Статины: наиболее актуальные вопросы применения

Формулируются ответы на наиболее часто встречающиеся вопросы врачей, касающиеся применения статинов: надо ли назначать статины при нормальном уровне липидов и до какого уровня липиды следует снижать; как долго больной должен продолжать принимать это лекарство; можно ли назначать статины женщинам репродуктивного возраста; как использовать нелипидные эффекты статинов; на чем основывается выбор статинов и т. д.? Подробно рассматриваются вопросы, связанные с безопасностью применения статинов.

Опыт выступлений с докладами, посвященными использованию одного из наиболее широкоприменяемых на сегодняшний день (и первого по объемам продаж) классов лекарственных средств – статинов, дал автору возможность оценить набор вопросов, которые в том или ином виде задаются в самых разных аудиториях. Настоящая работа – попытка сформулировать ответы на наиболее частые из них.

К какому классу препаратов относятся статины?

Ответ на этот вопрос кажется очевидным. Девять из десяти врачей немедленно ответят, что статины – это холестеринснижающие средства. Несколько меньшее их число, но также весьма значительное вспомнит, что статины ингибируют фермент ГМГ-КоА-редуктазу, превращающий ацетил-КоА в мевалоновую кислоту – вещество, из которого через ряд превращений и образуется холестерин. Этот процесс идет внутри клеток, наиболее активно – в гепатоцитах. Следствием ингибирования внутриклеточного синтеза холестерина является снижение его уровня в клетке. Потребность в нем клетка удовлетворяет за счет увеличения захвата холестерина из крови, где его концентрация, соответственно, снижается. Суть вопроса, однако, не в этом. Существует значительное количество других гиполипидемических лекарств, применение которых, тем не менее, не приводит к увеличению продолжительности жизни больных группы высокого риска. Статины отличаются тем, что снижают риск неблагоприятных исходов атеросклероза. С этой точки зрения показанием для назначения статина является не уровень липидов, а уровень риска.

Это ключевое различие между статинами и другими средствами, корректирующими липидный обмен, дает иногда основание рассматривать статины как отдельный класс лекарств.

Все же для удобства статины чаще всего называют липидснижающими средствами.

Надо ли назначать статины при нормальном уровне липидов и до какого уровня липиды следует снижать?

Назначение статинов, по современным представлениям, показано тем больным, у которых имеется повышенный риск развития неблагоприятных исходов атеросклероза. Статины высокодостоверно и существенно уменьшают этот риск. При этом уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) совсем не обязательно должен быть повышенным. Или, другими словами, при более высоком риске к уровню ЛПНП предъявляются более жесткие требования.

В разных странах к этой проблеме относятся по-разному. Так, в США сегодня преобладает тактика более агрессивного снижения уровня ЛПНП. В группах высокого риска (риск смерти от осложнений ИБС > 20 % за 10 лет), по мнению американских экспертов, следует добиваться уровня ЛПНП < 1,8 ммоль/л.

В европейских рекомендациях 2003 г., на основе которых составлены и отечественные, вышедшие в 2004 г., используется несколько другой подход. Риск оценивается в отношении не только осложнений ИБС, но и других осложнений атеросклероза, прежде всего цереброваскулярных эпизодов.

В этих рекомендациях говорится, что нормальные значения общего холестерина составляют 5 ммоль/л, холестерина ЛПНП – 3 ммоль/л. В том случае, если риск, определенный по таблицам (см. рисунок) или специальному калькулятору меньше 5 % за 10 лет, обследуемому рекомендуют изменить образ жизни. Если же риск выше, принимается решение о медикаментозном вмешательстве (прежде всего рассматривается вопрос о назначении статинов).

Если уже имеются признаки атеросклероза или есть сахарный диабет, нормальным считается уровень общего холестерина ниже 4,5 ммоль/л и уровень холестерина ЛПНП ниже 2,5 ммоль/л. Для достижения этих целевых уровней у таких больных должны быть использованы статины.

Перед выпиской из стационара у больных с инфарктом миокарда уровень холестерина часто бывает нормальным. Надо ли назначать статины таким больным?

Эпизод обострения ИБС сопровождается колебаниями уровня холестерина. Это связано как с самим заболеванием, так и с применением некоторых лекарств (например, гепарина). Сегодня для определения “истинного” уровня липидов рекомендуется использовать данные, полученные при поступлении больного в стационар. Для этого определение уровня липидов крови включено в перечень обязательных лабораторных показателей, которые регистрируются у больного при госпитализации. К доинфарктному уровню липиды вернутся только месяца через три. В случае, когда данные о липидах при поступлении отсутствуют, статины должны назначаться по диагнозу в средних дозировках.

На фоне статина уровень липидов крови нормализовался – как долго больной должен продолжать принимать это лекарство?

Несмотря на очевидность ответа на этот вопрос, он возникает с завидной периодичностью.

Однако если отвечать на него точно, то опыт применения статинов в контролируемых исследованиях ограничен 3–5 годами. Затем после окончания исследования, как правило, больным рекомендуют продолжить прием препарата.

Самый длительный срок, в течение которого отслеживали су...>

!-->

Д.А. Затейщиков