Медицинский Вестник №6 (691) / 2015

«Страхование» от ответственности

24 февраля 2015

В январе на сайте www.medscape.com было опубликовано мнение клинического ассистента профессора Уильяма Саливана (США) на очень актуальную для российских врачей тему оценки качества медицинской помощи, рекомендаций и стандартов, а также взаимоотношений со страховыми компаниями, оплачивающими медицинскую помощь, оказанную пациенту. Это частное мнение, которое не претендует на истину в последней инстанции, но в то же время может способствовать лучшему пониманию современных тенденций оценки качества медицинской помощи, в том числе при разборе исков в суде на основе существующих и создаваемых нормативных документов, включая клинические рекомендации профессиональных сообществ.

В январе на сайте www.medscape.com было опубликовано мнение клинического ассистента профессора Уильяма Саливана (США) на очень актуальную для российских врачей тему оценки качества медицинской помощи, рекомендаций и стандартов, а также взаимоотношений со страховыми компаниями, оплачивающими медицинскую помощь, оказанную пациенту. Это частное мнение, которое не претендует на истину в последней инстанции, но в то же время может способствовать лучшему пониманию современных тенденций оценки качества медицинской помощи, в том числе при разборе исков в суде на основе существующих и создаваемых нормативных документов, включая клинические рекомендации профессиональных сообществ.

В январе на сайте www.medscape.com было опубликовано мнение клинического ассистента профессора Уильяма Саливана (США) на тему оценки качества медицинской помощи, использования рекомендаций и стандартов и взаимоотношений со страховыми компаниями. Это частное мнение, не претендующее на истину в последней инстанции, но позиция профессора будет любопытна его российским коллегам. В частности, он считает, что использование клинических рекомендаций может служить мощным сдерживающим фактором для необоснованных исков к медикам, однако надо понимать, что есть различные виды рекомендаций, и те из них, которые касаются вопросов оплаты медпомощи, не должны использоваться в клинических или судебно-медицинских целях без доказательств эффективности определенной тактики ведения больных, полученных в клинических исследованиях.

Несамостоятельность Guidelines

Что такое стандарт медицинской помощи? Экспертные оценки (показания независимых специалистов, привлеченных для оценки конкретного случая) являются в настоящее время наиболее распространенным методом, с помощью которого истцы пытаются доказать, имела ли место врачебная халатность и были ли соблюдены стандарты медицинской помощи. Эксперт знакомится с медицинскими записями о состоянии пациента, а затем на основе своих знаний и опыта делает заключение о соответствии оказания медицинской помощи пациенту стандарту. Понятие «стандарт медицинской помощи» не имеет четкого определения и подразумевает следование клиническим рекомендациям плюс положительное мнение экспертов о действии врача в данной конкретной ситуации. Например, если помощь оказана сразу при поступлении пациента (есть запись в карте), то при выполнении рекомендаций стандарт соблюден; если помощь начали оказывать спустя час, то стандарт не выполнен, даже если все дальнейшие действия соответствуют клиническим рекомендациям.

Соблюдение принципов ведения пациента, которые сформулированы в клинических рекомендациях (Guidelines), является одним из способов, с помощью которого истцы могут попытаться доказать, соблюдал ли врач стандарт медицинской помощи. Клинические рекомендации в суде, как правило, не принимаются в качестве самостоятельного доказательства — эксперт должен подтвердить, что конкретные пункты рекомендаций применимы для оценки медицинской помощи по данному делу. Например, в 2013 г.

Апелляционный суд Луизианы постановил, что методы лечения и оценки состояния пациента после укуса паука, описанные в соответствующих клинических рекомендациях, были недостаточными для того, чтобы их рассматривать в качестве стандарта медицинской помощи профилактики абсцесса в таких случаях, поэтому без экспертного мнения нельзя признавать случай следствием неправильного лечения.

Сегодня клинические рекомендации используются в практике врача в процессе установления диагноза и назначении лечения, ими пользуются и страховые компании с целью обоснования компенсации затрат за лечение или отказа в выплате.

Два вида рекомендаций

Страховые компании, в том числе системы Medicare и Medicaid, обычно создают медицинские рекомендации по лечению, ориентированные на компенсацию затрат клиникам. Например, согласно рекомендациям Medicare, для того чтобы расходы на реабилитационные услуги были оплачены, необходима предшествующая как минимум трехдневная госпитализация.

Коммерческие принципы страхования часто требуют предварительного согласования со страховыми компаниями необходимости выполнения определенных процедур, иначе они не будут оплачены. Например, если врач назначит МРТ без предварительного получения согласия от страховой компании, то последняя может не оплатить это исследование.

Маловероятно, что именно такие рекомендации по принципам оплаты будут использоваться в качестве доказательств неправильной медицинской помощи или халатности при судебных разбирательствах, но другие рекомендации по компенсации затрат могут иметь отношение к обвинениям.

Например, если врач не отразил в медицинских документах социальный и семейный анамнез пациента, то, согласно рекомендациям Medicare, услуга «комплексный осмотр пациента» не может быть включена в счет.

В большинстве случаев при отсутствии таких записей вряд ли можно говорить о халатности, тем...

Ирина Самородская
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.