Спорные вопросы терапии подагры

Несмотря на то что подагра является одним из наиболее частых и хорошо изученных воспалительных заболеваний суставов, проводятся многочисленные исследования, посвященные различным вопросам диагностики и лечения, непосредственно в терапии подагры остаются вопросы, по которым эксперты разных стран не приходят к консенсусу. Накопление новой информации приводит к смене парадигм, что касается как уратснижающей, так и противовоспалительной терапии подагры, а также коррекции образа жизни. Наиболее спорными моментами являются тактика назначения уратснижающей терапии, выбор препарата «первой линии», проведение и длительность профилактики развития острого артрита, возможность применения при неэффективности нестероидных противовоспалительных средств колхицина и глюкокортикостероидов, ингибиторов ИЛ-1. Кроме того, обсуждается роль диетотерапии и коррекции образа жизни в достижении контроля заболевания.

Введение

Подагра является наиболее часто встречающимся воспалительным артритом у взрослых [1], распространенность которого продолжает увеличиваться в течение последних десятилетий [2, 3].

Основная цель лечения подагры – это достижение и длительное поддержание целевого уровня мочевой кислоты (МК) путем применения как медикаментозных, так и немедикаментозных методов терапии. И хотя основополагающие принципы терапии подагры остаются незыблемыми на протяжении последних десятилетий, развитие медицины и накопленный клинический опыт предполагают необходимость постоянной коррекции существующих рекомендаций.

В статье освещаются некоторый спорные вопросы терапии подагры, обсуждаемые в последние годы.

Применение уратснижающей терапии во время острого приступа артрита

Вопрос, когда следует назначать терапию, никогда в литературе широко не обсуждался, тем не менее по устоявшемуся мнению считается, что инициировать прием уратснижающих препаратов следует только после полного купирования артрита, а лучше спустя 2 недели [4]. Схожий принцип представлен в Португальских рекомендациях по лечению и диагностике подагры [5]. Однако подобная тактика зачастую приводит к неудовлетворительному результату. Во-первых, после стихания обострения пациенты, обученные самостоятельно принимать противовоспалительные препараты для купирования последующих приступов артрита, зачастую пренебрегают необходимостью повторных визитов к врачу и уратснижающая терапия просто не будет назначена; а во-вторых, получив информацию о eе негативном влиянии на течение текущего артрита, пациенты в будущем склонны отменять уратснижающие препараты во время возникновения подобных приступов либо вовсе избегать их приема [6, 7].

Обновленные рекомендации Европейской антиревматической лиги, упоминая о проблеме, указывают, что данных для принятия конкретного решения о сроках начала уратснижающей терапии пока недостаточно [8]. Это не совсем верно. Так, последние исследования позволяют относиться к необходимости выдерживать паузу при назначении уратснижающих препаратов скептически. В рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое одноцентровое исследование T.H. Taylor et al. были включены 57 пациентов с острым приступом подагрического артрита, рандомизированных в 2 группы: принимавших аллопуринол в стартовой дозе 300 мг/сут или плацебо. Всем пациентам с целью купирования артрита назначался индометацин 50 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней с последующим назначением колхицина 0,6 мг 2 раза в сутки на 90 дней для профилактики приступов.

С 11-го дня наблюдения все пациенты из 2-й групп также получали аллопуринол; с того момента исследование было открытым. При анализе среднесуточной интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) по 10-балльной шкале в первые 10 дней наблюдения даже минимальных различий в группах получено не было, более того, к концу наблюдения средние значения интенсивности боли в группе аллопуринола были даже чуть меньше (0,18 мм в группе аллопуринола против 0,27 мм в группе плацебо; p=0,54). Дальнейшее 3-месячное наблюдение не зафиксировало и различий в частоте острых приступов, зарегистрированных у 2 пациентов, принимавших аллопуринол, и у 3 пациентов, принимавших плацебо (p=0,6). Таким образом, применение аллопуринола во время острого приступа подагры не отождествлялось ни с усилением интенсивности боли во время текущего приступа, ни с увеличением частоты рецидивов вспышек по сравнению с пациентами, которым аллопуринол был назначен после купирования артрита [9]. В схожем плацебо-контролируемом исследовании показано, что применение аллопуринола во время острого приступа не влияло не только на интенсивности боли, но и на длительность текущего обострения [10]. Данный факт особенно важен с учетом того, что время, потраченное на купирование артрита, может существенно отодвигать сроки начала уратснижающей терапии. Интересно, что не было различий в средних значениях сывороточного уровня МК между группами аллопуринола и плацебо ни через 14 дней (в течение этого времени доза аллопуринола составляла 100 мг/сут), ни через 28 дней (доза аллопуринола – 200 мг/сут). Вероятно, медленное титрование дозы препарата не приводит к резким колебаниям уровня МК сыворотки, тем самым снижая риск обострений артрита.

Подобного мнения о необходимости приема уратснижающих препаратов, не дожидаясь купирования острого приступа артрита, поддерживают и сами пациенты, аргументируя это возможностью скорейшего контроля подагры путем максимально быстрого достижения уровня МК сыворотки [11]. Тем не менее при наличии у пациента опасений, связанных с применением препаратов во время приступа, рационально отложить инициацию уратснижающей терапии до его разрешения.

Применение сопутствующей профилактической противовоспалительной терапии

Известно, что прием любых средств, снижающих сывороточный уровень МК, независимо от их механизма действия (аллопуринол, фебуксостат, пегуриказа, бензобромарон) связан с нарастанием частоты приступов артрита в первые...

М.Н. Чикина, М.С. Елисеев