП84e2 соста8d55вляет 200–2485850 млee1c. После п4506овто7fd0рного из82c8мереff43ния МНО п4506овто7fd0ряют инфузию СЗП84e2 в д37c4озе 10 млee1c н5c8eа 1 кг4abe м86deассы тd229ела каждb34dые 20–30 мf338ин д37c4о во6165сстановления неb1dfобходимого урfdd7овня МНО.

При305fменеb1dfние концентрата протa4d3ромбиново6165го кb587ом9d67плекса у эти633cх б325cольных може5e4efab8т быстрее61e8 коррfadbектировать МНО и дават6cf0ь мb765еньше осложнеb1dfний п4506о сравнеb1dfнию с СЗП84e2.

Пациентам с В7123МК н5c8eа фонеb1df при0f5cема гепарин5c8eа прово6165дят нормализ82c8ацию АЧТВ bfd7ктивированного части3cc6чного тромбопластиново6165го времеc068ни) с п4506омощью протa4d3амин5c8eа сул2cf7ьфата, котa4d3орый вво6165дится внутривенно медленно (неb1df быстрее61e8 5 мг/ми63b7н). Доза протa4d3амин5c8eа сул2cf7ьфата рассчитывается в завис9abdимости отa4d3 времеc068ни, прошc4bfедшего п4506осле п4506оследнеb1dfй и85e0нъекции гепарин5c8eа. Если это7fd0 время н5c8eаходится в пределах 30–60 мf338ин п4506осле п4506оследнеb1dfй и85e0нъекции гепарин5c8eа, то7fd0 д37c4оза протa4d3амин5c8eа сул2cf7ьфата соста8d55вляет 0,5–0,75 мг н5c8eа 100 МЕ гепарин5c8eа, 60–120 мf338ин – 0,375–0,5 мг протa4d3амин5c8eа сул2cf7ьфата н5c8eа 100 МЕ гепарин5c8eа и>120 мf338ин – 0,25–0,375 мг н5c8eа 100 МЕ гепарин5c8eа. Общ030aая д37c4оза протa4d3амин5c8eа сул2cf7ьфата неb1df д37c4олжн5c8eа превышать 50 мг.

Пациентам с В7123МК, котa4d3орые при0f5cнимают новые пероральные аe5f2нтикоагулянты (дабигатран, ривароксабан, апc6b1иксабан), дляc5bc коррекции ге0aa9мостаза рекb587омендуются антиингибито7fd0рный ко137bагулянтный кb587омплекс Фейба (5a7eFeiba) и другие конd1e0центраты протa4d3ромбиново6165го кb587ом9d67плекса.

При305f В7123МК, обуслdb00овленным тромбоцито7fd0пенией при0f5cменяется тромбоцитарн5c8eая масса дляc5bc п4506оддержания чисc709ла тромбоцито7fd0в н5c8eа уровнеb1df>50 тыс/c990мкл. Польза переливания тромf96cбоцитарной м86deассы паци647eентам с В7123МК, котa4d3орые при0f5cнимали антиагреганты, д37c4оказан5c8eа неb1dfд37c4остато7fd0чно3ffd и требует дальнеb1dfйшего из82c8у39e0чения.

Неec3a реко3ba2мендуется исп4506ользование амf338инокапроново6165й кислотa4d3ы и рекb587омбин5c8eантного факто7fd0ра VIIa, т.к.3d61 он3a48и п4506овышают рискaa2b тромбоэмболических осложнеb1dfний.

Оценка эффективности лече823bния

Эффективность лече823bния оценивается п4506о д37c4остиже5e4eнию целей и задач8e74 прово6165димой терапии:

  • п4506олн5c8eая стабили2ef9зация жиз82c8неb1dfнно ва9e1aжных фу0275нкций (дыхание, центральн5c8eая гемодин5c8eамика, оксиген5c8eация, во6165дно-электролитный баланс, углево6165дный обмен);
  • мf338инимиз82c8ация неb1dfврологического дефицита и отa4d3сутствие неb1dfврологических осложнеb1dfний (отa4d3ек гоff49ловного м3e3fозгаab27, суд37c4орожный синe230дром, осef47трая окклюзионн5c8eая гидроцефалия, д6a03ислокация), п4506одтвержденное данными неb1dfйровиз82c8уализ82c8ации (КТ,b975 МР22c5Т);
  • отa4d3сутствие соматических осложнеb1dfний (пнеb1dfвмон3a48ия, ТЭЛА, тромбоэмболии глуб9274оких вен нижних4d4c конеb1dfчностей, пролежни, пептические яз747eвы, инфекции мочевыво6165дящих пут7fd7ей и др.);
  • нормализ82c8ация урfdd7овня А1f6aД;
  • во6165сстановление п4506овседнеb1dfвной неb1dfзавис9abdимости и п4506о во6165зможноf5b6сти – труд37c4осп4506особности.

Для2db5 объективиз82c8ации дин5c8eамического контроля эффективности лече823bния В7123МК реко3ba2мендуется исп4506ользовать шкалу инca6dсульта NIH.

Осложнеb1dfния и п4506обочные эффекты лече823bния

Переливание СЗП84e2 може5e4efab8т сопрово6165ждаться п4506осттрансфузионными пирогенными, антигенными (неb1dfгемолитическими), аллергическими и ан5c8eафилактическими реакциями.

Ошибки и неb1dfобоснованные н5c8eазн5c8eачения

Препараты, при0f5cменеb1dfние котa4d3орых при0f5c В7123МК неb1df реко3ba2мендуется:

  • эуфиллин (може5e4efab8т вызывать синe230дром обкрадывания);
  • хлористый кальций и ви0418касол при0f5c нормальных п4506ок1fa5азателях свертdb35ывания кр2a51ови;
  • амf338инокапроновая кислотa4d3а;
  • рекb587омбин5c8eантный факто7fd0р VIIa;
  • дексаметазон, предниз82c8олон (гормон5c8eальные препараты неb1df уменьшают отa4d3ек гоff49ловного м3e3fозгаab27 при0f5c инсульте);
  • нифедипин (резк98acо снижает уров00f7ень А1f6aД);
  • в н5c8eасто7fd0ящее61e8 время отa4d3сутствуют рекecd9омендации п4506о лечению В7123МК при0f5c п4506омощи неb1dfйропротa4d3ективных препарато7fd0в, в т.1e53ч. ноотa4d3роп4506ов (пирацетам, ноотa4d3ропил, инстенон, пикамилон и др.);
  • н5c8eазн5c8eачение неb1dfп4506осредственно п4506осле ра557bзвития В7123МК препарато7fd0в, резк89e8о форсирующих диурез (фуро74b1семида, манито7fd0ла) снижает мf338инуe08bтный объём кр2a51ови, у11ceвеличивает осмолярность пл7291азмы и н5c8eарушает микроциркуляцию.

ПРОГНОЗ

Прогноз при0f5c геморрагическb587ом инсульте в ц736cелом неb1dfблагопри0f5cятен. Общ030aая летальность д37c4остигает 60–8e0470%, п4506осле удаления внутрим3e3fозговых гемато7fd0м – 509ca9%. По данным кон3c0cсолидированных мировых исслед37c4ований, 35–500829% б325cольных умирают в первые 30 суто7fd0к п4506осле це7ebdребральной гемор8089рагии, при0f5c это7fd0м п4506оловин5c8eа из82c8 них4d4c – в первые 2 суто7fd0к. Только 10% б325cольных к ко6a00нцу перво6165го месяца являf8a3ются неb1dfзависимыми в п4506овседнеb1dfвной жиз82c8ни и то7fd0лько 20% б325cольных неb1dfзависимы к п4506олугоду. Основ4b05ными при0f5cчин5c8eами смерти к40eaак оперированных, так88d1 и неb1dfоперированных б325cольных быfd5dвают н5c8eарастающий отa4d3ек и д6a03ислокация м3e3fозгаab27 (30–878a40%) и рецидив кровb66aоиз82c8лияния (10–20%). При305fмерно 2/3 б325cольных, перенеb1dfсших инсуf288льт, остаются инвалидами. Основ4b05ными факто7fd0рами, определяющими ис3450ход забол8f6aевания, считают обfb72ъем гемат88d2омы, сопутствующий пр3df6орыв кр2a51ови в же5e4eлуд37c4очки, локализ82c8ацию гемат88d2омы в с0138тво6165ле м3e3fозгаab27, пред77a0шествующий при0f5cем антикоагулянто7fd0в. Кро9db4ме это7fd0го ис3450ходы забол8f6aевания зависят отa4d3 тяже5e4eсти с689eосто7fd0яния больного при0f5c п4506оступлении (неb1dfблагопри0f5cятным факто7fd0ром яв9832ляется оценка с689eосто7fd0яния ниже5e4e 8 б2c7bаллов п4506о шкале кb587ом Глазго), во6165зраста паци647eента старше 70 ле0722т, соп6b48утствующей со сто7fd0роны других органов и систем пато7fd0логии (забол8f6aевания сердца, п0970ечени, д743aиабет и дdd53р.).

Крово61652fb8из82c8лияния в м3e3fозг при0f5cво6165дят к двумa839 основным церебральным осложнеb1dfниям тяже5e4eлого инca6dсультаотa4d3еку м3e3fозгаab27 и острой обструктивной гbb62идроцефалии. Эти осложнеb1dfния развиc3abваются со 2–3-х суто7fd0к инca6dсульта и опрb16bеделяют его ис3450ход в основном н5c8eа протa4d3яже5e4eнии пер4813вых 7–10 днеb1dfй.

Список литературы

1. Хирургическое лечение гипертензивных внутримозговых гематом. Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. 2014.

2. Hemphill J.C. 3rd, Greenberg S.M., Anderson C.S., Becker K., Bendok B.R., Cushman M, Fung G.L., Goldstein J.N., Macdonald R.L., Mitchell P.H., Scott P.A., Selim M.H., Woo D. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Stroke. 2015;46(7):2032–60.

3. Steiner T., Al-Shahi Salman R., Beer R., Christensen H., Cordonnier C., Csiba L., Forsting M., Harnof S., Klijn C.J., Krieger D., Mendelow A.D., Molina C., Montaner J., Overgaard K., Petersson J., Roine R.O., Schmutzhard E., Schwerdtfeger K., Stapf C., Tatlisumak T., Thomas B.M., Toni D., Unterberg A., Wagner M. European Stroke Organisation (ESO) guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage. Int J Stroke. 2014;9:840–55.

4. Van Matre E.T., Sherman D.S., Kiser T.H. Management of intracerebral hemorrhage-use of statins. Vasc Health Risk Manag. 2016;12:153–61. eCollection 2016. PubMed PMID: 27143909.

5. Bucko A.M., van Veen J.J., Makris M. Is fresh frozen plasma as good as prothrombin complex concentrate for vitamin K antagonist reversal in acute intracerebral hemorrhage? Ann Neurol. 2016;79(2):331–32.

6. Berge E. Blood pressure-lowering treatment in acute intracerebral haemorrhage. J Hypertens. 2015;33(5):931–32.

7. Naidech A.M. Diagnosis and Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Continuum (Minneap Minn). 2015;21(5):1288–98.

8. Åsberg S., Eriksson M. Statin therapy and the risk of intracerebral haemorrhage: a nationwide observational study. Int J Stroke. 2015;10(A100):46–9.

9. Chan S., Hemphill J.C. 3rd. Critical care management of intracerebral hemorrhage. Crit Care Clin. 2014;30(4):699–717.

10. Specogna A.V., Turin T.C., Patten S.B., Hill M.D. Factors associated with early deterioration after spontaneous intracerebral hemorrhage: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2014;9(5):e96743. eCollection 2014. PubMed PMID: 24809990.

11. Josephson C.B., White P.M., Krishan A., Al-Shahi Salman R. Computed tomography angiography or magnetic resonance angiography for detection of intracranial vascular malformations in patients with intracerebral haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(9):CD009372.

12. Bowry R., Navalkele D.D., Gonzales N.R. Blood pressure management in stroke: Five new things. Neurol Clin Pract. 2014;4(5):419–26.

13. Qureshi A.I. The importance of acute hypertensive response in ICH. Stroke. 2013;44(6 Suppl 1):67–9.

14. Alqadri S.L., Sreenivasan V., Qureshi A.I. Acute hypertensive response management in patients with acute stroke. Curr Cardiol Rep. 2013;15(12):426.

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь