Терапия №10 / 2022
Структура сопутствующих заболеваний органов пищеварения у пациентов, получающих прямые оральные антикоагулянты: результаты многоцентрового кросс-секционного фармакоэпидемиологического исследования
1) ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, г. Москва;
2) ФГАОУ ВО «Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет);
3) ГБУ «Городская клиническая больница им. Е.О. Мухина» Департамента здравоохранения г. Москвы
Аннотация. Для разработки оптимальных стратегий защиты ЖКТ у больных, применяющих антикоагулянты, и персонализированного подбора гастропротективных препаратов, которые могут значимо различаться между собой по механизму действия, необходимо понимать структуру сопутствующих болезней пищеварительной системы в этой группе пациентов.
Цель – оценить частоту и структуру сопутствующих заболеваний органов пищеварения у пациентов, получающих прямые оральные антикоагулянты (ПОАК).
Материал и методы. Проведено многоцентровое кросс-секционное (одномоментное) фармакоэпидемиологическое исследование (июнь 2021 г. – март 2022 г.) с участием 13 стационаров и 13 амбулаторных центров в 15 городах России. Отбор пациентов выполнялся ретроспективно в соответствии с анализом медицинской документации и данных электронных карт.
Результаты. В исследование было включено 662 пациента, принимающих ПОАК. В ходе анализа у пациентов было описано 1099 сопутствующих заболеваний органов пищеварения, ту или иную патологию ЖКТ имели 408 (61,6%) человек. Наиболее распространенными оказались заболевания желудка (54,8%), пищевода (33,8%), кишечника (32,2%), желчного пузыря и желчевыводящих путей (21,6%). Заболевания печени отмечались у 10,7%, поджелудочной железы – у 8,0% больных. Среди заболеваний желудка преобладали хронический гастрит неуточненной этиологии (26,7%), атрофический гастрит (16,8%) и язвенная болезнь желудка (12,9%), среди болезней пищевода – ГЭРБ (41,9%) и эзофагит (41,9%). Со стороны кишечника наблюдалась довольно высокая частота гипо- и атонического запора (22,1%) и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (21,6%). 1,2% участников исследования имели желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) в анамнезе, а 38,4% – высокий риск развития ЖКК.
Заключение. Установлена высокая частота сопутствующих заболеваний органов пищеварения у пациентов, принимающих ПОАК. В связи с этим требуется дальнейшая разработка оптимальных стратегий защиты ЖКТ у этой категории больных и проведение мероприятий по улучшению информированности врачей о необходимости соответствующего подхода к ведению пациентов.
ВВЕДЕНИЕ
Антикоагулянты обычно используются для снижения риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), механическими клапанами сердца, тромбозом глубоких вен и гиперкоагуляцией. Эти препараты все чаще назначаются во всем мире, в основном из-за роста распространенности и частоты ФП [1]. Согласно исследованию Global Burden of Disease Study, в 2019 г. во всем мире насчитывалось 59,7 млн пациентов с ФП или трепетанием предсердий (для сравнения: с 1990 по 2017 г. наблюдалось увеличение численности таких больных с 19,1 млн до 37,6 млн [1]), 4,72 млн новых случаев заболевания и 0,315 млн смертей [2]. При этом прогнозируется, что в период с 2030 по 2034 г. общая заболеваемость фибрилляцией/трепетанием предсердий и общее число смертей среди мужчин составят 16,08 млн и 1,01 млн соответственно, а среди женщин – 16,85 млн и 1,49 млн [2].
Около 2% населения в развитых странах получают длительную антикоагулянтную терапию, частота применения которой у пациентов пожилого возраста достигает 8–10% [3]. После нескольких десятилетий, когда антагонисты витамина К (АВК) являлись единственными представителями пероральных антикоагулянтов, арсенал этой группы лекарственных средств был расширен за счет появления новых препаратов, называемых прямыми оральными антикоагулянтами (ПОАК). Такое название они получили потому, что непосредственно ингибируют либо тромбин (дабигатрана этексилат), либо активированный фактор свертывания крови X (апиксабан, ривароксабан, эдоксабан).
ПОАК имеют несколько преимуществ относительно АВК. Их назначают в фиксированных дозах, и их антикоагулянтный эффект более предсказуем, чем у варфарина, что устраняет необходимость рутинного мониторинга международного нормализованного отношения (МНО). Более того, быстрое начало действия (в течение 1–4 ч) и короткий период полувыведения (9–17 ч) значительно облегчают начало и прекращение терапии ПОАК по сравнению с АВК. Также, по данным рандомизированных клинических исследований, ПОАК не уступают варфарину (а некоторые даже превосходили его) в эффективности профилактики инсульта, причем их применение было ассоциировано с меньшим риском развития внутричерепных кровоизлияний [4–6].
Вместе с тем прием антикоагулянтов, включая ПОАК, ассоциирован с повышенным риском развития желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) и может вызывать диспепсические явления [6, 7]. Большие ЖКК представляют собой серьезное осложнение антикоагулянтной терапии: частота их возникновения варьирует примерно от 1 до 4% в год, а уровень летальности достигает 10% [8, 9]. До 15 и 32% пациентов с острым кровотечением из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) соответственно принимают антикоагулянты [10, 11]. Имеются данные, что использование дабигатрана этексилата и ривароксабана может быть ассоциировано с повышением риска кровотечения более чем на 30% по сравнению с варфарином [12–14], при этом 0,4–0,7% пациентов в год переносят ПОАК-опосредованные ЖКК, что предполагает 13 600–23 800 таких кровотечений в год [6].
В связи с этим в настоящее время пациентам, принимающим антикоагулянты, включая ПОАК, эксперты рекомендуют назначать сопутствующую гастропротективную терапию [5, 6, 15]. Особенно важна такая стратегия для пациентов с наличием ЖКК в анамнезе или для тех, у кого имеется язвенное поражение ЖКТ.
Следует отметить, что гастропротекторы – довольно разнородная группа препаратов, которые значимо различаются между собой по механизму действия. Например, одни действуют преимущественно в желудке (в частности, «золотым стандартом» снижения желудочной секреции считаются ингибиторы протонной помпы), другие – на всем протяжении ЖКТ. К последней категории относится ребамипид, который оказывает комплексное протективное действие на ЖКТ, защищая слизистую оболочку на всех ее уровнях (пре-, постэпитеальном и непосредственно эпителиальном), и обеспечивает восстановление плотных контактов в эпителии кишечной трубки на всем ее протяжении [16–18]. Отметим, что на сегодняшн...
