Сравнительное исследование эффективности и безопасности нового поколения тулиевых волоконных лазеров при контактной уретеролитотрипсии

Введение. Разработка и внедрение в клиническую практику тулиевого волоконного лазера 3-го поколения с возможностью компьютерного управления (модуляции) формой, амплитудой и частотой повторения импульса открывают новые возможности при использовании тулиевой волоконной литотрипсии. Целью данной работы было проведение сравнительного исследования эффективности и безопасности контактной уретеролитотрипсии с применением тулиевого волоконного лазера 2-го (FiberLase U3) и 3-го поколений (FiberLase U-MAX). Материалы и методы. В проспективное исследование включены 218 пациентов с одиночными камнями мочеточников, которым c января 2020 по май 2022 г. выполнено 218 контактных уретеролитотрипсий с использованием тулиевых волоконных лазеров 2-го и 3-го поколений («ИРЭ-Полюс», Россия) при одинаковой пиковой мощности (500 Вт), режиме работы лазера – 1 дж., 10 Гц и с диаметром волоконного инструмента – 365 мкм. Для работы лазера FiberLase U-MAX во всех случаях использовался новый оригинальный модулированный импульс, который был найден и оптимизирован в доклиническом исследовании. В зависимости от используемого лазера пациенты были разделены на две группы. 111 пациентам дробление камней выполнено на аппарате FiberLase U3 (поколение 2). 107 больным операция проведена на новом лазерном аппарате FiberLase U-MAX (поколение 3). Камни варьировались от 6 до 28 мм (ср. – 11±4 мм) по наибольшему размеру. Оценивалось время операции и литотрипсии, качество эндоскопической картины во время дробления (0 – 3, 0 – плохо, 3 – отлично), частота ретроградной миграции камней, а также лазерное воздействие на слизистую мочеточника (повреждение 1–3-й степеней). Результаты. Время литотрипсии было статистически достоверно короче во 2-й группе больных – 12,3±4,6 против 24,7±6,2 мин в первой группе (p<0,05). Средний балл качества эндоскопической картины был значимо лучше во второй группе пациентов – 2,5±0,4 балла против 1,8±0,2 в первой (р<0,05). Клинически значимая ретроградная миграция фрагментов камня или камня (необходимость адъювантной ДЛТ, гибкой нефроскопии) была отмечена в 16% в первой группе против 8% во второй группе (р<0,05). Повреждение слизистой мочеточника 1-й и 2-й степеней в ответ на лазерное воздействие в 1-й группе отмечено в 24 (22%) и 8 (7%) наблюдениях, во 2-й – в 21 (20%) и 7 (7%) соответственно. SFR (состояние, свободное от камней) составил в 1-й группе 84%, во 2-й – 92%. Выводы. Модуляция формы лазерного импульса позволила улучшить эндоскопическую видимость, увеличить скорость литотрипсии, снизить частоту ретроградной миграции камня без повышения травматичного воздействия на слизистую мочеточника.

Введение. Внедрение в клиническую практику тулиевого волоконного лазера позволило в значительной мере изменить подходы к лечению пациентов с камнями мочеточника [1–7]. В Российской Федерации на сегодняшний день распространены два поколения тулиевого волоконного лазера – FiberLase U1, U2 и U3. Первое поколение (U1) было предназначено для использования на мягких тканях, т.к. лазер обладает постоянным излучением c возможностью работы в импульсном режиме, но с ограниченной импульсной мощностью не выше, чем мощность в режиме непрерывного излучения. Для FiberLase U1 эта мощность не превышала 120 Вт. Невысокая цена лазера, его портативность, неприхотливость и низкие амортизационные расходы быстро сделали данный прибор весьма популярным среди урологов. Все чаще специалисты-урологи стали использовать эффект абляции для лечения камней как мочеточника, так и почки и мочевого пузыря, несмотря на очевидный недостаток – длительное время дробления.

Для преодоления данной ситуации компания – разработчик тулиевого волоконного лазера (ООО НТО «ИРЭ-Полюс», РФ) предложила принципиально новый тулиевый лазер 2-го поколения (FiberLase U2, U3), который может работать в режиме высокой импульсной мощности (SuperPulse), в котором пиковая мощность импульсов излучения во много раз выше мощности излучения в непрерывном режиме – до 500 Вт, чего вполне достаточно не только для дробления камней, но и для работы с мягкими тканями (энуклеация аденомы простаты, резекция опухоли мочевого пузыря единым блоком и др.) [2]. У лазеров 1-го и 2-го поколений появилась возможность изменения длины импульса в широких пределах (0,2–66 мс), недоступная в Ho:YAG лазерах (0,05–1,5 мс). Сравнительные преимущества контактной уретеролитотрипсии при использовании 2-го поколения тулиевого волоконного лазера FiberLase U2, 3 были оценены нами в 2018 г. [5]. Мировой бенефис данного прибора состоялся после появления на рынке тулиевых волоконных лазерных аппаратов компании Olympus: Soltive Premium имеет идентичные характеристики c аппаратом FiberLase U3 (далее U3), а Soltive Prо – идентичные с аппаратом FiberLase U2 (далее U2) [3]. Начиная с 2018 г. опубликовано большое количество сравнительных исследований по клинической эффективности и безопасности суперимпульсной (SuperPulse) тулиевой волоконной литотрипсии [5–7]. U2 отличается от U3 более низкой максимальной средней мощностью (40 Вт у U2 и 60 Вт у U3), чего не всегда достаточно для качественного гемостаза при работе с мягкими тканями и в некоторых случаях недостаточно для эффективного дробления камня при преобладании в нем белкового матрикса.

В новейшем 3-м поколении тулиевого волоконного лазера (FiberLase U-MAX) была увеличена мощность, появилась возможность устанавливать индивидуальные настройки режимов литотрипсии, а главное – стало возможным не только влиять на длину, но и создавать определенную форму импульса. В частности, были разработаны специальные формы импульса для более эффективной литотрипсии и энуклеации.

Минимальное влияние всех тулиевых волоконных лазеров доказано в многочисленных экспериментальных и клинических работах [1, 3, 7, 9–11].

Целью данной работы было проведение сравнительного исследования эффективности и безопасности контактной уретеролитотрипсии с применением тулиевого волоконного лазера 2-го (FiberLase U3) и 3-го поколений (FiberLase U-MAX).

Материалы и методы. На базе урологической клиники ГКБ им. Д. Д. Плетнёва ДЗМ г. Москвы с января 2020 по май 2022 г. контактная уретеролитотрипсия с применением тулиевого волоконного лазера была проведена 342 пациентам. В исследование включены 218 больных. Исследование носило проспективный характер. В качестве критериев исключения были выбраны клинические противопоказания к проведению контактной уретеролитотрипсии (острый пиелонефрит, высокие титры бактериурии), а также пациенты, которым была выполнена уретеролитоэкстракция или по тем или иным причинам для литотрипсии использовались другие режимы дробления, и пациенты с множественными камнями мочеточника. В зависимости от используемого лазера все пациенты были разделены на две группы. Первая группа (111 пациентов) была прооперирована с применением лазерного аппарата FiberLase U3. Остальные 107 больных составили вторую группу, в которой дробление камней производилось на аппарате нового поколения FiberLase U-MAX. Для проведения корректного сравнения использовали одинаковые уровни пиковой мощности лазеров (500 Вт), волокна одинакового диаметра – 365 мкм и одинаковые уровни средней мощности лазеров – 10 Вт (1 Дж, 10 Гц). Основным различием являлась форма импульса: в U3 использовался стандартный прямоугольный импульс, а в U-MAX – новый оригинальный модулированный импульс, который был найден и оптимизирован в доклиническом исследовании.

Время операции рассчитывалось как время от начала проведения уретеропиелоскопа до камня, его фрагментации (распыления) с извлечением фрагментов с помощью литоэкстрактора (время литотрипсии), последующего удаления инструмента после восстано...

А.Г. Мартов, Д.В. Ергаков, А.С. Андронов, С.В. Дутов, М.М. Адилханов