Сроки развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий в зависимости от резидуального SYNTAX после первичного чрескожного коронарного вмешательства у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

В исследование были включены 317 больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), имеющих многососудистый коронарный атеросклероз, которым выполнялось первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Больные были разделены на 2 группы в зависимости от остаточной после первичного ЧКВ тяжести поражения коронарного русла по шкале SYNTAX: ≤8 баллов (n=243) и ≥9 баллов (n=74). В интервалы времени 30 дней, 12 мес и в отдаленном периоде наблюдения (36,7±24,3 мес) производился учет сердечно-сосудистых осложнений: смерть, ИМ, повторная реваскуляризация целевого сосуда (TVR) и нецелевого сосуда, случаи тромбоза стента. Пациенты с выраженным после первичного ЧКВ резидуальным коронарным атеросклерозом (SYNTAX ≥9 баллов) по сравнению с больными с умеренным резидуальным коронарным атеросклерозом (SYNTAX ≤8 баллов) были старше, среди них преобладали женщины и было больше больных с мультифокальным атеросклерозом, отмечались преобладание трехсосудистого поражения коронарного русла и более редкая реализация стратегии многососудистого стентирования в рамках первичного ЧКВ. В 30-дневный период отмечена статистически значимая ассоциация резидуального (SYNTAX ≥9 баллов) коронарного атеросклероза с возрастанием числа фатальных исходов по сравнению с умеренным резидуальным (SYNTAX ≤8 баллов) коронарным атеросклерозом — 12,2 и 2% соответственно (р=0,0001). В отдаленном периоде наблюдения (спустя 12 мес и 36,7±24,3 мес) среди пациентов группы SYNTAX ≥9 баллов по сравнению с группой SYNTAX ≤8 баллов также отмечен менее благоприятный прогноз, что выражалось в большей частоте летальных исходов от всех причин — 13,5% против 2,9% (р=0,001) и 16,2% против 5,3% (р=0,005) соответственно, отношение шансов (ОШ) 3,4 (95% доверительный интервал — ДИ от 1,5 до 7,9; р=0,004), повторного ИМ — 10,8% против 4,1% (р=0,05) и 16,2% против 6,6% (р=0,02) соответственно, ОШ 2,7 (95% ДИ от 1,2 до 6,1; р=0,01), повторной реваскуляризации нецелевых сосудов — 9,5% против 2,5% (р=0,02) и 18,9% против 8,2% (р=0,02) соответственно, ОШ 2,6 (95% ДИ от 1,2 до 5,5; р=0,01). Следует отметить, что на протяжении 30-дневного периода наблюдения в группе тяжелого резидуального коронарного атеросклероза (SYNTAX ≥9 баллов) произошло 75% всех летальных исходов, тогда как у пациентов с умеренным резидуальным коронарным атеросклерозом (SYNTAX ≤8 баллов) — лишь 38%. В реваскуляризации нецелевых сосудов в 30-дневный период нуждались 17% пациентов с тяжелым резидуальным коронарным атеросклерозом и только 10% с умеренным. Абсолютное большинство случаев тромбоза стентов в группе SYNTAX ≥9 баллов (80%) реализовалось на протяжении 30 дней наблюдения, при этом в группе SYNTAX ≤8 баллов в данный период произошло лишь 37,5% тромбозов стента.

Алгоритм выбора оптимальной стратегии реваскуляризации для пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) при многососудистом поражении (МП) коронарного русла пока не создан. До недавнего времени единственной стратегией чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у пациентов с ИМпST и МП без кардиогенного шока, поддерживаемой международными рекомендациями, были стентирование только инфаркт-зависимой артерии (ИЗА) в рамках первичного ЧКВ и последующая поэтапная реваскуляризация (ПР) артерий, не связанных с зоной инфаркта [1]. Эти рекомендации не содержали четких предпочтений, касающихся вида, объема и сроков вмешательства на сосудах, не связанных непосредственно с зоной инфаркта, а результаты исследований, сопоставляющих стратегию многососудистого стентирования (МС) в рамках первичного ЧКВ и стандартный подход — ПР, имели противоречивый характер [2].

В 2014 г. в Рекомендациях по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов впервые появилась детализация подходов к выбору стратегии реваскуляризации у пациентов с ИМпST при МП коронарного русла [3]. Основная позиция рекомендаций заключается в том, что проведение первичного ЧКВ все еще должно ограничиваться ИЗА (за исключением случаев с кардиогенным шоком или персистирующей ишемией; класс доказательности IIa, уровень B). Однако при манифестации ишемии ПР коронарных артерий (КА), не связанных с зоной инфаркта, должна выполняться в жестко лимитированные сроки — от нескольких дней до 1 нед (класс доказательности IIa, уровень B). Более того, рекомендации были дополнены стандартом, позволяющим у определенной категории пациентов выполнение первичного ЧКВ не только на ИЗА, но и при поражениях других КА (класс доказательности IIb, уровень B). Эти стандарты появились благодаря публикации данных рандомизированного исследования по оценке превентивной роли стентирования КА, не связанных с областью инфаркта, в рамках многососудистого первичного ЧКВ [4]. Тем не менее исследование PRAMI не отвечает на ключевой вопрос — в каких случаях необходимо выполнение МС?

При стратификации риска у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) применяются различные шкалы, направленные на выбор оптимальной стратегии реваскуляризации. Как правило, они включают клинические показатели, информацию о сопутствующей патологии, биохимические маркеры, функцию левого желудочка (ЛЖ), критерии ишемии. К ним можно отнести шкалы EuroScore, ACEF score (Value of Age, Creatinine, and Ejection Fraction), Global Risk Classification, шкалу GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), CADILLAC (the Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications), TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) и др. [5—9]. Однако очень немногие из этих шкал учитывают анатомо-ангиографические параметры, несмотря на существенную роль этих показателей в формировании исходов лечения заболевания в целом и реваскуляризации, в частности.

Исследование SYNTAX (SYNergy between PCI with TAXUS and cardiac surgery), сравнивающее эффективность ЧКВ с использованием стентов с лекарственным покрытием первого поколения и коронарного шунтирования (КШ) у больных стабильной ИБС с МП и/или стенозом ствола левой КА, сделали возможной оценку выраженности коронарного атеросклероза [10]. Принципиальным достижением данного рандомизированного исследования стало появление калькулятора (www.syntaxscore.com), с помощью которого можно в баллах оценить тяжесть поражения коронарного русла и на этом основании выбрать оптимальную стратегию реваскуляризации [11].

Прогностическая ценность шкалы SYNTAX для больных ИМпST, получающих экстренную реваскуляризацию посредством первичного ЧКВ, в настоящее время активно изучается, так как применение критерия, основанного на выраженности коронарного атеросклероза, могло бы способствовать выбору оптимальной стратегии реваскуляризации для этой сложной группы больных. Одним из наиболее крупных проектов, касающихся данной области, стало объединение анализов в подгруппах двух рандомизированных исследований, сравнивающих результаты первичного ЧКВ на фоне различных режимов медикаментозного сопровождения: STRATEGY (Single High-Dose Bolus Tirofiban and Sirolimus-Eluting Stent Versus Abciximab and Bare-Metal Stent in Acute Myocardial Infarction) и MULTISTRATEGY (Multicenter Evaluation of Single High-Dose Bolus Tirofiban Versus Abciximab With Sirolimus-Eluting Stent or Bare-Metal Stent in Acute Myocardial Infarction Study) [12]. Частота развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) была существенно выше в группе больных с наибольшей тяжестью поражения коронарного русла по шкале SYNTAX. Данный показатель стал важным и независимым предиктором смерти и других ССО на протяжении года наблюдения. Эти результаты нашли подтверждение и в ряде других исследований [13, 14].

Тарасов Р.С., Ганюков В.И., Ваккосов К.М., Сотников А.В., Барбараш О.Л., Барбараш Л.С.