Фарматека №7 (240) / 2012
Стеатоз печени и инсулинорезистентность при хроническом гепатите С
1 Кафедра терапии и профессиональных заболеваний ГОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития России, Москва, 2 Лаборатория изучения ревматологических проблем заболеваний печени Института ревматологии РАМН, Москва
В настоящее время факторами прогрессирования хронического гепатита С признаны стеатоз печени и инсулинорезистентность, которые могут быть как метаболического (в рамках метаболического синдрома), так и вирусного (при инфицировании HCV 3-го генотипа) генеза. Важно, что стеатоз печени и инсулинорезистентность значимо ухудшают результаты противовирусной терапии хронического гепатита С. В связи с этим лечение стеатоза печени и коррекция инсулинорезистентности представляются важнейшими условиями профилактики быстрого прогрессирования хронического гепатита С и повышения частоты стойкого вирусологического ответа при проведении противовирусной терапии.
Разнообразие темпов прогрессирования хронического гепатита С (ХГС) связывают с наличием множества факторов, влияющих на его течение.
Среди них рассматривают следующие:
• факторы вируса – генотип HCV (hepatitis С virus), степень гетерогенности популяции вируса (квазивиды), объем инфицировавшего материала (контаминированной HCV крови);
• факторы хозяина – возраст в момент инфицирования, наличие синдрома перегрузки железом, злоупотребление алкоголем и ряд дополнительных факторов (коинфицирование другими вирусами, действие факторов внешней среды, сопутствующие патологические состояния) [1].
В последнее десятилетие среди факторов прогрессирования ХГС выделяют также стеатоз печени (СП) и инсулинорезистентность (ИР). В настоящее время СП уже не рассматривается как доброкачественное состояние или один из морфологических признаков ХГС. Появляется все больше сообщений о том, что СП вместе с ИР представляют собой независимые факторы прогрессирования поражения печени при HCV-инфекции [2]. Кроме того, СП и ИР при ХГС рассматриваются как факторы, снижающие эффективность противовирусной терапии (ПВТ) [3]. В связи с этим лечение СП и коррекция ИР являются важнейшими условиями профилактики быстрого прогрессирования ХГС до цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), а также факторами, позволяющими повышать частоту стойкого вирусологического ответа (СВО) при проведении ПВТ.
Ассоциация СП и ИР с ХГС
СП является частой находкой при исследовании гистологических препаратов печени больных ХГС. Так, крупнокапельную жировую дистрофию гепатоцитов выявляют в среднем у 50 % (от 30 до 80 %) больных хронической HCV-инфекцией [4]. В публикациях 1990-х гг. этот феномен рассматривался как один из наиболее типичных признаков HCV-инфекции, позволявших проводить дифференциальную диагностику с гепатитами другой этиологии.
Среди основных причин СП у больных ХГС рассматривают сопутствующие метаболические нарушения (ожирение, сахарный диабет [СД] 2 типа, гиперлипидемию), которые приводят к “неалкогольному”, или “метаболическому”, СП, а также злоупотребление алкоголем, приводящее к “алкогольному” СП. В то же время у значительной части больных ХГС и без вышеперечисленных нарушений (метаболического синдрома, злоупотребления алкоголем) часто выявляется жировая инфильтрация печени, что позволяет также обсуждать роль вируса в развитии стеатоза – “вирусного” СП. При инфицировании HCV 3-го генотипа СП носит преимущественно “вирусный” характер [5], в то время как при инфицировании HCV 1-го генотипа чаще имеет место “метаболический” СП с ИР [6].
Полагают, что СП при ХГС обусловлен прямым цитопатическим действием вируса, при этом основную роль отводят core-белку HCV, который нарушает метаболизм и транспорт липидов в гепатоците [7]. Кроме того, известно, что в сыворотке крови HCV находится в соединении с β-липопротеидами (липопротеидами низкой и очень низкой плотности), а среди клеточных рецепторов, используемых HCV для проникновения в гепатоциты, рассматриваются рецепторы к липопротеидам низкой плотности (ЛПНП). При этом среди больных, инфицированных HCV 3-го генотипа, наблюдается снижение уровня аполипопротеина-В (компонент ЛПНП) в крови, которое коррелирует с выраженностью СП [8].
Патогенез “метаболического” СП объясняется концепцией “двух ударов” [9]. ИР (“первый удар”) вызывает повышенный липолиз и приводит к нарушению обмена глюкозы и к гиперинсулинемии. Эти два биохимических синдрома (ИР и гиперинсулинемия) ответственны за накопление триглицеридов и других липидов в гепатоцитах. Продолжающееся поступление жира в гепатоциты приводит к их гидропическому изменению (баллонной дистрофии), деструкции к...
