Способы коррекции урологических осложнений трансплантированной почки. Собственный опыт

Введение. Мировая статистика отмечает ежегодное увеличение количества пациентов с терминальной стадией поражения почек, требующей заместительной почечной терапии, наилучшим методом лечения которой является трансплантация почки (ТП). Последнее десятилетие характеризуется развитием трансплантологической службы в Российский Федерации, о чем свидетельствует рост количества пациентов, которым выполнена пересадка почки. Одними из наиболее частых осложнений после ТП являются урологические осложнения (УО). Несмотря на рост качества операций, УО приводят к длительной госпитализации и серьезным негативным последствиям для пациента и могут являться причиной как потери трансплантата, так и гибели больного.
Цель исследования: оценить спектр и характер урологических осложнений после аллотрансплантации трупной почки и методы их коррекции.
Материалы и методы. Проведенный анализ результатов 209 трансплантаций почки от посмертного донора за период с 2014 по 2021 г., выполненных в красноярских центрах трансплантации, позволил выделить группу из 22 пациентов с урологическими осложнениями, также в ту группу были включены 5 пациентов, которым ТП выполнена за пределами Красноярского края.
Результаты. Наиболее часто встречаемыми осложнениями урологического характера являются стриктуры мочеточника трансплантированной почки и пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), в меньшем количестве фиксируются камни и кисты трансплантированной почки. Методы коррекции урологических осложнений основываются на основных принципах лечения в урологии. Пяти пациентам с диагностированной стриктурой уретероцистоанастомоза протяженностью менее 10 мм
выполнена антеградная лазерная уретеротомия, при протяженности более 10 мм выполнялась реконструктивное вмешательство с формированием или повторного уретероцистоанастомоза или операции Боари. Развитие тотальной облитерации мочеточника в двух случаях потребовало проведения ипсилатеральной лапароскопической нефрэктомии с наложением анастомоза между собственным мочеточником и лоханкой трансплантированной почки. Формирование камней почечного трансплантата отмечено у двух пациентов, которым выполнена чрескожная нефролитолапаксия, трем пациентам по поводу камней мочеточника выполнена гибкая уретероскопия с контактной лазерной литотрипсией, в двух случаях ретроградно, во одном – антеградно через ранее сформированный нефростомический свищ. ПМР в сочетании с рецидивирующими атаками пиелонефрита зафиксирован у 6 пациентов – 4 пациентам проведена эндовезикальная пластика устья мочеточника с использованием объемообразующих субстанций. Двум пациентам, а также при отсутствии эффекта от эндовезикальной коррекции выполнялась реконструктивная операция с использованием собственного мочеточника и формированием уретеропиелоанастомоза с лоханкой трансплантированной почки. Кисты почечного трансплантата зафиксированы у шести пациентов, двум пациентам в связи с клинической значимостью кист проведено чрескожное дренирование кисты. Рецидивное течение кисты отмечено у одного пациенты, что в последующем потребовало выполнения лапароскопического иссечения кисты. Во всех случаях достигнут положительный клинический эффект.
Заключение. Количество пациентов с урологическими заболеваниями трансплантированной почки ежегодно увеличивается вследствие увеличения общего числа ТП. Наиболее часто патологические состояния трансплантированной почки в отдаленном периоде носят урологический характер, а связанные с ними инфекционно-воспалительные осложнения являются основной причиной трансплантатэктомии. Коррекция урологических осложнений трансплантированной почки проводится по основным урологическим принципам.

Актуальность. Терминальная хроническая почечная недостаточность является актуальной проблемой в медицинской и социальной сферах жизни общества. Наилучший результат лечения больных терминальной стадией хронической болезни почек (ХБП) достигается трансплантацией почки. Ежегодно наблюдается рост числа пересадок почек, повышается их эффективность, организационная работа службы трансплантаций; накапливается опыт и улучшаются навыки хирургов [1]. Трансплантация почки повышает выживаемость пациентов по сравнению с другими видами заместительной почечной терапии (ЗПТ) [2].

Встречаемость урологических осложнений (УО) после трансплантации почки (ТП) составляет 3,4–11,2% [3]. Несмотря на рост качества операций, УО приводят к длительной госпитализации и серьезным негативным последствиям для пациента, а ранние и поздние УО могут служить причиной как потери трансплантата, так и гибели больного [1, 4].

При изучении общедоступного материала и научных статей медицинских специалистов урологического профиля из разных стран нами были выделены некоторые общие положения по урологическим осложнениям, имеющие наиболее широкую доказательную базу. Наиболее часто встречающимися осложнениями урологического характера являются камни почки и мочеточника, обструктивная уропатия, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) и кисты трансплантированной почки.

Причиной обструктивной уропатии (ОУ) пересаженной почки, как правило, является формирование стриктуры трансплантированного мочеточника. Частота встречаемости ОУ среди прочих послеоперационных осложнений урологического профиля составляет от 1 до 6,5%. Стриктура может образовываться на всем протяжении мочеточника, но чаще формируется в дистальной его части, включая уретеронеоцистоанастомоз [3]. Вероятной причиной развития этого вида осложнения является недостаточное кровоснабжение, приводящее к ишемии и последующему фиброзу стенки мочеточника [5].

Достаточно эффективными методами коррекции при непротяженных стриктурах (менее 1 см) являются малоинвазивные эндоскопические вмешательства, такие как баллонная дилатация, бужирование и временное длительное стентирование мочеточника, имеющие эффективность от 49 до 100%, и при этом результат вмешательства напрямую связан со временем после трансплантации, протяженностью и локализацией обструкции [6]. При стриктурах не более 2 см хорошие клинические результаты достигаются баллонной дилатацией и лазерной уретеротомией, однако не рекомендуется использование этих методов при рецидивном формировании стриктуры [7]. Наилучшие результаты показывают реконструктивные методы коррекции (до 81%) [8].

Протяженная облитерация или стриктура мочеточника более 2 см требуют однозначного выполнения оперативного реконструктивного вмешательства. Наиболее оптимальным в такой ситуации является формирование пиелоцистоанастомоза, но при этом возрастают риски развития пузырно-мочеточникового рефлюкса, оказывающего негативное влияние на функцию трансплантата [9]. Возможностью оперативного лечения данного патологического состояния является выполнение уретеропиелоанастомоза, который является одним из наиболее эффективных хирургических способов решения данной проблемы и более выигрышным по сравнению с пиелоцистоанастомозом, так как не вызывает осложнений, связанных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР). Чаще всего этот вид оперативного вмешательства выполняется открытым способом [10].

Мочекаменная болезнь является довольно редким (менее 1%), но не менее проблематичным осложнением трансплантированной почки [3]. Она может приводить к обструкции мочевыводящих путей с развитием гидронефроза, анурии, мочевой инфекции и дисфункции трансплантата [11]. Вероятность развития нефролитиаза может быть связана с имеющимся конкрементом в почке до трансплантации, также имеют значение наличие компенсированной обструктивной уропатии, качество шва и шовного материала, присутствие инфекции и нарушений метаболизма [12]. Тем не менее часть медицинского общества считает, что возможно динамическое наблюдение при конкрементах не более 5 мм без нарушения уродинамики [13]. Последствия камней в трансплантате протекают гораздо тяжелее, чем у пациентов с собственными почками [14]. На текущий момент в лечении камней трансплантатов чаще всего используются дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДЛТ) и чрескожная перкутанная нефролитотрипсия (ЧПНЛ), значительно реже трансуретральная уретеролитотрипсия, литоэкстракция и открытые операции [11].

Серьезным урологическим осложнением является посттрансплантационная инфекция мочевыводящих путей (ИМП) в сочетании с ПМР, в большинстве случаев приводящим к нарушению функции почки и возврату на ЗПТ [15]. Сравнение исключительно консервативного лечения рефлюкса с консервативно-оперативным методом лечения в ряде исследований не показали преимуществ хирургического вмешате...

М.А. Фирсов, Е.А. Безруков, Д.Н. Спирин, В.С. Арутюнян, П. А. Симонов