Спорные вопросы диабетической нефропатии (часть I)

В статье рассмотрены спорные вопросы диабетической болезни почек, в т. ч. ее диагностических критериев. Кроме того, обсуждаются возможные изменения в дефиниции и классификации диабетической болезни почек.

Традиционно так сложилось, что если у пациента с сахарным диабетом (СД) обнаруживали микроальбуминурию или макропротеинурию, автоматически выставлялся диагноз “диабетическая нефропатия”. Более того, именно такое восприятие диабетической нефропатии и обусловило ее современное определение, подходы к диагностике и скринингу, классификацию и даже лечение. Но так ли уж бесспорны постулаты о диабетической нефропатии?

Определение болезни почек, вызванной диабетом, или Три дефиниции – это тавтология?

Изучая такие авторитетные источники, как “Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease” KDOQI 2007, “Clinical Diabetic renal disease: prevention and early management” The Royal College of General Practitioners Diabetes UK 2005, “Nephropathy in Diabetes” ADA 2009, и многие другие, можно встретить три различных термина: диабетическая нефропатия, диабетическая гломерулопатия/гломерулосклероз и диабетическая болезнь почек. Возникает закономерный вопрос: это синонимы, описывающие
одну и ту же патологию, или нет?

Диабетический гломерулосклероз – это, по сути, патоморфологический диагноз, который может быть выставлен в случае обнаружения специфических, характерных только для диабета изменений при исследовании биоптата почки [1].

Диабетическая нефропатия – это клинический диагноз, который исторически базируется на обнаружении протеинурии у пациента с диабетом [2]. Если вспомнить историю, термин “нефропaтия” классически ассоциировался с пенистой мочой, гипертонией и “почечными” отеками [3]. Очевидно, что наличие у пациента всей триады симптомов свидетельствует о длительном существовании поражения почек с уже необратимыми изменениями. Чтобы подчеркнуть влияние диабета на почечную паренхиму на более ранних стадиях болезни, когда нет еще выраженных клинических проявлений поражения почек, в 2007 г. National Kidney Foundation©s и Kidney Dialysis Outcomes Quality Initiative предложили ввести понятие “диабетическая болезнь почек” (ДБП), отражающее непротеинурическую стадию хронической болезни почек (ХБП) при сахарном диабете.

Более того, было предложено исключить термин “диабетическая нефропaтия” из употребления и заменить его на термин “диабетическая болезнь почек” [3]. Одна из преследуемых целей данного нововведения – это убрать из сознания врачей исторически обусловленную ассоциацию с протеинурией и как следствие – повысить выявляемость поражения почек на более ранних этапах болезни, не ожидая развития классических поздних симптомов. С другой стороны, признавая, что точный диагноз “диабетический гломерулосклероз/гломерулопатия” может быть выставлен только на основании такого исследования, как биопсия почки, термин “диабетическая болезнь почек” предложен для постановки предварительного диагноза болезни почек, вызванной диабетом [3].

Как известно, сахарный диабет является лидирующей причиной ХБП; согласно данным по США, это 43,8 % всех случаев ХБП [4]. Но является ли диабетический гломерулосклероз лидирующей причиной ХБП у пациентов с СД?

Известно, что помимо ДБП у больных СД могут быть следующие поражения почек: гипертонический нефросклероз, гломерулонефрит, папиллярный некроз, интерстициальный нефрит, ишемическая нефропатия, инфекции мочевыводящих путей, токсическая нефропатия и др. [1]. Поскольку диабет –
достаточно распространенное заболевание, сосуществование последнего с другими недиабетическими причинами развития ХБП может встречаться достаточно часто. Эти данные
хорошо иллюстрирует исследование T. Wong (2002) [5]. При проведении биопсии почек 68 больным СД 2 типа (СД2) и протеинурией (1 г/сут) в 35 % случаев была получена типичная картина диабетического гломерулосклероза, у 19 % – сочетание диабетического гломерулосклероза и недиабетического поражения почек, а у 46 % пациентов выявлены заболевания почек другой этиологии (гипертонический гломерулосклероз, IgA-нефропатия, мезангиокапиллярный гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит и др.).

Таким образом, исследователи показали, что у 65 % больных СД2 с клиническими проявлениями поражения почек имели место заболевания, отличные от диабетического гломерулосклероза. Сходные результаты получены и в других исследованиях. Так, А.В. Гордеев и соавт. [6] продемонстрировали на основании 327 аутопсий пожилых больных с СД2, что в 23 % случаев обнаружен диабетический гломерулосклероз, в 27 % – инфекции мочевыводящих путей, в 23 % – ишемическая нефропатия и в 25 % – други...

Н.И. Волкова