Терапия №6 / 2025
Стресс-эхокардиография ABCDE у пациентов с сахарным диабетом 2-то типа: комплексный подход к оценке сердечно-сосудистого риска
ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов им. Патриса Лумумбы», г. Москва
Аннотация. Согласно современным клиническим рекомендациям, у лиц с сахарным диабетом 2-го типа (СД 2) риск атеросклеротических осложнений сравним с таковым у пациентов с уже установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями, что требует активного и своевременного выявления у них ишемической болезни сердца, даже в субклинических формах. В связи с этим все большую актуальность приобретают неинвазивные визуализирующие методы диагностики, в частности стресс-эхокардиография по протоколу ABCDE, разработанному для системной оценки ишемии, микроциркуляции, резерва сократимости, легочного застоя и симпатической активности. Этот расширенный метод позволяет проводить комплексную и стандартизированную оценку кардиоваскулярного риска при СД 2. В статье освещены показания, методология и интерпретация результатов стресс-эхокардиографии, в том числе по протоколу ABCDE, у больных СД 2 с акцентом на возможности интеграции этого метода в контекст актуальных рекомендаций по ведению пациентов с диабетом и профилактике сердечно-сосудистых осложнений.
ВВЕДЕНИЕ
Сахарный диабет 2-го типа (СД 2) занимает ведущее место среди хронических неинфекционных заболеваний и является одним из главных факторов риска сердечно-сосудистой смертности. По данным крупных когортных исследований, у больных СД 2 риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) сопоставим с таковым у лиц, перенесших инфаркт миокарда (ИМ). При этом до 50% ишемических эпизодов при СД 2 протекают бессимптомно, что создает значительные сложности в их ранней диагностике и ведении пациентов [1].
Современные российские и международные клинические рекомендации [2–6] подчеркивают необходимость активного поиска ишемии и сердечной дисфункции у больных СД 2, особенно при наличии факторов высокого риска: длительном анамнезе диабета, альбуминурии, ретинопатии, периферическом атеросклерозе. Визуализирующие методы, в частности стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ), дают возможность своевременно выявлять субклиническую кардиальную патологию и определять тактику ведения соответствующих пациентов. Особую ценность представляет мультипараметрический протокол ABCDE, позволяющий оценивать не только индуцируемую ишемию, но и функциональное состояние миокарда, легочной и коронарной гемодинамики.
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИИ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-ГО ТИПА
СД 2 оказывает многоуровневое воздействие на сердечно-сосудистую систему, формируя уникальный фенотип поражения миокарда и коронарных сосудов, часто протекающий бессимптомно. Наиболее значимыми его компонентами являются автономная нейропатия, диабетическая кардиомиопатия, коронарная микро- и макроангиопатия, которые, несмотря на патогенетические различия, взаимодействуют и влияют друг на друга (рис.). Например, микроангиопатия через поражение vasa nervorum может обусловливать нейропатию и на уровне коронарных артерий способна нарушать коронарный резерв кровотока, усиливая влияние стеноза эпикардиальных коронарных артерий.
Автономная нейропатия нарушает восприятие болевых импульсов, включая ишемическую боль, что приводит к «немой» ишемии и поздней ее диагностике [1]. Диффузный характер коронарного атеросклероза у больных СД 2 затрудняет интерпретацию результатов стандартных нагрузочных тестов, так как ишемия может быть вызвана микрососудистой дисфункцией без значимых стенозов. Стресс-ЭхоКГ обеспечивает выявление ранних регионарных нарушений сократимости миокарда, служащих чувствительным маркером ишемии [7, 8].
Помимо прочего, у пациентов с СД 2 нередко наблюдается снижение коронарного резерва из-за микроангиопатии, что определяет невозможность адекватного увеличения перфузии при нагрузке, несмотря на нормальные эпикардиальные сосуды [9]. Это состояние, наряду с интерстициальным фиброзом и диастолической дисфункцией, характерно для диабетической кардиомиопатии, часто выявляемой только при провокационной нагрузке [10]. Хроническое воспаление и оксидативный стресс при диабете усиливают прогрессирование атеросклероза и снижают способность миокарда к адаптации, делая клинические проявления ИБС менее предсказуемыми [11].
Таким образом, только функциональные визуализирующие методы, такие как стресс-ЭхоКГ, позволяют обнаружить уязвимость миокарда у пациентов с СД 2 на доклиническом этапе. Проведение стресс-ЭхоКГ особенно показано при наличии несоответствия между анатомическими находками и симптоматикой, когда ишемия может быть результатом сложных механизмов, включая нейропатию, микроангиопатию и скрытую сердечную недостаточность (СН). Подобная комплексная оценка возможна при использовании мультипараметрического протокола ABCDE.
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИИ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-ГО ТИПА
Международные и российские рекомендации указывают на важную роль стресс-ЭхоКГ при обследовании пациентов с СД 2 и подозрением на ИБС. Согласно Стандартам медицинской помощи Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association) 2023 г. [4], использование этого инструментального метода показано пациентам с типичными или атипичными кардиальными симптомами и отклонениями на электрокардиограмме (ЭКГ), а также при невозможности физической нагрузки или затрудненной интерпретации ЭКГ. В рекомендациях Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) / Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (European Association for the Study of Diabetes, EASD) 2023 г. акцент сделан на необходимости неинвазивной визуализации (стресс-ЭхоКГ, сцинтиграфия, стресс-магнитно-резонансная томография) у симптомных пациентов с СД 2, особенно при высокой предтестовой вероятности ИБС и ограничениях к применению ...
