Стриктура уретры: современные терминологические, этиопатогенетические, эпидемиологические характеристики (часть 2)

30.12.2015
246

Этиология стриктурной болезни уретры в широком смысле может быть подразделена на ятрогенную, травматическую, поствоспалительную и идиопатическую. Врожденные сужения мочеиспускательного канала встречаются значительно реже. В промышленно развитых странах преобладают ятрогенные и посттравматические сужения уретры, а из поствоспалительных причин – лихен склероз (ЛС). В менее развитых странах, где имеется низкая доступность современной антибактериальной терапии, до сих пор распространенными являются сужения уретры, вызванные гонореей и другими инфекциями, передаваемыми половым путем. Из ятрогенных причин на первом месте находится травматичная катетеризация и различные эндоурологические операции (по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы – ДГПЖ и мочекаменной болезни), и они занимают первое место в этиологической структуре сужений мочеиспускательного канала. Очевидно, что ятрогенные причины, по сути, являются разновидностью травмы уретры в результате различных медицинских процедур и манипуляций. Вторым по частоте известным причинным фактором является внешняя насильственная травма, которая может быть проникающей и не проникающей (тупой). Важнейшим причинным и патогенетическим фактором является сосудистая ишемия, которая может способствовать развитию спонгиофиброза и рубцовой трансформации слизистой оболочки мочеиспускательного канала.

Этиология

Проведенный в 2005 г. мета-анализ показал, что из 733 обследованных пациентов ­со стриктурой уретры (СУ) наиболее частыми причинами были ятрогенная (инструментальная) травма и неустановленная (идиопатическая) причина, на долю которых пришлось примерно по 33%. На долю посттравматических стриктур пришлось 19%, а поствоспалительных – 17% случаев. Частота СУ после трансуретральной резекциия простаты (ТУРП) по поводу ДГПЖ составляет, по данным различных авторов, от 1,9 до 9%. Американское агентство ­по политике и исследованиям в сфере здравоохранения установила частоту СУ после ТУРП по поводу ДГПЖ в 3,1%. Точные этиологические факторы, приводящие к развитию СУ после ТУРП не известны. По данным исследований Jorgensen и соавт., была обнаружена корреляция между фактом катетеризации уретры перед операцией и последующим образованием СУ. ­

Это, скорее всего, было результатом катетерной травмы уретры на фоне ее воспаления. Авторы не обнаружили корреляции между частотой развития СУ и наличием инфекции мочевых путей, наличием аденокарциномы простаты и механической диспропорцией между диаметром уретры и резектоскопа. Стеноз простатической уретры может также развиваться и после малоинвазивных процедур по поводу ДГПЖ (термотерапия, TUNA и т.д.). Одной из самых распространенных причин СУ является длительная и травматичная катетеризация. Длительная чистая периодическая катетеризация также может приводить к такому осложнению. Для уменьшения частоты уретральных стриктур при длительных катетеризациях следует использовать 100% силиконовые катетеры, а для чистой периодической катетеризации – специально разработанные самолюбрицирующиеся.

По нашему наблюдению, за «идиопатическими» СУ нередко маскируются неизвестные пациенту или не осознанные им ятрогенные травмы в результате различных урологических манипуляций в раннем детском возрасте. Нередко СУ развиваются в результате аблации уретральных клапанов или хирургической коррекции аноректальных мальформаций. Они могут быть следствием неоднократно выполнявшихся цистоскопий и эндоскопического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса. Реконструктивные операции при гипоспадиях с частотой не менее 10% приводят к образованию СУ. Стеноз наружного отверстия уретры является распространенным осложнением циркумцизио и развивается как следствие меатита и/или ишемии, обусловленной повреждением уздечковой артерии.

Достаточно редкой группой пациентов со СУ являются лица, перенесшие операцию создания неофаллоса в связи врожденной мальформацией или произошедшей позже утратой полового члена, а также ­по причине смены пола. У таких пациентов стриктура наиболее часто развивается в месте соединения собственной уретры с артифициальной и вызвана ишемией различного происхождения.

Стриктуры и стенозы уретры и уретропузырного анастомоза встречаются после лечения рака простаты c частотой 5,2%, которая, по нашему мнению, совпадающему с авторами Консультации, может быть несколько занижена. Чаще всего к этим осложнениям приводит операция радикальной простатэктомии, на втором месте идет комбинированное применение брахитерапии и наружной лучевой терапии.

Травматические повреждения уретры имеют тенденцию к росту с развитием промышленности, транспорта и расширением военных конфликтов. Как уже отмечалось выше, травмы передней уретры могут быть тупыми и проникающими. В результате тупой травмы промежности, падения ­на промежность или удара тупым предметом происходит сдавление или размозжение бульбозной уретры при соприкосновении с лобковой костью. Такие травмы достаточно редко сопровождаются переломами костей таза, как в случае ­с посттравматическим уретральным дистракционным дефектом, и их последствие в виде стриктуры может появиться через достаточно длительное время. Если травма осталась незамеченной или забытой, такие фактически посттравматические СУ могут быть расценены как «идиопатические». Реже пенильная уретра может быть повреждена при травме полового члена, имеющей характер перелома, т.е. сопровождающейся сочетанным разрывом кавернозных тел и повреждением спонгиозного тела. Если последнее имеет место, может наступить также и повреждение эпителиальной выстилки мочеиспускательного канала, которое в сочетании с ишемией приводит к формированию СУ. Вероятность их развития при переломах полового члена составляет 3–20%.

Другая частая разновидность травматического повреждения уретры связана с переломом костей таза, что встречается в 3–25% случаев в зависимости от характера перелома. В этой ситуации полный или частичный разрыв уретры происходит в области окруженного тазовой диафрагмой и пубикально-уретральной связкой ее мембранозного отдела в связи с полным или частичным повреждением костно-связочного механизма. Полный отрыв этих связок от лобковой кости приводит к разрыву мембранозной уретры. Проксимальная часть бульбозной уретры часто повреждается по механизму «перерезания» ее просвета отломком, как правило, ветвей лонной кости. Более широкое определение ранение уретры при переломе таза включает в себя его исход, а именно: посттравматический уретральный дистракционный дефект, который анатомически чаще всего представляет собой полное нарушение целостности уретры (облитерацию) в виде конгломерата рубцовой ткани.

Лихен склероз (ЛС) сегодня самая частая причина стриктур ладьевидной ямки и меатального стеноза, может также вызывать стриктуры практически любого отдела передней уретры. Патологический процесс невыясненной этиологии вначале, как правило, поражает крайнюю плоть, головку и кожу ствола полового члена. В качестве причин ЛС предполагаются травматические повреждения полового члена, ауто­имунный процесс и спирохетоподобная инфекция Borellia burgdorferi. Заболевание примерно в 6–10 раз чаще встречается у мужчин. Клинически ЛС может проявляться в виде рубцового фимоза, а также белых склеротически шелушащихся пятен на коже крайней плоти, головке и стволе полового члена. Когда процесс распространяется на наружное отверстие уретры и ладьевидную ямку,­может наблюдаться обструктивное мочеиспускание. Высокое давление мочи проксимальнее сужения уретры и часто последствия инструменталь­ных вмешательств (бужирование уретры)­ способствуют прогрессированию заболевания и поражению все более проксимальных участков мочеиспускательного канала. Клиницисты должны иметь высокую степень настороженности относительно ЛС, если они встречаются с его характерными клиничес-кими проявлениями, в особенности с меатостенозом. Хотелось бы обратить внимание на то, что единственным приемлемым названием заболевания в настоящее время является именно «лихен склероз», или «склерозирующий лихен». Термин «balanitis­ xerotica obliterans», или «облитерирующий склеротический баланит» имеет сегодня лишь историческое значение. Другие поствоспалительные этиологические факторы, такие как болезнь Рейтера, витилиго, т.н. бульбарный уретрит неизвестной этиологии у детей являются значительно более редкими причинами СУ.

Когда-то рецидивирующий или хронический гонорейный уретрит был лидирующей причиной СУ. Широкое распространение антибиотикотерапии привело к тому, что гонорея в развитых странах приводит ­к образованию СУ лишь в редких случаях.­

Однако в ряде развивающихся стран она по-прежнему является актуальным этиологическим фактором. Роль негонококкового уретрита в развитии СУ остается неясной. Если хламидийный уретрит, особенно усиливающийся аутоимунным воспалением,­ может приводить к развитию СУ, то уреаплазменная и микоплазменна инфекция – менее вероятно. Еще реже встречаются такие­ инфекционные и паразитарные этиологические факторы, как туберкулез и шистосомоз,­ имеющий определенную эндемичность.

Врожденные СУ являются самым редким явлением или диагнозом исключения. Cobb и соавт. впервые описали сужение бульбозного отдела уретры, эмбриологически связанного с разрывом клоакальной мембраны или урогенитальной диафрагмы. Имеются дискуссии относительно того, что подобное сужение может являться вариантом врожденного уретрального клапана 3-го типа по Young.

В заключение обсуждения этиологии хотелось бы подчеркнуть, что СУ патогенетически является исходом воздействия различных повреждающих факторов ­на ткани уретры. В развитых странах наиболее часто встречаются такие этиологичес­кие факторы, как ятрогенная и насильствен­ная травма. Все большее значение приобретает ЛС, который может вызывать пануретральные стриктуры, представляющие большие сложности для реконструктивных урологов и требующие владения всеми современными методиками уретропластики и переноса тканей.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь