Структура морфологических изменений почечной ткани и роль биопсии почек в коррекции лечения нефропатий у жителей Московской области

01.01.2011
1373

МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва; Московский государственный медико-стоматологический университет, Москва

Цель. Анализ частоты выявления различных морфологических вариантов поражения почек у пациентов – жителей Московской области, госпитализированных в терапевтическое отделение, и оценка влияния результатов нефробиопсии на тактику лечения нефропатий.

Материал и методы. Обследованы 49 пациентов с хроническими болезнями почек, в т. ч. 32 мужчины и 17 женщин в возрасте от 19 до 73 лет (средний возраст – 40 лет). Основными проявлениями заболеваний почек были изменения мочевого осадка (гематурия у 40 %, лейкоцитурия у 15,8 %, наличие гиалиновых и зернистых цилиндров у 29,6 %), нефротический синдром у 48,9 %, анемия у 35,8 %, артериальная гипертензия у 50 %. Признаки хронической почечной недостаточности (стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) меньше 60 мл/мин, повышение креатининемии) наблюдались у 55 %. 26 пациентам была выполнена биопсия почки. Проводились окраска гематоксилином–эозином, ШИК-реакция, трихром по Масону, Конго-красным; применялась иммунофлюоресценция.

Результаты. По результатам исследования биоптатов почки обнаружено 10 вариантов морфологических изменений почечной ткани. Наиболее частым вариантом был фокально-сегментарный гломерулосклероз, отмеченный у 10 (38,5 %) пациентов, реже отмечались IgA-нефропатия (3 (12,5 %) пациента), мезангиопролиферативный пролиферативный гломерулонефрит в форме IgM-нефропатии у 1 (3,8 %), амилоидоз у 3 (11,5 %), мембранозная нефропатия у 2 (7,69 %). Результаты биопсии почки стали основанием для направления в специализированный нефрологический клинический центр и/или назначения иммуносупрессивной терапии.

Заключение. Биопсия почки, выполняемая при обследовании пациентов с хроническими заболеваниями почек в терапевтическом отделении, позволяет уточнять диагноз, а результаты ее служат основанием для модификации тактики лечения.

Введение

По данным Российского регистра заместительной почечной терапии, число пациентов, получавших заместительную почечную терапию в Московской области, на декабрь 2007 г. составляло 770 [1]. В 2008 г. было принято на лечение программным гемодиализом еще 176 больных [2]. У пациентов
с терминальной почечной недостаточностью в 20 центрах Московской области реализуется три варианта заместительной почечной терапии – перитонеальный гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки. Несмотря на успехи в работе соответствующих медицинских служб, заболеваемость хроническими болезням почек продолжает расти, при этом их нередко диагностируют поздно, что заведомо приводит к снижению эффективности лечения. Наряду с первичными заболеваниям почек нарушение ее функции нередко наблюдают при ишемической болезни сердца (по некоторым данным, до 75 % больных [3]), эссенциальной артериальной гипертензии [4], более чем у трети больных хронической сердечной недостаточностью [5–7], а также при ожирении [8, 9] и вирусных гепатитах [10, 11]. С учетом распространенности эпидемиологически значимых факторов риска А.В. Смирнов и соавт. (2005) [12] постулировали социальное значение проблемы хронической болезни почек как в нашей стране в целом, так и на региональном уровне. Именно общепопуляционные факторы риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа, абдоминальное ожирение, метаболический синдром, курение) во многом определяют высокую частоту
обнаружения ключевых признаков хронической болезни почек (снижение скорости клубочковой фильтрации, альбуминурия) в общей популяции [13]. Так, курение обусловливает выраженные расстройства внутрипочечной гемодинамики на уровне микроциркуляции с активацией почечного фиброи тромбогенеза [14, 15]. Неконтролируемое употребление ненаркотических анальгетиков или нестероидных противовоспалительных препаратов само по себе может приводить к развитию анальгетической нефропатии, исходом которой может быть терминальная почечная недостаточность [16]. Возможны паранеопластические нефропатии (амилоидоз, гломерулонефрит) [17], в последние годы особую актуальность приобрело поражение почек при первичном и вторичном антифосфолипидном синдроме [18]. Детерминантом хронической болезни почек нередко является врожденная олигонефрония, т. е. недостаточность числа нормально функционирующих нефронов у лиц с дефицитом массы тела, в т. ч. при рождении [19]. Разнообразие причин хронической болезни почек само по себе затрудняет ее своевременную диагностику.

Развитию хронической почечной недостаточности (ХПН) в ситуации, когда адекватные меры, направленные на ее предупреждение, не применяются, способствует длительное латентное течение хронических заболеваний почек, например гломерулонефрита, при котором больной впервые обращается к врачу только при появлении массивных отеков или макрогематурии. Все чаще у молодых больных, направляемых к нефрологу, регистрируется нефротический синдром, резистентный к стандартным схемам иммуносупрессивной терапии. В связи с этим возрастает актуальность оценки
частоты морфологических вариантов поражения почек у пациентов, обращающихся в общетерапевтические отделения, и влияния результатов биопсии почки на дальнейшую тактику их ведения.

Материал и методы

В 2-м терапевтическом отделении МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского были обследованы 47 пациентов, в т. ч. 31 мужчина в возрасте от 19 до 58 лет и 16 женщин в возрасте 19–56 лет; двое обследованных больных относились к старшей возрастной группе (возраст – 70 и 73 лет соответственно). У 19 (40,4 %) пациентов, включенных в исследование, возраст составлял от 19 до 32 лет, еще у 10 (21,3 %) пациентов – от 33 до 45 лет. Таким образом, 29 (60,7 %) обследованных могут быть отнесены к категории лиц молодого трудоспособного возраста. Пациенты были направлены на госпитализацию с
диагнозом “хронический гломерулонефрит” из-за персистирующего нефротического синдрома, в связи с неэффективностью терапии, проводившейся амбулаторно по месту жительства, в связи с наличием признаков быстропрогрессирующего гломерулонефрита, а также для уточнения характера поражения
почек при системных, в т. ч. ревматических, заболеваниях (системная красная волчанка [СКВ], анкилозирующий спондилоартрит, подагра).

Основными проявлениями поражения почек были изменения мочевого осадка (гематурия у 39 %, лейкоцитурия у 15,8 %, наличие гиалиновых и зернистых цилиндров мочек у 19,5 %), артериальная гипертензия у 50 %, анемия у 34,8 % обследованных. У 55 % больных регистрировалась хроническая почечная недостаточность (стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации и гиперкреатининемия).

Наряду с общеклиническим обследованием 24 пациентам была проведена биопсия почки под контролем ультразвукового исследования (УЗИ). У четырех пациентов в последующие дни наблюдалась околопочечная гематома небольших размеров. Для предупреждения нагноения гематомы назначались антибиотики с ежедневным УЗ-обследованием; отдаленных осложнений биопсии почки
зарегистрировано не было. Полученные при биопсии образцы почечной ткани исследовались в отделе нефрологических проблем трансплантации почки ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова (к.м.н. Е.С. Столяревич) с окраской гематоксилином и эозином, ШИК-реакцией, трихромом по Массону, Конгокрасным, также применялся иммунофлюоресцентный метод окраски.

Результаты и обсуждение

Анализ клинико-лабораторных данных проводился в сопоставлении между группами больных, которым была выполнена биопсия почки (группа 1), и теми, у кого данный метод обследования не применялся (группа 2). Результаты данного сопоставления приведены в таблице. Как видно из данной таблицы, пациенты, которым была выполнена биопсия почки, отличались более выраженной гематурией, заметно большей частотой выявления депрессии относительной плотности мочи при проведении пробы Зимницкого и большей величиной креатининемии. Достоверные отличия были констатированы при сопоставлении величин протеинурии, оказавшейся более высокой в группе больных, которым была выполнена биопсия почки. Наличие у них нефротического синдрома отражали также достоверно более низкие величины сывороточной концентрации общего белка и более высокая сывороточная концентрация общего холестерина.

Таблица. Клинико-лабораторные параметры обследованных больных (N=46).

Как видно из таблицы, в группе больных, которым была выполнена биопсия почки, и у тех, кому она не проводилась, частота обнаружения нормального и повышенного нормального АД существенно не различалась. Практически одинаковой оказалась и частота артериальной гипертензии.

При морфологическом исследовании образцов ткани почки, полученных при биопсии, с наибольшей частотой (9 (36 %) пациентов) обнаруживался фокально-сегментарный гломерулосклероз, у 3 (12 %) больных был выявлен амилоидоз, также 3 (12 %) – IgA-нефропатия, у 2 (8,3 %) – мембранозная нефропатия, у 2 (8,3 %) – волчаночный нефрит, еще у 2 (8,3 %) – тромботическая микроангиопатия. По 1 (4,2 %) случаю были представлены мезангиопролиферативный гломерулонефрит в форме IgM-нефропатии, диффузный пролиферативный иммунокомплексный гломерулонефрит с крупными депозитами, характерными для волчаночного и криоглобулинемического нефритов, экстракапиллярный малоиммунный гломерулонефрит (66 % клубочков в биоптате содержали полулуния, а при исследовании сыворотки крови были обнаружены антитела к цитоплазме нейтрофилов [ANCA]), тромботическая микроангиопатия и мезангиокапиллярный гломерулонефрит.

Нефротический синдром отмечен у всех больных амилоидозом, мезангиокапиллярным гломерулонефритом, IgM-нефропатией, а также у 55 % больных с фокально-сегментарным гломерулосклерозом. Нефротический синдром отсутствовал у пациентов с IgA-нефропатией, тромботической микроангиопатией, экстракапиллярным малоиммунным гломерулонефритом. Два больных фокальносегментарным гломерулосклерозом и два – с системной красной волчанкой демонстрировали особенно тяжелый нефротический синдром, резистентный к стандартной терапии.
В группе 2, в которой биопсию почки не выполняли, нефротический синдром отмечен у 7 (31,8 %) из 22 больных. Частота обнаружения ХПН в обеих группах была практически одинаковой.

При более детальном обследовании у части больных удалось уточнить клинико-патогенетическую форму поражения почек. Наряду с уже упоминавшимся ANCA-ассоциированным васкулитом был диагностирован криоглобулинемический васкулит (у больного мезангиокапиллярным гломерулонефритом). Субстратом почечной тромботической микроангиопатии у одного больного был антифосфолипидный синдром, еще у одного больного – первичная генетически детерминированная
тромбофилия.

Результаты морфологического исследования почечной ткани, полученной при биопсии, послужили основанием для коррекции лечения пациентов с хроническими болезнями почек. Трем пациентам с тяжелым нефротическим синдромом, резистентным к стандартной иммуносупрессивной терапии, назначен циклоспорин. Семи больным была существенно увеличена доза преднизолона (до 1 мг/кг/сут). Четырем пациентам проведены сеансы “пульс”-терапии глюкокортикостероидами в сочетании с циклофосфамидом. Всем больным назначены статины, дезагреганты (курантил), а также ингибиторы АПФ. Пятерым больным с нерезко выраженными клиническими и морфологическими
изменениями почек назначена только нефропротективная терапия. Пять больных были направлены в специализированные нефрологические центры.

Таким образом, биопсия почки позволяет уточнить диагноз и оптимизировать тактику ведения пациентов с хроническими заболеваниями почек, обращающихся в нефрологические отделения. По нашим данным, чаще всего при биопсии почки обнаруживается фокально-сегментарный гломерулос-
клероз, которому, как правило, клинически соответствует нефротический синдром. В отличие от обследованных нами больных, большинство из которых относились к категории лиц молодого трудоспособного возраста, у лиц более старших возрастных групп характер морфологических изменений почечной ткани несколько иной. Так, R.A.Preston et al. (1990) [22], выполнив биопсию почки у нефрологических больных в возрасте ≥ 65 лет, у трети из них обнаружили мембранозную нефропатию, несколько реже обнаруживались нефропатия минимальных изменений и фокально-сегментарный гломерулосклероз.

Преобладавший по частоте у обследованных нами больных фокально-сегментарный гломерулосклероз в целом обнаруживается при биопсии почки у 10–20 % больных нефротическим синдромом [23]. Мембранозная нефропатия, считающаяся одной из наиболее частых причин нефротического синдрома у взрослых, нами была констатирована у 2 больных с сравнительно умеренной (соответственно 1,92 и 2,16 г/сут) протеинурией.

Длительность динамического наблюдения от момента выписки из отделения до июля 2010 г. составляла от нескольких месяцев до 3 лет. При выписке пациентам рекомендовано наблюдение у нефролога клинико-диагностического отделения МОНИКИ. В период госпитализации умерли два больных системной красной волчанкой с поражением почек. Два пациента впоследствии погибли на амбулаторном этапе: один – вследствие передозировки героина, один – от терминальной почечной недостаточности. Четырем больным был начат программный гемодиализ. Пять пациентов наблюдаются в специализированном нефрологическом центре.

Девять пациентов регулярно принимали назначенные препараты и посещали нефролога МОНИКИ. У всех пациентов, получавших циклоспорин, констатированы снижение протеинурии до субнефротического уровня и стабилизация почечной функции. Нарастания экскреции белка с мочой
и прогрессирования ХПН не было отмечено ни у одного из пациентов, наблюдавшихся у нефролога клинико-диагностического отделения МОНИКИ. Очевидно, что дальнейшему совершенствованию качества лечения этих пациентов может способствовать применение методов нефропротективной
терапии и воздействие на общепопуляционные факторы риска хронической болезни почек [24]. На начальных этапах их ведения рациональная тактика может быть выработана зачастую только на основании результатов морфологического исследования ткани почки, полученной при биопсии.

Список литературы

1. Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. Состояние заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998–2007 гг. (Аналитический отчет по данным Российского регистра заместительной почечной терапии). Нефрология и диализ 2009;11(3):144–233.
2. Суслов В.П., Круглов Е.Е., Горюнов В.В. и др. Состояние и перспективы развития службы диализа в Московской области. Альманах клинической медицины. 2009;20:66–70.
3. Каюков И.Г., Смирнов А.В, Седов В.М. и др. Состояние функции почек у мужчин с коронарной болезнью сердца. Нефрология 2008; 12(3): 36–55.
4. Смирнов А.В ., Добронравов В.А, Каюков И.Г. и др. Хроническая болезнь почек: дальнейшее развитие концепции и классификации. Нефрология 2007;11(4):7–17.
5. Серов В.А., Шутов A.M., Сучков В.Н. и др. Прогностическое значение снижения функции почек у больных с хронической сердечной недостаточностью. Нефрология и диализ 2008;3-4:214–218.
6. Серов В.А., Шутов A.M., Хитева С.В. и др. Гендерные особенности течения хронической сердечной недостаточности, ассоциированной с хронической болезнью почек. IV Национальный конгресс терапевтов (сборник материалов) М., 2009. С. 225–226.
7. De Silva R., Nikitin N.P., Witte К.К. et al. Incidence of renal dysfunction over 6 monts in patients with chronic heart failure due to left ventricular systolic dysfunction: contributing factors and relationship to prognosis. Eur. Heart J. 2006; 27(5):569–581.
8. Крячкова А.А., Савельева C.A., Галлямов M.Г. и др. Поражение почек при ожирении: роль лептина и адипонектина // Матер. Всерос. конгр. нефрологов. Нефрология 2009;13(3):5–76.
9. Сагинова Е.А., Галлямов М.Г., Северова М.М. Современные представления о поражении почек при ожирении. Клин. нефрология 2010;2:66–71.
10. Смирнов А.В., Добронравов В.А., Сиповский В.Г. и др. Случай криоглобулинемического гломерулонефрита при гепатите С. Нефрология 2007;11(4):99–103.
11. Тов Н.Л., Дюбанова Г.А., Мовчан Е.А. и др. Хронический гломерулонефрит ассоциированный с HBV- и HCV-инфекцией. IV Национальный конгресс терапевтов (Сборник материалов). М., 2009. С. 251–252.
12. Смирнов А.В., Добронравов В.А., Бодур А.Ш. и др. Эпидемиология и факторы риска хронических болезней почек: региональный уровень общей проблемы. Тер. Архив. 2005;77(6):20–27.
13. Мухин Н.А., Наделяева И.И. Особенности клинических исследований в нефрологии. Клин. нефрология 2010;2:19–22.
14. Мухин Н.А. Снижение скорости клубочковой фильтрации – общепопуляционный маркер неблагоприятного прогноза. Тер. арх. 2007; 6:5–10.
15. Pinto-Sietsma S.J., Mulder J., Jansen W.M. et al. Smoking is related to albuminuria and abnormal renal function in nondiabetic persons. Ann. Jntern. Med. 2000;133(8):585–591.
16. Тареева И.Е., Андросова CO. Влияние ненаркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов на почки. Тер. арх. 1999;6:17–21.
17. Мухин Н.А., Хасабов Н.Н., Невраева О.Г. и др. Паранеопластическое поражение почек. Тер. арх. 1986;8:111–115.
18. Козловская Н.Л., Шилов Е.М., Метелева Н.А. и др. Клинико-морфологические особенности нефропатии при первичном и вторичном антифосфолипидном синдроме. Тер арх. 2007;6:16–25.
19. Brenner B.M., Chertow G.M. Congenital oligonephropathy and the etiology of adult hypertension and progressive renal injury. Am J. Kidney Dis 1994;23:171–175.
20. Мухин H.A., Моисеева B.C., Кобалава Ж. Д. и др. Кардиоренальные взаимодействия: клиническое значение и роль в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек. Тер арх. 2004;6:39–46.
21. Preston R.A, Stemmer C.L., Mutterson B.J. et al. Renal biopsy in patients 65 years of age or older. An analysis of the results of 334 biopsies. J. Am. Geriatr. Soc. 1990;38:669–674.
22. Grone Н.-J., Kiss Е. Нефротический синдром: гистопатологическая дифференциальная диагностика. Часть 2: Болезнь минимальных изменений, фокально сегментарный гломерулосклероз, мембранозный гломерулонефрит. Нефрология 2007;11(4): 88–94.
23. Шилов E.M., Фомин В.В., Швецов М.Ю. Хроническая болезнь почек. Тер. арх. 2007;6:75–78.

Об авторах / Для корреспонденции

Любченко П.Н. – профессор, руководитель 2 терапевтического отделения МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, д.м.н. Тел. 8(495) 681-03-71;
Уренков С.Б. – ведущий научный сотрудник урологической клиники МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, д.м.н.
Столяревич Е.С. – доцент кафедры нефрологии МГМСУ, д.м.н.
Будникова Н.Е. – врач-нефролог КДО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, к.м.н.
Стоцкая Т.В. – старший научный сотрудник 2 терапевтического отделения МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, к.м.н. Тел. 8(495) 971-72-15;
Атаманчук А.А. – младший научный сотрудник 2 терапевтического отделения МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Виноградов А.В. – научный сотрудник урологической клиники МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь