Сравнительная оценка современных методов подготовки шейки матки к хирургическому аборту и индукции родов

Цель исследования. Провести сравнительный анализ современных методов подготовки шейки матки к прерыванию беременности и индукции родов и определить их преимущества.
Материал и методы. Публикации в базах Кокрейна, рекомендации международных и отечественных профессиональных сообществ, клинические исследования, опубликованные в открытом доступе.
Результаты. В обзоре представлены научные данные, которые свидетельствуют, что осмотические расширители позволяют достичь большей дилатации шейки матки, чем мифепристон или мизопростол; дилапан предпочтительнее, чем палочки ламинарии в протоколах расширения шейки матки «одного дня». Индукция родов с использованием механических методов по сравнению с простагландинами приводит к аналогичным показателям кесарева сечения и продолжительности родов свыше 24 часов, но с более низким риском гиперстимуляции матки и дистресса плода. По сравнению с окситоцином использование механических методов уменьшает риск кесарева сечения.
Заключение. Несмотря на определенные успехи в разработке способов подготовки шейки матки, наиболее оптимальные из них еще не определены и необходимы дальнейшие исследования для выработки более четких рекомендаций для конкретных клинических ситуаций.

В России примерно 10% прерываний беременности происходит в сроках свыше 9 недель, которые выполняются преимущественно хирургическим способом, и около 5% – во втором триместре (13–22 нед) [1]. Недостаточное расширение шейки матки является сильным предиктором осложнений хирургического завершения беременности [2], включая перфорацию матки (в первом триместре – 0,01–1%, во втором – 0,2–0,3%, разрыв шейки матки – 0–1%) [3]. Отмечено увеличение риска преждевременных родов на 25% при последующей беременности, если при аборте имелась необходимость в расширении шейки матки более 10 мм, и если предварительно не использовались средства для ее подготовки [4].

По данным ВОЗ в развитых странах до 25% срочных родов проводятся в настоящее время с индукцией родов. В развивающихся странах доля таких родов, как правило, ниже, и в России она составляет около 5% [1]. Успех процедуры зависит от начальной степени готовности шейки матки к родам и используемых методов для ее созревания. Адекватная подготовка беременных к родам позволяет рассчитывать на самостоятельное начало родовой деятельности и значительно снизить акушерский травматизм [5].

Подготовка шейки матки перед хирургическим абортом

В обзоре R.H. Allen с соавт. отмечается, что подготовку шейки матки перед хирургическим абортом следует проводить всем пациенткам с 12–14-недельными сроками беременности и выше. В первом триместре она рекомендуется для подростков и женщин с ригидной или деформированной шейкой матки [6]. Для этой цели используются осмотические расширители (палочки ламинарии, дилапан), фармакологические средства (мифепристон, мизопростол) или их комбинация.

Дилапан и палочки ламинарии являются осмотическими расширителями, которые представляют собой дегидратированные стержни, которые при размещении в цервикальном канале поглощают жидкость и медленно расширяются, что оказывает радиальное давление на цервикальный канал. Помимо физического воздействия это вызывает синтез простагландина, который размягчает шейку матки и облегчает последующее механическое ее расширение (при необходимости) [7].

Дилапан изготовлен из гидрогеля на основе aquacryl. По сравнению с ламинарией дилапан быстрее набухает до 3–4-кратного первоначального диаметра in situ и позволяет достичь расширения цервикального канала в более короткие сроки. В табл. 1 приведены особенности осмотических расширителей.

Для достижения максимальной дилатации с помощью палочек ламинарии требуется 12–24 ч. Один расширитель дилапан диаметром 4 мм может привести к 7,8–10 мм или 10–11,2 мм расширения в течение 2 или 4 часов соответственно и до 12,7–14,6 мм – через 24 часа [8–10].

Мизопростол, аналог простагландина Е1, считается безопасным и эффективным, однако с его помощью достигается меньший объем расширения, по сравнению с осмотическими средствами [11], что увеличивает риск неадекватной дилатации, хотя редко приводит к неудачному аборту [10, 12–14]. В серии более 2200 процедур дилатации и эвакуации (ДиЭ) затрудненное или неадекватное расширение отмечено у 2% женщин после введения осмотического расширителя и у 18% – при использовании мизопростола [15]. Для сокращения времени подготовки шейки матки дилапан является предпочтительным, так как он действует быстрее [9, 10, 13].

Когда мизопростол (600 мкг орально или 800 мкг вагинально) сравнивали с мифепристоном (200 мг за 24 часа до процедуры), то мизопростол показал более низкую эффективность [16].

Сравнение использования ламинарии, помещенной на ночь, и 400 мкг мизопростола, используемого вагинально, за 3–4 ч до ДиЭ на сроке беременности 13–16 недель [17] показало, что большинство пациенток предпочитали однодневный режим. Однако удовлетворенность хирургов была ниже при использовании мизопростола (95 против 37% соответственно), и чаще приходилось прибегать к дополнительному механическому расширению шейки матк...

Дикке Г.Б.