STROKE №3 / 2011
Степень поражения левого дугообразного пучка является предиктором развития речевых нарушений
Предпосылки и цель исследования. В ранее проведенных исследованиях было продемонстрировано, что возможность восстановления речевой функции у пациента после инсульта связана с размером очага поражения. Однако локализация очага также может иметь большое значение, особенно при повреждении проводящих путей, ответственных за преобразование звуков при артикуляции (например, дугообразного пучка). В данном исследовании проверили гипотезу, что между степенью повреждения (объемом повреждения дугообразного пучка при инфаркте у пациента), а также двух других проводящих путей, участвующих в формировании речи (наружной капсулы и мозжечково-ядерного пути), существует обратная корреляция с тяжестью нарушения речеобразования у пациентов с постинсультной афазией. Методы. Выполнили МРТ головного мозга с высоким разрешением и обследование с помощью серии когнитивных и языковых тестов 30 пациентов с инсультом в хронической стадии с остаточными нарушениями речеобразования. Выраженность нарушений оценивали по трем функциональным показателям спонтанной речи, таких как темп, информативность и общее речепроизводство, а также способности называния предметов. Для количественного анализа связи между показателями функциональных нарушений и степенью повреждения трех проводящих путей рассчитали число совпадений зон поражения с проводящими путями у каждого пациента с использованием вероятных схем проводящих путей, полученных при обследовании 10 здоровых лиц, сопоставимых по возрасту. Результаты. Регрессионный анализ показал, что предиктором нарушений темпа, информативности и общей речевой функции, способности называния предметов после инсульта является степень повреждения дугообразного пучка в отличие от степени повреждения наружной капсулы, мозжечково-ядерного пути или общего размера очага поражения. Выводы. Новый параметр, а именно степень повреждения дугообразного пучка, является дополнением к общепринятой методике картирования зон поражения на основе подсчета числа вокселов. В будущем его потенциально можно использовать для оценки выраженности нарушений и возможности восстановления после инсульта, а также для усовершенствования критериев включения в экспериментальные программы реабилитации.
Афазия является тяжелым инвалидизирующим осложнением инсульта, которое характеризуется нарушением или потерей способности к вербальному общению. Хотя исследователи уже давно предпринимают попытки выявить основные предикторы восстановления при этом состоянии [1], практикующие врачи по-прежнему сталкиваются с трудностями в четком прогнозировании восстановления нарушений речи после инсульта. В частности, степень влияния размера повреждения на речеобразование остается неизвестной. Хотя некоторые исследователи [2, 3] приводили данные о том, что размер поражения является определяющим фактором восстановления речи после инсульта, другим исследователям не удалось обнаружить существенных различий в размерах поражения у пациентов, у которых полностью восстанавливалась функция речи после инсульта, и тех, у кого не происходило полного ее восстановления [4]. Действительно, в одном недавно проведенном исследовании не обнаружили значимой корреляции между размером поражения и тяжестью исходного нарушения или изменением речеобразования через 90 дней. Кроме того, регрессионная модель, включающая возраст, размер поражения и тяжесть исходного нарушения, несмотря на статистическую значимость, позволяла прогнозировать менее 30% улучшений функции речеобразования через 90 дней [5].
В попытке определить связь между размером/локализацией очага поражения и степенью функционального нарушения в нескольких последних исследованиях использовали методику картирования поражений-симптомов на основе подсчета числа вокселов для изучения анатомических коррелят афазии [6–10]. В некоторых из этих исследований показали, что степень поражения белого вещества головного мозга играет роль в дефиците речи и ее восстановлении; однако в них не оценили, в какой степени поражение определенных участков белого вещества головного мозга, например повреждение проводящих путей, связанных с формированием речи, влияет на тяжесть афазии и возможность восстановления.
В данном исследовании изучали три основные проводящие пути, связь которых с речеобразованием была ранее установлена исследователями: дугообразного пучка (ДП), крючковидного пучка (мозжечково-ядерный путь) (КП) и наружной капсулы (НК). Дугообразный пучок соединяет верхнюю и нижнюю височные извилины с задней областью нижней лобной извилины. В недавно проведенных исследованиях показали, что ДП в первую очередь участвует в распознавании звуков при артикуляции [11, 12]. Напротив, считается, что КП и НК соединяют височную долю с передними отделами нижней лобной извилины, принимают более активное участие в распознавании звуков для смысловой речи [11–13]. Таким образом, цель настоящего исследования заключалась в количественной оценке связи между размером и локализацией поражения — в зависимости от степени повреждения этих трех проводящих путей, связанных с речеобразованием — и самим нарушением речевой функции. Как известно, беглость речи — многофакторный параметр речеобразования, включающий различные элементы, такие как темп речи, длина фраз, паузы, приложенные усилия и точность артикуляции, интонация, синтаксическая структура, и т.д.; ее трудно оценить, а общепринятые стандартные показатели ее оценки отсутствуют [14, 15]. В связи с отсутствием единого метода оценки, для изучения беглости речи выбрали три функциональных показателя разговорной речи. Этот метод изучения отличается от использования клинических показателей речеобразования, не всегда охватывающих все аспекты языка и речи, имеющих большое значение для пациента или для процесса восстановления [14].
Таким образом, накладывали картированные зоны поражения 30 пациентов с инсультом на вероятные схемы ДП, КП и НК, полученные при проведении диффузионно-тензорной томографии у здоровых лиц, сопоставимых по возрасту. Затем рассчитывали степень повреждения (т.е. объем поражения проводящего пути после инсульта) этих трех проводящих путей и устанавливали связь с тремя функциональными показателями речеобразования: число слов в минуту (СВМ), число блоков точной информации (БТИ) на общее число сказанных слов (БТИ%) и число БТИ в минуту [16]. Показатель СВМ отражает темп речи, но включает неинформативные слова, описательные и неверно использованные слова. Следовательно, для высокого показателя СВМ необходимо, чтобы у пациента была относительно сохранна артикуляционная способность, но он не обязательно должен искать точные фонетические словоформы. Показатель БТИ% отражает информативность речи. Этот показатель основан на поиске правильных фонетических форм слова; для высокого показателя БТИ% необходима относительная сохранность семантико-фонетических связей. Показатель БТИ/мин отражает эффективность речи; высокая оценка по этому показателю требует не только адекватной артикуляционной способности, но и четкого поиска фонетических словоформ. В соответствии с такой интерпретацией этих трех показателей беглости речи, предположили, что объем повреждения проводящих путей является более четким предиктором тяжести нарушения речи, чем только размер очага поражения и, кром...
