Сравнительный анализ эффективности и безопасности открытой и лапароскопической техники пластики дистального мочеточника по Боари

Актуальность. Стриктуры дистального мочеточника служат осложнением оперативных вмешательств при акушерско-гинекологических, урологических, сосудистых, онкологических заболеваниях. Реконструктивно-пластическая коррекция стриктур является сложной урологической процедурой. Выбор той или иной методики связан с локализацией и протяженностью стриктуры. Операция Боари – одна из операций выбора. Ее выполнение в открытом и лапароскопическом вариантах в новейшей истории потребовало специального анализа.
Цель исследования: анализ опыта мочеточниковой реимплантации по Боари с подробным описанием открытой и лапароскопической техники.
Материалы и методы. В 2010–2019 гг. операция Боари проведена 30 пациентам, из них 17 открытым способом (1-я группа), 13 – лапароскопическим (2-я группа). Выполнен сравнительный анализ клинических и интраоперационных данных, изучены осложнения, непосредственные и отдаленные результаты при сроке наблюдения 6–120 мес.
Результаты. Больные двух групп имели схожие клинические характеристики. Протяженность стриктуры в группах была сопоставимой (p>0,05), однако поражения в 1-й группе находились более проксимально от мочевого пузыря, что потребовало использования более длинных лоскутов (p=0,024). Объем операционной кровопотери в группах был сопоставимым, а продолжительность лапароскопических операций достоверно короче (p=0,019). Послеоперационные осложнения в ближайшие 3 мес. после операции имели место в 26,7% случаев: в 2 случаях потребовалась временная чрескожная пункционная нефростомия (IIIa степень по Clavien– Dindo), в 6– консервативное лечение (II степень по Clavien–Dindo). В течение года мониторинга только в одном случае зарегистрирован клинический пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР).
Заключение. Открытая и лапароскопическая техника операции по Боари одинаково высокоэффективно восстанавливает мочеточник и не требует проведения реопераций. Рефлюксивный лоскутно-мочеточниковый анастомоз крайне редко сопровождается клиникой ПМР. Лапароскопическая операция Боари может во всех случаях восстанавливать мочеточник.

Введение. Стриктуры дистального мочеточника требуют сложной реконструктивной хирургической техники [1‒4]. Особенности состояния мочеточника, ретроперитонеальной клетчатки, их взаимоотношения с соседними органами определяются множеством причинных факторов, вызвавших сужение или облитерацию мочеточника. Хирургия опухолей мочеточника и мочевого пузыря, матки и яичников, терминального отдела кишечника, бифуркации аорты и подвздошных сосудов, лучевая терапия опухолей тазовых органов сопряжены с риском повреждения мочеточника и необходимостью выполнения немедленной или отложенной уретероцистостомии [1, 5‒8]. Если зона поражения дистального мочеточника находится в пределах 5 см от мочевого пузыря, стандартным видом вмешательства является прямой уретероцистоанастомоз [9‒11]. При протяженных дефектах мочеточника, расположенных более чем в 5 см от мочевого пузыря, возникает необходимость в мобилизации мочевого пузыря в краниальном направлении и выполнении psoas hitch и/или операции Boari flap, что позволяет заместить поражение длиною от 10 до 15 см [6, 12‒14].

Операция, разработанная Боари в эксперименте в 1894 г., впервые применена в клинике в 1947 г. и вскоре стала регулярно использоваться в реконструкции дистального мочеточника, а с внедрением минимально инвазивных подходов, лапароскопической и робот-ассистированной техники приобрела дополнительные преимущества [11, 14‒20].

Цель настоящего исследования: анализ опыта мочеточниковой реимплантации по Боари с подробным описанием открытой и лапароскопической техники.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 30 операций по замещению мочеточника лоскутом Боари, выполненных в период с января 2010 по декабрь 2019 г. Оценивали демографические факторы пациентов, причины повреждений мочеточника, предшествовавшие процедуры, осложнения повреждений, интраоперационные характеристики, послеоперационные осложнения и отдаленные результаты наблюдений.

Предоперационная оценка

Для визуализации зоны поражения использовали почечную ультрасонографию (100%), внутривенную урографию (4/30), ретроградную уретерографию (7/30) и антеградную пиелоуретерографию (16/30), абдоминальную мультиспиральную компьютерную томографию с внутривенным контрастированием (21/30), магнитно-резонансную томографию (3/30). Статус гидронефроза определяли по радиологическим критериям, используя шкалу Society of Fetal Urology.

Хирургическая техника открытой операции Boari flap

Больной находится на операционном столе, лежа на спине с приведенными ногами.

С ипсилатеральной пораженному мочеточнику стороны производится дугообразный разрез в подвздошной области от уровня верхнего края подвздошной кости до срединной линии тела на 3–4 см выше лона.

1. Мочеточник визуализируют забрюшинно на уровне пересечения с общей подвздошной артерией или выше этого уровня, но всегда проксимальнее зоны поражения.

2. Мочеточник обнажают и, выделяя из окружающих тканей с бережным сохранением его сосудистой ножки, продвигаются дистально вплоть до участка стриктуры, где мочеточник пересекают проксимальнее периуретеральной индурации. Культю мочеточника либо перевязывают, либо клипируют; мочеточник спатулируют по антибрыжеечному краю на протяжении 1–1,5 см.

3. Мочевой пузырь наполняют 300‒400 мл физиологического раствора и мобилизуют его по передней и боковым стенкам насколько возможно дистально с тем, чтобы создать достаточные условия для выкраивания лоскута необходимого размера.

4. Измеряют расстояние от конца мочеточника до верхушечной части мочевого пузыря, тем самым определив длину будущего лоскута. Основание лоскута должно быть как можно шире, чтобы обеспечивать адекватный кровоток в лоскуте. Поэтому оптимальная форма лоскута ‒ трапециевидная. Основание лоскута должно располагаться строго на границе передней и задней стенок мочевого пузыря. В связи с тем что между лоскутом и концом мочеточника будет производиться концевой анастомоз, ширина конца лоскута должна соответствовать длине окружности конца мочеточника.

Размеры будущего лоскута помечают наложением на переднюю стенку мочевого пузыря четырех держалок, имея при этом в виду сократимость лоскута по длине и ширине на 20–25%.

5. Непосредственное выкраивание лоскута проводят путем рассечения стенки мочевого пузыря на всю толщину начиная с дистального сегмента лоскута и с учетом размеров будущего лоскута.

6. Мочеточник анастомозируют «конец в конец» с верхушкой лоскута по задней полуокружности отдел...

М.И. Коган, В.Н. Павлов, И.И. Белоусов, В.К. Татьянченко, Р.И. Сафиуллин, Р.А. Казихинуров, П.Б. Халайчев