Стратегия ведения пациентов с болезнями клапанов сердца неревматической этиологии (до и после операции)

Своевременное кардиохирургическое лечение пациентов с поражением клапанов продлевает им жизнь и значительно улучшает ее качество; поздняя диагностика порока сердца приводит к декомпенсации, а иногда к невозможности радикальной его коррекции. Традиционная ассоциация поражения клапанов с ревматической лихорадкой, а теперь еще с их «дегенерацией» клапана привела к тому, что терапевт и кардиолог не задумываются о нозологической принадлежности поражений клапанов, не помнят о других заболеваниях, приводящих к появлению порока клапана. Терапевт должен иметь возможность диагностировать и направлять лечение большинства пациентов с клапанными пороками сердца. Больные с клинически значимыми проявлениями порока (наличие жалоб, появление специфических симптомов) всегда должны рассматриваться в качестве кандидатов для кардиохирургического вмешательства. Более сложные решения могут потребоваться в случаях бессимптомного течения порока, там, где существует высокий риск операции, старческий возраст и т.д.

В настоящее время проблема клапанных пороков сердца (КПС) приобретает все большее значение. Своевременное кардиохирургическое лечение пациентов с поражением клапана продлевает им жизнь и значительно улучшает ее качество, поздняя диагностика порока приводит к декомпенсации, а иногда к невозможности радикальной его коррекции. Традиционная ассоциация поражения клапанов с ревматической лихорадкой, а теперь еще с «дегенерацией» клапана, привела к тому, что терапевт и кардиолог не задумываются о нозологической принадлежности поражений клапанов, не помнят о других заболеваниях, приводящих к появлению КПС.

Терапевт должен иметь возможность диагностировать и направлять лечение большинства пациентов с КПС. Больные с клинически значимыми проявлениями порока (наличие жалоб, появление специфических симптомов) всегда должны рассматриваться в качестве кандидатов для кардиохирургического вмешательства. Более сложные решения могут потребоваться в случаях бессимптомного течения КПС, там, где имеется высокий риск операции, старческий возраст и т. д.

Аортальный стеноз (АС), или стеноз устья аорты, – сужение (обструкции) выходного отдела левого желудочка (ЛЖ). Существуют две основные причины АС неревматической этиологии: двухстворчатый аортальный клапан (АК) с последующей кальцификацией створок и возрастная кальцификация нормального трехстворчатого АК. В отличие от ревматической лихорадки, при которой происходит сращение створок по комиссурам с рубцеванием и дальнейшей прогрессирующей кальцификацией, при возрастном дегенеративно-кальцифицирующем процессе происходит иммобилизация створок АК. Кальцификация прогрессирует от основания створки до ее свободного края, в итоге вызывая уменьшение функциональной площади клапана, но не приводя к сращению по соответствующей комиссуре. При АС ревматической этиологии, как правило, имеется поражение митрального клапана (МК).

Двухстворчатый АК – часто встречающаяся врожденная аномалия сердца. В норме АК имеет 3 створки. Все они находятся в синусах Вальсальвы (коронарных синусах) – складках корня аорты, от которых отходят коронарные артерии, и называются соответственно: правая коронарная, левая коронарная и некоронарная створка АК. Двухстворчатый АК имеет только две створки почти равной величины. Чаще всего двухстворчатый АК не создает препятствия для выхода крови из ЛЖ сердца, и его выявляют случайно при ЭхоКГ исследовании. В этом случае говорят не о КПС, а об клапанной аномалии. В то же время двухстворчатый АК кальцифицируется чаще и раньше, чем трехстворчатый, в результате к 50–60-летнему возрасту возникает АС [1]. Интересно, что в отличие от кальциноза трехстворчатого АК, кальций начинает откладываться в комиссурах двухстворчатого АК. В последнее время мы видим несколько более позднюю кальцификацию двухстворчатого АК, развивающуюся к 70–75 годам жизни таких пациентов.

Очень важно помнить, что наличие двухстворчатого АК нередко наследуется вместе с другой аномалией сердечно-сосудистой системы – коарктацией аорты. Данное сочетание выявлено в 55,9% случаев коарктации аорты. Такая сочетанная врожденная патология чаще встречалась у пациентов мужского пола [2]. Следовательно, после выявления двухстворчатого АК во время ЭхоКГ исследования необходимо измерить артериальное давление на ногах у такого больного, чтобы не пропустить коарктацию аорты. Кроме того, у пациентов с двухстворчатым АК имеется аномалия соединительной ткани, что приводит к повышению частоты расслоения аорты. Больные с двухстворчатым АК относятся к группе среднего риска развития инфекционного эндокардита (ИЭ).

Необходимо также помнить, что кальцификация АК может происходить при хронической почечной недостаточности (в т.ч. при заместительной терапии программным гемодиализом), заболевании паращитовидных желез, после лучевой терапии (ЛТ) онкологических заболеваний, о чем будет подробней сказано ниже.

В соответствии с современными взглядами на течение АС, выделяют несколько его стадий (табл. 1).

АС любого происхождения – опасное заболевание. Его первым клиническим проявлением может стать внезапная смерть. Бессимптомный АС у пожилых может стать причиной тяжелых сердечно-сосудистых событий в течение 2-х лет после его выявления. Поэтому в ряде случаев принимается решение о кардиохирургическом лечении пациентов при отсутствии жалоб.

Диагностика АС кажется простой: необходимо выслушать во втором межреберье справа грубый шум изгнания с проведением на сосуды шеи, ослабленный второй тон и т.д., однако существуют состояния, которые затрудняют диагностику. Например, при артериальной гипертензии повышение давление в аорте может значительно уменьшить градиент на клапане (который представляет разницу давления между ЛЖ и аортой) и снизить интенсивность шума вплоть до его исчезновения. Поэтому имеет смысл у пожилых пациентов выслушивать сердце и после нормализации артериального давления.

Важно помнить, что при отсутствии жалоб у пациента с АС и нормальной ФИЛЖ в стадии B он должен обследоваться кажд...

Г.Е. Гендлин, Е.И. Емелина, И.Г. Никитин