Сравнительный анализ результатов экстра- и интракорпорального формирования мочевого резервуара при эндовидеохирургической радикальной цистэктомии

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urology.2019.16.68-72

10.04.2019
31

1) Кафедра урологии Севера-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, СПБГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки», Санкт-Петербург, Россия; 2) Северо-Эстонская региональная больница, Таллин, Эстония

Цель: сравнить результаты лечения пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря при эндовидеохирургической радикальной цистэктомии с формированием ортотопического резервуара.
Материалы и методы: С 2013 по 2016 г. 49 пациентам (средний возраст – 59±9 лет) было выполнено эндовидеохирургическое лечение по поводу мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря с формированием ортотопического резервуара. Лапароскопическая радикальная цистэктомия с экстракорпоральной пластикой мочевого резервуара тонкой кишкой выполнена 38 пациентам (1-я группа), с интракорпоральным формированием мочевого резервуара – 11 (2-я группа). Экстракорпоральная пластика по Studer с модификациями (1-я группа) произведена в 32 (84%) случаях, резервуар по Hautmann сформирован в 6 (16%) случаях. При интракорпоральном (2-я группа) формировании мочевого резервуара во всех 11 случаях выполнена пластика неоцистиса подвздошной кишкой по методике Каролинского института (Швеция).
Результаты. В 1-й группе ранние послеоперационные осложнения наблюдались у 7 (18%) пациентов: в 1 случае имела место несостоятельность межкишечного анастомоза, в 3 – дефект мочеточниково-резервуарного анастомоза, еще в 3 – острая спаечная кишечная непроходимость. Поздние послеоперационные осложнения наблюдались у 6 (15%) пациентов: обострение пиелонефрита (1) и стрриктура мочеточниково-резервуарного анастомоза (5). Методами лечения стриктур выбраны эндоуретеротомия лазером (n=3) и пластика мочеточников тонкой кишкой (n=2).
Во 2-й группе ранние послеоперационные осложнения наблюдались у 5 (45%) пациентов. В 2 случаях возникла несостоятельность мочеточниково-резервуарного анастомоза, в 2 – острая послеоперационная кишечная непроходимость, в 1 – несостоятельность самого резервуара (множественные дефекты). Поздние послеоперационные осложнения зарегистрированы у 4 (36%) пациентов. В 2 случаях возникла стриктура мочеточниково-резервуарного анастомоза, еще в 2 диагностирована активная фаза пиелонефрита.
Заключение. Благодаря развитию медицинских технологий и совершенствованию эндовидеохирургического оборудования появляется возможность выполнения высокотехнологичных операций, в том числе и лапароскопической радикальной цистэктомии с формированием мочевого резервуара различными сегментами желудочно-кишечного тракта. С целью улучшения результатов, сопоставив все трудности оперативного лечения и послеоперационные осложнения, оценив длительность вмешательств, предложено формировать мочевой резервуар экстракорпорально. По результатам анализа результатов лапароскопической радикальной цистэктомии с интракорпоральным созданием неоциста у 11 пациентов отношение к этой методике, по нашему мнению, должно быть более сдержанным и критичным.

Введение. Согласно данным статистики, в структуре онкологических заболеваний в мире рак мочевого пузыря занимает 11-е место, в Российской Федерации – 13-е; среди мужчин рак мочевого пузыря встречается чаще и занимает 7-е место. По стандартам, принятым в профессиональных урологических сообществах, при мышечно-инвазивном раке, который составляет 25% от всех форм [1, 2], выполняется хирургическое лечение в объеме удаления мочевого пузыря (у мужчин – с предстательной железой, у женщин – с маткой) и расширенной лимфодиссекции. Для верификации и стадирования заболевания, как правило, используется трансуретральная резекция стенки мочевого пузыря с применением различных оптических методик (узкоспектровой, фотодинамической), повышающих выявляемость новообразований. Перед радикальным оперативным лечением показано проведение неоадъювантной системной полихимиотерапии по отработанным схемам [3, 4]. Показаниями к оперативному лечению могут быть также резистентный к БЦЖ терапии рак, а также рак in situ, тотальное поражение мочевого пузыря опухолью и часто рецидивирующие низкодифференцированные формы [5]. На тактику хирургического лечения влияет не только стадия рака, но и возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний, предполагаемая продолжительность жизни пациента.

Деривация мочи после радикальной цистэктомии является одной из важнейших проблем, для решения которой предложено немало способов. Принципиально они сводятся к использованию одного из методов: создание ортотопического или гетеротопического резервуара, уретерокутанеостомия или нефростомия [6]. Пятилетняя онкоспецифическая выживаемость при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря после радикального лечения составляет 70–80% [7]. Этим обстоятельством обусловлено стремление сохранить качество жизни таких пациентов во всех возможных случаях. По этой причине мы отдаем предпочтение ортотопическим резервуарам [8]. В качестве «материала» для неоциста чаще других отделов желудочно-кишечного тракта используют сегмент подвздошной кишки [7]. Б. К. Комяков и соавт. отметили высокую эффективность и хорошие результаты применения сегмента желудка в различных модификациях. Предложены способы формирования резервуара из сигмовидной кишки, но считается, что они оптимальны в случае долихосигмы [9]. Только неоцистис низкого давления наиболее эффективно обеспечивает антирефлюксный механизм и снижает нагрузку на верхние мочевыводящие пути и почки (ВМП), что в свою очередь является профилактикой пиелонефрита [5].

В настоящее время на смену открытым оперативным вмешательствам приходят эндовидеохирургические методы лечения онкозаболеваний мочевыводящих путей. Известно, что лапароскопический доступ наименее травматичен. Однако до сих пор не решен ряд вопросов, среди которых: прибегать ли к минилапаратомии на этапе формирования неоцистиса, имеются ли преимущества интракорпоральной пластики перед экстракорпоральной [10]? Решению этих вопросов посвящено данное исследование. И целью исследования стало сравнить результаты лечения пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря при эндовидеохирургической радикальной цистэктомии с формированием ортотопического резервуара.

Материалы и методы. В период с 2013 по 2016 г. в Клинической больнице Святителя Луки (Городском центре эндоскопической урологии и новых технологий) 49 пациенту выполнено эндовидеохирургическое радикальное оперативное лечение с ортотопической пластикой мочевого резервуара по поводу мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. Средний возраст пациентов составил 59±9 лет.

Перед операцией все пациенты обследованы по стандартной методике, включившей ультразвуковые, рентгенологические, радиоизотопные методы, трансуретральную резекцию стенки мочевого пузыря, фиброгастро- и колоноскопию.

Лапароскопическая радикальная цистэктомия с экстракорпоральной пластикой мочевого резервуара проведена 38 (28 [74%] мужчинам, 10 [26%] женщин) пациентам с интракорпоральным формированием мочевого резервуара – 11 (8 [73%] мужчин, 3 [27%] женщины).

Лапароскопическую радикальную цистэктомию проводили в соответствии с принятыми стандартами, завершали лимфодиссекцией, верхний уровень который находился выше бифуркации аорты на 2–3 см.

Техника оперативного лечения. Операция условно разделена на 3 этапа: 1) цистэктомия; 2) лимфодиссекция; 3) создание неоцистиса, формирование анастомозов с уретрой и мочеточниками. При мобилизации мочевого пузыря, мочеточников мы с успехом применяли модификации «интеллектуальной» биполярной коагуляции в виде «LigaSure» или «THUNDERBEAT». Эти технологии не только обеспечивают качественный гемостаз, но и значительно ускоряют данный этап. Удаление мочевого пузыря занимало от 40 мин до 2 ч и, как правило, зависело от распространенности онкологического процесса. Мочеточники отсекали максимально близко к мочевому пузырю. При этом использовали пластиковые клипсы с держалками. Такой прием облегчал поиск культей и возникавший гидроуретер, упрощал в последующем формирование резервуарно-урете...

Список литературы

1. Stein J.P. et al. Editorial: Contemporary Concepts of Radical Cystectomy And The Treatment of Bladder Cancer. J. Urol. 2003;169(1):116–117.

2. Komyakov B.K. et al. Soputstvuyushchie onkopatologicheskie izmeneniya v predstatelnoj zheleze bolnyh rakom mochevogo puzyrya posle radikalnoj cistprostatehktomii. Urologiia. 2017;4:42–45. Russian (Комяков Б.К. и др. Сопутствующие онкопатологические изменения в предстательной железе больных раком мочевого пузыря после радикальной цистпростатэктомии. Урология. 2017;4:42–45).

3. Grossman H.B. et al. Neoadjuvant Chemotherapy plus Cystectomy Compared with Cystectomy Alone for Locally Advanced Bladder Cancer. N. Engl. J. Med. 2003;349(9):859–866.

4. Culp S.H. et al. Refining Patient Selection for Neoadjuvant Chemotherapy before Radical Cystectomy. J. Urol. 2014;191,(1):40–47.

5. Witjes J.А. et al. Updated 2016 EAU Guidelines on Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer. Eur. Urol. 2017;71(3):462–475.

6. Lee R.K. et al. Urinary diversion after radical cystectomy for bladder cancer. BJU Int. 2014;113: 11–23.

7. Hautmann R.E. et al. Urinary Diversion. Urology. 2007;69(1):17–49.

8. Steven K., Poulsen A.L. The orthotopic Kock ileal neobladder: functional results, urodynamic features, complications and survival in 166 men. J. Urol. 2000;164(2):288–295.

9. Komyakov B.K. et al. Cistehktomiya i zameshchenie mochevogo puzyrya u zhenshchin. Zhurnal akusherstva i zhenskih boleznej. 2011;LX(2):49–51. Russian (Комяков Б.К. и др. Цистэктомия и замещение мочевого пузыря у женщин. Журнал акушерства и женских болезней. 2011;LX(2):49–51).

10. Cathelineau X. et al. Laparoscopic Assisted Radical Cystectomy: The Montsouris Experience after 84 Cases. Eur. Urol. 2005;47(6):780–784.

11. Rassweiler J.J., Teber D. Advances in laparoscopic surgery in urology. Nat. Rev. Urol. 2016;13(7):387–399.

12. Tal R., Sivan B., Kedar D., Baniel J. Management of Benign Ureteral Strictures Following Radical Cystectomy and Urinary Diversion for Bladder Cancer. J. Urol. 2007;178(2):538–542.

13. Hautmann R.E., de Petriconi R., Gottfried H.W., Kleinschmidt K., Mattes R., Paiss T. The ileal neobladder: complications and functional results in 363 patients after 11 years of follow up. J. Urol. 1999;161(2):422–427.

14. Van der Aa F., Joniau S., Van Den Branden M., Van Poppel H. Metabolic changes after urinary diversion. Adv. Urol. 2011;764325.

15. Kaprin A.D. et al. Rak mochevogo puzyrya. Urologiia. 2016;6(suppl.):64–88. Russian (Каприн А.Д. и др. Рак мочевого пузыря. Урология. 2016;6(приложение):64–88.

16. Bartsch G., Daneshmand S., Skinner E.C., Syan S., Skinner D.G., Penson D.F. Urinary functional outcomes in female neobladder patients. World J. Urol. 2014;32(1):221–228.

17. Törzsök P., Bauer S., Forstner R., Sievert K.-D., Janetschek G., Zimmermann R. Laparoscopic Radical Cystectomy and Ileal Neobladder for Muscle Invasive Bladder Cancer in Combination with One Stage Prophylactic Laparoscopic Sacrospinal Fixation to Avoid Future Pelvic Organ Prolapse. J. Endourol. 2016;2(1):59–61.

18. Gerharz E.W., Turner W.H., Kälble T., Woodhouse C.R.J. Metabolic and functional consequences of urinary reconstruction with bowel. BJU Int. 2003;91(2):143–149.

Об авторах / Для корреспонденции

А в т о р д л я с в я з и: М. М. Сулейманов – к.м.н., врач-уролог СПбГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки»,
Санкт-Петербург, Россия; e-mail: doc.suleimanov@gmail.com

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь