Сравнение исходов после внутривенного тромболизиса при инсульте в вертебрально-базилярной и каротидной системах

Предпосылки и цель исследования. Внутривенный тромболизис является одобренным методом лечения ишемического инсульта в каротидном бассейне (ИКБ) и инсульта в вертебрально-базилярном бассейне (ИВББ). Тем не менее ни в одном рандомизированном контролируемом исследовании не изучали безопасность и эффективность внутривенного тромболизиса в зависимости от локализации инсульта, хотя ИКБ отличается от ИВББ по многим аспектам. Цель исследования заключалась в сравнении безопасности и клинических исходов после проведения внутривенного тромболизиса у пациентов с ИВББ и ИКБ. Методы. Проанализировали проспективно собранные данные 883 пациентов с острым ишемическим инсультом (788 ИКБ, 95 ИВББ), которым проводили внутривенный тромболизис в 3 швейцарских центрах по лечению больных инсультом. Сравнивали характеристики при поступлении, наличие симптомных внутричерепных кровоизлияний, показатели летальности, а также частоту развития благоприятного исхода (оценка по модифицированной шкале Рэнкина 0 или 1 балл) через 3 месяца у пациентов с ИВББ и ИКБ. Результаты. По сравнению с пациентами с ИКБ пациенты с ИВББ были моложе (средний возраст — 63 года vs 67 лет, р=0,012), и исходная оценка по шкале тяжести инсульта Национальных институтов здравоохранения (NIHSS) у них была ниже (9 vs 12 баллов, р<0,001). У пациентов с ИВББ реже развивались симптомные внутричерепные кровоизлияния (0% vs 5%, р=0,026), и у них чаще регистрировали благоприятный исход (66% vs 47%, р<0,001). Уровень летальности был одинаковым в обеих группах (ИВББ – 9%, ИКБ – 13%; р=0,243). После внесения поправок на множество факторов ИВББ был независимым предиктором низкой частоты развития симптомных внутричерепных кровоизлияний (р<0,001), тогда как локализация инсульта не была ассоциирована ни с благоприятным исходом (р=0,177), ни с уровнем летальности (р=0,251). Выводы. Настоящее исследование продемонстрировало, что ИВББ ассоциирован с низким риском развития симптомных внутричерепных кровоизлияний после внутривенного тромболизиса по сравнению с ИКБ, в то время как зависимости благоприятного исхода и уровня летальности от локализации инсульта не обнаружили.

Внутривенный тромболизис (ВВТ) является одобренным методом лечения острого ишемического инсульта в каротидном бассейне (ИКБ) и инсульта в вертебрально-базилярном бассейне (ИВББ). Тем не менее ИВББ отличается от ИКБ по этиологии и исходам, поскольку причиной развития ИВББ чаще является атеросклероз [1, 2]. Считается, что прогноз в этом случае хуже: с более частым развитием осложнений и более высоким уровнем летальности [3], при этом летальность при окклюзии основной артерии достигает 54% [4]. Несмотря на эти предполагаемые различия, данных о безопасности и эффективности ВВТ при ИВББ мало по нескольким причинам: (1) не в одном рандомизированном контролируемом испытании или исследовании IV фазы не изучали безопасность и эффективность ВВТ в зависимости от локализации инсульта [5–10]; (2) только у 5% пациентов из исследования National Institutes of Neurological Diseases and Stroke (NINDS) был ИВББ, хотя приблизительно 20–25% всех ишемических инсультов локализуются в вертебрально-базилярном бассейне [5, 11, 12]; (3) в испытания European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS) I и ECASS-IIвключили только пациентов с каротидными инсультами [6, 7], в то время как в испытаниях Alteplase ThromboLysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke (ATLANTIS) и ECASSIIIне сообщали о числе пациентов с ИВББ [8, 9, 13].

Это многоцентровое обсервационное исследование провели для сравнения безопасности и клинических исходов после ВВТ в зависимости от локализации инсульта.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Изучили проспективно собранные данные о пациентах, последовательно поступавших на лечение по поводу острого ишемического инсульта в центры инсульта университетских клиник Базеля, Берна и Цюриха в период с июня 1998 по декабрь 2008 г. Пациентам проводили ВВТ альтеплазой без применения других методов лечения или дополнительной тромболитической терапии. При поступлении всем пациентам проводили неврологическое и физикальное обследования, оценивали тяжесть инсульта по шкале инсульта Национальных институтов здравоохранения (NIHSS) [14], выполняли лабораторное исследование крови, 12-канальную электрокардиографию, КТ и/или МРТ головного мозга. Выясняли следующую информацию: возраст, пол, исходную оценку по NIHSS, наличие факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в соответствии с заранее установленными критериями [15], наличие фибрилляции предсердий, ишемической болезни сердца, проводимое антитромботическое лечение, время до начала лечения, этиологию инсульта в соответствии с критериями Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment [16], уровень артериального давления и содержание глюкозы в крови. Тромболитическую терапию назначали в соответствии с действующим стандартами по оказанию медицинской помощи — внутривенно вводили альтеплазу в дозе 0,9 мг/кг, максимальная доза 90 мг, 10% общей дозы вводили болюсно, а оставшуюся часть – в течение следующего часа [17]. Оценку по модифицированной шкале Рэнкина (МШР) более 1 балла до развития инсульта не считали критерием исключения. Все пациенты, которым проводили ВВТ, поступали на лечение в отделение неотложной или интенсивной терапии в течение 24 часов. В центрах по лечению инсульта, расположенных в Базеле и Цюрихе, пациентам преимущественно проводили ВВТ, в то время как в клинике Берна чаще проводили внутриартериальный и/или механический тромболизис, особенно пациентам с окклюзией основной артерии. Во всех центрах при проведении ВВТ учитывали 3-часовое терапевтическое окно. Исследователи в Цюрихе расширили временнoе окно до 4,5 часов с марта 2002 г., а в Берне и Базеле — с октября 2008 г. Обоснованием таких действий явились обобщенный анализ W. Hacke и соавт., представленный на 27-й Международной конференции по инсульту в феврале 2002 г. (Сан-Антонио, штат Техас), и результаты исследования ECASS III, опубликованные в сентябре 2008 г. [13, 18].

Классификация ИВББ и ИКБ

Критерием наличия ИВББ был симптомный инфаркт в бассейне позвоночной, мозжечковой, задней мозговой артерий или основной артерии [1]. Критерием наличия ИКБ считали симптомный инфаркт в бассейне средней или передней мозговой артерии или их обеих. Бессимптомные очаги поражения или не соответствовавшие клиническим проявлениям не рассматривали. Классификацию инсульта по локализации на основании клинических и радиологических данных проводил один квалифицированный старший невролог-специалист по лечению инсульта в каждом из центров (Базель – S.T. Engelter; Берн – M. Arnold; Цюрих – R.W. Baumgartner).

Показатели исхода

Все случаи развития внутричерепных кровоизлияний выявили при проведении КТ или МРТ в период наблюдений — в течение 48 часов после проведения ВВТ и при проведении дополнительного обследования при клиническом ухудшении. Критерием наличия симптомного внутричерепного кровоизлияния (СВЧК) считали развитие любого внутричерепного кровоизлияния, по времени связанного с неврологическим ухудшением (критерии NINDS) [5]. Кроме того, использовали...

Г. Сарикайа, М. Арнольд, С.Т. Енгелтер, П.А. Лирер, Г.П. Маттле, Д. Георджиадис, Л.Г. Бонати, Ф. Флури, У. Фишер, О. Финдлинг, П. Баллинари, Р.В. Баумгартнер