Стратегия, тактические подходы и выбор комбинированной терапии в лечении больных артериальной гипертензией

В обзорной статье представлены подходы к выбору стратегии антигипертензивной терапии у больных гипертонической болезнью в зависимости от степени повышения артериального давления (АД), уровня риска развития сердечно-сосудистых осложнений, дозы используемых препаратов в соответствии с современными рекомендациями. Дан сравнительный анализ различных стратегических подходов. Показано большое значение комбинированной антигипертензивной терапии, в том числе фиксированных комбинаций, не только в плане снижения АД, улучшения приверженности больного к лечению, но и благоприятного влияния на прогноз. Отмечены рациональные комбинации антигипертензивных препаратов в зависимости от конкретной клинической ситуации. Уделено внимание новым фиксированным комбинациям, включающим ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты кальция.

Аргументы необходимости применения комбинированной антигипертензивной терапии

Согласно международным и российским рекомендациям по диагностике и лечению артериальной гипертензии (АГ), для достижения целевого уровня артериального давления (АД) большинству больных требуется комбинация 2 антигипертензивных препаратов (АГП) и более; монотерапия может быть эффективной лишь в 20—30% случаев [1—6].

C 2003 г. в Американских рекомендациях и с 2007 г. в рекомендациях Европейского общества по АГ (ESH) инициация двухкомпонентной комбинированной антигипертензивной терапии (АГТ) рекомендована при увеличении систолического АД (САД) более 20 мм рт.ст., диастолического АД (ДАД) более 10 мм рт.ст. выше целевых значений, а также для больных из группы высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО). В дополнение к этому ESH в 2009 г. применение фиксированных комбинаций АГП представило как предпочтительное направление комбинированной терапии в лечение больных АГ [2, 3].

Используемая ранее концепция увеличения дозы АГП для снижения АД была пересмотрена после того, как были получены результаты мета-анализа 354 рандомизированных исследований, выполненного M.R. Law и соавт., в котором были показаны преимущества инициации низкодозовой комбинированной терапии над монотерапией [7]. В дальнейшем в мета-анализе D.S. Wald и соавт. было найдено, что исходное назначение комбинации АГП в 5 раз эффективнее, чем тактика удвоения дозы одного лекарственного средства [8]. Более того, используемая в начале лечения комбинированная терапия препаратами в малых дозах снижала частоту побочных эффектов у больных АГ, в отличие от тактики увеличения дозы одного препарата, и, соответственно, частота прерывания лечения была ниже, а пациенты были более к нему привержены [9]. Аналогичные данные продемонстрированы и в ряде других исследований, в которых, например, показано, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) подавляют ангионевротический отек, обусловленный приемом антагонистов кальция, когда препараты применяются в комбинации [10, 11]. В одном из ретроспективных исследований продемонстрировано, что используемая в начале лечения комбинация АГП через 12 мес терапии обеспечивает достижение целевого уровня АД лучше, чем монотерапия [12].

Одним из важных аргументов необходимости применения комбинированной терапии с начала лечения у больных из группы высокого риска развития ССО стали результаты вторичного анализа данных, полученных в крупном многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании (РКИ) VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-Term Use Evaluation). В нем было определено, что в группе больных, которые контролировали АД через 6 мес терапии на целевом уровне, частота развития ССО была ниже, чем у пациентов, у которых сохранялась неконтролируемая АГ [13]. Кроме того, в той группе больных, в которой целевой уровень АД был достигнут в течение 1 мес, снижение риска неблагоприятных клинических исходов было более выражено, чем в группе пациентов, у которых снижение АД было более медленным. Как продемонстрировано в ретроспективном анализе S.A. Nasser и соавт., для достижения целевого уровня АД требуются бóльшие усилия, и оно происходит более медленными темпами у больных с исходно высоким риском развития ССО, у которых выявляются сахарный диабет (СД) 2-го типа, ожирение, микроальбуминурия, низкая скорость клубочковой фильтрации и т.п. [14]. Плохой контроль АД зависел не только от факторов, связанных с сопутствующей патологией, но и от инертности врачей, как в плане мониторинга АД на фоне назначенной терапии, так и применения начальной комбинированной АГТ, обеспечивающий более быструю динамику АД и лучший прогноз. Аргументами более быстрой динамики АД на фоне комбинированной терапии могут быть результаты другого РКИ, в котором у больных АГ с метаболическим синдромом показано, что начальная комбинированная терапия блокатором ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и амлодипином позволяла достигать целевого уровня АД быстрее, чем тактика, основанная на начале лечения с высокой дозы блокатора РААС в виде монотерапии [15]. A.H. Gradman и соавт. представили результаты профилактического влияния комбинированной АГТ на клинические исходы: относительный риск развития ССО был ниже на 34% по сравнению с монотерапией и зависел от скорости достижения целевого уровня АД [16].

В европейских и американских рекомендациях по АГ с 2003 г. указывается, что комбинированную терапию следует назначать не только при увеличении САД на 20 мм рт.ст. и/или ДАД на 10 мм рт.ст. или высоком риске развития ССО, но и при субклиническом поражении органов-мишеней [2, 3]. У больных неосложненной АГ с 1-й степенью повышения АД может быть более эффективной стратегия монотерапии с увеличением дозы одного препарата при необходимости. Однако в мета-анализе, в который было в...

Козиолова Н.А., Шатунова И.М.