Кардиология №7 / 2015
Сравнение атеросклеротических поражений коронарных артерий у больных острым инфарктом миокарда и стабильной стенокардией по данным внутрисосудистого ультразвукового исследования
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава РФ, Москва
Цель настоящего исследования заключается в сравнении инфаркт-несвязанных поражений коронарных артерий у больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) с симптом-связанными и симптом-несвязанными поражениями у больных стабильной стенокардией (СС) с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования с виртуальной гистологией (ВСУЗИ-ВГ). В исследование включены 70 больных: 38 с ОИМ с подъемом ST — основная группа, в группу сравнения — 32 больных СС с показаниями к коронарографии. После проведения эндоваскулярного лечения инфаркт-связанного поражения у больных острым ИМ и симптом-связанного поражения у больных СС проводилась оценка структуры атеросклеротических бляшек (АСБ) во всех основных коронарных артериях методом ВСУЗИ-ВГ. Было выявлено 130 АСБ: 70 у больных ОИМ и 60 у больных СС. Инфаркт-несвязанные поражения коронарных артерий у больных ОИМ имели больше признаков нестабильности по сравнению с поражениями у больных СС: больший процент площади артерии, занимаемой АСБ, общий объем АСБ, меньше минимальная площадь просвета артерии, более выраженное положительное ремоделирование в зоне АСБ, чаще обнаруживались нестабильные АСБ. Независимыми факторами, увеличивающими риск образования нестабильных АСБ, являлись ОИМ, гиперлипидемия, большой объем АСБ, артериальная гипертония.
Непосредственной причиной развития инфаркта миокарда (ИМ) в большинстве случаев является внутрикоронарный тромбоз, формирующийся на поверхности нестабильной атеросклеротической бляшки (АСБ) [1, 2]. Визуализация нестабильных АСБ в коронарных артериях (КА) представляет новое перспективное диагностическое направление.
Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) позволяет провести точный анализ структуры изучаемого сегмента артерии. С помощью ВСУЗИ не только получают изображение просвета артерии, но и оценивают структуру сосудистой стенки. При анализе в «серой шкале» производится формирование двухмерного изображения в реальном времени. ВСУЗИ позволяет выявить низкую эхогенность, позитивное ремоделирование и кальциевые включения. Возможности ВСУЗИ существенно расширяются с помощью проведения спектрального анализа полученных данных, при котором 4 основным компонентам АСБ присваивается соответствующая цветовая кодировка: фиброзный — зеленый, фиброзно-липидный — зелено-желтый, участки некроза — красный, зоны кальциноза — белый цвет. Такой анализ называется «виртуальной гистологией» (ВГ). С помощью этой технологии разграничивают различные компоненты АСБ в зависимости от морфологических особенностей: липидный, фиброзный и кальцинированный. ВСУЗИ с ВГ (ВСУЗИ-ВГ) позволяет обнаружить наиболее опасный тип АСБ — фиброатерому с тонкой покрышкой (ФАТК). Характерными особенностями ФАТК является наличие крупного липидно-некротического компонента и критическое истончение фиброзной капсулы АСБ (менее 65 мкм).
В связи с ограниченной пространственной разрешающей способностью (80—120 мкм) с помощью ВСУЗИ нельзя точно определить толщину фиброзной капсулы. Однако возможно косвенно судить о наличии тонкой капсулы по отсутствию визуализации фиброзной ткани, отделяющей просвет сосуда от некротической части АСБ. На основании ряда работ, включающих патогистологические исследования у пациентов, умерших внезапно или от ИМ, установлено, что ФАТК является самым распространенным субстратом коронарного тромбоза. У больных с острым коронарным синдромом (ОКС) признаки нестабильности АСБ довольно часто обнаруживаются не только в инфаркт-связанной артерии, но и в других КА, что соответствует концепции «нестабильного больного», т.е. процессы дестабилизации распространяются за пределы симптом-связанного поражения. Таким образом, процессы нестабильности не ограничиваются инфаркт-связанной артерией [3—6].
В нескольких исследованиях показано, что у больных ОКС в симптом-связанных артериях АСБ имели большое содержание некротического компонента и чаще обнаруживались ФАТК по сравнению с таковыми у больных стабильной стенокардией (СС) [7, 8].
Цель настоящего исследования: сравнение инфаркт-несвязанных поражений КА у больных ОИМ с симптом-связанными и симптом-несвязанными поражениями у больных СС с помощью ВСУЗИ-ВГ.
Материал и методы
В исследование включены 70 больных: 38 с ОИМ с подъемом ST — основная группа, и 32 больных СС — группа сравнения. Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1. Средний возраст больных ОИМ составил 54±12 лет (84% мужчины, 16% женщины), СС – 56±10 лет (65% мужчины, 35% женщины). У больных ОИМ отмечался более высокий уровень общего холестерина — ОХС (5,78 и 4,85 ммоль/л; p=0,001), С-реактивного белка — СРБ (0,42 и 0,28 мг/дл; p=0,01). Всем больным в период пребывания в стационаре проводили коронарографию (КГ). Больные из основной группы поступали в блок интенсивного наблюдения, где осуществлялись первичная диагностическая оценка и включение в исследование. Больным ИМ проводили реперфузионную терапию. Тромболитическая терапия (ТЛТ) выполнялась на этапе скорой медицинской помощи (догоспитальная ТЛТ). Эндоваскулярную реваскуляризацию использовали как самостоятельный метод реперфузионного лечения — первичное чрескожное вмешательство (ЧКВ) или после проведенной ТЛТ. В период пребывания в стационаре после проведения эндоваскулярного лечения инфаркт-связанного поражения у больных ОИМ и симптом-связанного у больных СС проводили оценку структуры АСБ во всех основных КА методом ВСУЗИ-ВГ. Выполнение ВСУЗИ во время первичного ЧКВ может приводить к увеличению продолжительности процедуры и неоправданному увеличению риска развития осложнений. Поэтому ВСУЗИ выполняли после стабилизации состояния в среднем на 6-е сутки. Такой протокол исключал возможность изучения инфаркт-связанных поражений. Больные получали стандартную медикаментозную терапию, включающую ацетилсалициловую кислоту, клопидогрел/тикагрелор, β-адреноблокаторы, статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента/антагонисты рецепторов ангиотензина II, а также другие препараты по показаниям.
В исследование не включали больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями: хроническая почечная (креатинин >200 мкмоль/л) или печеночная (аланинаминотрансфераза >200 ед/л) недостаточность, злокачественные новообразования, с наличием противопоказаний к проведению инвазивных обследований.
КГ выполняли лучевым или бедренным доступом на аппарате...
