Сравнительный анализ пациентов со стриктурами спонгиозной уретры, подлежащих многоэтапной уретропластике или постоянной уретростомии

Введение. Принятие решения об оптимальном хирургическом методе лечения сложных стриктур спонгиозной уретры представляет собой непростую клиническую задачу. Цель исследования: определить клинические различия пациентов, подлежащих многоэтапной уретропластике и постоянной уретростомии. Материалы и методы. Для анализа сформировано две группы пациентов: I группа –73 больных, которым были выполнены многоэтапные уретропластики; II группа – 48 больных, подвергнутых постоянной уретростомии. Различия между группами изучали по таким клиническим параметрам, как возраст пациентов, индекс массы тела, длительность заболевания, предшествующее лечение, этиология, протяженность и локализация стриктур, осложнения стриктурной болезни, сопутствующие заболевания, сохранность и параметры мочеиспускания, наличие ранних послеоперационных осложнений и рецидива стриктур. Результаты. Пациенты I группы по сравнению со II значительно моложе (43,0 vs 59,6 года; p<0,0001), имеют меньшее количество идиопатических стриктур (8,2 vs 31,3%; p=0,001), реже подвергаются выполнению цистостомии (26,0 vs 54,2%; p=0,002) и характеризуются менее выраженными симптомами нижних мочевыводящих путей (IPSS – 18,6 vs 23,8 балла; p<0,0001, QoL – 4,3 vs 5,1 балла; p<0,0001) и нарушениями параметров мочеиспускания (Qmax – 8,1 vs 6,5 мл/с; p=0,09, Qave – 5,5 vs 4,1 мл/с; p=0,015, PVR – 62,4 vs 126,0 мл; p=0,03). Частота встречаемости сопутствующих заболеваний (69,9 vs 87,5%; p<0,025) и их количество (1,8 vs 3,1; p<0,002), среди которых преобладают сердечно-сосудистые (31,5 vs 58,3%; p=0,015), сахарный диабет (5,5 vs 16,7%; p=0,045) и гиперплазия простаты (8,2 vs 27,1 %; p=0,005) значительно выше во II группе. Ранние хирургические осложнения в I группе выявлены у 28,8% пациентов, во II – у 2,1% (p<0,0001). Первичный успех лечения среди пациентов с постоянными уретростомами выше, нежели при многоэтапных уретропластиках (85,4 vs 65,8%; p= 0,017). Выводы. Многоэтапную хирургию протяженных спонгиозных стриктур уретры целесообразно проводить мужчинам молодого и среднего возраста без тяжелых коморбидных заболеваний в случаях осознанности выбора и хорошей информированности. Уретростомию изначально следует обсуждать с больным как операцию выбора, принимая во внимание возраст, сердечно-сосудистую коморбидность, сахарный диабет и гиперплазию предстательной железы.

Введение. Уретропластика является основным подходом к лечению протяженных стриктур спонгиозной уретры [1–3]. Современные варианты одно- и многоэтапных реконструкций позволяют добиваться восстановления анатомического просвета уретры в 60–90% случаев [4–10]. А что из хирургических процедур предлагается больному на будущее в остальных 10–40% при неудачной уретропластике? Предполагается какой-либо способ постоянной деривации мочи. Однако какой из тех, что существует? Так или иначе, эта проблема почти не обсуждается в литературе.

Другой не менее важной стороной многоэтапных уретропластик является длительность лечения, ведь порой приходится производить более двух операций, принимая во внимание и коррекцию осложнений первых этапов [2, 7, 9, 11]. В связи с этим всякий раз возникает вопрос о необходимости объяснения больному многоэтапности оперативного лечения, рисков осложнений и в целом – растянутости оперативного лечения на 1,5–2,0 года. Имеют значение и осложняющие факторы стриктурной болезни уретры, и сопутствующие заболевания, влияющие на заживление ран, а также риски развития рецидивов стриктур уретры (СУ). Естественно, в таких случаях складывается ситуация, диктующая целесообразность предложения больному изначального выполнения постоянной промежностной или пенильной уретростомии как разумной альтернативы сложной многоэтапной реконструктивно-пластической хирургии.

Цель исследования – определить клинические различия пациентов, подлежащих многоэтапной уретропластике и постоянной уретростомии.

Материалы и методы. С 2010 по 2019 г. в университетской клинике РостГМУ прооперированы 754 больных со стриктурами уретры. Критерием включения пациентов в исследование стало наличие стриктур спонгиозной уретры, подвергнутых либо многоэтапной уретропластике, либо постоянной уретростомии. Критериями невключения считали возраст моложе 18 лет, стриктуры проксимальной уретры (мембранозные, простатические), стенозы уретровезикального анастомоза и шейки мочевого пузыря, ранее нелеченные врожденные аномалии (гипоспадия и эписпадия) и любые другие операции на уретре, не соответствующие критерию включения, а также многоэтапные уретропластики при условии их незавершенности.

Таким образом, для анализа сформировано две группы пациентов: I группа –73 больных, которым были выполнены многоэтапные уретропластики (≥2 этапов), завершившиеся полным анатомическим восстановлением просвета уретры; II группа – 48 больных, которым в качестве основного метода лечения выбрана постоянная уретростомия.

Предоперационная оценка. В группах подробно изучены жалобы и анамнестические данные, включая сведения о причинах формирования стриктур уретры, длительности заболевания и предшествовавшем лечении. Оценены наличие и характер осложнений стриктурной болезни уретры, хронических сопутствующих заболеваний, результаты физикального обследования, лабораторных тестов крови и мочи, данных ультразвукового исследования мочевой системы, уретроцистографии и уретроцистоскопии. У пациентов с сохраненным мочеиспусканием были исследованы скорость мочеиспускания (максимальная [Qmax] и средняя [Qave] скорость потока мочи) и количество остаточной мочи (post-void residual volume – PVR), а также тяжесть симптомов...

В.П. Глухов, М.И. Коган, А.В. Ильяш, В.А. Бугаенко