Стандартная индукционная терапия АНЦА-ассоциированных системных васкулитов: мифы и реальность

АНЦА-ассоциированные системные васкулиты (АНЦА-СВ) сохраняют свое значение как одна из наиболее важных проблем практической ревматологии. Поздняя диагностика и запоздалое назначение индукционной терапии, неполное выполнение или ошибочное применение научно-обоснованных протоколов лечения способствуют более тяжелому течению АНЦА-СВ с необратимым повреждением органов, присоединением осложнений, повышением риска рецидива. Несмотря на внедрение при АНЦА-СВ высоко эффективной и относительно безопасной новой лечебной стратегии с использованием ритуксимаба, стандартная индукционная терапия циклофосфаном по-прежнему сохраняет равноправное значение как метод лечения первого ряда. Основой успешной стандартной индукционной терапии является рациональное и персонифицированное поддержание тонкого баланса между применением рекомендованного режима, достаточного для стойкого подавления активности АНЦА-СВ, и одновременного сдерживания риска осложнений лечения.

Системные васкулиты (СВ), ассоциированные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА), являются жизнеугрожающими аутоиммунными заболеваниями, для которых характерно полиорганное поражение. В соответствии с современной классификацией группа АНЦА-СВ включает гранулематоз с полиангиитом (ГПА), микроскопический полиангиит (МПА) и эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА), объединенные общностью патогенеза с ключевой ролью гиперпродукции АНЦА, сходством клинического течения и прогноза [1]. Необходимость ранней диагностики АНЦА-СВ и неотложного назначения активной терапии продиктована упорным, прогрессирующим течением этих заболеваний с фатальным прогнозом в отсутствие своевременного и адекватного лечения. Так, средняя продолжительность жизни больных ГПА без лечения не превышает 5 месяцев, летальность за первый год болезни достигает 82% [2]. МПА отличает худший прогноз по сравнению с другими формами АНЦ-СВ [3, 4].

Лечение АНЦА-СВ подразделяют на этапы индукционной и поддерживающей терапии. Термин «индукционная терапия» (ИТ) применяют по отношению к протоколам лечения, направленным на достижение ремиссии заболевания. Современное лечение аутоиммунных заболеваний, так же как и онкогематологической патологии, осуществляют в соответствии с протоколами, разработанными в результате систематически и транспарентно развивающегося международного научного процесса и представляющими собой научнообоснованные, ориентированные на практику руководства. Такие рекомендации, как правило, одобрены консенсусом комиссии экспертов в соответствии с рейтинговой схемой, включающей общепринятые понятия: уровень доказательности и силу рекомендации [5]. Так, уровень доказательности Ia и Iв обоснован как минимум одним рандомизированным контролируемым клиническим исследованием хорошего качества, непосредственно посвященным теме данной рекомендации и демонстрирующим общую устойчивость результатов.

Системные проблемы в лечении АНЦА-СВ могут быть связаны с неполным выполнением или ошибочным применением в условиях реальной клинической практики научно-обоснованных протоколов лечения. Повсеместно в мире обращают внимание на рост несоответствия между теоретическими знаниями и прикладной деятельностью [6]. С другой стороны, жесткое внедрение протоколов диагностики и лечения может приводить к сужению врачебного мышления.

В настоящее время при АНЦА-СВ эффективно применяют два общепринятых протокола ИТ: стандартное лечение циклофосфаном (ЦФ) в сочетании глюкокортикоидами (ГК) и пополнившую в последние годы арсенал ИТ биологическую анти-В-клеточную терапию ритуксимабом (РТМ) [7]. Поздняя диагностика и запоздалое назначение ЦФ или РТМ способствуют более тяжелому течению АНЦА-СВ с необратимым повреждением органов, присоединением осложнений, повышением риска рецидива.

Несмотря на высокую эффективность при АНЦА-СВ и относительную безопасность новой стратегии с использованием РТМ, в т.ч. для больных с длительным рецидивирующим течением заболевания или рефрактерных к ЦФ [8–11], стандартная схема, включающая ЦФ, по-прежнему обоснованно сохраняет равноправное значение как метод лечения первого ряда.

При планировании ИТ необходимо учитывать ряд факторов, в первую очередь тяжесть течения АНЦА-СВ и наличие коморбидной патологии. Рациональное и персонифицированное назначение ИТ базируется на оценке степени активности (индекс активности) [12] и фазы клинического течения (дебют, рецидив, ремиссия), определении риска тяжелых осложнений заболевания и факторов неблагоприятного прогноза [13], степени повреждения органов или тканей (индекс повреждения) [14], которое в отличие от воспалительной активности не будет поддаваться обратному развитию в результате лечения.

Выделяют рефрактерный вариант течения АНЦА-СВ, при котором отсутствует обратное развитие клинических проявлений заболевания или наблюдается увеличение клинической активности, несмотря на стандартную ИТ в течение 6 недель. В таких случаях эффективным может быть назначение РТМ или альтернативных методов лечения. В реальной клинической практике одним из распространенных заблуждений считается преувеличение возможностей ГК для контроля АНЦА-СВ.

Вместе с тем хорошо известно, что монотерапия ГК не оказывает существенного влияния на прогноз АНЦА-СВ. Так, выживаемость больных ГПА при монотерапии ГК не превышает трех лет [15]. Сроки назначения ГК не влияют на тяжесть последующего течения ГПА, в то время как позднее назначение ЦФ в два раза увеличивает риск генерализации ГПА и способствует более тяжелому течению с высокой клинической активностью и персистенции гранулематозного воспаления [16]. В крупном европейском исследовании недавно было продемонстрировано, что индекс повреждения АНЦА-СВ определяется продолжительностью примененияГК (наряду с возрастом, тяжестью дебюта и частотой рецидивов заболевания) [17].

В то же время применение ГК з...

Т.В. Бекетова