Сравнение эффективности медикаментозного и хирургического лечения асимптомного стеноза сонных артерий. Постоянно меняющийся характер доказательной медицины

01.01.2011
746

Данные рандомизированных испытаний продемонстрировали, что проведение каротидной эндартерэктомии (КЭА) пациентам с асимптомным стенозом сонной артерии (АССА) с профилактической целью приводит к умеренному снижению риска развития инсульта по сравнению с медикаментозным лечением при условии, что заболеваемость и летальность, связанные с вмешательством, не превышают 3%. Полученные результаты исследований представили “научно-подтвержденное” обоснование повышения частоты проведения КЭА у пациентов с АССА, несмотря на существующее сомнение относительно предельной пользы проведения хирургического лечения и его рентабельности. Эти исследования были проведены в период с 1980 до 2000 г., когда задолго до появления статинов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и современных гипотензивных препаратов в качестве антиагрегантного препарата использовали только аспирин. C тех пор представления о способах медикаментозной терапии претерпели существенные изменения. В последние годы частота развития инсульта у пациентов с АССА, получающих медикаментозное лечение, снизилась с 2–2,5% до

Равная эффективность медикаментозного лечения и КЭА у большинства пациентов с АССА в настоящее время уже не является предметом для обсуждений и принимается нашими оппонентами. Современные данные свидетельствуют о том, что только 5% пациентов с АССА получают выгоду от проведения КЭА в эпоху современной медикаментозной политерапии с использованием антиагрегантов, статинов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.

Так какие же пациенты получат выгоду от проведения КЭА? В течение многих лет возникали предпосылки к проведению “тестирования” для выявления пациентов с АССА с высоким риском развития инсульта, которые получат выгоду от профилактической КЭА. Было предложено несколько подходящих методов обследования, таких как углубленная визуализация морфологии и состава бляшек и оценка церебральной вазомоторной реактивности и резерва. Результаты двух последних исследований показывают, что для стратификации пациентов с АССА, которые получат выгоду от хирургического вмешательства, особенно полезным может быть проведение транскраниальной допплерографии с целью выявления эмболических сигналов [3, 4]. Интересно, что в одном исследовании темпы прогрессирования стеноза сонных артерий и частота выявления эмболов снизились с течением времени на фоне проведения интенсивной медикаментозной политерапии [3], что позволяет предположить стабилизацию бляшек в сонных артериях и эффективность мониторинга эмболии для оценки терапевтической эффективности медикаментозной терапии и адекватной ее коррекции. Хотя эти результаты являются многообещающими, необходимо дальнейшее проведение крупномасштабных исследований прежде, чем мониторинг эмболии можно будет рекомендовать для принятия клинических решений. В исследовании Asymptomatic Carotid Emboli Study (ACES) только у 16% пациентов с АССА были обнаружены эмболические сигналы при проведении транскраниальной допплерографии, но только у 13% из них за 2-летний период наблюдений зарегистрировали развитие инсультов в ипсилатеральном полушарии. Развитие инсультов у пациентов с АССА может быть обусловлено эмболией из артерии в артерию, вторичной по отношению к изъязвлению и разрыву бляшек, низкой скоростью кровотока, связанной с сужением просвета сосудов или нарушенной вазомоторной реактивностью в дистальных отделах сосудистого русла, особенно при нарушении коллатерального кровотока. Целесообразность проведения мониторинга эмболии в подгруппе пациентов с АССА, у которых развитие инсульта может быть обусловлено последними механизмами, сомнительна.

Характеристики и сопутствующие заболевания у пациентов с АССА, пожалуй, являются лучшими предикторами риска развития инсульта при проведении медикаментозного или хирургического лечения. Согласно результатам ранее проведенных исследований, польза от проведения хирургического вмешательства больше у мужчин моложе 74 лет, сомнительна у пациентов с высоким риском проведения хирургического лечения с учетом повышенной заболеваемости и летальности при проведении вмешательства, и, в значительной степени, бездоказательна у женщин. Эти факторы следует учитывать при отборе пациентов с АССА для КЭА наряду с ожидаемой продолжительностью жизни, частотой развития осложнений при проведении вмешательства и предпочтениями пациента. На наш взгляд, целесообразно рекомендовать КЭА молодым пациентам с АССА умеренно высокой степени, у которых ожидаемая продолжительность жизни превышает 5 лет, особенно мужчинам, а также тем пациентам, у которых степень стеноза сонных артерий значительно прогрессирует, несмотря на проведение “эффективного” медикаментозного лечения. Поскольку у пациентов с АССА транзиторная ишемическая атака не всегда является предвестником развития инсульта, важным краеугольным камнем медикаментозного лечения должно стать информирование пациентов о симптомах и признаках, настораживающих в отношении развития инсульта, и выдача рекомендаций по незамедлительному обращению за медицинской помощью при появлении таких симптомов.

Наши приглашенные авторы непосредственно не комментировали роль стентирования сонных артерий при АССА. В испытании Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial (CREST) принял участие 1181 пациент с АССА. Хотя в испытании не рандомизировали пациентов с АССА в группу медикаментозной терапии без КЭА или стентирования, частота развития инсульта или летального исхода во время проведения вмешательств была одинаковой при стентировании и КЭА и составила приблизительно 3,5%. Это позволило предположить, что польза от проведения стентирования сонных артерий по сравнению с современной медикаментозной терапией у неотобранных пациентов с АССА в настоящее время также не доказана.

Наши эксперты обсуждают необходимость включения группы современной медикаментозной терапии в будущие испытания, посвященные изучению эффективности КЭА и стентирования у пациентов с АССА, чтобы подтвердить бoльшую целесообразность медикаментозного лечения. Это будет, безусловно, полезно, но так ли необходимо? Надежные данные демонстрируют, что на фоне современной медикаментозной терапии произошло снижение риска развития инсульта, в то время как риск развития инсульта при реваскуляризации не изменился, если не увеличился, что обусловлено пожилым возрастом наших пациентов и наличием у них большого числа сопутствующих заболеваний. В настоящее время частота развития инсульта у пациентов с АССА эквивалента или ниже таковой у пациентов после каротидной ангиопластики и стентирования или КЭА, по данным почти всех ранее проведенных испытаний. На сегодняшний день вчерашних доказательств недостаточно!

Список литературы

1. Marquardt L., Geraghty O.C., Mehta Z., Rothwell P.M. Low risk of ipsilateral stroke in patients with asymptomatic carotid stenosis on best medical treatment: a prospective, population-based study. Stroke. 2010;41:e11–e17.
2. Abbott A.L. Medical (nonsurgical) intervention alone is now best for prevention of stroke associated with asymptomatic severe carotid stenosis: results of a systematic review and analysis. Stroke. 2009;40:e573–e583.
3. Spence J.D., Coates V., Li H., Tamayo A., Munewtoz C., Hackam D.G., DiCicco M., DesRoches J., Bogiatzi C., Klein J., Madrenas J., Hegele R.A. Effects of intensive medical therapy on microemboli and cardiovascular risk in asymptomatic carotid stenosis. Arch Neurol. 2010;67:180–186.
4. Markus H.S., King A., Shipley M., Topakian R., Cullinane M., Reihill S., Bornstein N.M., Schaafsma A. Asymptomatic embolisation for prediction of stroke in the Asymptomatic Carotid Emboli Study (ACES): a prospective observational study. Lancet Neurol. 2010;9:663–671.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь