STROKE №4 / 2011
Сравнение эффективности интравентрикулярного фибринолиза и наружного дренирования желудочков при внутрижелудочковом кровоизлиянии. Мета-анализ
Предпосылки и цель исследования. Цель исследования заключалась в анализе влияния интравентрикулярного фибринолиза (ИВФ) и наружного дренирования желудочков на летальность и функциональные исходы при лечении внутрижелудочкового кровоизлияния, развившегося в результате спонтанного супратенториального внутримозгового кровоизлияния. Методы. Авторы провели систематический обзор исследований и выполнили их мета-анализ. Проводили поиск в базах данных PubMed, Cochrane Library и Liliacs. Кроме того, провели ручной поиск по библиографиям статей. Результаты. Согласно предварительно определенной стратегии поиска, в мета-анализ включили 4 рандомизированных и 8 наблюдательных исследований. В этих исследованиях приняли участие в общей сложности 316 пациентов с внутрижелудочковым кровоизлиянием, из которых 167 (52,8%) пациентам провели ИВФ. Для оценки влияния ИВФ на летальность, функциональные исходы и осложнения, рассчитали объединенные отношения шансов (ОШ). Общий риск развития летального исхода снизился с 46,7% в группе пациентов, которым проводили только наружное дренирование желудочков, до 22,7% в группе пациентов, которым проводили наружное дренирование желудочков в сочетании с ИВФ, что соответствовало общему ОШ по методу Пето 0,32 (95% доверительный интервал [ДИ] от 0,19 до 0,52). Также была продемонстрирована высокая эффективность применения урокиназы в отличие от рекомбинантного тканевого активатора плазминогена. Проведение ИВФ было ассоциировано со значительным улучшением функциональных исходов. Различий в дальнейшей необходимости в шунтировании и развитии осложнений между 2 группами лечения не выявили. Выводы. Сочетание проведения ИВФ и наружного дренирования желудочков при лечении тяжелого внутрижелудочкового кровоизлияния у молодых пациентов, развившегося на фоне внутримозгового кровоизлияния, было связано с лучшей выживаемостью и хорошими функциональными исходами. Терапевтический эффект применения урокиназы и рекомбинантного тканевого активатора плазминогена различается. Необходимо проведение четко спроектированных рандомизированных испытаний по изучению эффективности фибринолитических препаратов.
Внутримозговое кровоизлияние (ВМК) является важной проблемой общественного здравоохранения, учитывая высокий уровень летальности и инвалидизации у взрослых, а также ежегодную заболеваемость — от 10 до 30 на 100 тыс. населения. Во всем мире на долю ВМК приходится приблизительно 2 (10–15%) из 15 млн случаев инсульта в год [1]. В 40% случаев развивается ассоциированное внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК), которое приводит к развитию окклюзионной гидроцефалии, особенно при кровоизлиянии в III и IV желудочки [2]. ВЖК и окклюзионная гидроцефалия являются независимыми предикторами развития неблагоприятного исхода у пациентов со спонтанным супратенториальным ВМК [3]. Наружное дренирование желудочков (НДЖ) является методом выбора при лечении окклюзионной гидроцефалии, развившейся на фоне ВЖК, и позволяет контролировать внутричерепное давление, тем самым снижая уровень летальности в остром периоде заболевания [4, 5]. Тем не менее ни в одном исследовании до настоящего времени не продемонстрировали эффективность НДЖ в отношении улучшения функциональных исходов или предотвращения развития открытой гидроцефалии [4]. Последнее осложнение является результатом формирования в субарахноидальном пространстве воспалительных рубцов, образование которых индуцировано продуктами распада крови и является причиной неблагоприятных исходов заболевания [2, 4, 6].
В последние 20 лет в ответ на убедительное доказательство влияния наличия крови в желудочковой системе на исход заболевания, были разработаны определенные стратегии ведения пациентов. Такие стратегии включают в себя удаление крови через введенный в желудочек катетер путем лизиса тромба с помощью фибринолитических препаратов (активатора плазминогена урокиназного типа – урокиназы, рекомбинантного тканевого активатора плазминогена – рТАП). Было доказано, что интравентрикулярный фибринолиз (ИВФ) ускоряет выведение крови из желудочков, что улучшает циркуляцию спинномозговой жидкости и улучшает контроль внутричерепного давления [7–12]. Было высказано предположение, что проведение НДЖ с ИВФ позволит улучшить исход посредством снижения токсичности, обусловленной наличием продуктов распада крови, действующих на прилежащее вещество головного мозга и паутинную оболочку. Это помогло бы снизить риск развития открытой гидроцефалии [2]. Тем не менее потенциальные преимущества проведения ИВФ могут быть нивелированы развитием осложнений, таких как вторичные кровоизлияния, развитие инфекции или химического вентрикулита, и прямым токсическим действием фибринолитических препаратов на вещество мозга [13]. В настоящем исследовании проанализировали эффективность лечения ВЖК, развившегося на фоне спонтанного супратенториального ВМК, проведением НДЖ в сочетании с ИВФ по сравнению с проведением только НДЖ по показателям летальности и функциональных исходов. Провели систематический обзор литературы и мета-анализ полученных данных.
МЕТОДЫ
Поиск исследований и сбор данных
Соответствующие исследования были найдены при проведении систематического поиска научной литературы всех зарегистрированных исследований, посвященных сравнению ИВФ и НДЖ у взрослых с ВЖК (дополнительные методы, см. on-line:http://stroke.ahajournals.org). Поскольку в ранее проведенном, хорошо продуманном мета-анализе не обнаружили рандомизированных контролируемых испытаний достаточно высокого качества, в настоящий анализ решили включить и рандомизированные испытания, и обсервационные исследования [14]. Таким образом, включали данные любого исследования – проспективного или ретроспективного, посвященного сравнению НДЖ и НДЖ в сочетании с ИВФ, при условии, если: (1) в исследовании принимали участие взрослые пациенты с ВЖК, ассоциированным с развитием окклюзионной гидроцефалии, требующей проведения НДЖ; (2) ВЖК развивалось на фоне спонтанного супратенториального ВМК; (3) были представлены данные о внутрибольничном и/или последующем периоде наблюдений; (4) в качестве конечной точки в исследовании использовали факт смерти от любых причин.
Критерии оценки
Первичной конечной точкой была смерть от всех причин в конце периода последующих наблюдений. Вторичными конечными точками были: (1) благоприятный функциональный исход (БФИ), критерием которого являлась способность к самообслуживанию через 1 и 3 месяца; (2) хроническая гидроцефалия, требующая проведения шунтирования; (3) развитие повторного кровоизлияния; (4) развитие вентрикулита.
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ИССЛЕДОВАНИЙ
Качество рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) оценивали по ряду критериев. Исследование включали в анализ, если оно строго соответствовало всем критериям. Исследования, которые не соответствовали всем критериям, включали в мета-анализ вместе с наблюдательными исследованиями. Для оценки качества исследований использовали специфические показатели качества, такие как контроль вмешивающихся факторов, минимизация систематической ошибки отбора, используемый метод количественного определения объема ...
