Сравнительная характеристика основных международных и национальных рекомендаций по лечению хронического гепатита В

Основная цель лечения хронического гепатита В (ХГВ) – повышение качества и продолжительности жизни путем предотвращения прогрессирования болезни в цирроз, декомпенсации цирроза, развития терминального поражения печени, гепатоцеллюлярной карциномы и смерти. К 2015 г. для лечения ХГВ могут быть использованы пегилированные интерфероны и 6 нуклеоз(т)идных аналогов. В статье приводится сравнительная характеристика основных международных и российских рекомендаций по отбору пациентов с ХГВ для проведения противовирусной терапии и сравнивается тактика лечения данной категории больных.

Вирусные гепатиты продолжают оставаться серьезной проблемой для мировой системы здравоохранения. По данным ВОЗ, в настоящее время из 2 млрд людей, инфицированных вирусом гепатита В (HBV), 240 млн человек страдают хроническим гепатитом В (ХГВ) [1].

Пациенты с ХГВ обладают повышенным риском прогрессирования заболевания до цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) с высокой вероятностью летального исхода [2–4]. ХГВ входит в список 10 наиболее распространенных причин смертности в мире. От 310 до 340 тыс. больных ХГВ ежегодно умирают от декомпенсированного ЦП или ГЦК [5], а доля поражения печени, обусловленного HBV, в структуре показаний к трансплантации печени составляет 5–10%. Скорректированная по возрасту смертность у носителей HBsAg в 3–3,6 раз выше, чем у людей без HBV-инфекции [6].

ХГВ может протекать в различных клинико-серологических вариантах: от бессимптомного носительства до прогрессирующего ХГВ [7, 8].

Выделяют 2 варианта ХГВ в зависимости от статуса е-антигена: HВeAg-позитивный и HBeAg-негативный. В последнее десятилетие в мировой структуре заболевания происходит увеличение доли HBeAg-негативного ХГВ на фоне снижения HBeAg-позитивного [9]. Это приводит к превалированию данной формы заболевания во многих регионах мира, включая Европу [8, 10, 11]. В России, по разным данным, удельный вес HBeAg-негативного ХГВ может составлять от 70 до 90% [9, 12].

В настоящее время идентифицировано 10 генотипов HBV. Самыми распространенными являются генотипы А, В, С и D [13, 14]. На территории РФ преобладает генотип D [15, 16]

Основная цель лечения ХГВ – повышение качест­ва и продолжительности жизни путем предотвращения прогрессирования болезни в ЦП, декомпенсации цирроза, развития терминального поражения печени, ГЦК и смерти. Достичь этой цели можно путем стойкого подавления репликации вируса и поддержания виремии на минимальном уровне в течение длительного времени. Поэтому главной задачей лечения считается уменьшение уровня ДНК HBV в крови, нормализация активности АлАТ и АсАТ, уменьшение некрозо-воспалительной активности гепатита и уменьшение степени выраженности фиброза печени [17].

Международный опыт противовирусного лечения ХГВ к настоящему времени суммирован в международных рекомендациях трех крупнейших медицинских сообществ, занимающихся проблемами изучения болезней печени: Европейской (EASL), Американской (AASLD) и Азиатско-Тихоокеанской (APASL) ассоциаций. В 2015 г. впервые выпустила рекомендации по лечению гепатита Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). В России клинические рекомендации по гепатиту В представлены Российской гастроэнтерологической ассоциацией совместно с Российским обществом по изучению печени – РОПИП (обновлены в 2014 г.). Рекомендации служат руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение пациентов с ХГВ на разных стадиях заболевания, и подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в области гепатита В.

В своей статье мы бы хотели провести сравнительную характеристику основных международных и российских рекомендаций по отбору пациентов с ХГВ для противовирусной терпапии (ПВТ) и сравнить тактику лечения этой категории больных.

Критерии отбора пациентов с ХГВ для назначения ПВТ

В своем выступлении на 13-м Международном симпозиуме по вирусным гепатитам и заболеваниям печени международный эксперт Анна Лок (США) отметила, что потенциально все инфицированные HBV являются кандидатами для проведения ПВТ, вопрос состоит в том, когда должно быть начато противовирусное лечение, чтобы оно было эффективным и рентабельным [18].

Для принятия решения о начале терапии используют главным образом 3 критерия: уровень ДНК HBV в сыворотке крови, активность АлАТ и тяжесть поражения печени.

В европейских рекомендациях (2012), принятых на согласительной конференции Европейского общества по изучению заболеваний печени (European Association for the Study of the Liver – EASL), и российских рекомендациях (2014) показания к противовирусному лечению одинаковы как для HBeAg-позитивных, так и для HBeAg-негативных больных ХГВ. Согласно этим рекомендациям, ПВТ назначается при уровне ДНК HBV > 2000 МЕ/мл и/или активности АлАТ, превышающей верхнюю границу нормы (30 МЕ/мл – для мужчин и 19 МЕ/мл – для женщин), если наблюдается умеренный либо сильно выраженный воспалительно-некротический процесс и/или, по крайней мере, умеренный фиброз (более 1 балла по шкале METAVIR) [17, 19].

По последним практическим рекомендациям Американской ассоциации по изучению болезней печени (AASLD), показания к назначению противовирусных препаратов для HBeAg-позитивных и HBeAg-негативных пациентов различаются. В соответствии с рекомендациями AASLD, противовирусные препараты следует назначать пациентам с HBeAg-позитивным ХГВ при уровне вирусной нагрузки > 20 000 МЕ/мл и уровне активности АлАТ ≥ 2 ...

Ефремова О.С., Юрин О.Г.